Диспепсия

Дифференциальная
диагностика при
синдроме дисфагии.
Тактика ВОП
Задачи
К концу лекции вы сможете:
Задавать вопросы с целью диагностики дисфагии
Проводить сфокусированное физикальное
обследование
Назначать необходимые диагностические
исследования при различных проблемах, связанных
с нарушением глотания
Различать симптомы гастроэзофагеального
рефлюкса и эзофагита и лечить их.
Клинический случай
68 летняя женщина с жалобой на затруднение
глотания и чувство комка за грудиной
Анамнез: в течение 6месяцев затруднение глотания
и дискомфорт в области мечевидного отростка,
связанный с приемом лекарств в таблетированной
форме и стрессами.
Она регулярно принимает диклофенак из-за болей
в коленях.
Чувство комка проходит после заедания таблеток
кусочком хлеба. Также ее беспокоит сухость в горле
и незначительный сухой кашель.
Исследования:
Диагноз:
Лечение:
Наблюдение:
Затрудненное
глотание
Дисфагия - затрудненное глотание
Одинофагия – болезненное глотание
Ощущение комка в горле - постоянное
ощущение чего-то в заднем отделе глотки,
проходящее при глотании, тип
функционального неврологического
состояния.
Сбор анамнеза
Ежедневно или постоянно?
Твердая пища, жидкости или то и
другое?
Сопровождается ли поперхиванием,
кашлем, изменением речи, изжогой или
болью в груди?
Необъяснимая потеря веса?
Оценка психосоциального состояния?
Виды дисфагий:
Преэзофогальная
Эзофогальная:
1.Стенозирующие поражения:
а) Опухоли пищевода
б) нижний пищеводный жом
в) пищеводные мембраны
2. Моторные нарушения:
а) ахалазия пищевода
б) диффузный эзофагоспазм
в) склеродермия
III.
Дисфункция нижнего пищеводного
сфинктера
I.
II.
Дисфагия
Дисфагии на уровне
глотки:
Дисфагия на уровне глотки
Задержка пищи выше
супрастернальной вырезки
Быстрое начало ( < 2с)
Характерные «шейные»
симптомы:
регургитация в носоглотку
осиплость голоса
тонзиллит
аспирация
Группы риска: пожилой
возраст
больные дерматомиозитом
Пищеводная дисфагия:
Задержка пищи ниже
супрастернальной
вырезки
Медленное начало (>2с)
Отсутствие
характерных «шейных»
симптомов
Группы риска:
больные с рефлюксом
пожилой возраст
курящие больные
Мягкое
небо
язык
надгортанник
Преддверие гортани
ложные
голосовые складки
Истинные
голосовые складки
трахея
Перстневидный
хрящ
Нижний констриктор
глотки
Зона Килианса
Musculus Cricopharingeus
пищевод
диафрагма
желудок
Надгортанник
Нижняя глоточная
м-ца
Нижняя глоточная
м-ца
Щитовидный
хрящ
Перстневидный
хрящ
Трахея
Зона
Киллиана
Перстневидноглоточная м-ца
Слой круговых
м-ц пищевода
Пищевод
5 шагов при обследовании
больных с дисфагией.
1.
2.





Полное обследование головы и шеи
Чувствительная и двигательная функция
черепно-мозговых нервов участвующих при
глотании:
V3 нижнечелюстное ответвление тройничного
нерва - двигательная иннервация дна рта
VII -вкус, моторная иннервация дна рта
IX движения - верхняя часть глотки,
чувствительность - задняя часть языка
X движения - сокращения гортани, пищевод
XII движения языка
3. Осмотр на наличие системных заболеваний
нервной системы: болезни Паркинсона,
диабета, полиомиелита, системной
склеродермии и т.д.
4. Обратите внимание на наличие
новообразований, увеличения лимфузлов,
деформаций позвоночника
5. Дайте пациенту воду и наблюдайте за тем,
как пациент глотает воду!
Обследования
Глотание бариевой взвеси - прямое
визуальное наблюдение за глотанием
(флюрография)
Эндоскопия - чаще применяется при
заболеваниях пищевода
Тактика
Кто может помочь врачу общей практики?
