РЕМАКСОЛ В ПРОФИЛАКТИКЕ

Особенности общей анестезии и
инфузионной терапии при операциях
на печени
Донскова Ю.С., Хороненко В.Э.
ФГБУ «НМИРЦ - МНИОИ им. П.А.Герцена» МЗ РФ
2015
Генеральный директор – член-корр. РАН КАПРИН А.Д.
Актуальность проблемы
•Ежегодно
в
мире
диагностируется
около
1000000
случаев
первичного колоректального рака
•Поздняя
выявляемость
и
высокий
процент
больных
с
диссеминированным процессом.
G.Delaini et al, Rectal Cancer - 2005
•Синхронное
25%
метастатическое поражение печени диагностируется у
больных,
еще
у
35-45%
метастазы
выявляются
при
динамическом наблюдении (преимущественно в течение первых
трех лет после удаления первичного очага).
•При
отсутствии лечения средняя продолжительность жизни редко
достигает 1 года, варьируя от 6 до 18 мес.
Kanas GP, Taylor A, Primrose JN, Clin. Epidemiol. - 2012
Пострезекционная острая печеночная
недостаточность - причина смерти больных
после расширенной гемигепатэктомии в
56-77% случаев
А. Maartje, W.M. Steven, H.C. Cornelis.
Liver failure after partial hepatic resection:
definition, pathophysiology, risk factors and
treatment. Liver International. 2008
Факторы риска развития пострезекционной
печеночной недостаточности (ПРОПН)
• Недостаточный объем остающейся паренхимы
печени
• Гипоксия – гемическая, гипоксическая,
дисциркуляторная/ишемическая
• Снижение возможностей регенерации печени –
цирроз, гепатит, дистрофические изменения
паренхимы
Критерии оценки функционального состояния печени по
шкале Child-Pugh
Клинические и
биохимические
показатели
Оценка, балл
1
2
3
Асцит
нет
транзиторный
стабильный
Энцефалопатия
нет
1-2
3-4
Билирубин мкмоль/л
<34
35-50
>50
Билирубин при первичном
билиарном циррозе мкмоль/л
<68
69-171
>171
Альбумины г/л
>35
28-35
<28
Протромбиновый индекс %
90-75
75-62,5
<62,5
Протромбиновое время/МНО
<1,7
1,71-2,30
>2,30
Сумма баллов
5-6
7-9
10-15
Не учитывает показатели цитолиза и воспалительной реакции,
являющиеся важными критериями эффективности терапии
Предикторы возникновения ПРОПН
Раннее послеоперационное прогнозирование
NB!!! мнение
развития ПРОПН. «Критерий «50-50»»
хирурговтрансплантологов:
Уровни АЛТ, АСТ, ЩФ
не имеют
диагностического и
прогностического
значения в отношении
ПРОПН
НО: повышение уровня
аминотрансфераз до
300-400 у.е/л указывает
на прямое
повреждение печени и
некроз гепатоцитов
Из Balzan S., Belghiti J., et al. The “50-50 Criteria” on Postoperative Day 5
An Accurate Predictor of Liver Failure and Death After Hepatectomy Ann Surg. 2005 December;
242(6): 824–829.
Недостатки шкалы Child-Pugh и «критерия 50-50»
• Оценка проводится только на 5 сутки после операции
Н е у ч и т ы в а ю тс я :
• Синдром холестаза - повышение активности ЩФ
• Синдром цитолиза – повышение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ–
важный критерий оценки эффективности терапии!
• Воспалительный синдром – повышение уровня ƴглобулинов, IgG, IgM, IgA
“In situ split” (ALPPS) резекция печени
Анатомическая резекция печени
Обширная ожоговая поверхность печени при использовании
кровосберегающих хирургических технологий
Радиочастотная термоабляция печени
Зона ожога и некроза печеночной ткани + 4-6 см вокруг
очага абляции
Возможности профилактики ПРОПН
• ДО ОПЕРАЦИИ
 выявление предикторов развития ПРОПН и селекция
пациентов
 предоперационная эмболизация воротной вены
•






ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
особенности анестезиологического подхода
медикаментозная терапия
ограничение применения маневра Прингла
выполнение сегмент-ориентированных резекций
выполнение двухэтапных резекций
выполнение ALPPS (in situ split)
• ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
 медикаментозная терапия – продолжается поиск
гепатопротекторов
«Медикаментозная» профилактика ПРОПН
•
«Фармакологическое прекондиционирование»
другие анестезиологические приемы
• Медикаментозная терапия
Уменьшение образования аммиака в
кишечнике
 лактулоза, дюфалак
 селективная деконтаминация кишечника
Облегчение деградации аммиака в печени
 Гептрал ???
