Поликлиника N2 2011 93 Инфекционные болезни

Инфекционные болезни
И.В. Нынь, Б.В. Москвичев, ФГУП СПбНИИВС ФМБА России, г.Санкт-Петербург, Россия
Г.П. Иванова, Т.М. Таратина, ФГУП «Гос.НИИ ОЧБ» ФМБА России, г. Санкт-Петербург, Россия
93
Нанобиотехнология в действии.
Нанотехнологичная форма лечебного
протеолитического фермента террилитина –
терридеказа®
Т
ерридеказа на молекулярном уровне
представляет собой глобулу террилитина с молекулярной массой около 30 kd
окруженную линейными полисахаридными цепями
полиглюкина, ковалентно связанными с макромолекулой террилитина. Такой конъюгат хорошо растворим
в водных буферных растворах или в физрастворе. Таким
образом, терридеказа – это характерный пример препарата, состоящего из наночастиц.
Нанотехнологии зародились еще в прошлом столетии. В подтверждение этого можно привести еще
один пример. Работы, выполненные в ИВС РАН под
руководством профессора Самсонова Г.В., по созданию препарата Геленпол также основаны на принципе
нанотехнологий. Геленпол представляет собой макромолекулу гемоглобина с гемом в стабилизированной
полимерной форме с целью применения его как кровезаменитель. [1, 2].
Определенные успехи в нанотехнологии в настоящее время достигнуты в научном направлении, но эти
заделы, как правило, еще далеки от промышленной
реализации.
Применение протеолитических ферментов для
лечения инфицированных ран, гнойных заболеваний
кожи и подкожной клетчатки, ожогов является одной из
важнейших областей их клинического использования.
Террилитин признан одним из лучших некро- и фибринолитических препаратов, чья клиническая эффективность при данном круге заболеваний установлена
убедительно и признана клиницистами.
Совместимость препарата с антибиотиками может
повысить эффективность уже существующих способов
терапии ожогов [3].
Одним из возможных механизмов благоприятного
действия протеолитических ферментов на инфицированную рану является гидролиз токсичных микробных
метаболитов белковой природы. Было показано инактивирующее действие терридеказы на летальный токсин
(альфа-токсин) стафилококков [4].
Особая чувствительность органов слуха к повреждающему действию лекарств побудила в эксперименте
апробировать терридеказу при остром и хроническом
гнойном отите [5]. Процесс вызывали у морских свинок введением культур стафилококка и стрептококка
в среднее ухо. Опыты были поставлены на 3 группах
животных: первую лечили ферментом, вторую – его
сочетанием с ампиоксом, третью – только антибиотиком. Отоскопические и гистологические исследования показали, что сочетанная терапия позволяет
быстрее купировать воспалительный процесс и способствует разжижению и эвакуации гноя из полости
среднего уха.
Терридеказа как средство патогенетического лечения внелегочного туберкулеза привлекла к себе особое
внимание. По мнению группы авторов [6] она предпочтительнее других протеаз, в том числе трипсина,
химотрипсина, химопсина.
Терридеказа успешно прошла клиническое изучение.
Препарат использовали для лечения больных с патологией легких и плевры, гнойными поражениями мягких
Поликлиника N2 2011
В медицине широко известны протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин, коллагеназа, пепсин,
бромелаин и некоторые другие. Их назначают по широкому кругу медицинских показаний. Тем не менее,
в ряде случаев их применение ограничено из-за побочных проявлений, таких как раздражающее действие,
иммуногенные и аллергенные реакции, гемолитическая активность и другие осложнения.
Существует ряд методологических решений проблемы получения модифицированных протеаз, обладающих
перспективными для медицинской практики свойствами.
Снижение иммуногенности представляет собой одну из главных целей модификации ферментов. В частности,
это имеет большое значение при получении лекарственной формы террилитина, пригодной для повторного
внутриполостного, внутримышечного или иного способа парентерального введения.
Было показано, что решение этого вопроса принципиально возможно. Титры антител к модифицированному террилитину, названному Терридеказой, были ниже, чем к нативному ферменту для всего диапазона
взятых в эксперименты доз.
