ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг по зубопротезированию г.Тверь «____»___________20__г. 1. СТОРОНЫ ДОГОВОРА. Исполнитель: ООО «Медлюкс-Плюс». Адрес: г.Тверь, Орджоникидзе, 34. Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц от 24.05.2010 года бланк: 69№001894134, выданное Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №12 по Тверской области ОГРН 1046900069413, лицензия № ЛО-69-01-000708 от 05.08.2011 года на осуществление доврачебной медицинской помощи по сестринскому делу, при осуществлении амбулаторнополиклинической медицинской помощи, в том числе: в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: стоматологии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, выданное отделом лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Тверской области, г. Тверь, ул.Советская, 23, тел 32-35-83. Пациент: ______________________________________________________________________________ Адрес: _______________________________________________________________________ 2. Условия и сроки получения услуг. 2.1. Согласно настоящему договору Исполнитель оказывает Пациенту по его заданию платные медицинские услуги по зубопротезированию в целях восстановления нормального функционирования зубочелюстной системы. Вид протезирования и конструкция протеза определяется лечащим врачом в соответствии с медицинскими требованиями и согласовывается с Пациентом. Срок изготовления протеза: в течение месяца. 2.2. Пациент при подписании настоящего Договора ознакомлен с перечнем предоставляемых Исполнителем услуг, стоимостью и условиями их предоставления. 3. Права и обязанности сторон 3.1. Исполнитель обязуется: - Предоставить Пациенту необходимую информацию об оказываемых организацией стоматологических услугах, применяемых материалах, технологиях. - Осуществить осмотр и обследование Пациента, установить предварительный диагноз и объем необходимого лечения; - Информировать Пациента о результатах обследования, планируемом лечении и возможных осложнениях; - Изготовить и установить Пациенту ( указать вид протеза) ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ - Предоставлять Пациенту гарантию за проведенное лечение согласно действующему законодательству РФ. - Исполнитель не несет ответственности за непредвиденные побочные эффекты и осложнения, которые возникают вследствие биологических особенностей человеческого организма, и о вероятности которых Пациент был предварительно информирован. 3.2.Исполнитель имеет право: - Самостоятельно определить методику и технологию оказания стоматологической услуги, руководствуясь объективными данными и опытом врача; - В необходимых случаях изменить план лечения с согласия Пациента, а при возникновении неотложных состояний врачу самостоятельно определять объем медицинской помощи; - Отказаться от выполнения услуг, требуемых пациентом и несоответствующих утвержденным методам лечения. 3.3. Пациент обязуется: - Выполнять назначения и рекомендации врача; - Немедленно сообщать обо всех изменениях общего состояния здоровья до и после лечения; - Являться на прием в назначенное время и проходить профилактический осмотр один раз в полгода; 3.4. Пациент имеет право: - Выбирать врача, способ облегчения боли средствами и способами, имеющимися в организации; - Отказаться от медицинского вмешательства (в письменной форме), в любое время при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному Договору; - Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора, возмещение ущерба в случае применения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством РФ.. 4. Стоимость работ и порядок расчетов: 4.1 Стоимость работ рассчитывается на основании прейскуранта соответственно выбранной конструкции протеза после согласования с Пациентом. 4.2. Расчет производится наличными деньгами в кассу исполнителя. Порядок расчета авансовый: 50% в начале выполнения работ, окончательный расчет при сдаче работы. Перечень оказанных услуг: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 5. Ответственность сторон: 5.1. За неисполнением условий настоящего договора стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством. 6. Особые условия: 6.1. Если в курсе лечения возникает непредвиденная ситуация, исключающая возможность согласования Пациентом врачебных манипуляций и иных действий, Исполнитель вправе действовать самостоятельно, исходя из интересов сохранения здоровья и причинения наименьшего вреда Пациенту. 6.2. Индивидуальные рекомендации лечащего врача:_______________________________________________________ 7. Срок действия договора: 7.1. Договор вступает в силу с момента подписания обеими сторонами и действует до окончания оказания услуги(зубопротезирования). Договор составлен в 2-х подлинных экземплярах, по одному для каждой из сторон. Подписи и реквизиты сторон: Исполнитель: Пациент: ООО «Медлюкс-Плюс» Ф.И.О.______________________ г. Тверь, Орджоникидзе, 34. ______________(Ю.Г.Портенко) паспорт: серия___________ №________________ __________________________ (подпись)