Брянская А.И., Тихилов Р.М., Куляба Т.А., Корнилов Н.Н
реклама
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ ÓÄÊ 616.728.46-001-089 ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÒÎÄÛ ËÅ×ÅÍÈß ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ËÎÊÀËÜÍÛÌÈ ÄÅÔÅÊÒÀÌÈ ÑÓÑÒÀÂÍÎÉ ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÈ ÌÛÙÅËÊΠÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ (ÎÁÇÎÐ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ) À.È. Áðÿíñêàÿ, Ð.Ì. Òèõèëîâ, Ò.À. Êóëÿáà, Í.Í. Êîðíèëîâ ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè, äèðåêòîð ä.ì.í. ïðîôåññîð Ð.Ì. Òèõèëîâ Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Ñòàòüÿ ïîñâÿùåíà îáçîðó ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ îñíîâíûõ ìåòîäèê ëå÷åíèÿ ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà: ìåçåíõèìàëüíîé ñòèìóëÿöèè õîíäðîãåçåçà è ìîçàè÷íîé êîñòíî-õðÿùåâîé àóòîïëàñòèêå. Îñîáîå âíèìàíèå àâòîðû óäåëÿþò íàèáîëåå ïðîãðåññèâíûì ìåòîäàì, èíòåíñèâíî ðàçâèâàþùèìñÿ â ïîñëåäíèå ãîäû: èñïîëüçîâàíèþ êóëüòóð êëåòîê, ñïîñîáíûõ ê õîíäðîãåíåçó: õîíäðîöèòîâ è àóòîëîãè÷íûõ ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê. Êëþ÷åâûå ñëîâà: êîëåííûé ñóñòàâ, õðÿù, ðåãåíåðàöèÿ, àðòðîïëàñòèêà. SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH LOCAL DEFECTS OF JOINT SURFACE OF FEMUR CONDYLES (REVIEW) A.I. Bryanskaya, R.M. Tikhilov, T.A. Kulyaba, N.N. Kornilov The article provides an overview of the clinical application of basic treatment techniques of local knee cartilage defects: marrow stimulation techniques and autologous osteochondral mosaicplasty. Particular attention authors give the most progressive methods, intensively developing in recent years: the use of cultures of cells capable of chondrogenesis: chondrocytes and mesenchymal stem cells. Key words: knee joint, cartilage, regeneration, arthroplasty. Ëîêàëüíûå íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè õðÿùåâîãî ïîêðîâà ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì òðàâì è çàáîëåâàíèé êîëåííîãî ñóñòàâà, ÷àùå îãðàíè÷èâàþòñÿ îäíèì îòäåëîì ñóñòàâà, ëîêàëèçóþòñÿ â ïðåäåëàõ õðÿùà èëè âîâëåêàþò â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïîäëåæàùóþ ñóáõîíäðàëüíóþ êîñòü [11]. Ïðè íåàäåêâàòíîì ëå÷åíèè îíè âåäóò ê ðàííåìó äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêîìó ïîðàæåíèþ ñóñòàâà [15]. Ïî äàííûì îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ àâòîðîâ, òðàâìû êîëåííîãî ñóñòàâà ñîñòàâëÿþò 4,14,9% îò îáùåãî ÷èñëà ïîâðåæäåíèé îïîðíîäâèãàòåëüíîé ñèñòåìû [15, 40]. ×àùå òðàâìû êîëåííîãî ñóñòàâà âîçíèêàþò ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà, âåäóùèõ àêòèâíûé îáðàç æèçíè, ïîäâåðæåííûõ çíà÷èòåëüíûì ôèçè÷åñêèì íàãðóçêàì, çàíèìàþùèõñÿ ñïîðòîì [8, 15]. Ëîêàëüíàÿ äåñòðóêöèÿ õðÿùà òðàâìàòè÷åñêîãî ãåíåçà ÿâëÿåòñÿ ÷àñòîé ïðè÷èíîé áîëåé è íàðóøåíèÿ ôóíêöèè è âûÿâëÿåòñÿ êàê èçîëèðîâàííî, òàê è â ñî÷åòàíèè ñ ïîâðåæäåíèÿìè äðóãèõ ñòðóêòóð ó 1426% ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé êîëåííîãî ñóñòàâà [4]. 