Клиническая физиология и мониторинг кровообращения
advertisement
Клиническая физиология и мониторинг кровообращения ОЦК - только удобная умозрительная модель Реальность: Не ОЦК, а ОЦП и ОЦЭ, причем плазма и эритроциты не только циркулируют с различной скоростью, но и сосредоточены в разных отделах сосудистого русла… Каков гематокрит капилляра? Правильный ответ: 6…8% Структура кровотока внутри сосуда Норма Шок • Ht крупных сосудов 40-50% • Ht крупных сосудов 15-25% • Ht капилляра 6-8% • Ht капилляра до 75% • Эффект Fahraeus-Lindquist (1931): чем меньше сосуд, тем ниже в нем вязкость! • «Феномен центрифуги»: эритроциту легче войти в капилляр, чем из него выйти… Какие факторы определяют РЕОЛОГИЮ крови? 0 0.15 Ht 0.33 0.5 (По S.Tice, 1970) Какая величина Ht оптимальна для больного в критическом состоянии? Оптимальный Ht для критического пациента – это такой минимальный Ht, при котором компенсаторная гипердинамическая реакция еще остается в допустимых для данного пациента пределах… Артерия и вена Артерии Вены • Высокое давление, но • Низкое давление, но • Малый объем • Большой объем • «Резистивные» сосуды • «Емкостные» сосуды • 85% ОПСС • 15% ОПСС • 15% ОЦК • 85% ОЦК • Метаболический контроль • Нейрогенный тонус Почему из операционных исчезли весы? Волемия – это функциональное соответствие соотношения объем/емкость (т.е. преднагрузки) задаче диастолического заполнения желудочков сердца… «Постнагрузка» (AFTERLOAD) ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК 900…2500 динссм-5 ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК 100…150 динссм-5 P/Q Откуда взялись такие единицы? R = P/Q, но: P = F/S, а Q = V/T Тогда: R = FT/VS, что и дает динссм-5… P/Q РАСТЯЖИМОСТЬ ПРЕДНАГРУЗКА КДО (EDV) СОКРАТИМОСТЬ ПОСТНАГРУЗКА КСО (ESV) КДО – КСО = УОК (SV) ФВ (EF) = (УОК/КДО)100% Влияние ритма и ЧСС Преднагрузка? Как посчитать минутный объем? чсс МОК = УОК ЧСС ?... МОК = УОК i=1 i От чего зависит артериальное давление? Только УОК и ОПСС! ОЦК, МОК и ОПСС ?... От чего зависит расход мощности миокардом ? N = PQ, но P = QR Тогда N = 2 Q R Управление выбросом УОК = КДО – КСО ~ Преднагрузка Постнагрузка Жесткость Сократимость _____________ _ ____________ Возможности снижения преднагрузки Поза Венозные жгуты Эксфузия крови Диуретики Венодилататоры Возможности увеличения преднагрузки Поза MAST/ «Чибис» Инфузия Веноконстрикторы Возможности снижения постнагрузки Артериолярные дилататоры Улучшение реологии крови… Возможности повышения постнагрузки Вазопрессоры: обычные и альтернативные… Ухудшение реологии крови? Альтернативные вазопрессоры Вазопрессин 40 ЕД в/в однократно Налоксон 0,4 мг в/в → инфузия до 20 мг/сут Метиленовая синька 2 мг/кг за 20 мин в/в → инфузия 0,5-11,5-2 мг/кг в течение 4 ч Возможности повышения сократимости ИНОТРОПЫ: стимулирующие, субстратные и энергодающие… Возможности снижения сократимости β-блокаторы: эсмолол Возможности управления жесткостью β-блокаторы Ингибиторы ФДЭ Все стимулирующие ИНОТРОПЫ, кроме ингибиторов ФДЭ НЕПРЕМЕННЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИНОТРОПОВ Стабильный ритм Повышенная преднагрузка Взаимосвязь главных переменных Взаимосвязь главных переменных Взаимосвязь главных переменных Цели мониторинга: 1. Своевременное выявление угроз 2. Повышение качества управления Что для этого нужно?... Клинический мониторинг с позиций здравого смысла: - должен обеспечивать целенаправленность любого вмешательства - не может сам по себе не становиться основанием к действиям - не должен соблазнять врача на «тотальную» коррекцию - не может быть более агрессивным, чем операция! ? …Достаточно ли этого? Пульсоксиметрия и капнография – это мониторинг внешнего дыхания или