Лекция 2 Качество медицинской помощи. Компоненты качества, его оценка, управление

Лекция 2
Качество медицинской помощи. Компоненты качества, его оценка, управление
качеством. Система контроля качества медицинской помощи.
В условиях рыночной экономики принято считать, что качество – это
свойство товара или услуги (в том числе медицинской – как социальноэкономической
категории)
удовлетворять
спрос
потребителей
(в
здравоохранении – пациентов).
Однако, медицинская деятельность не может быть сведена к
традиционному производству и, соответственно, обычные критерии качества
товаров, работ и услуг не применимы в полной мере к здравоохранению.
В чём же состоят специфические социально-экономические особенности
медицинской деятельности и её продукта – медицинской услуги, затрудняющие
применение традиционных методов и систем оценки и обеспечения качества?
Во-первых, медицинская услуга не отделима от процесса её оказания.
Медицинскую услугу нельзя рассматривать абстрактно, как явление,
обладающее самостоятельными свойствами. Она не может сохраняться и
потребляется в момент производства.
Во-вторых,
медицинская
услуга
обладает
неопределёнными
потребительскими свойствами. В момент оказания медицинской помощи
истинная потребность, нужда пациента неизвестны. Важнейшее направление
деятельности врача состоит в выявлении этой потребности, диагностике
патологического состояния, имеющегося у больного. Таким образом, в отличие
от классического рынка, в здравоохранении производитель, а не потребитель,
определяет объём предоставляемых услуг. Врачи выступают в двух ипостасях –
как агенты пациентов определяющие меру потребности объёма необходимых
услуг, и как производители этих услуг. В результате возможен конфликт между
медицинскими и экономическими интересами врачей. Они могут преувеличить
объем необходимых услуг, с выбором наиболее дорогостоящих из них. Эта
информационная «асимметрия» производителя и потребителя медицинских
услуг изменяет обычное взаимодействие спроса и предложения, и, как
следствие, – механизмы ценообразования.
В-третьих, производство медицинских услуг осуществляется в рамках
глубокого технологического противоречия, так как оно ведётся на базе
современных научно-технических достижений, но в консервативной форме
врачевания. С одной стороны, современная медицина использует методики,
имеющие древнее происхождение, так как они формировались в течение всей
истории развития медицины. Основываются они на классических способах
диагностики и врачевания, таких как опрос и осмотр больного, пальпация,
аускультация и т.д. Качественная оценка этих медицинских технологий крайне
затруднена в силу отсутствия чётких критериев. Объясняется это, прежде всего,
существенной ролью субъективного фактора, который определяется личностью
и способностями врача, использующего подобные методы диагностики и
лечения. Речь идёт о той сфере медицины, которая сродни искусству,
объективная оценка которой весьма сложна.
С другой стороны, свою деятельность медицина реализует на основе
современных медицинских технологий с привлечением последних достижений
науки и техники и именно здесь находят наибольшее применение современные
методики оценки качества медицинской помои (услуги).
В-четвёртых, медицинская деятельность уникальна ещё и тем, что
потребитель активно участвует в её процессе. Отношение человека к своему
здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций
в огромной степени определяют КМП, получаемой им. Ответ на вопрос о
степени вмешательства пациента в лечебно-профилактический процесс лежит
как в сфере развития законодательной базы, так и в развитии образовательных
программ для пациентов и членов их семей.
С философской точки зрения КАЧЕСТВО представляет собой категорию,
выражающую неотделимую от бытия объекта его существенную
определённость, благодаря которой он является именно этим, а не другим
объектом. Качество отражает устойчивое взаимоотношение составных
элементов объекта, которое характеризует его специфику, дающую
возможность отличать один объект от других. Вместе с тем, качество выражает
и то общее, что характеризует весь класс однородных объектов.
С общехозяйственной точки зрения, качество, по определению
Международных (ИСО 8402) и национальных (ГОСТ 15467) стандартов, это
совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют её
способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования.
Качество медицинской помощи (услуги) – характеристика,
отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения
поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов.
На основе рекомендаций ВОЗ развёрнутое (полное) определение качества
медицинской помощи может быть сформулировано следующим образом:
качество медицинской помощи – это содержание взаимодействия врача и
пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его
способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента
заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально
использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворённость
пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.
Иногда понятие КМП отождествляют с показателями, характеризующими
уровень здоровья населения, это послужило основанием для создания в ряде
нормативных документов "типовых моделей конечных результатов
деятельности" медицинских организаций.
В ряде случаев понятие КМП соотносят со стандартами качества. В этом
смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических и
лечебно-профилактических мероприятий, а также характеризует желаемое
состояние здоровья пациента на момент выписки из стационара, на момент
окончания курса лечения, на определенные моменты времени (изменения за
год, квартал, месяц и т.д.).
