Посттрансфузионные осложнения гемолитическая болезнь новорожденных1

Посттрансфузионные осложнения
– неблагоприятные побочные последствия
гемотрансфузий, характеризующиеся тяжелыми
клиническими проявлениями,
представляющими опасность для здоровья и
жизни реципиента.
ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
(ПТО)
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Острые (непосредственные)- иммунные, неиммунные;
• Отсроченные (отдаленные) - иммунные, неиммунные
Острые (непосредственные) осложнения
ИММУННЫЕ:
•
•
•
•
•
Острый гемолиз
Гипертермическая (негемолитическая) реакция
Анафилактический шок
Аллергические (крапивница)
Некардиогенный отек легких
НЕИММУННЫЕ:
•
•
•
•
•
Острый гемолиз (физические, химические воздействия)
Бактериальный шок
Циркуляторная перегрузка
Эмболия
Цитратная интоксикация.
Отсроченные (отдаленные) осложнения:
ИММУННЫЕ:
• Гемолитические
• Реакция «трансплантат против хозяина»
• Посттрансфузионная пурпура
• Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов,
тромбоцитов или плазменными белками
НЕИММУННЫЕ:
• Гемосидероз (перегрузка железом)
• Инфекционные (вирусные, бактериальные, паразитарные).
Легкие реакции
Признаки: крапивница, кожный зуд.
Причина: гиперчувствительность.
Терапия:
• прекратить переливание,
• внутривенно можно только физраствор,
• ввести антигистаминный препарат,
• перепроверить данные в истории болезни и
данные этикетки компонента крови, исключить
перепутывание трансфузионной среды,
• наблюдать 30 минут, контролировать диурез.
Реакция средней тяжести
Признаки: отсутствие клинического улучшения,
повышение температуры, тахикардия, одышка,
беспокойство, появление озноба.
Причина: гиперчувствительность, фебрильные
негемолитические реакции, бактериальная
контаминация.
Терапия:
• сменить капельницу, оставить внутривенный
доступ открытым с помощью введения физраствора,
• синдромная терапия: жаропонижающие,
бронходилятаторы, антигистаминные, ГКС,
• наблюдать 15 минут, при отсутствии эффекта от
проводимой терапии перевести в ОАР
При подозрении на посттрансфузионное осложнение,
параллельно с оказанием экстренной медицинской
помощи нужно:
1. Прекратить переливание.
2. Сохранить открытый внутривенный доступ с помощью введения
физраствора.
3. Сообщить ответственному врачу о подозрении на ПТО.
4. Перепроверить данные истории болезни и данные этикетки компонента
крови.
5. Перепроверить группу крови и Rh фактор реципиента, группу крови
донора, провести пробы на индивидуальную совместимость.
6. Сохранить трансфузионную среду.
7. Взять два образца крови из вены реципиента
- один образец направить в лабораторию ЛУ для определения
свободного Hb, Ht, билирубина
- второй образец вместе с образцом крови взятым до трансфузии и
остатком трансфузионной среды направить в иммунологическую
лабораторию СПК
8. Собрать мочу на анализ и вести учет почасового диуреза.
9. В истории болезни сделать соответствующую запись.
10.Известить руководителя СПК о осложнении возникшем в связи с
гемотрансфузией
Острый внутрисосудистый гемолиз
Причина: несовместимость эритроцитов по АВО (системе
Резус, несовместимость эритроцитов по редким антигенам у
сенсибилизированных пациентов)
Патогенез: образование комплексов Ag+At приводит к
гемолизу эритроцитов
1. Комплекс Ag+At стимулирует систему кининов,
комплемента:
- бронхоспазм,
- увеличение сосудистой проницаемости,
- расширение сосудов и падение АД,
- локальное сужение сосудов почек.
2. При гемолизе всегда активируется свертывающая
система крови, условия для развития ДВС.
3. Разрушенные эритроциты механически повреждают
сосуды почек.
Начальный период острого гемолиза
• жалобы на слабость, боли в груди, пояснице,
животе.
• отмечается беспокойство, возбуждение , чувство
страха
• может быть рвота, жидкий стул
• потливость, лицо вначале краснеет, затем
выраженная бледность
• одышка, бронхоспазм, приступы сухого кашля
• АД прогрессивно снижается, тахикардия, нарушается
периферическое кровообращение
• могут быть судороги.