кровообращения?... Периферический цианоз Что означает наличие пульса? Пищеводный стетоскоп Температура покровов Темп диуреза: - как быстро его оценить? - влияют ли диуретики на оценку кровообращения по диурезу? диастолическое АД? Как определить Измерение АД Hans von Recklinghausen, 1931 Инвазивный мониторинг АД (L.H. Peterson, 1949): - показания - противопоказания - выбор артерии - техника катетеризации - уход за магистралью Схема артериальной линии Контроль артериальной линии Мониторинг ЭКГ: - какое отведение оптимально для мониторинга? - зачем нужны необычные отведения? Что же мониторировать?... Главная цель кровообращения: поддержание оптимальной величины тканевого кровотока (мл на 100 г ткани в мин) Наилучшее из возможных приближений: сумма всех тканевых кровотоков, т.е. СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС ШОКИ: гемодинамический профиль Диагностика механизма ОНК МОК? ОПСС? Преднагрузка? ИСТОЧНИКИ МОК: измерение ОПСС: расчет по МОК и АД Преднагрузка: измерение Мониторинг МОК Физические принципы и методы измерения МОК Принцип A. Fick (1870) Принцип Stewart-Hamilton (1929) Термодилюция: • Классическая • Транспульмональная Импедансная кардиография Возвратное дыхание СО2 Эхография: • Доплеровская • Разность объемов желудочков Физические принципы измерения МОК: Принцип Adolf Fick (1870): Физика измерения МОК: принцип Stewart-Hamilton (1929) Физика измерения МОК: термодилюция (W. Lochner, 1952) Катетер H.J. Swan и W. Ganz (1971) МОК SvO2 REF ДЗЛА Этапы катетеризации ЛА Возможности катетера Swan-Ganz (1972): - МОК - ДЗЛА - SvO2 - ФВПЖ - ВЭКГ/ВЭКС Физика измерения МОК: транспульмональная термодилюция Физика измерения МОК: частичная реверсия СО2 Физика измерения МОК: импедансометрия (H. Cremer, 1907) Физика измерения МОК: реографический монитор (1990-е гг.) Физика измерения МОК: ультразвуковая эхолокация: - корня аорты - ЛЖ Невысокая точность! Реография и термодилюция Контингент и условия N/n RXY Год Взрослые тяжелые больные 16/391 0,83-0,9 1986 Собаки 10/20 0,91 1988 Взрослые после АКШ 10/33 0,77 1988 Свиньи /86 0,87 1990 Взрослые; нейрохирургич. БИТ, ИВЛ 6/ 0,91-0,93 1990 Свиньи 8/35 0,92 1990 56/416 0,61 1990 Взрослые перед большими операциями 10/ 0,88 1990 Дети / 0,88-0,94 1991 Взрослые после АКШ 50/ 0,49-0,67 1993 19/242 0,36 1993 50/ 0,84 1994 Взрослые пациенты БИТ 68/842 0,86 1994 Взрослые, абдоминальные операции 8/157 0,6 1996 Взрослые во время операций и в БИТ 680/2192 0,85 1998 31/155 0,92-0,94 1998 Взрослые перед операциями и в БИТ Взрослые больные сепсисом на фоне ИВЛ Взрослые во время операций Взрослые во время АКШ Реография и термодилюция? Реография и АИК! Реография и АИК! Реография и АИК! ИК: совпадение ДО… А.В. Ветчинкин, 2006 … и ПОСЛЕ А.В. Ветчинкин, 2006 Диагностика механизма ОНК МОК? ОПСС? Преднагрузка? «Постнагрузка» (AFTERLOAD) ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК 900…2500 динссм-5 ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК 100…150 динссм-5 P/Q Преднагрузка (PRELOAD): эволюция понятия • Венозный возврат (поток = МОК) • Давление заполнения (ЦВД и ДЗЛА) • Конечно-диастолический объем Преднагрузка: ДЗЛА Преднагрузка: глобальный КДО Преднагрузка: глобальный КДО Преднагрузка: глобальный КДО Преднагрузка: эхографический КДО А что всё это нам даёт?... СИТУАЦИЯ Операция: аппендэктомия (?) Анамнез: аортальный стеноз, градиент = 85 мм Hg Выбор мониторинга - ?... ВЫБОР МОНИТОРИНГА 1. Не должен быть агрессивнее операции! 2. Агрессивность операции не обязывает к агрессивному мониторингу! …Проблема “что такое хорошо и что такое плохо” является, по моему мнению, ключевой для моделирования сердечнососудистой системы. В. А. Лищук, 1991 ВОПРОСЫ? www.vanevski.com
