обилие новых возможностей или трудности выбора?

МОНИТОРИНГ
КРОВООБРАЩЕНИЯ:
обилие новых
возможностей или
трудности выбора?
К.М. Лебединский, СПб МАПО
Monitoring (англ.):
наблюдение за каким-либо
процессом в реальном
масштабе времени
(Webster, 1924)
О
Б
Ъ
Е
К
Т
?
ТРЕБОВАНИЯ К МОНИТОРИНГУ
…?...
:
• Целеустремленность
• Непрерывность
• Неинвазивность
Скрытность
• Активность
• Достоверность
?
• Точность
Цели мониторинга:
1. Своевременное выявление угроз
2. Повышение качества управления
Что для этого нужно?...
?
…Достаточно ли этого?
Что же мониторировать?...
Главная цель
кровообращения:
поддержание оптимальной
величины тканевого кровотока
(мл на 100 г ткани в мин)
Наилучшее из
возможных
приближений:
сумма всех тканевых
кровотоков, т.е.
СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
ШОКИ:
гемодинамический профиль
Диагностика механизма ОНК
МОК?
ОПСС?
Преднагрузка?
ИСТОЧНИКИ
МОК: измерение
ОПСС: расчет по МОК и АД
Преднагрузка: измерение
Клинический
мониторинг
с
позиций
здравого смысла:
- должен обеспечивать целенаправленность
любого вмешательства
- не может сам по себе не становиться
основанием к действиям
- не должен соблазнять врача на
«тотальную» коррекцию
- не может быть более агрессивным, чем
операция!
«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК
900…2500 динссм-5
ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК
100…150 динссм-5
P/Q
Физические принципы и
методы измерения МОК
Принцип A. Fick (1870)
Принцип Stewart-Hamilton (1929)
Термодилюция:
• Классическая
• Транспульмональная
Импедансная кардиография
Возвратное дыхание СО2
Эхография:
• Доплеровская
• Разность объемов желудочков
Физические принципы
измерения МОК:
Принцип
Adolf Fick
(1870):
Физика измерения МОК:
принцип Stewart-Hamilton (1929)
Физика измерения МОК:
термодилюция (W. Lochner, 1952)
Катетер H.J. Swan и W. Ganz (1971)
МОК
SvO2
REF
ДЗЛА
Физика измерения МОК:
транспульмональная термодилюция
Физика измерения МОК:
частичная реверсия СО2
Физика измерения МОК:
импедансометрия (H. Cremer, 1907)
Физика измерения МОК:
ультразвуковая эхолокация:
- корня аорты
- ЛЖ
Невысокая
точность!
Реография и термодилюция
Контингент и условия
N/n
RXY
Год
Взрослые тяжелые больные
16/391
0,83-0,9
1986
Собаки
10/20
0,91
1988
Взрослые после АКШ
10/33
0,77
1988
Свиньи
/86
0,87
1990
Взрослые; нейрохирургич. БИТ, ИВЛ
6/
0,91-0,93
1990
Свиньи
8/35
0,92
1990
56/416
0,61
1990
Взрослые перед большими операциями
10/
0,88
1990
Дети
/
0,88-0,94
1991
Взрослые после АКШ
50/
0,49-0,67
1993
19/242
0,36
1993
50/
0,84
1994
Взрослые пациенты БИТ
68/842
0,86
1994
Взрослые, абдоминальные операции
8/157
0,6
1996
Взрослые во время операций и в БИТ
680/2192
0,85
1998
31/155
0,92-0,94
1998
Взрослые перед операциями и в БИТ
Взрослые больные сепсисом на фоне ИВЛ
Взрослые во время операций
Взрослые во время АКШ
Реография и
термодилюция?
Реография
и АИК!
Реография
и АИК!
Реография
и АИК!
ИК: совпадение ДО…
А.В. Ветчинкин, 2006
… и ПОСЛЕ
А.В. Ветчинкин, 2006
Преднагрузка (PRELOAD):
эволюция понятия
• Венозный возврат (поток = МОК)
• Давление заполнения (ЦВД и ДЗЛА)
• Конечно-диастолический объем
Преднагрузка: ДЗЛА
Преднагрузка:
глобальный КДО
Преднагрузка:
глобальный КДО
Преднагрузка:
глобальный КДО
Преднагрузка:
эхографический КДО
СИТУАЦИЯ
Операция: аппендэктомия (?)
Анамнез: аортальный стеноз,
градиент = 85 мм Hg
Выбор мониторинга - ?...
ВЫБОР МОНИТОРИНГА
1. Не должен быть агрессивнее операции!
2. Агрессивность операции не обязывает
к агрессивному мониторингу!
ВОПРОСЫ?
www.vanevski.com