Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия

ФГБУ «Московский научно-исследовательский
онкологический институт им. П.А.Герцена»
Минздрава России
Анестезиологическое обеспечение и
интенсивная терапия при
проведении гипертермической
интраоперационной внутрибрюшной
химиотерапии у больных раком
желудка
Старший научный сотрудник отдела
анестезиологии и реанимации, к.м.н.
Шеметова М.М.
Актуальность

Ежегодно в мире регистрируют около 950 тыс. новых случаев
рака желудка и более 700 тыс. умирает от этого заболевания
(Global Cancer Statistics, 2012).

В России рак желудка занимает 2-е место среди причин
смертности от злокачественных новообразований.

У 70% больных опухолевый процесс носит местнораспространенный или генерализованный характер, что
снижает возможность радикального хирургического лечения.

Основная причина неэффективности лечения перитонеальный канцероматоз.
Актуальность

20% больных с диссеминацией по брюшине получают лишь
симптоматическую помощь по неотложным показаниям.

При наличии инвазии серозной оболочки и/или регионарных
метастазов вероятность достижения пятилетней выживаемости
не превышает 30% и лишь единичные больные переживают
двухлетний рубеж.

75% из них не имеют отдаленных метастазов.

Им показано комплексное лечение в виде циторедуктивных
операций
с
гипертермической
интраоперационной
внутрибрюшинной химиотерапией (ГИВХ) для улучшения
качества и увеличения продолжительности жизни.
Протокол клинического исследования
«Гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная
химиотерапия при местнораспространенном и диссеминированном
раке желудка»
Клиническая фаза II

Открытая методика (Coliseum)

аппарат SunChip

Цисплатин 75мг/м2 + митомицин С 20мг/м2

Длительность сеанса – 60 мин

Температура 42-43 °С

Раствор-носитель – 0,9% NaCl

Средний объем – 2л/м2
Критерии включения в исследование
Гистологически подтвержденный местнораспространенный или
диссеминированный рак желудка:

с массивным выходом на серозную оболочку

тотальное/субтотальное поражение с инвазией до субсерозы
(скирр)

наличие специфического экссудата либо свободных раковых
клеток в смывах при срочном интраоперационном
иммунноцитохимическом исследовании или по результатам
дооперационного обследования (пункции)

наличие ограниченной диссеминации (Р1/Р2) при условии
выполнения полной циторедукции (СС-0/СС-1).

наличие метастазов в яичниках
Критерии исключения

Возраст старше 70 лет

Тяжелая сопутствующая патология в стадии обострения или
субкомпенсации

Ожирение (ИМТ более 40)

Анемия <100 г/л, лейкопения<4*109/л, тромбоцитопения
100*109/л

Кахексия

Распространение опухоли на пищевод, требующее выполнение
операции из комбинированного доступа (торакотомии)

Вовлечение поджелудочной железы, требующее ее резекции
<
Критерии исключения

Массивная (Р3) диссеминация по брюшине, либо ограниченная
диссеминация при невозможности полной циторедукции

Отдаленные метастазы (гематогенные и экстраабдоминальные
лимфогенные)

Выраженный спаечный процесс, вследствие ранее перенесенных
вмешательств на органах брюшной полости

Беременность или кормление грудью

Любые иные клинические состояния, которые, по мнению
исследователя, могут препятствовать безопасному выполнению
протокола

Отказ больного о проведения лечения
В 1980-х гг. Sugarbaker Р.Н. на основе ряда исследований
подтвердил эффективность циторедуктивной операции с
применением ГИВХ у пациентов с перитонеальным
канцероматозом и оптимизировал данную методику, что
послужило основанием для ее дальнейшего развития и
широкого распространения по всему миру.
В России впервые данную методику применил Беляев А.М.
в 2005 г
Применение методики ГИВХ делает хирургическое
вмешательство
более
агрессивным.
Увеличивая
продолжительность операции и анестезии, в среднем на
1,5-2 часа.
Влияние ГИВХ на пациента(плюсы)

Воздействие химиопрепарата
непосредственно на
пораженные
ткани,
позволяет
избежать
гематоперитонеального
плазматического
барьера,
ограничивающего резорбцию цитостатиков из брюшной
полости в кровь.

Возможность увеличение дозы цитостатика
повышения системного токсического эффекта.

Введение препаратов в условиях высокой температуры
увеличивает их цитотоксическую активность, а также
проникновение в неопластические клеточные слои.
без
Влияние ГИВХ на пациента(минусы)
Осложнения 27%, из них 1,5% летальный исход

Нефротоксичность (ОПН)

Гематологическая токсичность

Послеоперационный болевой синдром

Гепатотоксичность

Диспепсические симптомы (тошнота, рвота)

Инфекционно-воспалительные осложнения (пнемония)

Декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний

Несостоятельность эзофаго-энтероанастомоза
Что происходит во время ГИВХ ?

Ожог брюшины - потеря белка – гипопротеинемия нарушение водно - электролитного баланса - нарушение
соотношение внутри – и внеклеточной жидкости.

Ожог брюшины – усиление ноцицептивной импульсации.

Повышение температуры тела - гиперкинетическая
реакция ССС – увеличение ЧСС - повышение нагрузки
на миокард (снижение МОК).

Повышение температуры тела
– вазодилатация
относительная гиповолемия – увеличение ЧСС.
-
Что происходит во время ГИВХ ?

Повышение температуры тела – повышение метаболизма
- увеличение потребности кислорода - при неадекватной
циркуляции гипоксия.

Повышение температуры тела – увеличение теплоотдачи
– гиповолемия.

Заполнение брюшной полости перфузатом - повышение
внутрибрюшного давления - снижение ФОЕ легких повышение давления в дыхательных путях.
Интраоперационное ведение

Постепенное
изменение
температуры
позволяет
организму включить механизмы адаптации и частично
компенсировать повреждающее воздействие.