Наиболее постоянным, а иногда единственным
признаком несовместимой трансфузии являются
показатели повышенного распада эритроцитов.
В конце первых суток после трансфузии
•
•
•
•
Появляется желтушность кожных покровов и склер.
Моча окрашена в коричневый или черный цвет.
Сыворотка крови красная.
Повышается билирубин.
Чаще всего гемолиз длится в течение 1-2 дней.
Степень гемолиза зависит от титра АТ их активности.
Результатом острого гемолиза является нарушение
кровообращения в почках с нарушением функции почек вплоть
до
развития ОПН.
В повреждении почек важное значение
имеют следующие факторы:
1. Гипотензия и снижение почечного кровотока,
спазм сосудов почек.
2. Активация свертывающей системы крови, развитие
ДВС синдрома.
3. Механическое повреждение почечных сосудов
разрушенными эритроцитами.
Клиника ОПН:
-
суточный диурез снижается или прекращается,
моча темного цвета, содержит белок, зернистые цилиндры,
в крови повышается уровень мочевины, креатинина, калия,
нарушения кислотно-основного, водно-электролитного
баланса.
Течение ОПН вызванной несовместимой трансфузией
не отличается от ОПН, вызванной другими причинами
Тяжесть ОПН зависит от:
- исходного состояния больного,
- тяжести и длительности гемотрансфузионного шока,
- своевременности и правильности лечебных мероприятий
после развития осложнения.
Терапия острого гемолиза
Задачи: вывести пациента из гемотрансфузионного шока, восстановить и
поддержать
функцию жизненно важных органов, предупредить развитие ОПН.
- Прекратить переливание, внутривенно физраствор.
- Дать пациенту кислород.
Если произошел гемолитический шок:
1. Нужно усилить волемическую нагрузку, во вторую вену 10%
альбумин.
2. Допамин в дозе менее 5 мг/кг/мин увеличивают сердечный выброс
и
расширяют сосуды почек.
3. ГКС 10 мг/кг/сут.
4. Необходимо добиться диуреза 100 мл/час у взрослых и
поддерживать его хотя бы в
течение 18-24 часов.
Терапия острого гемолиза
5. Диуретики усилят почечный кровоток и
увеличат диурез.
6. Гепарин для предупреждения ДВС или
лечения развившейся коагулопатии.
7. Бронходилятаторы при бронхоспазме.
8. Плазмаферез, если диурез снижен, появились
отеки, желтуха
(в качестве плазмозамещающего раствора
использовать СЗП в объеме 30-40% ОЦ
плазмы – это 1,0 -1,5 л СЗП).
9. Если эффекта от проводимой терапии нет нужен гемодиализ.
Гипертермическая негемолитическая реакция
Причина: наличие у реципиента антилейкоцитарных
антител, образование цитокинов в трансфузионной среде
Клиника: -повышение температуры более 1 С от исходного
уровня, может быть озноб
- миалгия, боль в поясничной области
- сыпь на коже
Показания для трансфузии эритроцитсодержащих сред
обедненных лейкоцитами:
-
Больные с трансфузионно-зависимыми заболеваниями.
Дети, беременные, роженицы.
Больные с отягощенным трансфузиологическим или
аллергологическим анамнезом.
Больные старше 65 лет.
Анафилактический шок
Причина: дефицит у реципиентов иммуноглобулинов
класса А, пассивный перенос аллергена от донора к
реципиенту или антител к лекарственным
препаратам.
Патогенез: Ag + AT стимулирует выброс гистамина
- вазодилятация - увеличивается емкость сосудистого русла
- сужение бронхов и коронарных сосудов,
- повышение проницаемости капилляров,
- повышение слизеобразования в верхних дыхательных путях.
Тяжесть реакции прямо пропорциональна скорости ее
возникновения.
Клинические проявления:
-
беспокойство
затрудненное дыхание
боли в груди, эпигастрии
одышка
бледность кожи, акроцианоз
снижение АД, тахикардия
может быть потеря сознания, судороги
Лечение:
-
прекратить переливание
восстановить проходимость ВДП
ингаляции кислорода
восстановление ОЦК (кристаллоиды:коллоиды 1:1 или 1:2)
Адреналин 4-6 мг/кг
симптоматическая терапия
Некардиогенный отек легких
Причина: наличие HLA или HNA антител у доноров
Клиника: острая дыхательная недостаточность с тяжелой
гипоксемией, гипотонией развившаяся в течение
6 часов после гемотрансфузии.
