бланк "Жалоба застрахованного по ОМС"

Приложение № 2
В ООО «СМО «Спасение»
ЖАЛОБА ЗАСТРАХОВАННОГО ПО ОМС
Ф.И.О. застрахованного ___________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________________________
Номер полиса ____________________________________________________________________________
Контактные данные застрахованного:
Адрес ___________________________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________________________
Медицинское учреждение: _________________________________________________________________
Адрес ЛПУ_______________________________________________________________________________
Медицинский работник: ________________________ / _________________________________________
(должность)
Причина обращения (отметить знаком V)
Причина
отметк
Причина обращения
обращения
а
Обеспечение
Выбор/замена СМО
полисами ОМС в
т.ч
Обеспечение
Организация работы МО
полисами ОМС
иностранных
граждан, беженцев
Выбор МО
Санитарно-гигиеническое
состояние МО
Выбор врача
(Ф.И.О.)
отмет
ка
Причина обращения
КМП
Лекарственное
обеспечение при оказании
медицинской помощи
Отказ в оказании
медицинской помощи по
ОМС
Получение медицинской
помощи по ОМС вне
территории страхования
Этика и деонтология
медицинских работников
отмет
ка
Причина обращения
отмет
ка
Взимание денежных
средств за медицинскую
помощь по ОМС.
О видах, качестве и
условиях предоставления
медицинской помощи по
ОМС
О платных медицинских
услугах
Другое
Обстоятельства, послужившие причиной обращения
Я,_______________________________________________________________________________________
(ФИО)
/супруг / родственник / сам застрахованный/ __________________________________________________________________
довожу до Вашего сведения, что с______/_____________/_______г. по ______/_____________/_______г.
_________________________________________________________________________________________
(обратился, был доставлен, проходил лечение, обследование / наименование медицинского учреждения, отделения)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Прошу:__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
В случае взимания денежных средств:
Предупрежден / не предупрежден о возможности получения услуги в рамках ОМС (бесплатно).
Подписал / подписал под давлением / не подписал договор на оказание платных медицинских
услуг, при каких обстоятельствах:
Дата «______» ___________ _________ года
Подпись______________________ / _______________________ /
(подпись)
(Ф.И.О.)
Письменное согласие
на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну,
и иных персональных данных (специальные категории персональных данных) застрахованного
лица
Я, _____________________________________________________________________________
паспорт серия_________ №_____________, выдан _____________________________________
согласен(на) на предоставление медицинской документации, содержащей сведения о состоянии моего
здоровья, предоставленной мне медицинской помощи и иные сведения, составляющие врачебную
тайну, а также иные мои персональные данные, известные ООО «СМО «Спасение» в силу страхования
по обязательному медицинскому страхованию, работникам и внештатным медицинским экспертам
ООО «СМО «Спасение» для осуществления всех необходимых действий, связанных с защитой моих
прав в системе обязательного медицинского страхования: проверки качества оказанной мне
медицинской помощи, направления разного рода запросов, обращений и заявлений в органы
государственной и муниципальной власти и организации различных форм собственности, защиты моих
прав в суде.
Согласие дается на срок с момента подписания настоящего «Согласия» до полного исполнения
обязательств ООО «СМО «Спасение» в отношении меня. Порядок отзыва согласия мне разъяснен.
«__» _________ 20__г.
_______________________
Подпись
Согласно ФЗ РФ "О персональных данных", N
152-ФЗ от 27.07.2006
Согласие на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________________
паспорт серия_________ №_____________, выдан _____________________________________
проживающий(ая)
по
адресу:______________________________________________________
в
соответствии с требованиями Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.2006г. «О персональных данных»
подтверждаю свое согласие на обработку ООО « СМО «Спасение» (далее Оператор) моих
персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания,
контактный телефон, реквизиты полиса ОМС, страховой номер Индивидуального лицевого счета в
Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях
обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления
медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется
лицом, профессионально занимающимся медицинской и (или) страховой деятельностью и обязанным
сохранять врачебную тайну и конфиденциальность сведений о персональных данных.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными
данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, Оператор вправе обрабатывать мои
персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки
(реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление
отчетных данных (документов) по ОМС.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС на обмен
(прием и передачу) моими персональными данными с медицинскими организациями, участвующими в
оказании мне медицинской помощи, территориальным фондом ОМС, органами государственной и
муниципальной власти с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдение
мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может
осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной с момента подписания и действует до полного исполнения
обязательств Оператора передо мной.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего
письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным
письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
«____» __________________20__г.
__________________________
Фамилия, Имя, Отчество
__________
Подпись