Донскова_Анестезиологическое обеспечение и

Анестезиологическое обеспечение и
интенсивная терапия
при выполнении операций с гипертермической
интраоперационной внутрибрюшной химиотерапией
(HIPEC)
Хороненко В.Э., Донскова Ю.С., Шеметова М.М.
ФГБУ «Московский научно-исследовательский
онкологический институт им. П.А.Герцена» Минздрава России.
Директор – чл.-корр. РАН Каприн А.Д.
Москва 2015
•Ежегодно
в
мире
диагностируется
около
1000
000
случаев
первичного колоректального рака и 950 000 случаев рака желудка
•Поздняя
выявляемость
и
высокий
процент
больных
с
диссеминированным процессом.
G.Delaini et al, Rectal Cancer - 2005
•У
70%
больных
опухолевый
процесс
носит
местно-
распространенный или генерализованный характер, что снижает
возможность радикального хирургического лечения.
• Основная
причина неэффективности лечения - перитонеальный
канцероматоз.
•При
отсутствии лечения средняя продолжительность жизни редко
достигает 1 года, варьируя от 6 до 18 мес.
Kanas GP, Taylor A, Primrose JN, Clin. Epidemiol. - 2012
• 20% больных с диссеминацией по брюшине получают лишь
симптоматическую помощь по неотложным показаниям.
• При наличии инвазии серозной оболочки и/или регионарных
метастазов
вероятность
достижения
пятилетней
выживаемости не превышает 30% и лишь единичные
больные переживают двухлетний рубеж.
• 75% не имеют отдаленных метастазов.
• Показано
операций
комплексное лечение в виде циторедуктивных
с
гипертермической
интраоперационной
внутрибрюшинной химиотерапией (HIPEC) для улучшения
качества и увеличения продолжительности жизни.
В 1980-х гг.
Sugarbaker Р.Н. подтвердил эффективность
циторедуктивной
пациентов
с
операции
с
перитонеальным
применением
HIPEC
канцероматозом,
у
что
послужило основанием для дальнейшего развития методики.
В России впервые данную методику применил Беляев
А.М.
Диссертация
медицинских
на
соискание
наук
гипертермическая
комплексном
ученой
степени
«Циторедуктивные
внутрибрюшинная
лечении
доктора
операции
химиотерапия
распространенных
и
в
форм
интраабдоминального рака» 2006 г., Санкт-Петербург.
Применение HIPEC делает хирургическое вмешательство
более
агрессивным,
увеличивая
продолжительность
операции и анестезии, в среднем на 1,5-2 часа.
Белоруссия, 2008 год – опыт 17-ти операций, выжили 2
больных.
Причина осложнений и летальных исходов – ожог pancreas.
Франция, 2010 год, Институт Гюстава-Русси. Более 50
операций, хорошие результаты.
Очень жесткий отбор больных.
Россия, МНИОИ им. П.А.Герцена.
46 - рак желудка
17 – рак червеобразного отростка, псевдомиксома брюшины
8 – мезетелиома плевры, метастазы в плевру опухоли
вилочковой железы
Плюсы HIPEC
• Воздействие
химиопрепарата
непосредственно на
пораженные
ткани
позволяет
избежать
гематоперитонеального
плазматического
барьера,
ограничивающего резорбцию цитостатиков.
• Введение препаратов в условиях высокой температуры
увеличивает их цитотоксическую активность, а также
проникновение в неопластические клеточные слои.
• Возможность
увеличения дозы цитостатика
повышения системного токсического эффекта.
без
Минусы HIPEC (влияние на пациента)
• Нефротоксичность
(ОПН)
• Гематологическая токсичность
• Гепатотоксичность
• Послеоперационный болевой синдром
• Диспепсические симптомы (тошнота, рвота)
• Инфекционно-воспалительные осложнения (пнемония)
• Декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний
• Несостоятельность анастомозов
Что происходит во время HIPEC ?