84 4 (58) 2010 Íàðÿäó ñ òðàâìàìè, ïðè÷èíîé ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ õðÿùåâîãî ïîêðîâà ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè è íàäêîëåííèêà ÿâëÿåòñÿ ðàññåêàþùèé îñòåîõîíäðèò, âñòðå÷àþùèéñÿ ó 30 ÷åëîâåê íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà, ïðèâîäÿùèé ê áîëåâîìó ñèíäðîìó è ðàííåìó íàðóøåíèþ ôóíêöèè ñóñòàâà [52]. Ðàññåêàþùèé îñòåîõîíäðèò îòíîñÿò ê îñòåîõîíäðîïàòèÿì, õàðàêòåðèçóþùèìñÿ àñåïòè÷åñêèì íåêðîçîì ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè [2]. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, â 24 ðàçà ÷àùå îí ïîðàæàåò ìóæ÷èí [39]. Ãèàëèíîâûé õðÿù îáëàäàåò íèçêèì ðåãåíåðàòîðíûì ïîòåíöèàëîì, ïðè ýòîì íåàäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ ïðèâîäèò ê ðàííåìó è áûñòðîìó ïðîãðåññèðîâàíèþ ãîíàðòðîçà [11, 15]. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðè ïîâðåæäåíèÿõ õðÿùà íàïðàâëåíû íà çàìåùåíèå äåôåêòà òêàíüþ, ïðèáëèæàþùåéñÿ ïî ñâîèì ñâîéñòâàì ê ãèàëèíîâîìó õðÿùó è ïðèíöèïèàëüíî ìîãóò áûòü ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû: ñòèìóëÿöèÿ êîñòíî-ìîçãîâîé òêàíè, ò. å. ñîäåéñòâèå âîññòàíîâëåíèþ äåôåêòà çà ñ÷åò ôîð- ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ ìèðîâàíèÿ êðîâÿíîãî ñãóñòêà è ìèãðàöèè â íåãî èç êîñòíîãî ìîçãà ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê, ñïîñîáíûõ äèôôåðåíöèðîâàòüñÿ â õîíäðîáëàñòû; èìïëàíòàöèÿ òêàíè, ñîäåðæàùåé õîíäðîöèòû, èëè êëåòîê, ñïîñîáíûõ ê õîíäðîãåíåçó. Ñïîñîáû õèðóðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà. Äàííàÿ ãðóïïà âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå îïåðàòèâíûå ìåòîäû: øåéâèðîâàíèå èññå÷åíèå ðàçâîëîêíåííîãî õðÿùà äî çäîðîâîé òêàíè áåç îáíàæåíèÿ ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè; ñïîíãèëèçàöèÿ ðåçåêöèÿ ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè ñ ñóáõîíäðàëüíîé êîñòüþ; òàêîå æå ïî îáúåìó âìåøàòåëüñòâî, âûïîëíÿåìîå ïîä àðòðîñêîïè÷åñêèì êîíòðîëåì, íàçûâàåòñÿ àáðàçèâíîé õîíäðîïëàñòèêîé; ñîçäàíèå ìèêðîïåðåëîìîâ (ìèêðîôðàêòóðèíã) ôîðìèðîâàíèå ìíîæåñòâåííûõ îòâåðñòèé â ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè ãëóáèíîé 24 ìì òóííåëèçàöèÿ ðàññâåðëèâàíèå îáíàæåííûõ ó÷àñòêîâ ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè òîíêîé ñïèöåé íà ãëóáèíó 23 ñì [17, 61]. Îñíîâíîå ïðåèìóùåñòâî òåõíèê ñòèìóëÿöèè ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà çàêëþ÷àåòñÿ â ìàëîé èíâàçèâíîñòè, òðàâìàòè÷íîñòè è âîçìîæíîñòè èõ âûïîëíåíèÿ ïîä àðòðîñêîïè÷åñêèì êîíòðîëåì. Ïåðôîðàöèÿ ñóáõîíäðàëüíîé ïëàñòèíêè ïðèâîäèò ê ìèãðàöèè ìåçåíõèìàëüíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê èç êîñòíîãî ìîçãà â îáëàñòü äåôåêòà è åãî çàïîëíåíèþ ôèáðîçíîé òêàíüþ. Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèÿì ìèêðîôðàêòóðèíãà, òóííåëèçàöèè ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè óñòàíàâëèâàþòñÿ ïðè ðàññåêàþùåì îñòåîõîíäðèòå (áîëåçíü Êåíèãà) íà ðàçëè÷íûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ, õîíäðàëüíûõ è îñòåîõîíäðàëüíûõ ïåðåëîìàõ, ïðè ýòîì ãëóáèíà ïîðàæåíèÿ, ïî äàííûì ìàãíèòî-ðåçîíàíñíîãî èññëåäîâàíèÿ è àðòðîñêîïèè, íå äîëæíà ïðåâûøàòü 57 ìì. Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì äîñòèæåíèÿ ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ÿâëÿåòñÿ õîðîøåå êðîâîñíàáæåíèå ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè [17, 60]. Íîâîîáðàçîâàííàÿ òêàíü çíà÷èòåëüíî óñòóïàåò ïî ñâîèì ìåõàíè÷åñêèì ñâîéñòâàì ãèàëèíîâîìó õðÿùó, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàííåìó ðàçâèòèþ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñóñòàâà. Ó ïîäðîñòêîâ îòäàëåííûå ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû äîñòèæèìû ïðè ðàññåêàþùåì îñòåîõîíäðèòå, ïðè çàêðûòèè çîí ðîñòà èõ ðåçóëüòàòû çíà÷èòåëüíî õóæå [30, 61]. Ìèêðîôðàêòóðèíã âûïîëíÿþò ñïåöèàëüíûì àðòðîñêîïè÷åñêèì äîëîòîì, íàíîñÿ íàñå÷êè íà ãëóáèíó 24 ìì ñ ðàññòîÿíèåì ìåæäó íèìè îêîëî 4 ìì [5].  ðåçóëüòàòå ýòîãî â çîíå ïîâðåæäåíèÿ ôîðìèðóåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ñóïåðñãóñòîê, ÿâëÿþùèéñÿ îïòèìàëüíîé ñðåäîé äëÿ ìèãðèðóþùèõ èç êîñòíîãî ìîçãà ñòâîëîâûõ êëåòîê, îáåñïå÷èâàþùèõ ôîðìèðîâàíèå è çàìåùåíèå äåôåê; ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß òà ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè ôèáðîçíûì õðÿùîì [11, 60]. Òóííåëèçàöèþ ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè ïðîèçâîäÿò ñïèöåé Êèðøíåðà èëè òîíêèì øèëîì, ðàñïîëàãàÿ èõ ïåðïåíäèêóëÿðíî ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè è ââîäÿ íà ãëóáèíó 24 ñì â ðàçëè÷íûõ íàïðàâëåíèÿõ, îñòàâëÿÿ îêîëî 56 ìì íåïîâðåæäåííîé êîñòè ìåæäó ïåðôîðèðîâàííûìè îòâåðñòèÿìè [5, 9].  ëèòåðàòóðå ïðèâåäåíû ðàçëè÷íûå, çà÷àñòóþ ïðîòèâîðå÷èâûå äàííûå î ðåçóëüòàòàõ ýêñïåðèìåíòàëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ìåòîäèê ñòèìóëèðîâàíèÿ ìåçåíõèìàëüíîé òêàíè êîñòíîãî ìîçãà äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïîâðåæäåííîé ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè. N. Mitchell è N. Shepard â 1976 ã. â ýêñïåðèìåíòàëüíîì èññëåäîâàíèè íà êðîëèêàõ óñòàíîâèëè, ÷òî àáðàçèâíàÿ õîíäðîïëàñòèêà è òóííåëèçàöèÿ ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè ñòèìóëèðóþò âîññòàíîâëåíèå áîëüøèõ ó÷àñòêîâ ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè. Îäíàêî óæå ÷åðåç ãîä ïðîèñõîäÿò ôèáðèëëÿöèÿ è äàëüíåéøåå ðàçðóøåíèå îáðàçîâàííîé õðÿùåïîäîáíîé òêàíè, ýòîò ïðîöåññ óñêîðÿåòñÿ çíà÷èòåëüíûìè ôèçè÷åñêèìè íàãðóçêàìè [49]. J.R. Steadmen ñ ñîàâòîðàìè äîáèëèñü õîðîøèõ îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ìèêðîôðàêòóðèíãà ó 76% ïàöèåíòîâ, ïðîâåäÿ 1800 íàáëþäåíèé â ñðîêè îò 2 äî 11 ëåò [61]. Ïî äàííûì Ä.À. Ìàëàíèíà, ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ñòèìóëèðîâàíèÿ ìåçåíõèìàëüíîé òêàíè ïðè ñðàâíåíèè àáðàçèâíîé õîíäðîïëàñòèêè, òóííåëèçàöèè è ìèêðîôðàêòóðèíãà ïîëó÷åíû ïðè ìåòîäèêå ñîçäàíèÿ ìèêðîïåðåëîìîâ. Àâòîð âûäåëèë ôàêòîðû, íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿþùèå íà ïðîöåññ ðåãåíåðàöèè è âåäóùèå ê áûñòðîé äåñòðóêöèè âíîâü îáðàçîâàííîé òêàíè: âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñòàðøå 35 ëåò, âûñîêèé óðîâåíü ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê äî è ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïîâðåæäåíèÿ õðÿùà â ñî÷åòàíèè ñ ïîâðåæäåíèÿìè äðóãèõ âíóòðèñóñòàâíûõ ñòðóêòóð (ìåíèñêîâ, ñâÿçîê), èçáûòî÷íûé âåñ, îñåâûå äåôîðìàöèè êîíå÷íîñòè [9]. Ïî äàííûì ñðåäíåñðî÷íîãî ïðîñïåêòèâíîãî àíàëèçà ýôôåêòèâíîñòè ìåòîäèê ñòèìóëèðîâàíèÿ ìåçåíõèìàëüíîé òêàíè (ñðîêè íàáëþäåíèé îò 3 äî 7 ëåò), ïðîâåäåííîãî â Áåëîðóññêîì ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ïî øêàëå Lysholm-Tegner áûëè äîñòèãíóòû ïîñëå ìèêðîôðàêòóðèíãà ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè (ñóììàðíî 90,6% îòëè÷íûõ è õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ ÷åðåç 3 ãîäà è 69,3% ÷åðåç 7 ëåò ïîñëå îïåðàöèè), â ñðàâíåíèè ñ àáðàçèâíîé õîíäðîïëàñòèêîé (72,4% è 55,6% ñîîòâåòñòâåííî) è òóííåëèçàöèåé (82,4% è 65%) [16]. K. Mithoefer ñ ñîàâòîðàìè äëÿ àíàëèçà ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ îïåðàöèé, íàïðàâëåííûõ íà ñòèìóëÿöèþ êëåòîê ìåçåíõèìàëü- ÐÎÑÑÈÈ 4 (58) 2010 85 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ íîé òêàíè êîñòíîãî ìîçãà (ìèêðîôðàêòóðèíã, òóííåëèçàöèÿ, àáðàçèâíàÿ õîíäðîïëàñòèêà), èñïîëüçîâàëè âûñîêî÷óâñòâèòåëüíóþ áàëëüíóþ øêàëó, ïðåäëîæåííóþ Internetionally Cartilage Repair Society (ICRS). Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû îêàçàëèñü õóæå, ÷åì â äðóãèõ èññëåäîâàíèÿõ: êëèíè÷åñêè óëó÷øåíèå íàáëþäàëîñü â òå÷åíèå ïåðâûõ 18 ìåñÿöåâ, çàòåì íàñòóïàëî óõóäøåíèå ôóíêöèè êîëåííîãî ñóñòàâà ïî øêàëå ICRS. Ïî÷òè ó ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ, ïî äàííûì ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè, âûÿâëÿëñÿ êîñòíî-õðÿùåâîé äåôåêò, â 25% íàáëþäåíèé îí çàìåùàëñÿ êîñòíîé òêàíüþ [50]. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ õðÿùà çàâèñÿò îò îñîáåííîñòåé ïîñëåîïåðàöèîííîé ðåàáèëèòàöèîííîé ïðîãðàììû. J.R. Steadman ñ ñîàâòîðàìè ðåêîìåíäóþò îãðàíè÷åíèå ñãèáàíèÿ äî 90° è èñêëþ÷åíèå îñåâîé íàãðóçêè äî 6 íåäåëü ïîñëå îïåðàöèé ñòèìóëèðîâàíèÿ êîñòíîãî ìîçãà [62], â òî âðåìÿ êàê Ê.À. Íîâîñåëîâ ñ ñîàâòîðàìè íàçíà÷àþò äîçèðîâàííóþ íàãðóçêó ñ 4-é íåäåëè ïîñëå òóííåëèçàöèè ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè, à ïîëíóþ ÷åðåç 67 íåäåëü [11]. Êîìïëåêñíàÿ ðåàáèëèòàöèîííàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò ËÔÊ, ìàññàæ, âîäíûå è ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû. Ñïîñîáû õèðóðãè÷åñêîé èìïëàíòàöèè òêàíåé, ñîäåðæàùèõ õîíäðîöèòû, è êëåòîê, îáëàäàþùèõ õîíäðîãåííûì ïîòåíöèàëîì. Íåóäîâëåòâîðåííîñòü õèðóðãîâ ðåçóëüòàòàìè îïåðàöèé, íàïðàâëåííûõ íà ñòèìóëÿöèþ êëåòîê ìåçåíõèìàëüíîé òêàíè êîñòíîãî ìîçãà, ïðèâåëà ê ðàçðàáîòêå è øèðîêîìó ïðèìåíåíèþ â ïðàêòè÷åñêîé õèðóðãèè ïåðåñàäêè êîñòíî-õðÿùåâûõ àóòî- è àëëîòðàíñïëàíòàòîâ, öåëüþ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ ôîðìèðîâàíèå â çîíå ïîâðåæäåíèÿ ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, ïîêðûòîé ãèàëèíîâûì õðÿùîì [34, 35, 51]. A.P. Newman ñ÷èòàåò îïòèìàëüíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ëîêàëüíûõ ãëóáîêèõ äåôåêòîâ õðÿùà ó ìîëîäûõ àêòèâíûõ ïàöèåíòîâ ïåðåñàäêó àëëîòðàíñïëàíòàòîâ íåîáõîäèìûõ ðàçìåðîâ è ôîðìû [51]. Ñâåæåîáðàáîòàííûå òðàíñïëàíòàòû îáëàäàþò ìàêñèìàëüíîé æèçíåñïîñîáíîñòüþ õîíäðîöèòîâ, ïðè ýòîì ñîõðàíÿåòñÿ èõ èììóíîãåííîñòü. Íèçêîòåìïåðàòóðíàÿ îáðàáîòêà òêàíåé ñíèæàåò èììóííûé îòâåò ðåöèïèåíòà, îäíîâðåìåííî ñíèæàåòñÿ àêòèâíîñòü ïåðåñàæåííûõ êëåòîê. Îáå ìåòîäèêè ñîõðàíÿþò ïîòåíöèàëüíóþ âîçìîæíîñòü ïåðåäà÷è âèðóñîâ ãåïàòèòà è èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà [42]. Ïî äàííûì R.F. Convery ñ ñîàâòîðàìè, ïðèìåíåíèå êîñòíî-õðÿùåâûõ àëëîòðàíñïëàíòàòîâ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ó 72,077,5% ïàöèåíòîâ ïðè ñðîêàõ íàáëþäåíèÿ îò 2 äî 10 ëåò [27]. Øèðîêîå êëèíè÷åñêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëà ìîçàè÷íàÿ êîñòíî-õðÿùåâàÿ àóòîïëàñ86 4 (58) 2010 òèêà (ÌÊÕÀ), âïåðâûå ïðèìåíåííàÿ â 1992 ã. L. Hangody ñ ñîàâòîðàìè [7, 11, 34]. Y. Matsusue ñ ñîàâòîðàìè [45] è V. Bobic [21] ïàðàëëåëüíî ðàçðàáàòûâàëè îñíîâíûå ýòàïû ýòîé îïåðàöèè. ÌÊÕÀ áûëà íàïðàâëåíà íà ëå÷åíèå îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèõ äåôåêòîâ õðÿùà íàãðóæàåìîé çîíû ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè è ïàòåëëî-ôåìîðàëüíîãî ñî÷ëåíåíèÿ. Ïîëó÷åííûå ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïîçâîëèëè èñïîëüçîâàòü äàííóþ ìåòîäèêó ïðè ëîêàëüíûõ ãëóáîêèõ ïîâðåæäåíèÿõ õðÿùà äðóãèõ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé: òàðàííîé è áîëüøåáåðöîâîé êîñòåé, ãîëîâêè è ãîëîâ÷àòîãî âîçâûøåíèÿ ïëå÷åâîé êîñòè [36, 37]. Ïî ìíåíèþ ìíîãèõ àâòîðîâ, ïðîáëåìà áîëåçíåííîñòè äîíîðñêîãî ìåñòà è äîñòèæåíèå ñòàáèëüíîé ôèêñàöèè òðàíñïëàíòàòîâ ïðè ëå÷åíèè ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ õðÿùà ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè îãðàíè÷èâàþò ïðèìåíåíèå ýòîãî ìåòîäà, îïòèìàëüíûìè ñ÷èòàþò ïîâðåæäåíèÿ õðÿùà ïëîùàäüþ 14 ñì2. Ïðè áîëüøèõ ïîâðåæäåíèÿõ âîçíèêàåò äåôèöèò äîíîðñêîãî ìàòåðèàëà è íàðóøåíèå ðåãåíåðàöèè äîíîðñêîãî ëîæà [11, 35, 48]. Çàáîð ìàòåðèàëà îñóùåñòâëÿþò èç ìåíåå íàãðóæàåìûõ çîí áåäðåííî-íàäêîëåííèêîâîãî ñóñòàâà ñ ïîñëåäóþùåé èõ ïåðåñàäêîé â ïîâðåæäåííóþ íàãðóæàåìóþ çîíó ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè. Ïðè áîëüøèõ äåôåêòàõ àóòîòðàíñïëàíòàòû çàáèðàþò èç ìåæìûùåëêîâîé âûðåçêè êïåðåäè îò ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ïåðåäíåé êðåñòîîáðàçíîé ñâÿçêè. Ðàçðàáîòàííûå íàáîðû õèðóðãè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ îáåñïå÷èâàþò ñòàáèëüíóþ ôèêñàöèþ òðàíñïëàíòàòîâ «ïðåññôèò», à êîìáèíàöèÿ ðàçëè÷íûõ ïî äèàìåòðó àóòîòðàíñïëàíòàòîâ ïîçâîëÿåò íà 80100% çàïîëíèòü äåôåêò è âîññòàíîâèòü êîíãðóýíòíîñòü ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè. Ïðè ýòîì íîâîîáðàçîâàííàÿ òêàíü íà 8090% ñîñòîèò èç ãèàëèíîâîãî õðÿùà è íà 1020% èç ôèáðîçíîé òêàíè [34, 35]. Äîíîðñêèå ëóíêè çàïîëíÿþò àëëîòðàíñïëàíòàòàìè ñîîòâåòñòâóþùåé ôîðìû è ðàçìåðîâ, àóòîòðàíñïëàíòàòàìè èç çîíû ïîâðåæäåíèÿ èëè îñòàâëÿþò íåçàïîëíåííûìè [7, 11, 45]. Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè íàêîïëåí áîëüøîé êëèíè÷åñêèé îïûò ëå÷åíèÿ ãëóáîêèõ ëîêàëüíûõ ïîâðåæäåíèé ñóñòàâíîãî õðÿùà ìåòîäîì ìîçàè÷íîé êîñòíî-õðÿùåâîé àóòîïëàñòèêè. Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ñîîáùàþò î ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ ó 8090% ïàöèåíòîâ ïðè ñðîêàõ íàáëþäåíèÿ 25 ëåò [11, 21, 48]. Ò.À. Êóëÿáà ñ ñîàâòîðàìè óêàçûâàþò íà âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü äàííîé ìåòîäèêè ïðè ëå÷åíèè ðàññåêàþùåãî îñòåîõîíäðèòà, õîíäðàëüíûõ è îñòåîõîíäðàëüíûõ ïåðåëîìîâ, à òàêæå ïðè õîíäðîìàëÿöèè 4-é ñòåïåíè. Òîëüêî ó 13% îáñëåäîâàííûõ, êîòîðûì â õîäå îïåðàöèè áûëà âûïîëíåíà ïåðåñàäêà 46 òðàíñïëàíòàòîâ (ñðîêè íàáëþäåíèÿ äî 5 ëåò), âîçíèêëè æàëîáû íà ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ íåïîñòîÿííûå ëåãêèå áîëè â îïåðèðîâàííîì ñóñòàâå ïîñëå òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè è íà÷àëüíûå ïðèçíàêè ãîíàðòðîçà â âèäå ñóáõîíäðàëüíîãî ñêëåðîçà [7]. L. Hangody ñ ñîàâòîðàìè äîáèëèñü õîðîøèõ è îòëè÷íûõ ðåçóëüòàòîâ ïðè ïåðåñàäêå êîñòíîõðÿùåâûõ àóòîòðàíñïëàíòàòîâ â íàãðóæàåìóþ çîíó ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè ó 92% ïàöèåíòîâ ïðè ñðîêàõ íàáëþäåíèÿ äî 10 ëåò. Àâòîðû ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî èçîëèðîâàííîå ëå÷åíèå äåôåêòîâ õðÿùåâîãî ïîêðîâà áåç êîððåêöèè äðóãîé âíóòðèñóñòàâíîé ïàòîëîãèè (ïîâðåæäåíèÿ ñâÿçîê, ìåíèñêîâ) íå ïðèâîäèò ê äëèòåëüíîìó ïîëîæèòåëüíîìó ðåçóëüòàòó [34].  