Методические рекомендации по ведению больных после

УЧРЕЖДЕНИЕ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
«ОКРУЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
« ЦЕНТР ДИАГНОСТИКИ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ»
Методические рекомендации по ведению больных
после операции протезирования клапанов сердца
для кардиологов и терапевтов ЛПУ ХМАО.
Наблюдение кардиолога по месту жительства- 1 раз в месяц. Консультации
кардиолога Окружного кардиологического диспансера – через 2 месяца после
операции, затем через 6 месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год (при
необходимости - чаще). При подозрении на активность ревматического
процесса – консультация ревматолога.
При направлении в ОКД больной должен иметь (если позволяют возможности
Вашего ЛПУ) коагулограмму, результаты стресс-теста (ВЭМ или тредмил) и
Эхо-КГ.
Лечение.
Антикоагулянты - постоянно: варфарин - стартовая доза 5 мг (2 таб.) однократно
вечером после еды.
Должные значения
международного нормализованного отношения (МНО)
Показания
МНО
Механические протезы клапанов сердца:
- первого поколения
- второго поколения
Биопротезы клапанов
сердца*
3,5 (3,0-4,0)
3,0 (2,5-3,5)
2,5 (2,0-3,0)
*Примечание. Пациенты с биопротезами должны получать терапию
антикоагулянтами 3 месяца после операции. При наличии мерцания предсердий,
внутрисердечного тромба или системных эмболий в анамнезе – постоянная
терапия антикоагулянтами.
При рецидивах системных эмболий на фоне профилактической терапии
антикоагулянтами их доза увеличивается до МНО 3-3,5 или добавляется аспирин
80-100 мг/сут. При противопоказаниях к аспирину - дипиридамол (400 мг/сут) или
клопидогрель (75 мг/сут).
1
Алгоритм стартового лечения варфарином
Дозы варфарина
MHO (в 9-11 часов)
Дни
(прием в 17-19 часов)
День 1 Исходное MHO
5,0 мг
День 2 < 5
5,0 мг
1,5- 1,9
2,5 мг
2,0-2,1
1,0-2,5 мг
>2,5
Не назначается
День 3 <1,5
5,0- 10,0 мг
1,5-1,9
2,5 - 5,0 мг
2,0-3,0
0,0-2,5 мг
>3,0
Не назначается
День 4 <1,5
10,0 мг
1,5-1,9
5,0 - 7,5 мг
2,0-3,0
0,0 - 5,0 мг
>3,0
Не назначается
День 5 <1,5
10.0 мг
1,5-1,9
7,5-10,0 мг
2,0-3,0
0,0 - 5,0 мг
>3,0
Не назначается
День 6 <1,5
7,5- 12,5 мг
1,5-1,9
5,0-10,0 мг
2,0-3,0
0,0 - 7,5мг
>3,0
Не назначается
Таким образом, рассчитывается суммарная недельная доза препарата.
Количество ежедневных доз варфина (мг)
для достижения недельных доз
Понедельник
Вторник
Cреда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
Недельная
доза
2,5
5
2,5
5
2,5
5
5
27,5
2,5
5
5
5
2,5
5
5
30
2,5
5
5
5
5
5
5
32,5
5
5
5
5
5
5
5
35
7,5
5
5
5
5
5
5
37,5
7,5
5
5
5
7,5
5
5
40
7,5
5
7,5
5
7,5
5
5
42,5
2
Алгоритм изменения дозы варфарина при среднем уровне
гипокоагуляциии
– МНО 2,5 (2,0-3,0)
МНО
<1,5
1,5-1,9
2,0-3,0
3,1-3,9
4,0-4,9
5,0-5,9
Увеличение
Изменение недельной
дозы
дозы на 1020%
Контроль
МНО
через:
4-8 дней
Увеличение
недельной
Без
дозы на 5изменений
10 %
Пропустить
Снижение день
и
недельной снизить
дозы на 5- недельную
10 %
дозу
на
10%
См.