 Гепа-Мерц
 Ремаксол
и
Требования к анестезиологической защите
пациента
• Безопасность:
индивидуальный
выбор
безопасных компонентов и методов анестезии и
интенсивной терапии
• Принцип мультимодальности:
охват всех
уровней
ноцицепции,
непрерывность
анестезиологической защиты до, во время и после
операции
• Хирургический
комфорт,
уменьшение
кровопотери: «сухой» резекционный этап
Регионарная анестезия
•
•
•
•
•
Снижение потребности в опиоидных анальгетиках
Удобство послеоперационного обезболивания
Сохранение моторики ЖКТ, ранняя реабилитация
Торможение воспаления и отека тканей
Улучшение перфузии органов и тканей в зоне действия
Во время анестезии и операции также применяются все
возможные методы поддержания гомеостаза
«Медикаментозная» профилактика - РЕМАКСОЛ
Состав
активные компоненты:
янтарная кислота 5,28г; рибоксин 2,0г; никотинамид 0,25г;
метионин 0,75г; N-метилглюкамин 8,73г
вспомогательные вещества: NaCl (6г), MgCl2 (0,26г), NaOH (1,79г),
вода для инъекций (1л)
Физиологические функции компонентов
Янтарная кислота
интенсифицирует клеточное дыхание; обеспечивает
утилизацию кислорода тканями на фоне восстановления НАД-зависимого
клеточного дыхания; повышает устойчивость мембран гепатоцитов.
Метионин
участвует
в
метаболических
путях
трансметилирования,
транссульфирования и аминопропилирования; способствует увеличению текучести
мембран гепатоцитов.
Рибоксин повышает активность ряда ферментов цикла Кребса; стимулирует синтез
нуклеотидов; стимулирует обменные процессы в клетках; повышает их
энергетический баланс.
Никотинамид представляет простетические группы ферментов (НАД и НАДФ),
являющиеся переносчиками водорода и осуществляющие окислительновосстановительные процессы
Влияние Ремаксола и Гептрала на терапевтическое действие
Гемзара у животных с лимфолейкозом Р-388
2000
3
1500
объем опухоли,мм
Традиционная химиотерапия
Контроль(Р-388)
Гемзар(120мг/кг)
Гемзар(120мг/кг)+Ремаксол
Гемзар(120мг/кг)+Гептрал
1000
500
0
10
12
14
16
18
день роста опухоли, сут
Якубовская Р.И., Немцова Е.Р.,
2012
20
22
увеличение продолжительности
жизни животных, %
8
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Гемзар
1
Гемзар+Ремаксол
Гемзар+Гептрал
Влияние Ремаксола и Гептрала на терапевтическое действие
Гемзара у животных с лимфолейкозом Р-388
объем опухоли,мм
3
1200
Высокодозная химиотерапия
Контроль(Р-388)
Гемзар(529мг/кг)
Гемзар(529мг/кг)+Ремаксол
Гемзар(529мг/кг)+Гептрал
1000
400
200
0
8
10
12
14
16
18
20
22
день роста опухоли, сут
количество животных,%
Якубовская Р.И., Немцова Е.Р.,
2012
100
гемзар (529мг/кг)+гептрал
УПЖ=28%
80
гемзар (529мг/кг)+ремаксол
60
УПЖ=80%
40
гемзар (529мг/кг)
20
0
5
10
15
20
25
сутки после лечения
30
35
Влияние Ремаксола на токсическое действие ДДП
ДДП вводили однократно внутривенно в дозе 16мг/кг.
Ремаксол вводили внутривенно в течение 10-ти дней после воздействия ДДП в разовых
дозах
13мл/кг и 50мл/кг (курсовые- 130мл/кг и 500мл/кг, соответственно).
* - биологически значимое отличие относительно животных контрольной группы ДДП
(p<0,05)
Якубовская Р.И., Немцова Е.Р., 2012
Область применения РЕМАКСОЛА в МНИОИ им.