Инфекционные болезни
Поликлиника N2 2011
94
тканей, трофическими язвами, остеомиелитами длинных
трубчатых костей и пролежнями. Для внутриплеврального и трансторакального введения (в полость абсцесса
легкого) использовали раствор терридеказы (в 0,25-,-0,5%
раствора новокаина), местно применяли препарат в виде
присыпки или раствора. В отдельных случаях фермент
назначали как монопрепарат, но чаще в сочетании с противомикробными лекарственными средствами.
Во всех случаях в процессе клинического изучения отмечено положительное влияние терридеказы
на течение гнойно-воспалительного процесса. При
патологии легких и плевры введение терридеказы
способствовало быстрому очищению гнойной полости
от нежизнеспособных тканей и гноя, интенсивному
подавлению патогенной микрофлоры, улучшению
вентиляции легких. Сроки выздоровления достоверно
сокращались.
При местном применении терридеказы по поводу
гнойных ран отмечена быстрая эвакуация экссудата,
раннее появление и интенсивный рост грануляций
и эпителия. В частности, найдено, что благодаря применению фермента сроки наложения вторичных швов
на рану после вскрытия гнойника сократились в два
раза. Успешно использован метод совместного применения терридеказы и ультразвуковой обработки ран.
Положительные результаты получены при лечении
терридеказой других поражений кожи и мягких тканей,
а также остеомиелита.
Вне зависимости от способа применения переносимость терридеказы была хорошей. Не отмечено случаев
аллергических реакций, в том числе при внутриполостном применении фермента.
Клиническое изучение терридеказы проводили
в Военно-медицинской Академии (СПб), Клинической
больнице №23 (Москва), НИИ фтизиопуль-монологии
(СПб), Институте хирургии им. А.В. Вишневского,
Центре по лечению хирургических инъекций (Москва).
В торакально-хирургическом отделении клинической больницы №23 г. Москвы, на базе которого работает кафедра общей хирургии II лечебного факультета
Московской Академии им. И.М. Сеченова наблюдались
больные со свернувшимся гемотораксом, а также – посттравматическим, развившимся после ушиба грудной
клетки или перелома ребер.
Острая эмпиема плевры у больных сочеталась
с деструктивными процессами в легких – абсцессами
и бронхо-плевральными свищами.
Применение терридеказы позволило ускорить очищение эмпиемной полости от гнойных масс, что отчетливее проявлялось при густом экссудате, содержащем
тканевой детрит.
Таким образом, клинические испытания показали,
что терридеказа является эффективным препаратом
в лечении больных с эмпиемами плевры, улучшая
результаты лечения за счет ускорения лизиса гнойнонекротических масс в эмпиемных полостях.
Клиническое испытание терридеказы в легочнохирургическом отделении Санкт-Петербургского
НИИ фтизиопульмонологии проводились на больных
с нарушением бронхиальной проходимости в связи с задержкой мокроты в послеоперационном периоде после
резекции легких, бронхоскопической санации бронхов,
открытой санации полости эмпиемы плевры, закрытой
санации эмпиемы плевры в п/о периоде, при лечении
послеоперационного гемоторакса.
При лечении послеоперационных ателектазов легкого в связи с задержкой мокроты во всех 20 случаях получен положительный эффект, проявлявшийся в лучшем
отхождении мокроты и ликвидации ателактазов, подтвержденной рентгенологическим контролем, в большинстве случаев после 1–2 процедур, и в отдельных
случаях – после трехкратных вливаний терридеказы.
Клиническое изучение терридеказы в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН проведено на группе больных с гнойным трахео-бронхитом, хронической
эмпиемой легких, малым ограниченным свернувшимся
гемотораксом.
Как клиническими, так и цитологическими исследованиями установлено, что к концу первой недели
лечения хронической эмпиемы легких процесс переходил во вторую фазу, что давало возможность продолжать
подготовку раны к окончательному этапу хирургического лечения.
Таким образом, при лечении терридеказой различных
групп больных – излечение или улучшение достигнуто
у 88,5% больных. В 3 случаях констатирована неудача.