В приложении к приказу Министерства здравоохранения РФ от
22.01.2001г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и
определения системы стандартизации в здравоохранении» приводится
следующее определение: «Качество медицинской помощи – это система
критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи
как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на
определенной территории, так и отдельному больному».
Понятие КМП может быть также применено для характеристики
выполнения медицинскими работниками собственно медицинских методов или
медицинских технологий.
К настоящему времени общепринятыми являются следующие
характеристики качества:
- безопасность;
- адекватность;
- научно-технический и профессиональный уровень;
- экономичность;
- доступность;
- результативность;
- непрерывность;
- удобство;
- межличностные отношения;
- удовлетворённость пациента.
Наиболее важными являются первые 4 из них.
БЕЗОПАСНОСТЬ. Первичный принцип медицины – не навреди.
Вмешательство не должно приводить к более тяжелым последствиям, чем
страдание, по поводу которого оно оказывается.
АДЕКВАТНОСТЬ означает соответствие оказываемой медицинской
услуги потребности (нужде), имеющейся у пациента. Адекватность можно
рассматривать во-первых, как возможность получения медицинской услуги
(доступность) и соответствие имевшихся у пациента ожиданий с фактически
предложенными ему услугами (удовлетворенность), во-вторых, как
соответствие патологического состояния, обнаруженного у пациента, и
проводимых в связи с этим медицинских мероприятий, в-третьих, как степень
достижимых задач лечебно-диагностического процесса (результативность).
Одновременно адекватность связана с экономичностью, когда выводы о
качестве лечебно-диагностического процесса делаются на основе анализа
объема и структуры понесенных затрат.
НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ.
Важным критерием, позволяющим адекватно судить о КМП, является уровень
материально-технического, научно-технологического, кадрового и ресурсного
обеспечения медицинской деятельности. В сознании потребителя сложилось
представление о том, что медицинская помощь может быть качественной
только в том случае, если она материально-технически оснащена, если в ее
оказании участвуют новейшие приборы и устройства, что только с помощью
новейших достижений научно-технического прогресса можно обеспечить понастоящему качественную медицинскую помощь.
Отдавая должное приведенным подходам, следует признать ограниченное
значение описываемого признака. Во врачебной деятельности присутствует
нечто, отличающее ее от ремесла, производства и роднящее с искусством.
Целый ряд методов и систем доказательств, используемых при обосновании
путей диагностики и лечения, не всегда опирается на традиционные
информационные источники. Иногда врач принимает абсолютно правильные
решения, руководствуясь не логикой, а интуицией, в основе которой лежит
необъяснимая специфическая способность к врачебной деятельности.
Получение информации в этом случае происходит необъяснимыми
неосознанными путями. Видимо деятельность врача с ее специфическими
функциями никогда не будет заменена машиной, уровень творческих
возможностей человека всегда будет опережать уровень научно-технических
достижений.
ЭКОНОМИЧНОСТЬ. При ограниченном размере финансовых ресурсов,
расходуемых на здравоохранение, медицинская помощь должна оказываться
таким образом, чтобы финансовые расходы осуществлялись оптимально с
учетом получаемых результатов и исходя из наиболее важных направлений
медицинской деятельности.
В некоторых системах здравоохранения медицинские работники,
экономически заинтересованные в результатах своей работы, назначают
большое количество показанных и непоказанных медицинских манипуляций и
процедур. В результате происходит неадекватное завышение объемов
оказанных медицинских услуг, которое обусловлено не состоянием здоровья, а
прямой экономической заинтересованностью врачей в проведении
соответствующих процедур и операций.
Современная техника реанимации и интенсивной терапии такова, что в
состоянии поддерживать биологическое существование пациента практически
неограниченное время, при полном отсутствии возможности выздоровления.
Имеются примеры, когда и у нас, и на Западе поддерживается существование
фактически биологических объектов годами, несмотря на то, что шансов
вернуться к человеческой жизнедеятельности у них нет. При этом возникает
целый ряд вопросов.
Насколько экономически оправданы те огромные расходы, которые несут
в результате этого лечебные учреждения? При каких обстоятельствах и в какой
степени врач вправе вмешиваться в этот процесс? Кто принимает решение о
прекращении мероприятий интенсивной терапии и тем самым о лишении
живого объекта жизни? Таким образом, зачастую проблемы экономические
переплетаются с проблемами моральными и этическими.
Особенностью категории "качество" в приложении к медицинской услуге
является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном
соответствии с видом патологии и спецификацией (категорией) медицинского
учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием
у последнего объективного представления о возможностях коррекции
реального патологического состояния средствами современной медицины. С
учетом этой особенности понятия надлежащего и ненадлежащего качества
медицинской помощи могут быть сформулированы следующим образом.
