г. Москва, май 2011

г. Москва, май 2011
Обязательное медицинское страхование
Текущая ситуация
1 января 2011 года вступил в силу ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации».
Основные положения:
Свободный выбор гражданином страховой компании, медицинского учреждения, врача;
Равный доступ, единообразие медицинской помощи на всей территории, полис единого
образца;
Упрощение порядка «входа» частных медицинских организаций;
Элементы мотивации страховых компаний и медицинских организаций на конкуренцию за
застрахованного;
Проблемы и риски
Отсутствие единых правил информационного обмена в системе ОМС.
Риски – вероятность коллапса при замене полисов,
- проблемы вертикального контроля над финансовыми потоками ОМС;
Отсутствие ряда нормативных «подзаконных» актов;
Отсутствие «жестких» требований по унификации бизнес-процессов системы ОМС на всей
территории РФ.
Риски - возможность территорий создавать свои «замкнутые» системы и ПО;
- «обесценивание» основных целей Закона – понятная, прозрачная и хорошо
управляемая система ОМС
2
СМО в системе ОМС – настоящее время
Очевидно, что чем больше застрахованных в СМО, тем выше доход и ниже
относительные управленческие расходы, а следовательно – выше финансовый
результат СМО (больше заработанных денег).
Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
провозглашен свободный, индивидуальный выбор гражданином СМО, однако
условий для эффективной конкуренции СМО за потребителя - застрахованного
гражданина не предусмотрено.
СМО не имеют возможности влиять на систему организации и оказания
медицинской помощи и предложить застрахованному лучшее обслуживание и не
могут (и не заинтересованы) во внедрении ресурсосберегающих медицинских
технологий и оптимизации издержек здравоохранения, поскольку отстранены от
управления финансовыми потоками и практически не несут финансовых рисков.
В результате для граждан все СМО примерно одинаковы, их выбор случаен, а сами
СМО заняты зачастую не страхованием, а погоней за застрахованными, что
усугубляет имеющиеся недостатки организации ОМС.
В этих условиях ресурсные потребности здравоохранения ничем не ограничены и
растут очень высокими темпами. Отсутствие разумных, сдерживающих этот рост
барьеров в системе ОМС сделает здравоохранение «черной дырой» бюджета.
Необходимо изменить мотивацию СМО – наделить СМО функциями страховщика и
предоставить им право участвовать в управлении финансовыми рисками –
управлять убытками в системе ОМС и получать доход от эффективного
управления
3
Обязательное медицинское страхование
Направления развития
Конструкция ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» позволяет его рассматривать в качестве
законодательного акта, действующего исключительно в переходный период
модернизации отечественного здравоохранения на пути построения действительно
страховой, конкурентной модели ОМС.
Стратегическая задача 2012 - 2015 гг. - разработать и начать реализацию
модели обязательного медицинского страхования
с
широким
использованием страховых принципов:
-
Расширение функций, возможностей и ответственности страховых компаний в
системе ОМС;
Обеспечение реального экономического стимулирования
и мотивации всех
участников системы
Сбалансированность программы государственных гарантий и источников
финансирования;
Определение оптимальной формы разделения финансовых рисков между
страховыми компаниями и государством;
Ожидания:
Оптимизация и сбережение государственных ресурсов;
Оптимизация системы оказания медицинской помощи и структуры ЛПУ под
потребности населения;
Повышение удовлетворенности граждан качеством медицинской помощи;
Повышение ответственности граждан за своё здоровье.
4
Что понимается под рисковой (коммерческой,
конкурентной) моделью ОМС?
Принципы:
- Финансирование СМО – авансовое, на основе объективно рассчитанного норматива, а не
ретроспективное, по факту оказания и оплаты медицинской помощи (как в настоящее время).
-
Разделение финансовой ответственности государства и СМО за сверхнормативные расходы
(превышение фактических расходов на медицинскую помощь над плановыми).
-
Мотивация страховых компаний к организации эффективной медицинской помощи и
ограничению затратного механизма в здравоохранении.
Цели:
- Повышение удовлетворенности граждан системой охраны здоровья в России.
-
Оптимизация системы оказания медицинской помощи и структуры сети ЛПУ под
потребности населения, повышение доступности и качества медицинской помощи.
-
Стимулирование современных методов и технологий лечения с целью сокращения издержек в
здравоохранении, снижения нагрузки на государственный бюджет.
-
Реальная конкуренция СМО за застрахованного гражданина. Стимулирование развития
программ ОМС сверх базовой программы.
5
Формы разделения рисков в системе ОМС
(практика развитых стран)
1.
Пропорциональное разделение рисков (proportional risk sharing). Солидарный
фонд (ФФОМС) берет на себя возмещение установленной доли экономически обоснованных
расходов страховщиков. Эта часть устанавливается единой для всей совокупности
застрахованных (Бельгия).
2. Разделение рисков по отклонениям (outlier risk sharing). Солидарный фонд
(ФФОМС)возмещает страховщикам определенный процент их расходов сверх установленного
лимита расходов в год в расчете на одного застрахованного (Нидерланды).
3. Разделение рисков по группе высоких рисков (risk sharing for high risks). Заранее
определяется процент застрахованных с высокими рисками (в западноевропейских странах он
составляет 1-4%). Расходы этой группы возмещаются из средств центрального фонда.
4. Разделение рисков по определенным состояниям (condition-specific risk sharing).
Заранее определяется размер платежа при определенных заболеваниях. Соответствующие
расходы возмещаются ретроспективно из средств солидарного фонда (Израиль).
5. Отсутствие разделения рисков, т.е. все страховые риски несут больничные кассы
(страховщики), работающие в системе ОМС (Германия, Швейцария).
6
Варианты организации «платы за риск» при
конкурентной модели
1.
Разделение страхового взноса страхователей на рисковую и нерисковую
составляющие. «Расщепление» действующего страхового взноса на два части – взнос,
идущий в фонды ОМС, и взнос, направляемый в конкретную страховую медицинскую
организацию, как страховая премия за финансовые риски ОМС. Последний взнос является
вариабельным (конкуренция СМО по цене).
2. Введение страховых взносов населения в качестве рисковой составляющей.
СМО получают право на установление соплатежа страхового взноса застрахованных – в
дополнение к страховому взносу работодателя и государства, направляемому в фонды ОМС.
Он служит ценовым сигналом для застрахованных. Размер соплатежа должен быть единым
для всех застрахованных, выбравших определенную страховую компанию (соблюдение
принципа общественной солидарности).
3. Разделение действующего подушевого норматива финансирования СМО на
рисковую и нерисковую составляющие.
«Расщепляются» средства, поступающие в СМО по подушевому нормативу. Фонд делит их
на две части:
- средства, получаемые по дифференцированному подушевому нормативу (основная часть )
- страховая премия, за которую СМО берут на себя риски возмещения сверхнормативных
расходов.
7
Конкурентные преимущества (возможности
конкуренции) СМО в системе ОМС.