Однако это были случаи с особенно тяжелым течением
основного заболевания, с развившейся к моменту применения препарата полиорганной недостаточностью.
Терридеказа хорошо переносилась всеми больными, ни
в одном случае лечение препаратом не сопровождалось
развитием аллергических реакций.
В клинике торакальной хирургии Военно-медицинской академии проведены клинические испытания
терридеказы при лечении больных с заболеваниями
легких и плевры. Показаниями к применению терридеказы являлись следующие состояния: свернувшийся
гемоторакс и ранний фибриноторакс после пневмонии
с угрозой развития эмпиемы плевры, посттравматический свернувшийся гемоторакс, различные виды
эмпиемы плевры, абсцессы легких. Препарат вводили
в плевральную полость посредством пункции или через
дренаж, а также использовали с целью санации трахеобронхиального дерева.
Во всех группах больных наблюдали положительные
результаты воздействия терридеказы: после введения
препарата внутриплеврально отмечался лизис сгустков
крови и фибрина, множественные уровни жидкости
в ретрогированном сгустке объединялись, последующие
пункции и промывания плевральной полости позволяли
ее эффективно санировать.
На 1-ом хирургическом отделении Центра по лечению хирургических инфекций исследовались эффективность и переносимость препарата терридеказа при
его внутримышечном введении у больных с острым
гнойно-воспалительными заболеваниями.
Клинические испытания проводили в группе больных с острыми гнойными заболеваниями верхней
конечности.
Полный курс лечения, состоящий из 5-ти внутримышечных инъекций терридеказы получили пациенты
по нозологическим формам заболевания: флегмоны
Инфекционные болезни
болеваний с использованием Ампиокса (лимфотропное
введение), Линкомицина (внутривенно ретроградно под
жгутом) и Терридеказы (внутривенно за 1 час до первой
инъекции антибиотика).
Такой подход позволил значительно повысить эффективность антибактериальной терапии в результате
увеличения биодоступности антибиотиков и более
эффективного их воздействия на микрофлору гнойного очага, а также за счет проявления противоотечного
и противовоспалительного действия терридеказы.
В ряде случаев показано положительное действие
лекарственной формы террилитина без операционного
вмешательства при лечении аденомы предстательной
железы.
В заключение следует отметить следующее:
В настоящее время ФГУП СПбНИ-ИВС ФМБА
России выпускает:
1) субстанцию террилитина фармокопейной чистоты
в виде порошка, упакованного в банки от 1,0 г и выше;
2) лекарственную форму террилитина во флаконах
по 10 мл содержащих по 200 ПЕ для наружного применения;
3) терридеказу по 100 ПЕ во флаконах или ампулах
по 10 мл в виде лиофильно высушенного порошка для
наружного и внутриполостного применения.
Список использованной литературы
находится в редакции
Поликлиника N2 2011
верхней конечности, рожистое воспаление в/конечностей, гнойные бурситы, гнойные раны в/конечности,
костно-суставной панариций, сухожильный панариций.
При оценке клинического течения гнойного процесса обращало на себя внимание значительное уменьшение напряжения и отека перифокальных мягких тканей,
начиная с третьих суток наблюдения. В среднем, на
2–3 суток раньше происходило очищение раны от некроза, появлялись грануляции. При распространенном
поражении подкожной жировой клетчатки (рожистое
воспаление) на 3–4 сутки наблюдения площадь гиперемии и отека уменьшалась в среднем на 25% больше, чем
в контрольной группе. Больные отмечали улучшение
общего самочувствия.
Новый подход к применению протеиназ в медицине
предложен Левиным Ю.М. [7].
Его школа многие годы занималась проблемой
общеклинической лимфологии и эндоэкологической
медицины, а также использованием протеолитических
ферментов как лимфотропных агентов.
Терридеказа, как более современная и безвредная
форма террилитина, имеет большие преимущества
при применении в медицине как протеолитический
фермент. Левиным Ю.М. описаны многочисленные
случаи успешного лечения гнойно-воспалительных за-
95