Анализ реальной практики применения непрямого

Анализ реальной практики
применения непрямого
антикоагулянта варфарина в
амбулаторных условиях.
Гаврисюк Е.В., Игнатьев И.В., Сычев Д.А.,
Казаков Р.Е., Маринин В.Ф.
Центр клинической фармакологии ФГБУ «НЦ
ЭСМП» Минздравсоцразвития г.Москва
Терапия варфарином
Снижает риск
инсультов на 60%
[Hart R.G.,2007]
Снижает общую
смертность на 25%
[Hart R.G.,2007]
Риск «больших»
кровотечений 4% в год
[Gorter J.W.,1999]
• Выявить проблемы в
применении варфарина в
поликлинической практике
• Разработать новый
Задачи
алгоритм фармакотерапии
исследования варфарином для
поликлинической практики
Эпидемиологический анализ
1000 пациентов с
ИБС
Возраст 41-75 лет
(медиана 69)
Регулярные
(ежемесячные)
обращения в период
наблюдения
(2009-2010 гг)
Пациенты с постоянной формой
фибрилляции предсердий и
высоким риском тромбоэмболий
(2 и более балла по шкале CHADS2)
Направление анализа
амбулаторных карт
Варфарин
назначен
Доза варфарина
подобрана по МНО
Регулярный
контроль МНО
Поддерживается
целевой уровень
коагуляции
(не реже 1 раза в
месяц)
(МНО 2,0-3,0)
Терапия варфарином в
поликлинических условиях
Варфарин не
назначен, n=41
8%
19%
24%
49%
Получают варфарин
без контроля
лечения, n=20
Получают варфарин в
дозе подобранной по
МНО, контроль МНО
нерегулярный, n=16
Терапия варфарином
адекватна, n=7
Пути решения проблемы
• Сокращение
сроков подбора
индивидуальной
дозы
• Снижение рисков
осложнений
• Повышение
доверия
пациента врачу
Алгоритм расчета
дозы варфарина с
учетом данных
фармакогенетического тестирования
Генетические
особенности
пациента:
полиморфизм
генов CYP2C9
и VCORC1
До 90%
Возраст
Вес
Рост
Вредные привычки
Диета
Особенности течения
заболевания
Сопутствующая
патология
Межлекарственное
взаимодействие
Факторы
«лекарственного
ответа» при терапии
варфарином
Алгоритм Gage B.F.
Начальная доза варфарина
(мг/сутки) =exp (0.385-0.0083 х возраст (кг)
+ 0.498 х ППТ – 0.208 х CYP2C9*2 – 0.350 х
CYP2C9*3 – 0.341 x (амиодарон) + 0.378 х целевое
МНО -0.125 х (статин ) – 0.113 х (раса) – 0.075 х
(женский пол)
www.warfarindosing.org
Преимущества алгоритма расчета
дозы варфарина на основе
фармакогенетического
тестирования:
Сокращение сроков подбора
индивидуальной дозы [Sanderson S. 2005]
 Снижение частоты эпизодов
гиперкоагуляции (МНО>3,0) в 3 раза

[Сычев Д.А. 2010]
Снижение частоты кровотечений в 4,5
раза [Сычев Д.А. 2010]
 Снижение частоты госпитализаций на
43% [Epstein R.S. 2010]

Пути решения проблемы
• Повышение
приверженности
пациента лечению
• Повышение
качества контроля
лечения
• Эффективное
взаимодействие
врач-пациент
Обучение
пациентов
Обучение пациента
Информация о
целях лечения и
контакты врача
Особенности
контроля
лечения
Режим приема и
доза препарата
Возможные
осложнения и
первая помощь
Факторы,
влияющие на
лечение
Портативный коагулометр
Coaguchek XS Roche
Эффективность и безопасность
самоконтроля терапии АКНД, в
сравнении с традиционным контролем
58.6%
Традиционный
контроль лечения
55.6%
Самоконтроль
лечения после
обучения
36.4%
14.9%
7.3%
2.2%
Время
Частота
Частота "малых"
нахождения МНО
"больших"
кровотечений,
p<0,05
в целевом
кровотечений,
p<0,05
диапазоне,
р=0,02
Пути решения проблемы
• Экспресс
диагностика МНО
• Контроль
приверженности
терапии
• Активный
мониторинг
визитов к врачу
на этапе подбора
дозы
Организация
лечебного
процесса
Комплексный алгоритм работы с
варфарином
На первом визите: оформление индивидуальной
карты пациента, забор крови для генетического
исследования, выдача информационного пособия
 Начало терапии с дозы, рассчитанной по
алгоритму Gage B.F. Подбор индивидуальной
дозы препарата и контроль лечения по
стандартной схеме. Активный контроль явок к
врачу в процессе подбора дозы.
 В процессе подбора дозы врач осуществляет
контроль уровня знаний пациента и степени
приверженности лечению с помощью
специальных тестов. При необходимости
проводит дополнительное обучение.

Спасибо за внимание!