Мониторинг кровообращения - реаниматологии СПб МАПО К.М

МОНИТОРИНГ
КРОВООБРАЩЕНИЯ:
обилие новых возможностей
или трудности выбора?
К.М. Лебединский, СПб МАПО
Monitoring (англ.):
оценка какого-либо процесса
в реальном масштабе
времени
(Webster, 1924)
О
Б
Ъ
Е
К
Т
?
ТРЕБОВАНИЯ К МОНИТОРИНГУ
…?...
:
• Целеустремленность
• Непрерывность
• Неинвазивность
Скрытность
• Активность
• Достоверность
?
• Точность
ОЦК - только удобная
умозрительная модель
Реальность:
Не ОЦК, а ОЦП и ОЦЭ, причем
плазма и эритроциты не только
циркулируют с различной
скоростью, но и сосредоточены в
разных отделах сосудистого русла…
Каков
гематокрит
капилляра?
Правильный ответ:
6…8%
Структура кровотока
внутри сосуда:
Норма
Шок
• Ht крупных сосудов 40-50%
• Ht крупных сосудов 15-25%
• Ht капилляра 6-8%
• Ht капилляра до 75%
• Эффект Fahraeus-Lindquist
(1931): чем меньше сосуд,
тем ниже в нем вязкость!
• «Феномен центрифуги»:
эритроциту легче войти в
капилляр, чем из него
выйти…
Артерия и вена
Артерии
Вены
• Высокое давление, но
• Низкое давление, но
• Малый объем
• Большой объем
• «Резистивные» сосуды
• «Емкостные» сосуды
• 85% ОПСС
• 15% ОПСС
• 15% ОЦК
• 85% ОЦК
• Метаболический контроль
• Нейрогенный тонус
Почему из операционных
исчезли весы?
Волемия – это функциональное
соответствие соотношения
объем/емкость (т.е. преднагрузки)
задаче диастолического заполнения
желудочков сердца…
Эволюция понятия
«Преднагрузка» (PRELOAD):
• Венозный возврат (поток)
• Давление заполнения (EDP)
• Конечно-диастолический размер (EDV)
«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК
900…2500 динссм-5
ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК
100…150 динссм-5
P/Q
Откуда взялись такие единицы?
R = P/Q, но:
P = F/S, а
Q = V/T
Тогда: R = FT/VS, что и
дает динссм-5…
P/Q
Влияние ритма и ЧСС
Преднагрузка→
0
150
От чего зависит
расход мощности микардом ?
N = PQ, но
P = QR
Тогда N =
2
Q R
Мониторинг МОК
Физические принципы
измерения МОК:
- принцип A. Fick (1870)
Физические принципы
измерения МОК:
- принцип Stuart-Hamilton
(1929)
- принцип термодилюции
(W. Lochner, 1952)
- ТПТД (PICO)
Физические принципы
измерения МОК:
- УЗ-эхолокация:
- корня аорты
- ЛЖ (КДР и КСР)
Физические принципы
измерения МОК:
- принцип импедансометрии
(H. Cremer, 1907)
- принцип возвратного
дыхания СО2 (Bornstein: NiCO)
Этапы катетеризации ЛА
Связь величин давления
Реография и термодилюция
Контингент и условия
N/n
RXY
Год
Взрослые тяжелые больные
16/391
0,83-0,9
1986
Собаки
10/20
0,91
1988
Взрослые после АКШ
10/33
0,77
1988
Свиньи
/86
0,87
1990
Взрослые; нейрохирургич. БИТ, ИВЛ
6/
0,91-0,93
1990
Свиньи
8/35
0,92
1990
56/416
0,61
1990
Взрослые перед большими операциями
10/
0,88
1990
Дети
/
0,88-0,94
1991
Взрослые после АКШ
50/
0,49-0,67
1993
19/242
0,36
1993
50/
0,84
1994
Взрослые пациенты БИТ
68/842
0,86
1994
Взрослые, абдоминальные операции
8/157
0,6
1996
Взрослые во время операций и в БИТ
680/2192
0,85
1998
31/155
0,92-0,94
1998
Взрослые перед операциями и в БИТ
Взрослые больные сепсисом на фоне ИВЛ
Взрослые во время операций
Взрослые во время АКШ
Относительная ошибка
методов
Инвазивный мониторинг
АД (L.H. Peterson, 1949):
- показания
- противопоказания
- выбор артерии
- техника катетеризации
- уход за магистралью
ОНК = ОЦН = ШОК:
1. Гиповолемический
2. Вазопериферический
3. Кардиогенный
КАК ВЫЯВЛЯТЬ ШОКИ ?
КАК ИХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ?
Алгоритм диагностики
механизма ОНК
МОК снижен ?
НОРМА
 НЕТ ДА 
ОПСС
повышено ?
Вазопериферический
 НЕТ ДА 
Преднагрузка
повышена ?
Гиповолемический
Кардиогенный
Мониторинг в клинике:
- не д.б. опаснее операции!
- не д.б. самостоятельным
основанием к действиям!
- не д.б. основанием для
«тотальной» коррекции!
- д.б. основой
целенаправленного
вмешательства!
Диаграмма Q - R
…Проблема “что такое хорошо
и что такое плохо” является,
по моему мнению, ключевой для
моделирования сердечнососудистой системы.
В. А. Лищук, 1991