Клиническая физиология и мониторинг кровообращения
advertisement
ДОРОГИЕ КОЛЛЕГИ! Предлагаем всем зарегистрироваться, поскольку только регистрация обеспечивает синхронный перевод и получение сертификата! АНЕСТЕЗИЯ В ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА Константин Михайлович Лебединский, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО Perfection of means and confusion of goals will be the main problem at the end of the XXth century... Albert Einstein, 1950 «ФАКТОРЫ РИСКА»: • Увеличение частоты заболеваний сердца в популяции • Рост доли пожилых среди пациентов общехирургических клиник ! ГЛАВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Старение населения • Увеличение продолжительности активной жизни • Рост требований к качеству жизни ! ОСНОВНЫЕ СИТУАЦИИ: • ИБС и ГБ • Врожденные и приобретенные пороки • Более редкие состояния ! ГИПОКСИЯ МИОКАРДА: • Не всегда ишемия! • Возможна острая сократительная ! слабость • Возможны нарушения ритма «ГРУБАЯ» ДИНАМИКА: • Типична для нелеченных гипертоников! • Возможны любые сосудистые катастрофы ! Электрическая нестабильность миокарда: • Результат гипоксии • Эффект препаратов • Манифестация аритмогенных аномалий ! Тромбоэмболические осложнения: • В малом круге • В большом круге • Есть национальный стандарт! ! Предоперационное обследование: • Анамнез • ЭКГ и суточный монитор • ЭхоКГ и ФВ ! ШКАЛА ИНДЕКСА КАРДИАЛЬНОГО РИСКА (по L. Goldman, D.L. Caldera, S.R. Nussbaum и соавт., 1977) Критерии Число баллов Возраст старше 70 лет 5 Инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев 10 Ритм галопа или наполненность шейных вен 11 Выраженный аортальный стеноз 3 Несинусовый ритм или наджелудочковые экстрасистолы 7 Более 5 желудочковых экстрасистол в 1 мин 7 Каждый из следующих критериев плохого общего состояния: По 3 – РаО2 <60 мм рт.ст. или РаСО2 > 50 мм рт.ст. – [K+] плазмы <3 ммоль/л или АВ <20 ммоль/л – мочевина >8 ммоль/л или креатинин >250 мкмоль/л или повышение активности АсАТ – признаки хронического заболевания печени – постельный режим по экстракардиальным причинам Операция в брюшной полости, грудной клетке или на аорте 3 Экстренное вмешательство 4 Максимальное число баллов 53 ГРУППЫ КАРДИАЛЬНОГО РИСКА Группа I II III IV Сумма баллов 0–5 6 – 12 13 – 25 > 26 Средняя частота жизнеугрожающих осложнений со стороны сердца 0,7% 5% 11% 22% Доля «сердечной» смерти 0,2% 2% 2% 56% ! «Расширенный» мониторинг: • ЭКГ + NIBP + SpO2 = стандарт • Реомониторинг • Газоанализ • Катетеризация ЛА? ! Алгоритм диагностики механизма ОНК НЕТ ДА МОК снижен ? НОРМА ОПСС повышено ? Вазопериферический НЕТ ДА Преднагрузка повышена ? Гиповолемический Кардиогенный ИЗМЕРЕНИЕ МОК: • Принцип A.Fick (1870) • Принцип G.N. Stewart (1897) и W.F. Hamilton (1928) • Термодилюция: ! W. Lochner (1952) и G. Fegler (1953) Катетер Swan-Ganz (1972) Разметка реограммы по М. И. Тищенко «РЕОМОНИТОР» Реография и термодилюция Реография и термодилюция Контингент и условия N/n RXY Год Взрослые тяжелые больные 16/391 0,83-0,9 1986 Собаки 10/20 0,91 1988 Взрослые после АКШ 10/33 0,77 1988 Свиньи /86 0,87 1990 Взрослые; нейрохирургич. БИТ, ИВЛ 6/ 0,91-0,93 1990 Свиньи 8/35 0,92 1990 56/416 0,61 1990 Взрослые перед большими операциями 10/ 0,88 1990 Дети / 0,88-0,94 1991 Взрослые после АКШ 50/ 0,49-0,67 1993 19/242 0,36 1993 50/ 0,84 1994 Взрослые пациенты БИТ 68/842 0,86 1994 Взрослые, абдоминальные операции 8/157 0,6 1996 Взрослые во время операций и в БИТ 680/2192 0,85 1998 31/155 0,92-0,94 1998 Взрослые перед операциями и в БИТ Взрослые больные сепсисом на фоне ИВЛ Взрослые во время операций Взрослые во время АКШ Роликовый насос АИК Реограммы режимов перфузии Реомониторинг искусственного кровообращения Современные альтернативы: • Swan-Ganz • ТПТД • Импедансная КГ • ЭхоКГ • «СО2-rebreathing» ? Диаграмма Q - R Диаграмма Q - R Острая вазогенная НК при центральных блоках: • Обусловлена механизмом блока • Требует вмешательства • Частота от 33 до 83% ! Дефицит перфузии Выбор препаратов: • Для управления каждым из компонентов анестезии один препарат избирательного действия ! • Кратковременный эффект ! ! Соблюдай дистанцию: • Меньше напряженность адаптации • Эффекты более предсказуемы ! «Безопасная активность» анестезиолога ? «Активная безопасность» больного «Выдерживание оптимальных целевых параметров вегетативных функций важнее, чем выбор техники анестезии…» Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf
