Тестирование и добавки 25-гидроксивитамина D ... доклад по расхождениям NKF-KDOQI

B-CRF: Ревматологические осложнения
J-03: Американские руководства+
Тестирование и добавки 25-гидроксивитамина D при ХБП:
доклад по расхождениям NKF-KDOQI
Holly Kramer, MD, MPH Jeffrey S. Berns, MD Michael J. Choi, MD Kevin Martin, MD
Michael V. Rocco, MD
American Journal of Kidney Diseases Volume 64, Issue 4, Pages 499–509, October
2014
РЕЗЮМЕ
Преимущества и пороги для приема 25-гидроксивитамина D у пациентов с
хроническим заболеванием почек (ХБП) остаются неопределенными. В этом докладе,
NKF-KDOQI (Национальная почечная ассоциация - инициатива качества исходов
заболеваний почек) стремится предоставить медицинским работникам наиболее
актуальную информацию по спорным областям ведения ХБП, и роли пищевого
потребления витамина D. Хотя знание биологических механизмов поддержания
костной массы витамином D у пациентов на всех стадиях ХБП расширилось, в
настоящее время в медицинской общественности не существует единого мнения в
отношении пищевых добавок 25-гидроксивитамина D или оптимальных уровней 25гидроксивитамина D у пациентов с ХБП. В этом докладе обобщаются и изучаются
существующие руководства по ХБП и упоминаются текущие клинические исследования
в качестве источников будущих руководств по оптимальному управлению витамином D
при ХБП.
Ключевые слова:
NKF-KDOQI (Национальная почечная ассоциация - инициатива качества исходов
заболеваний почек), руководства по клинической практике, 25-гидроксивитамин D
(25[OH]D), кальцидиол, хроническая болезнь почек (ХБП), дефицит витамина D
КОММЕНТАРИИ
Определение и стадийная система хронического заболевания почек (ХБП) NKF-KDOQI
(Национальной почечной ассоциации - инициатива качества исходов заболеваний
почек) способствовала развитию руководств по клинической практике для управления
осложнениями, связанными с заболеваниями почек, на стадиях более ранних, чем
почечная недостаточность.
Последующие руководства NKF-KDOQI включают публикации, касающиеся болезней и
метаболизма костной ткани у пациентов с ХБП (рекомендации для взрослых,
опубликованных в 2003 году, и для детей, в 2005 году). В документе фокусирующемся
на взрослых, руководство 7 описывает профилактику и лечение недостаточности
витамина D и дефицита витамина D у пациентов с ХБП и включает в себя
рекомендацию измерения 25-гидроксивитамина D (25[OH]D) у пациентов с ХБП стадий
3-4 в условиях вторичного гиперпаратиреоза для того, чтобы выявить пациентов, для
которых добавка 25(OH)D будет полезной
В 2009 году KDIGO (заболевания почек: повышение глобальных исходов)
опубликовало руководства по клинической практике по диагностике, оценке,
профилактике и лечению ХБП- костно минеральных нарушений и уходу за
реципиентами почечного трансплантата. Данные руководства также предоставляют
рекомендации, основанные на мнении, относительно измерения 25(OH)D у пациентов
с ХБП стадий 3-5, в том числе получающих диализ, и у пациентов реципиентов
почечного трансплантата с ХБП стадий 1-5. Рекомендации KDIGO относительно
исследования и добавок 25(OH)D, не обязательно идентичны рекомендациям KDOQI.
Дискуссия по вопросу о пороговых значениях добавок и рисков 25(OH)D и выгод от
добавок 25(OH)D взрослым пациентам со стадиями 3-5 недиализной ХБП, по
прежнему открыта для обсуждения.
Витамин D, необходимое питательное вещество для всех людей, независимо от
статуса ХБП, может быть разделен на 2 основные формы: витамин D2 и витамин D3.
Витамин D2 (эргокальциферол) получают путем УФ-облучении дрожжей эргостерина и
часто добавляют в обработанные пищевые продукты, такие как зерновые и хлеб.
Витамин D3 (холекальциферол) синтезируется в коже под воздействием УФ-излучения
на 7-дегидрохолестерол и содержится в естественной форме в некоторых пищевых
продуктах, таких как жирная рыба.
Их биологическая активность ограничивается, пока они не подвергаются
гидроксилированию 25-гидроксилазой в печени. Этот шаг гидроксилирования образует
25(OH)D, который затем гидроксилируется 1α-гидроксилазой в почках и других органах
до 1,25-дигидроксивитамина D (1,25[OH]2D), биологически активной формы витамина
D, известной как кальцитриол.
Так как 25(OH)D имеет по существу более длительный период полувыведения, чем
1,25(OH)2D, 1,25(OH)2D считается основным биомаркером общего количества запасов
витамина D, полученного при синтезе в коже или из продуктов питания.
25(OH)D должен связываться с витамин D-связывающим белком, который способен
перевозить как 25(OH)D так и 1,25(OH)2D. Биологические действия активного витамина
D медиируются через связывание 1,25(OH)2D в рецептор витамина D, который
находится в ядрах клеток мишеней.
Производство 1α-гидроксилазы в почках жестко регулируется паратиреоидным
гормоном (ПТГ) плазмы, фактором роста фибробластов 23 (FGF-23), и уровнями
кальция и фосфора сыворотки.
Доминирующей ролью активного витамина D является взаимодействие с ПТГ для
поддержания кальция и фосфора в сыворотке крови в пределах узкого диапазона для
поддержания костной массы. Мы знаем, что ось витамин D-ПТГ также включает FGF-
23, который производится преимущественно остеобластами и остеоцитами и
регулирует почечно-канальцевую реабсорбции фосфата в проксимальных канальцах.
FGF-23 также выступает в качестве контр-регуляторного гормона 1,25(OH)2D,
уменьшая производство 1α-гидроксилазы и стимулируя выражение 24α-гидроксилазы,
фермента, превращающего 25(OH)D и 1,25(OH)2D в неактивные формы 24,25дигидроксивитамин D (24,25[OH]2D) и кальцитроевую кислоту, соответственно.
Снижение уровней 1,25(OH)2D затем приводит к снижению кишечной абсорбции
кальция и увеличению ПТГ
Так как уровни 1,25(OH)2D вызвают выражение α-клото в почках и паращитовидных
железах, снижение уровней 1,25(OH)2D сопровождается снижением выражения αклото, что приводит к клеточной резистентности к FGF-23.
Сравнение Рекомендаций по тестирование и добавкам 25(OH)D при ХБП (Таблица 1
статьи)
KDOQI 2003
(Взрослые)
KDOQI 2005
(Дети)
KDIGO 2009
ERBP 2010
Популяция
пациентов
для
измерения
25(OH)D
ХБП 3-4 если
ПТГ выше
целевого
диапазона
ХБП 2-4 если
ПТГ выше
целевого
диапазона
ХБП 3-5 и 5T
ХБП 3-4
Пороговое
значение
25(OH)D для
использован
ия добавок
30 нг/мл
30 нг/мл
Нетa
12.5 нг/мл
Методы
добавки
25(OH)D
Если 25(OH)D
<5 нг/мл,
использовать
пероральный
эргокальцифер
ол, 50000
МЕ/нед в
течение 12
недель, затем
50000 МЕ/мес в
течение 3
месяцев; если
5-15 нг/мл,
использовать
50000 МЕ/нед в
течение 4
недель, то
50000 МЕ/мес в
Рекомендуется
эргокальциферо
л вместо
холекальциферо
ла; доза
эргокальциферо
ла не должна
превышать 20004000 МЕ/сут или
50000 МЕ/мес;
использовать
дозу 2000-4000
МЕ/сут в течение
12 недель
Рекомендуются
стратегии
лечения,
используемые
для населения в
целом; Никаких
конкретных
рекомендаций
для
использования
холекальциферо
ла или
эргокальциферо
ла
Рекомендуется
холекальцифер
ол или другие
аналоги
25(OH)D;
конкретная
стратегия
лечения не
указана
течение 5
месяцев; если
16-30 нг/мл,
использовать
50000 МЕ/мес в
течение 6
месяцев
Примечание: Коэффициент пересчета для 25 (OH) D из нг/мл в нмоль/л, составляет
×2,496.
Сокращения: 25(OH)D, 25-идроксивитамин D; ХБП, хроническая болезнь почек; ERBP,
наилучшая европейская почечная практика; KDIGO, заболевания почек: повышение
глобальных исходов; KDOQI, инициатива качества исходов заболеваний почек; ПТГ,
паратиреоидный гормон.
Руководство клинической практики KDIGO по уходу за реципиентами почечного
трансплантата, рекомендует лечение дефицита и недостаточности витамина D на всех
этапах ХБП у реципиентов после трансплантации, с использованием стратегии
лечения, рекомендованной для населения в целом. Дефицит и недостаточность
витамина D были определены как уровень < 40 нмоль/л (< 16 нг/мл) и 40-75 нмоль/л
(16-30 нг/мл), соответственно.
На сегодняшний день, несколько клинических испытаний показали, что добавки
25(OH)D снижают уровень ПТГ у пациентов с ХБП стадии 3, но могут быть менее
эффективными у пациентов со стадиями ХБП 4-5. Учитывая ограниченное количество
доказательства уровня 1 по поводу рисков и преимуществ добавок 25(OH)D, врачи
должны продолжать индивидуализировать тактику лечения. Ни одно руководство по
клинической практике не рекомендует добавки 25(OH)D для любого, не относящегося к
костям, хронического медицинского состояния, за исключением падений, из-за
отсутствия убедительных доказательств.
Pr. Jacques CHANARD
Профессор нефрологии