10 Гемобластозы

ОПУХОЛИ КРОВИ
(ГЕМОБЛАСТОЗЫ)
• Проф. Я.Я.Боднар
Гемобластозы опухоли лимфоидной и миелоидной ткани
К гемобластозам относятся лейкозы и
лимфомы
Лейкозы (белокровие)
- системное опухолевое заболевание
кроветворной ткани с обязательным
поражением красного костного мозга и
вытеснением нормальних ростков крови.
Лимфомы
– регионарные опухоли кроветворной и – или
лимфоидноїй ткани.
Эпидемиология. Гемобластозы занимают 5
место среди всех опухолей человека. Дети до 5
лет
составляют
30%.
Этиология. По современным представлениям
лейкозы
возникают
на
генетической,
мутационной
основе.
Речь
идет
о
специфической мутации кроветворных клеток,
что приводит к суперактивации генов, которые
в норме отвечают за их пролиферацию и
дифференциацию.
Эти
гены
называются
проонкогенами или клеточными онкогенами.
Излишняя
экспрессия
их
приводит
перерождению клеток костного мозга в
лейкозные.
Классификация лейкозов
• А. Острые лейкозы:
Недифференцированный
Миелобластный;
Лимфобластный;
Плазмобластный;
Монобластный ;
Эритробластный ;
Мегакариобластный
Б. Хронический лейкоз
Миєлоцитарный:
- миелоидный
- эритромиелоз
- эритремия
- истинная полицитемія
(синдром Вакеза – Ослера)
Лимфоцитарный:
- Лимфоидный
- Лимфоматоз кожи (Сезари)
- Парапротеинемичный
- Миєломная болезнь
Первичная макроглобулинемия (Вальдстрема)
Болезнь тяжёлых цепей (Франклина)
Моноцитарный:
- Моноцитарный
- Гистиоцитоз Х
Схема кроветворения
Острый недифференцированный
лейкоз
• Лейкозная инфильтрация
костного мозга, селезёнки,
лимфоузлов, лимфоидных
фолликулов, стенок сосудов.
• Некротическая ангина.
• Геморрагический синдром.
Острый миелобласный лейкоз
Лейкозная инфильтрация
бластными клетками костного
мозга, селезёнки, печени,
почек, реже лимфатических
узлов.
Инфильтрация бластными
клетками слизистых и серозных
оболочек: лейкозный менингит,
лейкозный пневмонит,
лейкозный гастрит.
Геморрагический диатез,
кровотечения, язвеннонекротические осложнения,
сепсис
Лимфобластный лейкоз
• Инфильтрация
лимфобластами
костного мозга,
лимфатических
узлов,
вилочковой
железы,
селезёнки,
кишечника,
почек
• Тимомегалия
• Спленомегалия
Хронический миелоз
•
•
•
•
•
•
Бластный криз
Пиоидный костный мозг.
Серо-красная кровь.
Гепатомегалия.
Спленомегалия.
Миелоцитарная
инфильтрация
лимфоидных органов.
Хронический лимфолейкоз
• Лейкозные
•
•
•
•
•
•
инфильтраты
размещаются
в
костном
мозге,
лимфатических
узлах, селезёнке и печени.
Возможны бластные кризы,
Костный мозг красный.
Спленомегалия.
Увеличенные
печень
и
почки.
Кровоизлияния.
Пневмонии.
Парапротеинемические лимфолейкозы
• В эту группу входят три заболевания — миеломная болезнь,
первичная макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь
тяжелых цепей Франклина. Особенностью
парапротеинемических лейкозов, которые также называются
злокачественными иммунопро-лиферативными заболеваниями,
является способность опухолевых клеток синтезировать
однородные иммуноглобулины или их фрагменты —
парапротеины, что связано с цитогенезом опухолевых клеток.
Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах
дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохраняя в
извращенной форме особенность плазматических клеток
синтезировать иммуноглобулины.
Парапротеинемический лейкоз.
Миеломная болезнь
Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера,
множественная миелома, генерализованная
плазмоцитома) встречается в основном у взрослых.
Описаны единичные наблюдения у людей моложе 30
лет. Свое название заболевание и опухолевая клетка
получили в связи с преимущественной локализацией
процесса на "территории" костного мозга (миелон —
костный мозг).
• Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в
•
зависимости от характера распространения
миеломных инфильтратов в костном мозге, от
характера миеломных клеток и от типа
синтезируемого парапротеина.
По характеру распространенности опухолевого
инфильтрата в костном мозге выделяют диффузную,
диффузно-узловатую, множественно-узловатую
формы миеломы; по клеточному составу —
плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфноклеточную и мелкоклеточную миелому [Струков
А.И., 1959].
Лимфомы
• Регионарные опухолевые заболевания
кроветворной и лимфатической ткани.
• К лімфомам относят лимфосаркому,
болезнь Сезари, болезнь Ходжкина
• В зависимости от способности секретировать различные типы
•
парапротеинов различают несколько вариантов миеломной болезни:
несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, А-,
М-миеломы. Наиболее часто встречаются G-, А-миелома, миелома БенсДжонса, на долю которых приходится 75, 20 и 15 % наблюдений
соответственно.
Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях
(череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них остеолизис,
остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения имеют вид
гладкостенных пробоин. Полости образуются в местах роста
миеломных клеток за счет активации ими остеокластов,
осуществляющих лизис и резорбцию костной ткани (пазушное
рассасывание). Высказываются предположения, что в качестве
активирующих остеокласты субстанций могут выступать интер-лейкин1 и бета-трансформирующий фактор роста, выделяемые миеломными
клетками. Помимо костного мозга, опухолевые инфильтраты могут
обнаруживаться и в других органах.
• Основным принципам всех основных классификаций лимфом
является подразделение их на: 1) ходжкинскую и
неходжкинские лимфомы;
• 2) В- и Т-лимфоцитарные и неклассифицируемые по цитогенезу;
• 3) низкой, умеренной и высокой злокачественности по степени
дифференцировки опухолевых клеток.
• В терминальной стадии заболеваний возможна генерализация
опухолевого процесса с развитием метастазов в костном мозге
— "лейкемизация лимфом".
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).
• В 1832 г. врач и куратор анатомического музея одной из
лондонских клиник T.Hodgkin описал 6 случаев своеобразного
заболевания с лимф-аденопатией и необычной спленомегалией.
Только в 1926 г. H.Fox из того же госпиталя изучил
гистологические изменения, характерные для болезни
Ходжкина.
• Частота заболевания составляет до 3 случаев на 100 000 населения, т.е. 1 % всех злокачественных опухолей в развитых
странах. Имеется два пика заболевания — в молодом и пожилом
возрасте (в странах третьего мира страдают в основном дети).
• Опухолевая ткань при лимфогранулематозе представлена тремя
•
клетками: большими и малыми клетками Ходжкина с одним крупным
ядром, содержащим ядрышки, и многоядерной клеткой Березовского —
Штернберга. На определенной стадии опухолевой прогрессии в
опухолевой ткани появляются массивные скопления и пролифераты
неопухолевых клеток, гематогенного и местного, гистиогенного
происхождения, вероятно, за счет выделения опухолевыми клетками
хемотаксических и ростовых факторов: лимфоцитов, эозинофилов,
плазматических клеток,
нейтрофилов, фибробластов. Характерны некроз и склероз опухолевой
ткани, а также пролиферация эндотелия венул.
Классификация
лимфогранулематоза
• Классификация лимфогранулематоза основывается на
распространенности опухоли и гистопатологических
изменениях. Выделяют изолированный вариант с поражением
одной группы лимфатических узлов (шейных, медиастинальных,
забрюшинных и др.) и генерализованный с распространением
процесса на несколько групп лимфатических узлов и, как
правило, с вовлечением селезенки.
• Макроскопически лимфатические узлы увеличены в размерах,
спаиваются между собой. Селезенка также увеличена, имеет
характерный красный цвет с белыми прожилками —
"порфировая селезенка".
Гистопатологические варианты
лимфогранулематоза
• Гистопатологические варианты лимфогранулематоза
подразделяются на классические и с преобладанием
лимфоцитов. Классические варианты представлены:
• 1) лимфоцитарным;
• 2) нодулярным (узловатым) склерозом;
• 3) смешанно-клеточным;
• 4) с подавлением лимфоидной ткани.