Адекватная антиноцицептивная защита – эпидуральная
анестезия + опиоиды + качественная миоплегия.

Адекватная инфузионная терапия – предотвращение
гиповолемии.

Оптимальный режим вентиляции.
Материалы и методы
30 онкологических пациентов (ASA II)
48,5±5,3 лет
Чрезбрюшинная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией D2, дополненные
принципиальной холецистэктомией и овариоэктомией (у женщин)
Среднее время операции составило 7,28±0,3 часа
Интраоперационная кровопотеря - 600±57,3 мл
Внутривенная инфузия - 6396±211,3 мл
Диурез 261,2±15,6 мл/ч.
2 группы пациентов: 1 группа без специальной предоперационной подготовки (n=21)
2 группа (n=9)
Диагностический минимум










Стандартная ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
ЭхоКГ
Исследование функции внешнего дыхания
УЗИ сосудов нижних конечностей
Клинические анализы (ОАК, ОАМ, биохимический анализ,
коагулограмма)
Оценка нутритивного статуса
Показатели иммунного и антиоксидантного статуса
пациента
Показатели газообмена и КОС
Нефросцинтиграфия
Предоперационная подготовка







Коррекция алиментарной недостаточности
Коррекция метаболического статуса (инфузионнотрансфузионная терапия)
Кардиальная подготовка (пульсурежающая,
вазодилатирующая терапия)
Улучшение бронходренажной функции легких (бронхо-,
муколитики)
Коррекция иммунного и антиоксидантного статуса
Коррекция психо-эмоционального статуса (активное
участие больного в процессе лечения)
Работа с инструктором ЛФК
Предоперационная подготовка
пациентов 2 группы

Энтеральное питание (из расчета 25-30 ккал/кг/сут)

Гепатопротекция (в/в инфузия раствора ремаксол 500
мл/сут, за 3 сут до оперативного вмешательства)

Антисекреторная и антиферментная терапия (омепразол
40 мг/сут, октреотид 100 мкг за 2 ч до операции,
апротинина сульфат 30000 АТрЕ после вводной
анестезии)

Антиоксидантная и иммуномодулирующая терапия
(галавит, цитофлавин, церулоплазмин, витамин С)

Антикоагулянтная профилактика (Эноксапарин натрия 40
мг вечером накануне оперативного вмешательства)
Методика анестезии
Регионарная
анестезия
ЭА
ропивакаин
Катетеризация эпидурального пространства
на уровне Th6-Th8
Инфузия 0,35% р-ра ропивакаина в
эпидуральное пространство с насыщающей
скоростью 8-10 мл/ч и последующим
снижением до 4-6 мл/ч
Ингаляционная ОА
севофлуран
Внутривенная ОА
Фентанил
Кетамин
Поддержание анестезии осуществлялось
ингаляцией севофлурана 0,8 - 1,0 МАК в
кислородно-воздушной смеси (FiO2 0,3-0,6)
фентанил 0,00137±0,00061 мг/кг*ч
кетамин 0,19±0,03 мг/кг*ч
рокурония бромид 1,43±0,12 мг/кг
Интраоперационный мониторинг

Мониторинг показателей кровообращения и дыхания (АД, ЧСС, ЭКГ,
SpO2, EtCO2)

Термометрия в непрерывном режиме (пищеводный и транскутанный
датчик)

Показатели газообмена и КОС, Hb, Ht, электролиты плазмы крови

Уровень седации (метод энтропии)

Динамика уровня лактата и глюкозы плазмы

Общий объем кровопотери

Объем инфузионно-трансфузионной терапии

Темп мочеотделения (мл/ч)
Подготовка к ГИВХ
Используется
одноразовое стерильное
водонепроницаемое
операционное белье
Края лапаротомной раны
вывешиваются на кольцевой
ранорасширитель по методике Coliseum
Этапы выполнения ГИВХ
Брюшная полость заполняется
физиологическим раствором
Устанавливаются
одноразовые магистрали
Этапы выполнения ГИВХ
После достижения рабочей
температуры вводятся
цитостатики и начинается сеанс
химиотерапии
Проведение ГИВХ
Этапы анестезии и операции
Параметры
гемодинамики
После
премедикации
АДс
(мм рт.ст.)
АДд
(мм рт.ст.)
АДср
(мм рт.ст.)
ЧСС
(мин-1)
Начало ГИВХ
Температурный
Окончание
максимум
ГИВХ
132±13
105±10
90±13
110±14
71±15
54±9
39±4
41±11
100±12
77±8
95±13
100±12
75±5
78±4
105±3
97±4
Использовали специальные
приборы для подогрева
инфузионных сред (STIHLER,
Германия) и стабилизирующие
термоодеяла с системой обогрева
пациента (Bair Hugger, Германия)
Послеоперационный период









Раннее энтеральное питание (через 3 часа
после операции)
Дыхательная гимнастика
Побудительная спирометрия
Активизация пациента (вертикализация с 1
суток)
Гепатопротекторная терапия
Антиферментная и антисекреторная терапия
Антикоагулянтная терапия
Инфузионно-трансфузионная терапия
Преемственность кардиотропной и
респираторной терапии
Послеоперационный период
250
200
150
АЛТ
АСТ
100
ЩФ
Динамика уровня
печеночных ферментов у
пациентов 1 группы
50
0
исход 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки
Динамика уровня
печеночных ферментов у
пациентов 2 группы
Послеоперационный период
Сроки послеоперационной реабилитации пациентов
20
18
16
14
12
10
1 группа
8
2 группа
6
4
2
0
вертикализация
самостоятельная
двигательная
активность
перевод из ОРИТ
выписка из отделения
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!