Rg картина: симметричная двухсторонняя инфильтрация
легких по типу интерстициального отека.
Лечение: - респираторная поддержка (ингаляции
кислорода или ИВЛ)
- восстановление ОЦК
- высокие дозы стероидов
Бактериальный шок
Причина: трансфузия инфицированной крови
или ее компонентов.
Клиника: септический шок с развитием ДВС и
полиорганной недостаточности.
Терапия симптоматическая, антибиотики
широкого спектра действия, противошоковые
мероприятия.
Острый гемолиз при использовании
гемолизированной трансфузионной среды
Причина: разрушение эритроцитов донора вследствие
нарушения температурного режима хранения или
сроков хранения, подготовки к переливанию
Профилактика:
• соблюдение правил транспортировки компонентов
крови
• соблюдение режимов хранения компонентов крови
• визуальный осмотр контейнера с эритроцитами перед
его применением
• правильная подготовка эритроцитов к переливанию
Трансфузия эритроцитных компонентов крови должна
быть начата не позднее двух часов после извлечения их
из холодильника и согревания до 37С
Отсроченный иммунный гемолиз
Причина: повторные трансфузии с образованием
антител к антигенам эритроцитов (система Резус,
минорные антигены)
Профилактика: тщательный сбор трансфузиологического
и акушерского анамнеза, исследование крови
реципиента на наличие антиэритроцитарных антител.
Реакция «трансплантат против хозяина»
Причина: иммуномодулирующее действие
гемотрансфузии – донорские Т-лимфоциты
пролиферируют у иммунодефицитного «хозяина»,
атакуют клетки «хозяина», подавляя гемопоэз.
Группа риска по БТПХ:
-недоношенные новорожденные,
- новорожденные с ГБН,
- больные с супрессией костного мозга в результате
химио или лучевой терапии,
- больные с выраженным наследственным
иммунодефицитным синдромом,
- реципиенты костного мозга.
Посттрансфузионная пурпура
Причина: наличие антитромбоцитарных антител у
реципиента в результате предшествующих гемотрансфузий.
Клиника: появление геморрагической сыпи на коже через
5 – 7 дней после гемотрансфузии.
Терапия: -плазмаферез
-высокие дозы иммуноглобулина внутривенно
Передача возбудителей
гемотрансмиссивных инфекций
Причина: передача инфекционного агента
(преимущественно вирусов) с компонентами
донорской крови.
Возбудитель
Серонегативный период
Диапазон продолжительности
ВИЧ
25
6 - 40
Гепатит В
60
30 - 80
Гепатит С
85
55 - 190
Сифилис
20
10 - 60
Профилактика посттрансфузионных
осложнений
• 1. Сбор анамнеза трансфузионного, акушерского.
• 2. Соблюдение условий транспортировки и хранения
компонентов крови.
• 3. Правильная подготовка компонентв крови к
применению.
• 4. Запрещается введение в контейнер с эритроцитами
каких либо лекарственных растворов кроме 0,9% NaCl.
• 5. Перед началом трансфузии убедиться в пригодности
компонентов крови для переливания.
• 6. Перед трансфузией провести контрольную проверку
крови донора и реципиента по системе АВО, провести
пробы на индивидуальную совместимость.
• 7. Соблюдать правила проведения проб на совместимость.
• 8. Наблюдение за реципиентом во время трансфузии и
после нее.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
НОВОРОЖДЕННЫХ
• Гемолитическая болезнь новорожденных
— это одно из самых тяжелых детских
заболеваний, которое сопровождается
массивным распадом эритроцитов плода и
новорожденного.
• Возникает в результате
изосерологической несовместимости, то
есть несовместимости крови матери и
плода по системе резус
или ABО.
Формы
В зависимости от вида иммунологического
конфликта выделяют следующие формы:
• гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)
вследствие конфликта по резус-фактору;
• гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)
вследствие конфликта по группе крови (АВОнесовместимость);
• редкостные факторы (конфликт по другим
антигенным системам).
Клинические формы:
• отечная;
• желтушная;
• анемичная.
Отечная форма (или водянка плода)
встречается редко
• Считается самой тяжелой формой среди других.
• Как правило, начинает развиваться еще внутриутробно.