Описанные гистопатологические варианты могут быть
последовательными стадиями прогрессирования заболевания.
Прогноз зависит от количества сохранившихся лимфоцитов.
В-клеточные лимфомы высокой степени
.
злокачественности
• В-клеточные
лимфомы
высокой
степени
злокачественности. На эту категорию приходится около 30 %
всех неходжкинских лимфом. Не считая лимфомы Беркитта,
почти все такие опухоли состоят из крупных лимфоидных
клеток с диаметром ядра примерно в 4 раза большим, чем у
нормального лимфоцита. Наряду с тем, что большинство таких
новообразований
развивается
в
лимфатических
узлах,
малигнизация внеузловой лимфоидной ткани, например в
глоточном кольце Вальдейера (H.W.G.Waldeyer) или кишечнике,
тоже не является редкостью.
Центробластный тип
• Центробластный
тип.
Опухоли
этого
типа
обнаруживаются, как правило, в лимфатических
узлах у пожилых лиц. Из названия следует, что
опухолевые элементы происходят из герминативных
центров. В одних случаях они развиваются из клеток
фолликулярных
(центробластно-центроцитарных)
лимфом, в других — возникают de novo (сразу как
таковые). Инфильтративный рост новообразования
может иметь узловой или диффузный характер.
Иммунобластный тип.
• Иммунобластный тип. Заболевание часто поражает
лимфатические узлы. Опухоль этого типа может появиться de
novo (особенно у пожилых людей) или же в результате
трансформации из В-клеточных новообразований, таких как
хронический лимфоцитарный лейкоз или
лимфоплазмоцитоидиые опухоли. Иногда она осложняет
иммунодефицитные состояния.
Лимфома Беркитта (D.Burkitt)
• Лимфома Беркитта (D.Burkitt) распространена главным образом
в тропических широтах, например в регионах Восточной
Африки. Доказана ее связь с эндемическими очагами малярии и
вирусом Эпштейна—Барр (EBV).
• Лимфома Беркитта встречается в основном у детей раннего
возраста и обладает отчетливым типом роста вне
лимфатических узлов.
У мужчин местом первичного роста нередко являются кости
челюсти, у женщин — яичники. Периферические лимфатические
узлы в процесс вовлекаются редко, и болезнь лишь изредка
трансформируется в лейкоз.
• Под микроскопом видно, что опухолевым клеткам присущи диффузный характер
роста и развитые межклеточные контакты. Эти клетки крупнее малых
лимфоцитов и имеют высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение.
Быстрый рост новообразования документируется большой митотической
активностью и наличием многочисленных гистиоцитов, содержащих остатки
ядер тех клеток, которые подверглись апоптозу. Упомянутые гистиоциты имеют
светлую цитоплазму и при небольшом увеличении создают картину «звездного
неба». Парадокс, но при крайне высоком уровне репликации малигнизированных клеток опухоль весьма успешно поддается химиотерапии. Поэтому у
большинства пациентов отмечается благоприятный исход заболевания.
Иммунофенотип опухолевых клеток при данной лимфоме IgM+, маркеры Вклеток+, CD10+, CD21", но у африканцев CD21+. Подобно фолликулярным
лимфомам, для опухоли Беркитта, как правило, характерны хромосомные
аберрации t(8;14), реже t(8;2) или t(8;22). Появление таких аберраций в
популяции В-клеток, инфицированных EBV, может давать им преимущество в
пролиферации посредством активации онкогена с-тус и становиться финальной
стадией в опухолевой трансформации.
• При гистологическом изучении часто определяется
диффузный тип опухолевой инфильтрации. Клетки
такого инфильтрата крупные, в центре ядер видны
четкие довольно крупные ядрышки. Эти клетки
способны приобретать лимфоплазмоцитоидный вид,
имеют обильную оксифильную цитоплазму (из-за
высокого содержания ДНК) и в инфильтрате часто
сопровождаются плазматическими клетками.
Иммунофенотип таких клеток slg+, CD19+, CD20+.
Лимфосаркома
Лимфогрануломатоз
Спасибо за внимание !