Перфорация пищевода

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,
Хирургическое торакальное отделение,
руководитель проф. В.С. Мазурин
Пункционная гастростомия и
стентирование верхних отделов
ЖКТ при дисфагии у пожилых
Проф. В.С. Мазурин, М.И. Прищепо,
П.А. Кригер, В.Л Шабаров, А.В Шаповалов
ДИСФАГИЯ



Недостаточность питания- актуальная проблема
клинической медицины.
Причины дисфагии- воспалительные процессы
полости рта, глотки, пищевода, гортани,
средостения, инородные тела, рубцовые
сужения и опухоли, ахалазия пищевода,
некоторые нервные заболевания.
Основные миниинвазивные способы ликвидации
дисфагии- эндоскопическая гастростомия и
стентирование.
Дисфагия


Чрескожная эндоскопическая
гастростомия применяется при
необходимости применения энтерального
питания более 3-х недель.
Стентирование используется при
стенозирующих поражениях пищевода,
пищеводно-желудочного перехода,
рецидиве опухоли в анастомозах.
Возможно применение стентов для
временной герметизации перфораций
пищевода.
Показания к пункционной PULLгастростомии




Бульбарные расстройства с длительными
нарушениями глотания (перенесенные
ОНМК, ЧМТ, операции на головном мозге)
Трахеопищеводный свищ
Продолженная ИВЛ и необходимость
длительного стояния назогастрального
зонда
Обязательное условие- проходимость
для эндоскопа пищевода.
Противопоказания к пункционной
PULL- гастростоми
Операции на верхнем этаже
брюшной полости в анамнезе
(спаечный процесс)
 Стеноз пилородуоденальной зоны
любого генеза.
 Стриктуры или опухоли пищевода,
не проходимые для эндоскопа.

PULL- гастростомия





Выполняется под местной анестезией в условиях
операционной или реанимационного отделения.
Положение больного лежа на спине.
Под ЭГДС- контролем, после максимального
раздувания желудка воздухом, выбирается место
для пункции брюшной стенки (обычно в проекции
большой кривизны в Н/3 тела или антрального
отдела желудка).
Кожный разрез 1 см.
Введение иглы в просвет желудка под визуальным
контролем эндоскопа. Игла свободно смещается при
«покачивании»
Технология PULL-гастростомии
Материалы и методы



11 больных мужчин-6. женщин-5 Средний
возраст 63 года.
Бульбарные нарушения после ОНМК- 6,
после операции на головном мозге-1,
стенозирующий рак пищевода-1,
нисходящий гнойный медиастинит,
продленная ИВЛ -2, Трахеопищеводный
свищ -1
Использована система PEG-24-PULL-I-S
фирмы СООК
Результаты PULL-гастростомии



В 4-х случаях пункцию стенки желудка
удалось осуществить со 2-3 попытки.
В 3-х случаях возникал небольшой некроз
кожи под кольцом-уплотнителем.
В 1 случае миграция гастростомы под
слизистую желудка (при ЭГДС слизистая
полностью восстановилась), а затем под
апоневроз.
Результаты PULL-гастростомии

В 1 случае на 5-е сутки развился разлитой
перитонит.
На операции гастростомическая трубка проходит через паренхиму
печени. Дефект желудка полностью закрылся. После 2-х санационных
релапаротомий явления перитонита были купированы.

Стентирование пищевода





25 больных, мужчин -16, женщин-9,
средний возраст 53 года.
Рак нижнегрудного (4), верхнегрудного (1)
отделов пищевода, пищеводножелудочного перехода (7)
Рецидив рака в анастомозе после
гастрэктомии (4), проксимальной резекции
желудка (3)
Стриктура ЭЭА после гастрэктомии (1)
Временная герметизация при
перфорациях пищевода (5)
Стентирование пищевода
Hanarostent (Корея) -10 больных 18х160 мм в 4-х случаях с
антирефлюксным клапаном.
- Нарушение целостности покрытия у 1
- Миграция у 4 – х больных (40%) 6 случаев
 SX-Ella 20х150 мм- 15 больных
Миграция у 2 (13%)

Результаты стентирования пищевода при
опухолевых сужениях (20)
Дисфагия ликвидирована у всех
Миграция стента в желудок 4
случая в сроки от 1 до 6 мес.
(3-репозиция, 1рестентирование).
ЖКК из-под края стента на
фоне ХТ-1, лечение
консервативное.
Перфорация пищевода -2
ЭГДС- Репозиция стента
Перфорации пищевода при
стентировании (2)


При раке верхнегрудного отдела пищеводаперфорация по нижнему краю опухоли в правую
плевральную полость.
- Торакотомия, дренирование средостения и
плевральной полости, гастростомия.
При раке среднегрудного отдела, перфорация в
массиве опухоли в правую плевральную полость
с протяженным ложным ходом.
- Дренирование плевральной полости,
лапаротомия, перевязка абдоминального отдела
пищевода, гастростомия.
Эндоскопическое стентирование для
временного закрытия дефекта (5)
Во всех случаях удалось достичь герметизации дефектов
 3 больных умерли от продолжающегося сепсиса.
 В 1 случае дефект с/3 пищевода после пневмонэктомии закрылся через
2 мес.

ВЫВОДЫ
1 Пункционная гастростомия проста в исполнении и
малотравматична, является хорошей альтернативой
традиционной операции у больных с проходимым для
эндоскопа пищеводом.
2 Стентирование пищевода значительно повышает
качество жизни больных со стриктурами верхних
отделов ЖКТ различного генеза.
3 Использование стентов возможно для временной
герметизации дефектов пищевода.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!