Гастроэнтеролог
Логопед
Оториноларинголог
Невропатолог
Диетолог
Возможные причины
дисфагии
1. Патология нервной системы
2. Повреждение мышц
3. Воспаление
4. Структурные изменения
5. Системные заболевания
5 советов больным с дисфагией
1. Есть сидя, голову стабилизировать
2. Если нет зубов, надевать протезы во
время еды
3. Маленькие порции, есть медленно
4. Просить, чтобы больной хорошо
прожевывал пищу
5. Чашка для питья должна быть полной,
чтобы больной не запрокидывал
голову
Диспепсия
Изжога
40% людей отмечают ощущение изжоги
один раз в месяц
13% имеют ежедневные симптомы
Пищевод
Диафрагма
Диафрагма
Желудок
Угол желудка
Жировые прослойки в месте
соединения пищевода и желудка
Диспепсия
боль в животе
дискомфорт
ощущение переполнения
вздутие живота (метеоризм)
анорексия
тошнота
ПРИЧИНЫ ДИСПЕПСИИ
Заболевания ЖКТ
неязвенная диспепсия
рефлюкс –эзофагит
эзофагоспазм
язвенная болезнь
желудка и 12-перстной
кишки
рак пищевода, желудка,
поджелудочной железы
болезни печени и
желчных путей
воспалительные
заболевания ЖКТ
панкреатит
синдром раздраженной
кишки
Другие причины
ИБС
побочные действия
лекарств
употребление алкоголя
депрессия
Дифференциальный
диагноз
Изжога
1. Гастро-эзофагеальный рефлюкс
2. Воспаление или инфекция пищевода,
желудка, 12-ти перстной кишки
3. Патологическая моторная активность
желудка
4. Вторичный рефлюкс при беременности
Дифференциальный диагноз
Диспепсия
1.
Функциональная диспепсия и синдром
раздраженного кишечника
2.
Эзофагит, гастрит
3.
Пептическая язва желудка
4.
Гастро - эзофагеальный рефлюкс
5.
Злокачественное поражение желудка
6.
Холецистит
7.
Другое
Анамнез
Вопросы, задаваемые при жалобах на изжогу
1.
Где локализуется ощущение?
2.
Когда это случается? При физической нагрузке?
3.
Как часто это случается?
4.
Отмечаете ли вы кислый или горький вкус во
рту?
5.
Есть ли у вас ощущение, что содержимое
желудка поднимается обратно к вашему горлу?
6. Что облегчает это состояние?
Вопросы, задаваемые при жалобах на изжогу
Вы принимаете антациды? Другие
медикаменты?
8. Когда вы наклоняетесь, ложитесь или
натуживаетесь, симптомы как-либо меняются?
9. Какие-либо продукты меняют симптоматику?
10. Вы курите?
11. Потеряли ли вы в массе тела?
12. Имеется ли затруднение при глотании?
13. Недостаток аппетита?
14. Черный стул?
7.
Вопросы задаваемые при жалобах на диспепсию
1. Симптомы начинаются спустя 1-3 часа после
еды?
2. Испытываете ли вы тошноту, рвоту, вздутие
живота, отрыжку, боль, скопление газов,
неопределенный дискомфорт в верхних отделах
живота, изменение характера стула, его консистенции
или цвета?
3. Какая это боль? Пища улучшает или ухудшает
симптоматику? Боль то появляется то уходит? Будит
ли боль вас по ночам?
Вопросы задаваемые при жалобах на
диспепсию
4. Ухудшает ли стресс симптоматику?
5. Испытываете ли вы бессонницу или быструю
утомляемость?
6.
Каков характер работы кишечника?
Является ли характер таковым : запоры сменяет
диарея?
Осмотр. Что мы
можем обнаружить?
1.
2.
3.
4.
5.
Болезненность в эпигастрии
Увеличение живота, органомегалия,
новообразования
Болезненность грудной клетки или спины
при пальпации
Шейная или надключичная
лимфоаденопатия
Желтуха
8. Язвы или молочница ротовой
полости или глотки
9. Заболевания зубов или десен
10. Бледность
11. Дерматологические изменения
7.
Диагностические тесты.
1. ЭГДФС
2. Если результат
эзофагогастродуоденоскопии нормальный:
Тест Бернштейна, : разведенную соляную
кислоту наливают в область дистального
отдела пищевода и наблюдают,
возобновляются ли симптомы.
3. Двойная контрастная эзофагография
4. Эзофагогастроскопия с забором материала
для определения наличия Helicobacter
pylori
Проксимальная
часть
Дистальная
часть
Лечение изжоги
Антациды:
Всасывающиеся: бикарбонат
кальция и бикарбонат натрия
Не всасывающиеся:
гидроксид алюминия,
гидроксид магния или
комбинация
5 советов больным с диспепсией:
1. прекращение курения
2. снижение веса, избегать переедания
3. не есть за 3 часа до еды
4. избегать употребления алкоголя и
продуктов, провоцирующих симптомы
5. Приподнять головной конец кровати
H2 блокаторы
циметидин
ранитидин
фамотидин
низатидин
Ингибиторы протонной помпы
Омепразол
Ланзопразол
Агенты, влияющие на моторику
Метоклопрамид (церукал)
Средства, обволакивающие
слизистую желудка
Сукральфат
Противо-инфекционные