Конкурировать в ОМС возможно в 2-х направлениях:
•
Дифференциация условий реализации программ ОМС:
-
•
Набор конкретных медицинских и прочих услуг (пакет услуг).
Использование механизма селективных договорных отношений с
поставщиками медицинских услуг.
Дополнительная информация о результатах лечения в разных клиниках.
Содействие выбору медицинских организаций и врача.
Дистанционный сервис (call-центр).
Предоставление программ ОМС сверх базовой программы:
-
Использование медицинских технологий, которые не предусмотрены
базовой программой ОМС.
Управление хроническими заболеваниями.
Стимулирование здорового образа жизни.
Дополнительный сервис в медицинских организациях (например,
сопровождение застрахованного по этапам лечения).
8
Добровольное медицинское страхование
Текущая ситуация
В связи с вступлением в силу Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
появились новые возможности для развития ДМС:
− возмещение наличными средствами расходов застрахованного, понесенных в связи с
самостоятельной организацией и оплатой медицинских услуг в рамках программы
страхования;
− организация и оплата немедицинских услуг, необходимых при оказании медицинской
помощи (транспортные услуги, приобретение расходных материалов, медикаментов и проч.) в
соответствии со страховой программой;
− организация лечения в зарубежных клиниках при наличии медицинских показаний и в
рамках программы страхования.

В связи с отменой с 01.01.2011 действия Федерального закона от 28.06.1991 N 1499-1«О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который определял место
ДМС в системе медицинского страхования
возникли дополнительные риски:
− налоговые - у Страховщика и Страхователя (отнесение выплат за медицинскую и иную
помощь на не страховые выплаты, не отнесение страховых взносов на себестоимость);
− законности контроля качества - отсутствие нормативной базы для деятельности
медицинских экспертов в ДМС
− отсутствие юридической базы для синергии ОМС и ДМС для дальнейшего развития системы
социального страхования и системы здравоохранения в целом.

9
Добровольное медицинское страхование
Перспективы развития
 Вариант 1
− разработка органами страхового надзора подзаконных актов, уточняющих место
ДМС в системе страхования;
− утверждение в Минздравсоцразвития России юридических основ
вневедомственной медицинской экспертизы по ДМС.
 Вариант 2
− разработка отдельного закона о ДМС, поправок к принятому Закону "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» либо поправок
к Федеральному закону «Об организации страхового дела в Российской
Федерации».
Начало реализации – создание межведомственной рабочей группы при участии
специалистов Минздравсоцразвития России, ФФОМС, Минфина России, МСМС,
ВСС, ФСФР (в перспективе - Минэкономразвития России, представителей
научной школы) для выработки оптимального варианта. Включение вопроса в
план работы Минфина России
10
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
11