Договор на оказание платных услуг

Приложение №2 к Положению об
оказании платных услуг
ДОГОВОР
на оказание платных медицинских услуг
от «___»__________201__г.
муниципальное
бюджетное
учреждение
здравоохранения
«Центральная
городская
больница»,
зарегистрированное, в качестве юридического лица серия 42 № 001172028 от 30.08.2002г., выданным
Межрайонной инспекцией Министерства Российской Федерации по налогам и сборам №5 по Кемеровской
области, в лице _______________________________________________________________________________,
действующего на основании __________________________________________________, лицензии № ЛО-42-01001688 от «31» октября 2012 г. на осуществление медицинской деятельности, выданной Управлением
лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области, именуемый в дальнейшем
«Исполнитель», с одной стороны
и
гражданин
(ка)
РФ
_______________________________________________________________________________
именуемого в дальнейшем «Пациент» с другой стороны, а вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий
договор о нижеследующем:
1.Предмет договора
1.1. "Пациент" поручает, а «Исполнитель» обязуется оказать «Пациенту» платную медицинскую услугу:
№ наименование
1.
1.2. Услуги предоставляются «Исполнителем» при наличии информированного добровольного согласия
«Пациента», данного в порядке, установленном законодательством РФ об охране здоровья граждан.
2.Права и обязанности Сторон
2.1. «Исполнитель» обязан:
2.1.1. при предъявлении документа об оплате «Пациентом» оказать услуги качественно, в соответствии с
предусмотренными медицинскими технологиями и перечнем, указанным в п.1.1. договора, в срок, указанный в
данном договоре;
2.1.2. информировать «Пациента» о методах оказания услуг, связанных с ними рисках, возможных видах
медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания услуг;
2.1.3. использовать в процессе оказания услуг только лицензированные, запатентованные способы,
рекомендованные российской и общемировой медицинской практикой;
2.1.4. не использовать без согласования с «Пациентом» способов лечения, медицинских препаратов и процедур,
способных нанести вред здоровью и самочувствию «Пациента»;
2.1.2. выдать «Пациенту» квитанцию, подтверждающую оплату услуг;
2.1.3. сохранять врачебную тайну о факте и причине обращения «Пациента».
2.2. «Пациент» обязан:
2.2.1. сообщить лечащему врачу известную ему информацию о состоянии своего здоровья;
2.2.2. производить оплату за оказание услуги и предоставить квитанцию об оплате для получения необходимой
услуги;
2.2.3. соблюдать предписанный лечебно-охранительный режим, правила внутреннего распорядка лечебного
учреждения;
2.2.4. своевременно уведомить «Исполнителя» о наличии уважительной причины (болезни) для переноса сроков
выполнения услуг с последующим предоставлением подтверждающих документов.
2.2.5. отказаться на весь курс лечения от употребления наркотиков и лекарств их содержащих, психотропных
препаратов, алкоголесодержащих напитков;
2.2.6.согласовывать с лечащим или дежурным врачом употребление любых терапевтических препаратов,
лекарств, лекарственных трав, мазей, и т.д.
2.3. «Пациент» имеет право на:
2.3.1. выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его
согласия;
2.3.2. сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья,
диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
2.3.3. получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор
лиц, которым в интересах «Пациента» может быть передана информация о состоянии его здоровья;
2.3.4. возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
2.3.5. предоставление услуги надлежащего качества в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим
требованиям;
2.3.6. предоставление информации о платной медицинской услуге (наличие лицензии, сертификата, стоимости);
2.3.7. при несоблюдении «Исполнителем» обязательств по срокам и качеству исполнения услуг:
- потребовать уменьшение стоимости предоставляемой услуги;
2.4. «Исполнитель» имеет право отказать:
2.4.1. в оказании платной услуге при наличии медицинских противопоказаний со стороны «Пациента»;
2.4.2. в оказании услуге при состояниях наркотического или алкогольного опьянения у «Пациента»;
2.4.3. в оказании услуге при отсутствии медицинских показаний и риске нанесения вреда здоровью «Пациента»;
2.4.4. в возврате денежных средств при неоказании или оказании некачественной услуги, если докажет, что это
произошло вследствие непреодолимой силы или в отказе «Пациента» строго следовать медицинским указанием
лечащего врача;
3. Цена услуг, сроки и порядок их оплаты
3.1. Услуги представленные «Исполнителем», оплачиваются «Пациентом» по тарифам, действующим у
«Исполнителя» в момент обращения за услугой;
3.2. Предоплата 100 %. Услуги предоставляются на основании платежного документа (при оплате безналичным
расчетом) или копии квитанции (при оплате в кассу «Исполнителя»).
3.3. Стоимость услуг по данному договору составляет _______________________ рублей. _______коп.
(Сумма прописью)__________________________________________________________________________
4. Условия и сроки предоставления услуг
4.1. «Исполнитель» оказывает услуги по настоящему договору в помещении назначенного или выбранного
врача.
4.2. Услуга будет оказана после ее 100% предоплаты.
5.Ответственность сторон и порядок урегулирования споров
5.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по
настоящему договору в соответствии с действующим законодательством.
5.2. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться
путем переговоров. При не урегулировании в процессе переговоров спорных вопросов, споры подлежат
рассмотрению в судебном порядке.
5.3. Сторона, считающая, что ее права по настоящему договору нарушены, вправе направить другой стороне
письмо с изложением своих претензий. Сторона, получившая претензию, обязана ответить на нее в 10 – дневный
срок с момента ее получения. В случае неполучения ответа, Сторона, пославшая претензию, может обратиться в
суд за защитой своих прав.
7. Срок действия договора и прочие положения
7.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и завершается получением «Пациентом» услуги
(подтверждением получения «Пациентом» услуги является Заключение по результатам диагностического
обследования или Выписка из истории болезни).
7.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой Стороны. Оба экземпляра имеют
одинаковую юридическую силу.
8.Реквизиты и подписи Сторон
«Исполнитель» муниципальное бюджетное
«Пациент» ФИО_______________________________
учреждение здравоохранения «Центральная городская
Адрес_______________________________________
больница»
Паспорт серия _____________№_________________
Адрес: 652741, Кемеровская область, Калтанский
код
подразделения
_____________выдан
городской округ, г. Калтан, ул. Калинина, д.1,
_______________________________________________
Тел. (38472)3-00-43
___________________дата выдачи________________
ИНН 4222006360 КПП 422201001 ОГРН
Телефон _____________________________________
1024201856535
Подпись _______________/_____________________/
р/сч 407018101000010000033
ГРКЦ ГУ Банка России по Кемеровской области
«___»_________201__г.
г. Кемерово.
___________________________________(должность)
___________________ /____________________/
«___»__________201__г.
М.П.