• Часто возникают выкидыши на ранних сроках беременности
• Иногда плод погибает на поздних сроках или рождается в
очень тяжелом состоянии с распространенными отеками, тяжелой
анемией кислородным голоданием, сердечной недостаточностью.
• Кожные покровы такого новорожденного бледные, воскового
цвета
• Лицо округлой формы. Тонус мышц резко снижен, рефлексы
угнетены.
• Гепатоспленомегалия. Живот большой, бочкообразный.
• Характерны распространенные отеки тканей, иногда с выпотом в
брюшную полость, перикард и плевральную полость.
Анемическая форма – это наиболее
благоприятная форма по течению.
• Клинические симптомы появляются
в первые дни жизни ребенка.
• Постепенно прогрессирует анемия,
бледность кожи и слизистых, увеличение
печени и селезенки в размерах.
• Общее состояние страдает незначительно.
Желтушная форма – наиболее часто
встречаемая форма. Основными ее
симптомами являются:
• желтуха
• анемия
• гепатоспленомегалия
• желтуха развивается в первые 24 часа
• после рождения ребенка, реже — на вторые
сутки, имеет прогрессирующее течение.
По степени тяжести выделяют
следующие формы заболевания.
• Легкая форма: диагностируют при наличии умеренно
выраженных клинико-лабораторных или только
лабораторных данных.
• Среднетяжелая форма: гипербилирубинемия. Желтуха-в
первые 5-11 часов жизни ребенка, уровень гемоглобина в
первый час жизни менее 140 г/л, уровень билирубина в
крови из пуповины более 60 мкмоль/л,
гепатоспленомегалия
• Тяжелая форма: к ней относится отечная форма болезни,
наличие симптомов поражения ядер головного мозга
билирубином, расстройства дыхания и сердечной функции.
Диагностика
Необходима антенатальная (дородовая)
диагностика возможного иммунного конфликта.
• Акушерско-гинекологический и соматический анамнез:
наличие выкидышей, мертворожденных, умерших детей
в
первые сутки после рождения от желтухи,
переливание крови без учета резус-фактора.
• Определение резуса и группы крови матери и отца.
• Если плод резус-положительный, а женщина резусотрицательна, то она входит в группу риска. Также в группу
риска входят женщины с I группой крови.
• Трасабдоминальный амниоцентез на 34 неделе
беременности в случае установления риска
иммунного конфликта. Определяют оптическую
плотность билирубина, антитела в околоплодной
жидкости.
• УЗИ во время беременности. При развивающейся
гемолитической болезни плода отмечается утолщение
плаценты, ее ускоренный рост из-за отека, многоводие,
увеличение размеров живота плода из-за увеличенной
печени и селезенки.
Лечение гемолитической болезни
новорожденных
В тяжелых случаях гемолитической болезни
новорожденного прибегают к:
• заменному переливанию крови;
• гемосорбции
• плазмаферезу.
• Назначают фототерапию. Происходит
фотоокисление непрямого билирубина,
который находится в коже, с образованием
водорастворимых веществ, выводящихся с
мочой и калом.
Осложнения и последствия
• перинатальная (с 28 недели беременности до
7 суток после рождения) гибель плода;
• инвалидность;
• церебральный паралич – симптомокомплекс
двигательных нарушений, сопровождающийся
изменением тонуса мышц (чаще повышение
тонуса);
• полная утрата слуха (тугоухость);
• слепота;
• задержка психомоторного развития;
• реактивный гепатит (воспаление печени) на
фоне застоя желчи;
• психовегетативный синдром — нарушение
психики (появляется тревога, депрессия) на фоне
данного заболевания.
Профилактика гемолитической
болезни новорожденных
Профилактика делится на специфическую и неспецифическую
• Неспецифическая заключается в правильном переливании
крови с обязательным учетом группы крови и резус-фактора и
сохранении беременностей.
• Специфическая профилактика заключается во введении
иммуноглобулина анти-Д в первые 24-48 часов после родов
(в случае, если мама резус-отрицательна, а плод резус
положительный) или аборта.
Если во время беременности нарастает титр антител, то
прибегают к:
• методам детоксикации с использованием гемосорбции;
• 3-4-кратному внутриутробному заменному переливанию
крови на сроке беременности 27 недель отмытыми
эритроцитами 0(I) группы резус-отрицательной крови с
последующим родоразрешением, начиная с 29-й недели
беременности.