• Ожог
брюшины »»» потеря белка »»» гипопротеинемия
»»» нарушение водно- электролитного баланса »»»
нарушение соотношение внутри- и внеклеточной
жидкости.
• Ожог
брюшины
импульсации.
»»»
усиление
ноцицептивной
• Повышение
температуры тела »»» гиперкинетическая
реакция
ССС »»» увеличение ЧСС »»» повышение
нагрузки на миокард (снижение МОК).
• Повышение
температуры тела »»» вазодилатация »»»
относительная гиповолемия »»» увеличение ЧСС.
Что происходит во время HIPEC ?
• Повышение
температуры тела »»» ускорение
метаболизма »»»
увеличение потребности в
кислороде »»» при неадекватной циркуляции »»»
гипоксия.
• Повышение
температуры тела
теплоотдачи »»» гиповолемия.
• Заполнение
»»»
увеличение
брюшной полости перфузатом »»»
повышение внутрибрюшного давления »»» снижение
ФОЕ
легких
»»»
повышение
давления
в
дыхательных путях (закрытая система).
Протокол клинического исследования
«Гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная
химиотерапия при местнораспространенном и
диссеминированном раке желудка»
Клиническая фаза II
• Открытая методика (Coliseum)
• аппарат SunChip
• Цисплатин 75мг/м2 + митомицин С
20мг/м2
• Длительность сеанса – 60 мин
• Температура 42-43 °С
• Раствор-носитель – 0,9% NaCl
• Средний объем – 2л/м2
Критерии включения в исследование
Гистологически подтвержденный местнораспространенный или
диссеминированный процесс:
•
•
с массивным выходом на серозную оболочку
тотальное/субтотальное поражение с инвазией до
субсерозы (скирр)
•
наличие специфического экссудата либо свободных
раковых клеток в смывах при срочном интраоперационном
иммунноцитохимическом исследовании или по результатам
дооперационного обследования (пункции)
•
наличие ограниченной диссеминации (Р1/Р2) при условии
выполнения полной циторедукции (СС-0/СС-1).
•
наличие метастазов в яичниках
Критерии исключения
• Возраст старше 70 лет
• Тяжелая
сопутствующая патология в стадии обострения
или субкомпенсации
• Ожирение (ИМТ более 40)
• Кахексия
• Анемия <100 г/л, лейкопения<4*109/л,
тромбоцитопения < 100*109/л
• Беременность или кормление грудью
• Отказ больного о проведения лечения
Критерии исключения
• Массивная (Р3) диссеминация по брюшине, либо ограниченная
диссеминация при невозможности полной циторедукции
• Отдаленные метастазы (гематогенные и экстраабдоминальные
лимфогенные)
• Выраженный
спаечный
процесс,
вследствие
ранее
перенесенных вмешательств на органах брюшной полости
• Любые
иные клинические состояния, которые, по мнению
исследователя,
могут
препятствовать
безопасному
выполнению протокола
• Распространение опухоли на пищевод, требующее выполнение
операции из комбинированного доступа (торакотомии)
• Вовлечение поджелудочной железы, требующее ее резекции
Диагностический минимум
•Стандартная ЭКГ
•Клинические анализы
(ОАК, ОАМ, биохимический анализ,
коагулограмма)
•ЭхоКГ
•Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
•Исследование функции внешнего дыхания
•УЗИ сосудов нижних конечностей
•Оценка нутритивного статуса
•Показатели иммунного и антиоксидантного статуса пациента
•Показатели газообмена и КОС
•Нефросцинтиграфия
Материалы и методы
• 46 онкологических пациентов
•
(ASA II) (рак желудка)
49,5±5,3 лет
• Чрезбрюшинная
гастрэктомия
с
расширенной
лимфаденэктомией D2, дополненные принципиальной
холецистэктомией и овариоэктомией (у женщин)
• Среднее время операции составило 7,28±0,3 часа
• Интраоперационная кровопотеря - 600±57,3 мл
• Внутривенная инфузия - 6396±211,3 мл
• Диурез 261,2±15,6 мл/ч.