Надлежащее качество медицинской услуги – это соответствие оказанной
медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне
и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей
больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Ненадлежащее качество медицинской услуги – это несоответствие
оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям
о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом
индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного
медицинского учреждения.
Контроль качества медицинской помощи
Анализ различных методик оценки КМП показал, что наиболее
приемлемой является методологическая схема, предложенная А. Donabedian, в
основу которой положена так называемая триада индикаторов Донабедиана
Триада Донабедиана выделяет три группы индикаторов:
1. Индикаторы качества ресурсов (структуры).
2. Индикаторы качества процесса,
3. Индикаторы качества результатов.
К индикаторам качества ресурсов относят:
- медицинские кадры и их квалификация;
- материальное обеспечение;
- финансовые средства;
- информационное обеспечение и т.п.
К индикаторам качества процесса относят:
- технология;
- соблюдение стандартов;
- диагностика;
- лечение;
К индикаторам качества результатов относятся:
- исходы лечения;
- стоимость лечения;
- среднюю длительность лечения;
- доступность лечения;
- безопасность лечения;
- оптимальность лечения;
- удовлетворённость пациента и т.п.
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РЕСУРСОВ позволяют определить
потенциальные возможности имеющихся ресурсов медицинского учреждения
для выполнения поставленных целей по оказанию медицинской помощи. Этот
подход основан на предположении, что совершенная структура и уровень ее
развития создает реальные возможности для соблюдения необходимой
технологии, что обеспечит высокую вероятность наступления хороших
результатов и гарантирует потребителям медицинских услуг определенное
качество диагностики, лечения и реабилитации.
Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования
и аккредитации. Целью экспертизы является комплексная оценка готовности
медицинского учреждения к оказанию соответствующих видов медицинской
помощи. При этом оцениваются материально-техническая база, кадровый
состав и ресурсное обеспечение.
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ПРОЦЕССА в медицинском учреждении
характеризуют собственно медицинскую технологию и организационную
технологию.
Собственно медицинская технология – это технология, которая
составляет сущность лечебно-диагностического процесса. Оценка медицинской
технологии предусматривает подробное исследование экспертом действий
врача и их оценку с учетом современных принципов оказания медицинской
помощи при конкретном заболевании, индивидуальных особенностей пациента
и возможностей медицинского учреждения. Организационная технология – это
технология, связанная с организацией этого процесса и управлением
медицинским учреждением.
ИНДИКАТОРЫ
КАЧЕСТВА
РЕЗУЛЬТАТОВ
предполагают
использование абсолютных и относительных показателей, характеризующих
соотношение произведенных затрат и достигнутого результата.
Федеральное гражданское законодательство, которое может быть
использовано применительно к проблеме КМП делится на общее и
специальное.
К общему можно отнести:
1. Конституцию РФ (12 декабря 1993г).
2. Гражданский кодекс.
3. Федеральный закон " О некоммерческих организациях" (1996г.)
4. Закон "О защите прав потребителей" (1993г. в редакции 1996г.)
5. Некоторые положения Федерального закона "Об общих правилах местного
самоуправления" (1995г. с изменениями от 1996г.).
К специальному законодательству относятся:
1. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.)
2. «Закон о медицинском страховании граждан в РФ» (1991г., в редакции1993г.)
Положения, отраженные в законодательных актах детализируются и
раскрываются в подзаконных актах. Например, Постановление Правительства
РФ от 13.01.96 № 27, которым утверждены "Правила предоставления платных
медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», Постановление
Правительства РФ от 24.07.2001г. № 550 «О Программе государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи».
С введением в действие закона РФ "О медицинском страховании граждан
в РФ" система контроля КМП приобрела следующий вид:
Контроль КМП
Ведомственный
Внутренний
– Зав. отделением
– Зам. главного врача
– Главный врач
Вневедомственный
– ТФОМС,
– СМО
– страхователи,
– Фонд соц.
страхования,
– общество
потребителей,
– профессиональные
мед. организации
Внешний
– Главные
специалисты
органов УЗ
– Зам. главного врача
Рис. 1. Система контроля качества
медицинской
помощи в РФ (схематически)
– Главный
врач
Система ведомственного контроля КМП
Деятельность
системы
ведомственного
контроля
качества
регламентируется, в частности, приказом МЗ МП РФ № 5 от 13.01.95 "О мерах
по совершенствованию экспертизы нетрудоспособности", в котором
содержатся основные положения о внедрении контроля качества. На основе
этого документа, вводится новое понятие "клинико-экспертная работа".
