Основные принципы планирования экспертной деятельности

Основные принципы
планирования экспертной
деятельности службы
качества медицинской
помощи страховой
медицинской организации
Заместитель генерального
директора ОАО «ГСМК»
Окунев Павел Юрьевич
Основные нормативные документы,
регламентирующие деятельность службы
КМП ОАО «ГСМК»

Положение о службе КМП в страховой медицинской
организации Санкт-Петербурга (утв. приказом ТФ ОМС
Санкт-Петербурга №265-А от 27.12.2007)

Приказ генерального директора ОАО «ГСМК» о
создании службы КМП (в составе отдела по защите прав
застрахованных) и назначении руководителя службы
(заместитель директора);

Положение о службе КМП ОАО «ГСМК»;

Положение о секторе экспертизы КМП ОАО «ГСМК»;

Положение о секторе мед.-эк. экспертизы ОАО «ГСМК»;

Должностные инструкции сотрудников службы КМП ОАО
«ГСМК»
Метод экспертизы КМП, используемый
экспертной службой ОАО «ГСМК»



Для проведения вневедомственной экспертизы КМП в
системе ОМС Санкт-Петербурга применяется
«Автоматизированная технология экспертизы
качества медицинской помощи» (АТЭ КМП)
(п.
3.1. Положения о вневедомственной экспертизе КМП в
системе ОМС Санкт-Петербурга, утв. приказом ТФ ОМС
Санкт-Петербурга №190-А от 05.07.2006)
Служба КМП ОАО «ГСМК» обеспечена одной единицей
аппаратно-программного комплекса АТЭ КМП
Обучено методу АТЭ КМП (организатор экспертизы) 5
сотрудников СМО, в т. ч.
–
–
–
–
–
руководитель службы КМП;
начальник отдела защиты прав застрахованных граждан;
руководитель сектора экспертизы КМП;
руководитель сектора мед.- экономич. экспертизы;
главный специалист сектора экспертизы КМП
Положение о вневедомственной экспертизе
КМП в системе ОМС Санкт-Петербурге
(утв. пр. ТФ ОМС Санкт-Петербурга №190-А от 05.07.2006)

Экспертиза КМП отдельного случая оказания помощи
(целевая экспертиза) проводится при
–
в процессе приёма-сдачи работ по результатам
медико-экономической экспертизы.
Плановая (тематическая) экспертиза КМП в
совокупности случаев, анализ результатов которой
является основой для принятия управленческого
решения.
–

письменном обращении гражданина (его
представителя) с жалобой на ненадлежащее КМП;
Основные принципы планирования
экспертной деятельности службы КМП
Городской страховой медицинской компании

Преобладание плановых (тематических) экспертиз КМП

При выборе вида болезней приоритетными являются
–
социально значимые заболевания (перечень утв.
постановлением Правительства РФ №715 от
01.12.2004);
–
«управляемые» заболевания, при которых
надлежащее КМП позволяет снизить риск развития
осложнений и/или обострения течения болезни;
–
наиболее ресурсоёмкие (затратные) для системы
ОМС заболевания.
Ресурсоёмкость отдельных видов
заболеваний жителей Адмиралтейского
района Санкт-Петербурга в 2007 году
Заболевание
Амбулаторное лечение
Врачебные
посещения
(кол-во)
Артериальная гипертония и
её осложнения
Доля от
Сумма
общего
оплаченчисла
ных
врачебных
счетов
посещений (тыс. руб.)
(%)
Доля от
общей
суммы
оплаченных
счетов (%)
46 652
17,8
8 141
23,5
Сахарный диабет и его
осложнения
5 279
2,0
711
2,1
Хронические
обструктивные болезни
лёгких
5 549
2,2
1 125
3,3
Ресурсоёмкость отдельных видов
заболеваний жителей Адмиралтейского
района Санкт-Петербурга в 2007 году
Заболевание
Стационарное лечение
Случаи
стационар.
лечения
(кол-во)
Артериальная гипертония и
её осложнения
Доля от
Сумма
общего
оплаченчисла
ных
случаев
счетов
стационар. (тыс. руб.)
лечения
(%)
Доля от
общей
суммы
оплаченных
счетов (%)
1 080
14,5
9 100
18,8
Сахарный диабет и его
осложнения
61
0,8
476
0,9
Хронические
обструктивные болезни
лёгких
285
3,9
2 399
5,0
Преимущества выбора темы ЭКМП на основе
критериев соц. значимости, «управляемости»
и ресурсоёмкости болезней

Возможность повышения КМП для большинства
застрахованных граждан

Возможность уменьшения издержек на медицинскую
помощь ненадлежащего качества (амбулаторную и
стационарную)

Возможность минимизации расходов на организацию и
проведение экспертизы КМП

Возможность сосредоточить усилия врачей по
улучшению КМП на тех мероприятиях, которые
обеспечат количественные изменения результатов
Структура экспертиз КМП, организованной
ОАО «ГСМК» в 2007 году



Целевых экспертиз – 119 шт. (27,5%), в т.ч.
– по жалобам граждан – 17 шт.;
– в процессе приёма-сдачи работ – 102 шт.
Плановых (тематических) экспертиз – 314 шт. (72,5%), в т.ч.
– качество амбулаторной мед. помощи больным с ГБ – 173
шт. в 6 мед. учр-ях Адмиралтейского и Приморского р-нов;
– качество дисп. наблюдения детей 1-го года жизни – 120 шт.
в 3 детск. поликлин. отд-ях Кировского р-на (2 этапа);
– КМП при о. хир. патологии живота (панкреатиты) – 11 шт.;
– КМП при родовспоможении – 10 шт.
Последние две тематические экспертизы проводились в
рамках совместного контроля экспертных служб
страховщиков – членов Ассоциации СМО Санкт-Петербурга
Приоритетные направления
взаимодействия ОАО «ГСМК» с отделами
здравоохранения по созданию районной
службы КМП


«Централизованная» модель формирования районной
службы КМП предусматривает
– оснащение отдела здравоохранения 1-ой единицей АТЭ
КМП;
– подготовку 1-го специалиста организатора экспертизы КМП
на уровне отдела здравоохранения (штатный/внештатный);
– подготовку врачей-экспертов КМП по 4-ём основным
врачебным специальностям (терапия, педиатрия,
хирургия, акушерство и гинекология).
Затраты ОАО «ГСМК» на этом этапе составили – 128 тыс. руб.
Приоритетные направления
взаимодействия ОАО «ГСМК» с отделами
здравоохранения по созданию районной
службы КМП


На этапе развития «распределенной» модели районной
службы КМП предусматривается
– оснащение всех мед. учреждений (юр. лица - 24),
оказывающих мед. помощь в рамках ОМС в
Адмиралтейском (7 лиц), Кировском (8 лиц) и Приморском
(9 лиц) р-нах ;
– подготовка организаторов экспертизы КМП для всех мед.
учреждений (юр. лица - 24), оказывающих мед. помощь в
рамках ОМС в Адмиралтейском (7 лиц), Кировском (8 лиц)
и Приморском (9 лиц) р-нах;
– подготовка врачей-экспертов КМП по специальностям,
наиболее востребованными в мед. учреждениях,
оказывающих мед. помощь в рамках ОМС в
Адмиралтейском, Кировском и Приморском р-нах ;
Затраты ОАО «ГСМК» на этом этапе составят 764 тыс. руб.