ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг

ДОГОВОР
на оказание платных медицинских услуг
г. Калтан
«___»__________201__г.
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница №2», в лице главного врача
Переведенцева Андрея Ивановича, действующего на основании Устава и лицензии № ЛО-42-01-001687 от 31
октября 2012 г. на осуществление медицинской деятельности, выданной Управлением лицензирования медикофармацевтических видов деятельности Кемеровской области, именуемый в дальнейшем «Исполнитель», с
одной стороны
и гражданин (ка) РФ _______________________________________________________________________________
именуемого в дальнейшем «Пациент» с другой стороны, а вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий
договор о нижеследующем:
1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. "Пациент" поручает, а «Исполнитель» обязуется оказать «Пациенту» платную медицинскую услугу:
№
наименование
1.
1.2. Услуги предоставляются «Исполнителем» при наличии информированного добровольного согласия на
диагностическое обследование и согласия на обработку персональных данных «Пациента», данного в порядке,
установленном законодательством РФ об охране здоровья граждан.
2.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. «Исполнитель» обязан:
2.1.1. при предъявлении документа об оплате «Пациентом» оказать услуги качественно, в соответствии с
предусмотренными медицинскими технологиями и перечнем, указанным в п.1.1. договора, в срок, указанный в
данном договоре;
2.1.2. информировать «Пациента» о методах оказания услуг, связанных с ними рисках, возможных видах
медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания услуг;
2.1.3. использовать в процессе оказания услуг только лицензированные, запатентованные способы,
рекомендованные российской и общемировой медицинской практикой;
2.1.4. не использовать без согласования с «Пациентом» способов лечения, медицинских препаратов и
процедур, способных нанести вред здоровью и самочувствию «Пациента»;
2.1.2. выдать «Пациенту» квитанцию, подтверждающую оплату услуг;
2.1.3. сохранять врачебную тайну о факте и причине обращения «Пациента».
2.2. «Пациент» обязан:
2.2.1. сообщить лечащему врачу известную ему информацию о состоянии своего здоровья;
2.2.2. производить оплату за оказание услуги и предоставить квитанцию об оплате для получения необходимой
услуги;
2.2.3. соблюдать предписанный лечебно-охранительный режим, правила внутреннего распорядка лечебного
учреждения;
2.2.4. своевременно уведомить «Исполнителя» о наличии уважительной причины (болезни) для переноса
сроков выполнения услуг с последующим предоставлением подтверждающих документов.
2.2.5. согласовывать с лечащим или дежурным врачом употребление любых терапевтических препаратов,
лекарств, лекарственных трав, мазей, и т.д.
2.3. «Пациент» имеет право на:
2.3.1. выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его
согласия;
2.3.2. сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья,
диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
2.3.3. получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор
лиц, которым в интересах «Пациента» может быть передана информация о состоянии его здоровья;
2.3.4. возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
2.3.5. предоставление услуги надлежащего качества в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим
требованиям;
2.3.6. предоставление информации о платной медицинской услуге (наличие лицензии, сертификата,
стоимости);
2.4. «Исполнитель» имеет право отказать:
2.4.1 приостановить действие настоящего договора или расторгнуть его при несвоевременной оплате ПАЦИЕНТОМ
оказанных услуг.
3. ЦЕНА УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ
3.1. Стоимость услуг по данному договору составляет _______________________ рублей. _______коп.
(Сумма прописью)__________________________________________________________________________
3.2. Предоплата 100 %. Услуги предоставляются на основании платежного документа (при оплате безналичным
расчетом) или копии квитанции (при оплате в кассу «Исполнителя»).
4. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ
4.1. «Исполнитель» оказывает услуги по настоящему договору в помещении назначенного или выбранного
врача.
4.2. Услуга будет оказана после ее 100% предоплаты.
5.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН И ПОРЯДОК УРЕГУЛИРОВАНИЯ СПОРОВ
5.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по
настоящему договору в соответствии с действующим законодательством.
5.2. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться
путем переговоров. При не урегулировании в процессе переговоров спорных вопросов, споры подлежат
рассмотрению в судебном порядке.
5.3. Сторона, считающая, что ее права по настоящему договору нарушены, вправе направить другой стороне
письмо с изложением своих претензий. Сторона, получившая претензию, обязана ответить на нее в 10 – дневный
срок с момента ее получения. В случае неполучения ответа, Сторона, пославшая претензию, может обратиться в
суд за защитой своих прав.
6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПРОЧИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
6.1. Настоящий договор действует с « » ________ 20 __ г. по « » __________ 20 __ г.
8.РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
Муниципальное бюджетное учреждение
здравоохранения «Городская больница №2»
Юридический адрес: Кемеровская обл., г. Калтан,
п. Малиновка, ул. 60 лет Октября, д.1
Телефон: 3-42-33 / Факс: 3-42-33/
ИНН/ КПП 4222007614/422201001
р/сч 40701810100001000033 ГРКЦ ГУ Банка России по
Кемеровской обл. г. Кемерово
«Пациент» ФИО_______________________________
Адрес_______________________________________
Паспорт серия _____________№_________________
выдан_______________________________________
_______________________________________________
___________________дата выдачи________________
Телефон _____________________________________
Главный врач
________________/А.И. Переведенцев/
М.П.
Подпись _______________/_____________________/
«___»_________201__г.