2012 - Скрябин Станислав Анатольевич

Мурманская областная клиническая
больница им.П.А.Баяндина,
отделение торакальной хирургии
Опыт хирургического
лечения гнойнодеструктивных заболеваний
легких и плевры 2002-2011г.
Скрябин С.А.
Корельская М.В.
Лукичева О.Ю.
История отделения
В 1955 году в Мурманской областной больнице развернуто самостоятельное
отделение торакальной хирургии под руководством Петра Баяндина
К 90-м годам отмечалось неуклонное снижение торакального коечного фонда с 60 до 8 коек,
входившие в дальнейшем в состав сосудистой хирургии.
В 2002г. в виду необходимости оказания специализированной узконаправленной помощи
жителям Мурманской области с хирургической патологии органов грудной клетки вновь
создано отделение торакальной хирургии (25 коек).
С 2005г. является единственным торакальным отделением в Мурманской области
(за исключением онкоцентра -40 коек).
НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
Травма грудной клетки.
Гнойно-деструктивные заболевания легких.
Диссеминированные поражения легких неясной этиологии. Плевриты неясной этиологии.
Новообразования и кисты легких и средостения.
Заболевания диафрагмы(грыжи, релаксация, новообразования).
Хронические неспецифические заболевания легких и плевры ( бронхоэктатическая болезнь,
новообразования и кисты легких и средостения, буллезная эмфизема легких, спонтанный
пневмоторакс.
Заболевания пищевода ( дивертикулы, ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
рубцовые стриктуры любой локализации и протяженности).
Инородные тела трахеи, бронхов и пищевода.
Миастения и миастенический синдром.
С 2002 по 2010г. Зав.отделения Крещик Владимир Васильевич
С 2011г. Зав.отделения Скрябин Станислав Анатольевич
• Оправдать актуальность активного
хирургического лечения пациентов
с гнойно-деструктивной патологией
легких и плевры (жителей крайнего
Севера ).
Распределение больных на
группы (n=679)
Абсцесс
легкого,
деструктивн
ая
пневмония
Эмпиема
плевры,
деструктив
ная
пневмония
I группа –
Консервативное
лечение
126
181
II группа –
оперативное
лечение
225
(73 с эмпиемой
88
(14 свищи)
Гангрена Всего:
легкого
3
(умерли)
310
46%
56
369
(23 с
эмпиемой)
(54%)
Консервативное лечение – I группа
Дезинтоксикационная терапия 1-2 л\сут (контроль диуреза при необходимости).
Ранняя активизация, ЛФК, позиционный дренаж. Физиотерапевт.
Антибиотикотерапия. 2 антибиотика широкого спектра действия. Далее по посеву
мокроты, отделяемого абсцесса, пунктата, промывных вод.
Терапия сопутствующей патологии (консультации специалистов и их
рекомендации) (ИБС, сахарный диабет, ДЭП, цирроз и т.д.)
Адекватное питание (белки, 3-4 тыс.ккал), зондовое питание (кахексия), 33% спирт
на глюкозе
Антикоагулянты (гепарин – надежен)
УФО крови.
Гемоплазмотрансфузия (при Нв<80 г\л) потенциально готовить к операции..
Коррекция лабораторных показателей….
ФБС санации ( минимум 2 раза в неделю, оценка их эффективности) (в т.ч.
санации полостей абсцесса)
Иммуностимулирующая терапия (по возможности). Иммуноглобулин.
Малые вмешательства: пункции, дренирования плевральных полостей, полостей
абсцесса, деструкции, эмпиемы. Активная санация антисептиками. (под контролем
УЗИ, рентгеноскопии, КТ). Введение в полости ферментов, а.б.
Консервативное лечение – I группа
Оперативное лечение – II группа
80% пациентов – прошли аналогичное (1-ой группе) консервативное лечение,
Но в виду неэффективности терапии – перешли во 2-ю группу.
Остальные 20% - имели абсолютные или экстренные показания к операции.
Показания к оперативному вмешательству:
Вид показания (из всего n=369 хирургически пролеч-х)
Неэффективность консервативного лечения. Прогрессирование
процесса (отрицательная рентген картина – коллабированное, панцирное легкое,
большие остаточные полости). Сохранение интоксикации (клиники) при стабильных
размерах полостей.
Абс.
%
65 17
Невозможность консервативно санировать (дренировать) полости
деструкции, абсцесса, эмпиемы.
49
13
Рецидив хронического абсцесса после консервативного лечения
(повторная госпитализация из 1-й группы)
84
24
Жизненные показания: легочное кровотечение,
прогрессирование интоксикации, угроза сепсиса, легочноплевральный свищ с массивным сбросом воздуха.
67
18
Изначальное массивное поражение (субтотальное, тотальное)
(запущенный процесс первично поступивший в тор. хирургию, или
ранее лечившиеся в других ЛПУ Мурманской области).
104 28
Виды оперативного вмешательства
(369 пациентов, 380 операций)
Атипичная резекция легкого (с деструкцией, абсцессом).
Кол-во
64
В сочетании или без ликвидации полости эмпиемы.
Сегментэктомии (с деструкцией, абсцессом).
18
В сочетании или без ликвидации полости эмпиемы.
Лобэктомия. В сочетании или без декортикации,
плеврэктомии, ликвидации полости эмпиемы.
Билобэктомия. В сочетании или без декортикации,
плеврэктомии, ликвидации полости эмпиемы.