П.А.Герцена -
•
Профилактика и лечение печеночной/почечной
недостаточности при:
Расширенной резекции печени, радиочастотной
термоабляции
• Комбинированной гастрэктомии с расширенной
лимфодиссекцией
• Одномоментной резекции и пластике пищевода
• Панкреато-дуоденальной резекции
• Внутриполостной гипертермической химиотерапии/ФДТ при
псевдомиксоме/мезотелиоме брюшины, гастрэктомии с
канцероматозом брюшины, распространенном раке яичника
• Расширенной нефрэктомии
• Резекции почек с применением «турникета»
• Цистпростатвезикулэктомиях с гидронефротическими
изменениями
• Септических состояниях
При всех состояниях, сопровождающихся системной воспалительной
реакцией
Исследование эффективности раствора РЕМАКСОЛ
при резекциях печени
Вид хирургического вмешательства
Расширенная резекция печени,
гемигепатэктомия
Кол-во
больных
основная
группа
Кол-во
больных
контрольная
группа
40
35
Средний возраст 58,3±2,8 лет
Основная группа – Ремаксол 800 мл/сут
Контрольная группа – адеметионин 800 мг/сут в послеоперационном периоде
Все пациенты получали в/в инфузию лорноксикама (ксефокам) 16 мг/сут,
кальцитонина 350 мг/сут
Идентичная инфузионная и антибактериальная терапия в послеоперационном
периоде
Этапы исследования/группы
Показатели
До операции
основная
n=40
контроль
n=35
1 сутки
основная
n=40
5 сутки
11-12 сутки
контроль основна контроль основная контро
n=35
я n=40
n=35
n=40
ль
n=35
Основные лабораторные показатели
АСТ
усл.ед/л
30,8
25,1
434,2
560,3
74,2
171,0
34,28
59,42
АЛТ
усл.ед/л
32,9
22,9
415,7
593,4
148,6
203,4
54,66
63,22
ЩФ
усл.ед
317,5
233,8
194
216,9
375,9
409,3
463,8
502,1
Общ.бил
ммоль/л
11,82
14,7
34,56
52,17
17,85
47,51
13,25
24,84
Общ.белок
г/л
72,3
72,9
54,8
50,9
53,2
50,0
58,5
52,0
Альбумин
г/л
32,9
33,0
27,8
21,2
28, 4
20,0
28,82
22,47
Протромби
н%
92,3
91,9
52,87
50,41
63,8
51,7
70,4
65,1
Child-Pugh
баллы
5
5
9
11
8
11
7
8
Динамика уровня альбумина, г/л
Объем трансфузии СЗП в основной группе сократился на
387±132 мл в сравнении с контрольной
Динамика основных лабораторных показателей при расширенных
резекциях печени
Динамика АСТ
Ед/л
Динамика АЛТ
Ед/л
Не получено достоверных отличий в динамике ЩФ – ВИКАРНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ?
сроки пребывания больных основной группы (Ремаксол)в отделении
реанимации сократились на 1,5±0,5 суток, в стационаре на 4,5±1,5 суток.
Этапы исследования/группы
Показатели
До операции
основная
n=40
контроль
n=35
1 сутки
основная
n=40
5 сутки
11-12 сутки
контроль основна контроль основная контро
n=35
я n=40
n=35
n=40
ль
n=35
Основные лабораторные показатели
АСТ
усл.ед/л
30,8
25,1
434,2
560,3
74,2
171,0
34,28
59,42
АЛТ
усл.ед/л
32,9
22,9
415,7
593,4
148,6
203,4
54,66
63,22
ЩФ
усл.ед
317,5
233,8
194
216,9
375,9
409,3
463,8
502,1
Общ.бил
ммоль/л
11,82
14,7
34,56
52,17
17,85
47,51
13,25
24,84
Общ.белок
г/л
72,3
72,9
54,8
50,9
53,2
50,0
58,5
52,0
Альбумин
г/л
32,9
33,0
27,8
21,2
28, 4
20,0
28,82
22,47
Протромби
н%
92,3
91,9
52,87
50,41
63,8
51,7
70,4
65,1
Child-Pugh
баллы
5
5
9
11
8
11
7
8
Заключение:
• Мультимодальный
подход
к
анестезиологическому
обеспечению онкологических пациентов при операциях на
печени с применением препаратов гепатопротективного
действия позволяет достичь хороших непосредственных
результатов хирургического лечения.
• Включение в схему инфузионной терапии раствора Ремаксол
представляется
целесообразным. Компоненты Ремаксола
способствуют быстрому регрессу лабораторных проявлений
печеночной
дисфункции
и
послеоперационной реабилитации.
сокращению
сроков