Предоперационная подготовка
•Коррекция
нутритивной
недостаточности
и
метаболического статуса (иммунонутритивная поддержка,
инфузионно-трансфузионная терапия)
•Кардиальная
подготовка
(пульсурежающая,
вазодилатирующая терапия)
•Улучшение
бронходренажной функции легких (бронхо-,
муколитики)
•Коррекция
психо-эмоционального
участие больного в процессе лечения)
•Работа с инструктором ЛФК
статуса
(активное
Предоперационная подготовка
•Энтеральное
питание
из
расчета
25-30
ккал/кг/сут
назначаем на догоспитальном этапе!
•Антисекреторная
и антиферментная терапия (омепразол
40 мг/сут, октреотид 100 мкг за 2 ч до операции,
апротинина сульфат 30000 АТрЕ после вводной анестезии)
•Антикоагулянтная профилактика
мг вечером накануне операции)
(Эноксапарин натрия 40
Интраоперационное ведение
• Нельзя
допустить охлаждения больного на этапе
мобилизации и удаления препарата »»» минимальный
градиент температур »»» начать
согревание всеми
способами сразу после индукции анестезии!
• Постепенное
изменение
температуры
позволяет
организму включить механизмы адаптации и частично
компенсировать повреждающее воздействие.
• Адекватная антиноцицептивная защита »»» эпидуральная
анестезия + опиоиды + качественная
продленная эпидуральная аналгезия.
миоплегия
+
• Адекватная
инфузионная терапия »»» предотвращение
гиповолемии, профилактика повреждения печени и почек.
• Оптимальный режим вентиляции – респираторный ацидоз
недопустим!
Интраоперационный мониторинг
•Мониторинг показателей кровообращения и дыхания (АД,
ЧСС, ЭКГ, SpO2, EtCO2)
•Термометрия
в непрерывном режиме (пищеводный и
транскутанный датчик)
•Показатели
газообмена и КОС, Hb, Ht, электролиты
плазмы крови
•Динамика уровня лактата и глюкозы плазмы
•Уровень седации (метод энтропии)
•Темп мочеотделения (мл/ч)
Методика анестезии
Регионарная
анестезия
ЭА
ропивакаин
Ингаляционная ОА
севофлуран
Внутривенная ОА
Фентанил
Кетамин
Катетеризация эпидурального пространства на
уровне Th6-Th8
Инфузия 0,35% р-ра ропивакаина с
насыщающей скоростью 8-10 мл/ч и
последующим снижением до 4-6 мл/ч
Поддержание анестезии – ингаляция
севофлурана 0,8 - 1,0 МАК в кислородновоздушной смеси (FiO2 0,3-0,6)
фентанил 0,00137±0,00061 мг/кг*ч
кетамин 0,19±0,03 мг/кг*ч
рокурония бромид 1,43±0,12 мг/кг
Используют одноразовое
стерильное
водонепроницаемое
операционное белье
Края лапаротомной раны вывешиваются на
кольцевой ранорасширитель по методике
Coliseum
Брюшная полость заполняется
физиологическим раствором
Устанавливаются
одноразовые магистрали
После достижения рабочей
температуры вводятся цитостатики
и начинается сеанс химиотерапии
* Проведение ГИВХ
Во время анестезии и операции также применяются
все возможные методы поддержания гомеостаза
Использовали специальные
приборы для подогрева
инфузионных сред (STIHLER,
Германия) и стабилизирующие
термоодеяла с системой обогрева
пациента (Bair Hugger, Германия)
Параметры
Этапы анестезии и операции
гемодинамики
После
Tº максимум
132±13
105±10
90±13
110±14
71±15
54±9
39±4
41±11
100±12
77±8
95±13
100±12
75±5
78±4
105±3
97±4
премедикации
АДс
(мм рт.ст.)
АДд
(мм рт.ст.)
АДср
(мм рт.ст.)