Пневмонэктомия. В сочетании или без декортикации,
плеврэктомии, ликвидации полости эмпиемы.
Декортикация легкого. Плеврэктомия. Ликвидация полости
эмпиемы. (без резекции).
Операции на крупных бронхах (реампутации).
(2 чрезперикардиальные ререзекции культи бронха).
Видеоторакоскопия, декортикация легкого,
ликвидация полости эмпиемы.
151
15
67
40
9
16
Пациент А. 44г., Абсцесс верхней доли правого легкого.
•
Пациентка Г. 31г., Деструктивная пневмония, эмпиема плевры.
Пациент М, 27лет, Гангрена верхней доли левого легкого – Резекция верхней доли левого
легкого
• рентген
Пациент К. 30лет, Гангренозный распад нижней доли правого легкого. Резекция нижней доли.
• рентген
• Ликвидация полости эмпиемы
Пациент К. 47 лет., Гангренозный распад верхней доли правого легкого.
• Рентген
Пациент З. 58лет, абсцесс нижней доли левого легкого.
• рентген
Пациент Д., 43г. Гангрена правого легкого.
Сложность операций при гнойно-деструктивных
заболеваниях легких и плевры:
 Тотальный, субтотальный спаечный процесс (травматичный
вход в плевральную полость, мобилизация легкого);
 Изменение анатомии структур (дифференцировка сегментов,
долей, крупных сосудов, бронхов).
Латексный тканевой клей (ЛТК) применение в
хирургии для герметизации легочной ткани.
производства ООО «Технологии Медицинских Полимеров», г. Санкт-Петербург.
Преимущества клея
•
Возможность к значительному
растяжению при дыхании легкого
•
Хорошая липкость
•
Устойчивость к разрыву при
растяжении
•
Устойчивость к бактериям
•
Низкая токсичность
•
Дешевизна
Вывод: Латексный клей
обеспечивает
Быструю герметизацию
плевральной полости
Уменьшение осложнений
(остаточные полости, свищи)
Снижение «дренажного»,
послеоперационного периода.
Сравнение п\о периода до и после
использование ЛТК при гнойнодеструктивных заболеваниях (резекции
легкого, декортикации, плеврэктомии)
N> 100
пациентов
Без ЛТК
(до
2010г)
Исполь
зован
ЛТК
Отхождение воздуха по
плевральным дренажам
5-7 сут
1-2
сут
Дренажный период
10-15 сут
5-7
сут
Неполное расправления
оперированного легкого
- остаточные полости
До 25%
До 7%
(в ранний п\о период требуемые
дополнительных пункций,
санаций).
Способ закрытия культи бронха сдавлением извне при
помощи специальных клипс (Лишенко В.В.)
Профилактика несостоятельности
культи ГБ при пульмонэктомии
Переход
заболевания в
хроническую
Летальность
форму,
В первую
Отдаленные
повторное
госпитализа
(более 6мес)
лечение
цию
Выздоровление
Группа больных
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Группа I – консерв.
лечение (n=310)
296
95,5
147
47,4
84
27
14
4,5
Группа II – опер.
лечение (n=369)
360
97,6
215
58
11
3
5
1,3
Причины рецидива при консервативной
терапии (I группа)
 Изначально запущенные формы поражения;
 Воздействия климатических факторов Крайнего
Севера (полярная ночь 3 мес, зимние месяцы:
октябрь – апрель);
 Снижение иммунного статуса у данной категории
пациентов;
 «Спецефический» социальный статус
большинства пациентов (отсутствие адекватной,
добросовестной терапии после стационара,
асоциальный образ жизни);
I группа (конс.)
II группа (опер.)
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2002
%
Соотношение тактики лечения в динамике лет с
2002-2011гг.
Осложнения
Всего в
группе
Группа
I – группа
консерв.
лечение
(n=310)
II- группа
оператив
ное
лечение
(n-369)
Вид осложнения
Абс %
Кровотечение
5
1,6
Пневмоторакс.
12
3,8
Воздушная эмболия.
3
0,97
Сепсис.
9
2,9
Прогрессирование сопутствующей
патологии (ОИМ, ОНМК,
декомпенсация сах.диабета, и др).
16
5,1
Кровотечение (интраоперационные,
послеоперационные)
4
1,08
Несостоятельность культи бронха
13
3,5
Лимфорея
2
0,54
Пневмонии, плевриты.
9
2,4
Эмпиема плевры.
3
0,8
Нагноение послеоперационной раны с
несостоятельностью
17
4,6
Абс
%
45
14,5
48
13
Сроки госпитализации и
реабилитации
койка день
I – группа
консерв.
лечение
(n=310)
II- группа
оперативное
лечение
(n-369)
Min – max
средний
Срок реабилитации
до трудоспособности
Min – max
средний
(22-40)
(30-40)
31
(16-35)
35
(15-30)
25
22,5
Выводы:
• Основным источником для хирургического
вмешательства (пациентов с гнойнодеструктивными заболеваниями легких и плевры
на крайнем Севере) – являются: хронические,
рецидивирующие гнойно-деструктивные и
неадекватно пролеченные гнойно-деструктивные
процессы (запущенные, массивные) – ЧТО дает
основания для актуальности радикального
хирургического лечения данной патологии.
• Кроме этого, данный факт, оправдывает раннее
радикальное хирургическое вмешательство
(удаление, санация гнойного очага) при острых
гнойных процессах.
Благодарю за внимание