алгоритм
7-14 дней
наблюдения
7-14 дней
4-7 дней
Пропустить
1-2 дня и
снизить
недельную
дозу
на
15%
1-5 дней
Алгоритм изменения дозы варфарина
при высоком уровне гипокоагуляциии
– МНО 3,0 (2,5-3,5)
МНО
<1,5
1,5-2,4
Увеличение
Изменение недельной
дозы
дозы на 1020%
Контроль
МНО
через:
4-8 дней
2,5-3,5
3,6-4,5
4,5-6,0
Пропустить
Снижение день
и
недельной снизить
дозы на 5- недельную
10 %
дозу
на
10%
Увеличение
недельной
Без
дозы на 5изменений
10 %
7-14 дней
См.
алгоритм
7-14 дней
наблюдения
2-7 дней
Более 6,0
Пропустить
1-2 дня и
снизить
недельную
дозу
на
15%
1-5 дней
При достижении необходимого уровня МНО использовать алгоритм наблюдения.
Алгоритм наблюдения (контроля МНО) при достижении
терапевтического диапазона.
Последующее
определение №
Контроль МНО
через:
1
5-10 дней
2
3
4
Все
последующие
2 недели 3 недели 4 недели 4 недели
Противорецидивная профилактика ревматизма – проводится в течение 5 лет
после первичной или повторной ревматической лихорадки.
Назначается
экстенциллин 2,4 млн в/м 1 раз в 3 недели – круглогодично. Большинство
прооперированных больных имеют хроническую ревматическую болезнь сердца
и не нуждаются в противорецидивной терапии.
Санация очагов хронической инфекции – обязательна.
Контроль ЧСС при постоянной фибрилляции предсердий - постоянный прием
блокаторов АВ-проведения. Назначают дилтиазем, верапамил или
Вадреноблокаторы (в виде монотерапии) либо дилтиазем в сочетании с дигоксином.
3
Эти средства позволяют добиться более устойчивого снижения ЧСС, чем монотерапия
дигоксином (особенно при нагрузке).
Всем больным с постоянной формой мерцательной аритмии показано суточное
мониторирование ЭКГ – не реже 1 раза в год. При выявлении пауз более 2,5 сконсультация аритмолога.
Лечение сердечной недостаточности.
 ИАПФ показаны всем больным. Начинать лечение следует с малых доз с
последующим их удвоением каждые 1 - 2 недели при хорошем самочувствии
пациента и отсутствии побочных реакций. Стремиться довести суточную дозу
каптоприла хотя бы до 75 mg при трехразовом применении, эналаприла и
фозиноприла до 20mg, периндоприла до 4mg/cyтки.
 Применение мочегонных препаратов вместе с ИАПФ; назначение слабейшего
из эффективных у данного больного диуретиков; назначение мочегонных
препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах,
позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для
активной фазы лечения обычно +800, + 1000мл, для поддерживающей +200мл
с контролем массы тела). Гидрохлортиазид в оптимальной дозе до 25mg
(минимум побочных реакций), фуросемид от 20 до 500 mg и выше (при
необходимости).
 При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН спиронолактон
можно применять в высоких дозах (150 - 300 mg/cyт.) в комплексе с другими
диуретиками. При длительном поддерживающем лечении, совместно с
ИАПФ, спиронолактон используют в малых дозах (25-50mg/cyт) как
нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий
смертность больных с ХСН.
 Дигоксин применяется в малых дозах (до 0,25mg/cyт). Является препаратом
выбора при мерцательной аритмии. Улучшает клиническую симптоматику,
снижает заболеваемость, не влияет на прогноз.
 В-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол,
каптоприл, беталок-ЗОК) – назначают в дополнение к ИАПФ. Начало терапии
с 1/8 средней терапевтической дозы и медленное повышение дозировок
(удвоение доз не чаще, чем через 2 недели). При длительном лечении
достигаются оптимальные суточные дозы (например, бисопролол до l0mg/сут,
метопролол до 150mg/cyт, каптоприл до 75 mg/cyт) .
 ИАПФ + диуретик + В-адреноблокатор + гликозид - "золотой" стандарт
лечения ХСН.
Алгоритм профилактики инфекционного эндокардита (ИЭ)
Показанием для профилактического лечения служит проведение вмешательств,
которые вызывают бактериемию.