ЧСС
(мин-1)
Окончание
Начало ГИВХ
ГИВХ
Инфузионная терапия+гепато- и нефропротекция =
= Ремаксол
Состав
активные компоненты:
янтарная кислота 5,28г; рибоксин 2,0г; никотинамид 0,25г;
метионин 0,75г; N-метилглюкамин 8,73г
вспомогательные вещества: NaCl (6г), MgCl2 (0,26г), NaOH (1,79г),
вода для инъекций (1л)
Физиологические функции компонентов
Янтарная кислота
интенсифицирует клеточное дыхание; обеспечивает
утилизацию кислорода тканями на фоне восстановления НАД-зависимого
клеточного дыхания; повышает устойчивость мембран гепатоцитов.
Метионин
участвует
в
метаболических
путях
трансметилирования,
транссульфирования и аминопропилирования; способствует увеличению текучести
мембран гепатоцитов.
Рибоксин повышает активность ряда ферментов цикла Кребса; стимулирует синтез
нуклеотидов; стимулирует обменные процессы в клетках; повышает их
энергетический баланс.
Никотинамид представляет простетические группы ферментов (НАД и НАДФ),
являющиеся переносчиками водорода и осуществляющие окислительновосстановительные процессы
Влияние Ремаксола и Гептрала на терапевтическое действие
Гемзара у животных с лимфолейкозом Р-388
2000
Контроль(Р-388)
Гемзар(120мг/кг)
Гемзар(120мг/кг)+Ремаксол
Гемзар(120мг/кг)+Гептрал
объем опухоли,мм
3
1500
Традиционная
химиотерапия
1000
500
8
10
12
14
16
18
день роста опухоли, сут
Якубовская Р.И., Немцова Е.Р.,
2012
20
22
увеличение продолжительности
жизни животных, %
0
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Гемзар
1
Гемзар+Ремаксол
Гемзар+Гептрал
Влияние Ремаксола и Гептрала на терапевтическое действие
Гемзара у животных с лимфолейкозом Р-388
объем опухоли,мм
3
1200
Высокодозная
химиотерапия
Контроль(Р-388)
Гемзар(529мг/кг)
Гемзар(529мг/кг)+Ремаксол
Гемзар(529мг/кг)+Гептрал
1000
400
200
0
8
10
12
14
16
18
20
22
день роста опухоли, сут
количество животных,%
Якубовская Р.И., Немцова
Е.Р., 2012
100
гемзар (529мг/кг)+гептрал
УПЖ=28%
80
гемзар (529мг/кг)+ремаксол
60
УПЖ=80%
40
гемзар (529мг/кг)
20
0
5
10
15
20
25
сутки после лечения
30
35
Влияние Ремаксола на токсическое действие ДДП
ДДП вводили однократно внутривенно в дозе 16мг/кг.
Ремаксол вводили внутривенно в течение 10-ти дней после воздействия ДДП в
разовых дозах
13мл/кг и 50мл/кг (курсовые- 130мл/кг и 500мл/кг, соответственно).
* - биологически значимое отличие относительно животных контрольной
группы ДДП (p<0,05)
Якубовская Р.И., Немцова Е.Р., 2012
Послеоперационный период
•Раннее энтеральное питание (через 3 часа после операции)
•Дыхательная гимнастика
•Побудительная спирометрия
•Активизация пациента (вертикализация с 1 суток)
•Антиферментная и антисекреторная терапия – октреатид;
миокальцик, ксефокам – постоянная инфузия
•Антикоагулянтная терапия
•Инфузионно-трансфузионная
терапия
–
Ремаксол
800
мл/сутки до 5 суток
•Преемственность кардиотропной и респираторной терапии
Послеоперационный период
Динамика уровня печеночных ферментов
Послеоперационный период
Сроки послеоперационной реабилитации пациентов
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
вертикализация
самостоятельная
двигательная
активность
перевод из ОРИТ
выписка из
отделения
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!