На уровне медицинского учреждения вводится трехступенчатая
экспертиза качества:
I
ступень – контроль осуществляют заведующие отделениями,
подразделениями;
II ступень – заместители главного врача по лечебной, клиникоэкспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи;
III ступень – клинико-экспертные комиссии.
Дальнейшее развитие система ведомственного контроля получила в
совместном приказе МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96г. № 363/77, которым, в
частности, утверждено "Положение о системе ведомственного контроля КМП в
учреждениях здравоохранения РФ".
Это положение устанавливает общие организационные и методические
принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи,
предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от
ведомственной подчиненности и форм собственности на территории РФ.
Экспертиза проводится по отдельным законченным случаям, как правило,
по медицинской документации (карте стационарного или амбулаторного
больного).
Экспертизе обязательно подвергаются :
1. Случаи летальных исходов.
2. Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений.
3. Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.
4. Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания
в течение года.
5. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения
(или временной нетрудоспособности).
6. Случаи с расхождением диагнозов.
7. Случаи, сопровождающиеся жалобами пациента или их родственников.
В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит
экспертизу не менее 50% законченных случаев. Второй уровень (заместители
главного врача) – должен проэкспертировать не менее 30 – 50 случаев в течение
квартала.
Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление
со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и
объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам
и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
Ведущая роль при этом принадлежит эксперту, который наряду с выполнением
стандартов
должен
учитывать
особенности
данного
конкретного
индивидуального случая.
Во время проведения экспертизы в обязательном порядке оценивается
полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность
выбора и соблюдения лечебных мероприятий, правильность постановки
диагноза, выявляются дефекты и устанавливаются причины их возникновения.
Полученная в результате экспертизы информация, содержащая
рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков,
доводится до сведения руководства лечебно-профилактического учреждения и
органов управления здравоохранением.
Необходимо подчеркнуть, что ведомственный контроль качества и
эффективности медицинской помощи является основным видом контроля,
наиболее приближенным к производителям медицинских услуг. Его результаты
сопоставляются с данными вневедомственного контроля. Показатели качества
и эффективности медицинской помощи могут и должны быть использованы
для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
Система вневедомственного контроля КМП
Сформирована в ходе реализации Закона "О медицинском страховании
граждан в РФ", когда субъектам ОМС – страховых компаниям и
территориальным фондам ОМС было дано право на проведение независимой
экспертизы качества медицинских услуг, оказанных застрахованным
гражданам.
Несмотря на то, что некоторые субъекты вневедомственного контроля
существовали и ранее, дополнительный импульс становлению системы был дан
именно введением ОМС.
Очевидно, это связано не только с появлением законодательной базы, но
и с появившейся экономической мотивацией у отдельных субъектов к
эффективному проведению контроля.
Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является
организация в пределах своей компетенции медицинской и медикоэкономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение
медицинской помощи определенного качества и проверки эффективности
использования ресурсов здравоохранения, средств ОМС и социального
страхования.
Вневедомственный контроль КМП осуществляется в основном по
следующим направлениям:
- проверка выполнения договорных обязательств между медицинским
учреждением и СМО;
- проверка выполнения договорных обязательств между СМО и
страхователем;
- изучение удовлетворенности пациентов уровнем предоставляемой
медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций по совершенствованию организации медицинской
помощи, повышению ее качества;
- соблюдение инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих
временную нетрудоспособность граждан;
- соответствие предъявляемых в страховую компанию счетов-реестров
фактически выполненному объему работы.
Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:
- контроля результата;
- целевого контроля;
- планового контроля.
Целью контроля результата является оценка качества выполненной
медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества
медицинской услуги оцениваются:
- медицинская эффективность услуги;
- экономическая эффективность.
В соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными
исполнительным директором Федерального фонда ОМС, средства, полученные
от финансовых санкций должны распределяться следующим образом:
- 70 % используется на устранение причин неудовлетворительного КМП
(повышение
квалификации
персонала,
приобретение
и
ремонт
оборудования,внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается
использовать эти средства на оплату труда медицинского персонала;
- 10 % направляется в резерв оплаты медицинских услуг СМО;
- 20 % используется на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую
очередь – на организацию и проведение экспертизы КМП.
Споры, возникающие между сторонами по вопросам медицинской
экспертизы решаются в согласительной межведомственной экспертной
комиссии, по вопросам финансово-экономической экспертизы (нецелевое
использование средств, санкции) – в межведомственной согласительной
тарифной комиссии в соответствии с утверждаемыми положениями о работе
этих комиссий. В случае невозможности разрешения спора на данном уровне,
стороны могут в установленном порядке обращаться в суд.