Профилактику проводят только при высоком или среднем риске ИЭ.
4
Риск высокий
Искусственные
клапаны
сердца.
ИЭ в анамнезе
ВПС,
сопровождающиеся
цианозом
(«синие»
пороки).
Пролапс
митрального
клапана 2-3 ст.,
особенно
у
мужчин.
Состояния, требующие профилактики ИЭ.
Риск средний
Риск низкий
Патология клапанов сердца: Пролапс
митрального
• поражение аортального
клапана без регургитации.
клапана
Изолированный ДМПП типа
• митральная регургитация ostium secundum.
• пролапс митрального
Электрокардиостимуляторы
клапана 1ст. с
и
имплантированные
регургитацией
дефибрилляторы.
• поражение
Состояние
после
трёхстворчатого клапана
хирургической
коррекции
• поражение клапана
(более 6 месяцев) ДМПП,
лёгочной артерии
ДМЖП, ОАП в отсутствие
• ВПС (за иск. ДМПП), не
остаточных явлений порока.
сопровождающиеся
АКШ в анамнезе
цианозом
• гипертрофическая
кардиомиопатия
Профилактика ИЭ при различных типах вмешательств
Область
вмешательства
Стоматологи
ческие
вмешательства
Верхние
дыхательные
пути
ЖКТ
Вид вмешательства
Профилактика
Процедуры, при проведении
которых возможно
кровотечение (удаление
зубодесневых отложений,
экстракция зуба, челюстнолицевые операции)
Любая манипуляция у
пациентов с искусственными
клапанами и/или эндокардитом
в анамнезе.
Тонзиллэктомия и
аденоидэктомия. Операции на
инфицированных тканях.
Бронхоскопия с использованием
жесткого бронхоскопа.
Фибробронхоскопия и
интубация трахеи
профилактики не требуют.
Амоксициллин 3г внутрь
за 1ч до вмешательства и
1,5г внутрь ч/з 6 ч после
него.
Ампициллин 2г в/в за 30
мин. до вмешательства и 1г
в/в ч/з 6 ч после него
При аллергии к пенициллинам - эритромицин 1г.
внутрь за 2ч. до
вмешательства и 500мг. ч/з
6ч после него (или
ванкомицин 1г. в/в за 1ч до
вмешательства)
При высоком риске ИЭ ампициллин 2г в/в +
гентамицин 1,5мг/кг в/в за
1 ч до вмешательства и те
же дозы ч/з 8ч после него.
Ампициллин 2г. в/в
+гентамицин 1,5 мг/кг в/в
за 30 мин до
вмешательства,
амоксициллин 1,5г. внутрь
Эндоскопия с биопсией.
Бужирование пищевода.
Абдоминальные операции.
Эндоскопические исследования
без биопсии, биопсия печени
5
профилактики не требуют.
Мочеполовая Несамопроизвольные роды.
система
Искусственный аборт.
Выскабливание
матки
при
наличии цервицита.
Дилатация уретры.
Установка мочевого катетера
или операции на мочевых путях
при наличии инфекции
Цистоскопия.
Простатэктомия.
Кожа
и Рассечение и дренирование
мягкие ткани инфицированных тканей
Прочие
При следующих
вмешательствах риск ИЭ
незначителен:
Катетеризация сердца, КАГ и
БКА.
Кесарево сечение.
Неосложненные роды через
естественные пути.
Имплантация маточных
контрацептивов.
Выскабливание матки в
отсутствие цервицита.
Установка мочевого катетера в
отсутствие инфекции.
6
ч/з 6ч. после
вмешательства.
При аллергии к
пенициллинамванкомицин 1г. в/в +
гентамицин 1,5 мг/кг в/в за
1ч. до вмешательства и те
же дозы-ч/з. 8ч. после него
Диклоксациллин 1,5г.
внутрь за 1ч. до
вмешательства и 750 мг.
внутрь ч/з 6ч. после него.
Инфицированные ткани и
абсцессы требуют
антимикробной терапии,
продолжительностью
лечения 7-10 суток после
вмешательства.
Профилактики
не
требуется.