Воробьев А.И., Председатель Формулярного комитета Развитие

Клиническая
фармакология
СЕГОДНЯ
А.И. Воробьев
А.М. Кременецкая
Интересы рынка и
интересы больного…
 Критериями нозологической
формы служат характерные
особенности:
 клинической картины,
 патогенеза,
 морфологии,
 специфической программы
лечения.
Определение конкретной нозологической формы
не статично, а меняется в связи с развитием
молекулярной расшифровки патогенеза, в
связи с появлением новых методов терапии.
Примеры:
 дифференциация пневмоний на фоне раскрытия
этиологических факторов,
 дифференциация острых лейкозов по хромосомным
аберрациям.
Но во всех этих случаях меняется программа
терапии.
С другой стороны, возможно слияние нозологических
форм: крупозная и очаговая пневмококковые
пневмонии одинаково ответили на пенициллин.
Жертвы интересов рынка в медицине –
искусственное слияние нозологических
форм:
пневмонии –
«госпитальная»,
«внегоспитальная»
«острый коронарный синдром»,
«хроническая болезнь почек»,
«неходжкинские лимфомы»,
«злокачественные лимфомы»,
«солидные опухоли».
Опухоль - плохо
контролируемая организмом
плюс-ткань, которая возникла
из одной мутировавшей клетки
и не является следствием
воспаления или накопления
неметаболизированных
продуктов.
Опухолевая прогрессия представляет
собой качественные изменения в
поведении и морфологии опухолевых
клеток, возникающие в результате их
повышенной мутабельности, ведущей к
появлению и отбору наиболее
автономных субклонов.
Опухоль
мутация
доброкачественная
злокачественная
Терапевтический
клон
субклоны
нормальные
клетки
интервал
Классификация ВОЗ 2001 г.
Зрелоклеточные В-клеточные опухоли
В-клеточные опухоли из предшественников
В-лимфобластный лейкоз из предшественников
В-лимфобластная лимфома из предшественников
Зрелоклеточные В-клеточные опухоли
Хронический лимфолейкоз
Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома
В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
Лимфоплазмоцитарная лимфома
Селезеночная лимфома маргинальной зоны
в прогрессии
трансформируются в
картину острого
лейкоза,
лимфосаркомы
Волосатоклеточный лейкоз
Плазмоклеточная миелома
Моноклональная гаммапатия без детерминированных проявлений
Солитарная плазмоцитома кости
Внекостная плазмацитома
Первичный амилоидоз
Болезнь тяжелых цепей
 Все
эти опухоли в интересах
рынка объединяются в
понятие «злокачественные
лимфомы»
- в противовес интересам
больного.
Цена дифференцированной диагностики:
ЛГМ - безрецидивная выживаемость больных
с IV стадией
BEACOPP II
количество больных, %
100
с учетом морфологии
90
80
BEACOPP I
70
MOPP-ABVD
60
ABVD
50
40
без учета морфологии
30
20
10
время в мес.
0
0
50
100
150
При диффузной В-крупноклеточной
лимфосаркоме (ДБККЛ) - основным
показателем для выбора терапии и для
прогноза является не морфология, не
цитогенетика, а топика поражения.
Цена дифференцированной диагностики:
%
Выживаемость больных ДБККЛ с
генерализованным поражением (III-IV ст.) без
вовлечения к/м
100
Блоки NHL-BFM-90
90
80
70
60
50
«Золотой стандарт» CHOP
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
месяцы
Результаты лечения лимфомы Беркитта
Программа mNHL-BFM-90 (R)
100
количество больных, %
90
n=20
80
70
60
50
40
лечение по общепринятым
программам
30
20
10
0
0
25
50
месяцы
Лимфосаркома желудка общая выживаемость
%
Блоки NHL-BFM-90 (R) A-B-A-B
(n=14)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
CHOP (R) (n=20)
0
5
10
15
годы
Место рандомизированных исследований?
Интересы рынка, но не больного.
«Двойной
слепой»
Если улучшение результата
лечения одной болезни
достигается большим числом
наблюдений, значит речь идет об
объединении разных болезней.
Сопоставление стоимостей:

Лечение и профилактика тромботических осложнений:
 Тромбо-асс – 40 р Плавикс – 1290 р Тиклид – 2500 р
 Гепарин (1 сут) – 8 р
Фраксипарин (1 сут) – 300 р

CHOP – (1 курс) – 2 300 р
(R)-CHOP (+мабтера) 62 300 – 82 300 р

ГКСФ 8 000 – 16 000 р (РФ)

Иммуноглобулин 30 000 р (РФ)

17 100 – 34 200 р (зарубежный)
60 000 р (Австрия)
Защитная роль гипертермии

Лихорадка – эволюционно
выработанная реакция организма, при
которой повышение температуры тела
создает препятствие к размножению
бактерий и ускорению продукции
антител («кризис» болезни).
Защитная роль гипертермии
Защитная роль гипертермии
Анальгин
Новое – хорошо забытое
старое

физические методы снижения температуры (такие
как обтирание тела слабым раствором уксуса,
прикладывания холода на область крупных артерий,
влажное обертывание, теплая (не холодная!) ванна,
клизма с водой комнатной температуры).
Рекомендуются не только в отечественной, но и в
зарубежной литературе, могут быть достаточно
эффективными и не имеют побочных эффектов.
Необходимо помнить о таких правилах ухода за
больными с лихорадкой, как питьевая нагрузка,
обязательное проветривание помещения, запрещение
«укутывать» больного.
Информация для врачей и пациентов:
«Формулярный комитет заявляет»
«Московский доктор»
«Хроника вокруг жизненно важных
лекарств»
«Экспертная служба Формулярного
комитета»