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàçíà÷àåòñÿ êîìïëåêñíîå ðåàáèëèòàöèîííîå ëå÷åíèå, âêëþ÷àþùåå ëå÷åáíóþ ôèçêóëüòóðó, ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû, ìàññàæ. Îñòàåòñÿ íåðåøåííûì âîïðîñ îá îïòèìàëüíûõ ñðîêàõ íàãðóçêè íà îïåðèðîâàííóþ êîíå÷íîñòü. Òàê, Ê.À. Íîâîñåëîâ ñ ñîàâòîðàìè ðåêîìåíäóþò äîçèðîâàííóþ íàãðóçêó ÷åðåç 6 íåäåëü, ïîëíóþ ÷åðåç 810 [11], â òî âðåìÿ êàê L. Hangody ñ ñîàâòîðàìè íàçíà÷àþò õîäüáó áåç íàãðóçêè â òå÷åíèå 2 íåäåëü, ïîëíàÿ íàãðóçêà ðåêîìåíäîâàíà ÷åðåç 45 íåäåëü ñ ìîìåíòà îïåðàöèè [34]. Ýêñïåðèìåíòàëüíî-êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ êóëüòóð êëåòîê ñ öåëüþ âîññòàíîâëåíèÿ ãèàëèíîâîãî õðÿùà. Ïåðñïåêòèâíûì íàïðàâëåíèåì âîññòàíîâëåíèÿ ïîëíîñëîéíûõ ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ õðÿùà, èíòåíñèâíî ðàçâèâàþùèìñÿ â ïîñëåäíèå ãîäû, ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå êóëüòóð êëåòîê, ñïîñîáíûõ ê õîíäðîãåíåçó: õîíäðîöèòîâ è ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê [3, 22, 43, 65].  êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó âíåäðåíû ðàçëè÷íûå ñïîñîáû àðòðîïëàñòèêè ñ ïðèìåíåíèåì êóëüòóðû àóòîõîíäðîöèòîâ. Ýòàïàìè ëå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ: çàáîð õðÿùåâîé òêàíè èç ìåíåå íàãðóæàåìûõ îòäåëîâ ñóñòàâà, âûäåëåíèå ñ ïîìîùüþ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ õîíäðîáëàñòîâ è õîíäðîöèòîâ, êóëüòèâèðîâàíèå êëåòîê, âíóòðèñóñòàâíîå èõ ââåäåíèå ñ öåëüþ ìèãðàöèè è àäãåçèè â çîíó ïîâðåæäåíèÿ [43, 56]. Èñïîëüçîâàíèå äàííîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ ïîçâîëèëî óñòàíîâèòü, ÷òî ÷åðåç 1 ãîä ïîñëå îïåðàöèè ïàöèåíòû æàëîá íà áîëåâîé ñèíäðîì íå ïðåäúÿâëÿëè, íîðìàëèçîâàëàñü ôóíêöèÿ ñóñòàâà. Ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî è ìàãíèòíîðåçîíàíñíî-òîìîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé, îòìå÷åíî âîññòàíîâëåíèå êîíãðóýíòíîñòè ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè â îáëàñòè äåôåêòà îáíàðóæåíà ãèàëèíîâàÿ õðÿùåâàÿ òêàíü [42, 65]. Õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ èìïëàíòàöèÿ êóëüòóðû àóòîõîíäðîöèòîâ â îáëàñòü äåôåêòà ïîä ïåðèîñòàëüíûé ëîñêóò èëè êîëëàãåin vitro ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß íîâíóþ ìåìáðàíó, autologous chondrocyre implantation (ACI), îñíîâíûìè ýòàïàìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: àðòðîñêîïè÷åñêèé çàáîð ôðàãìåíòà ãèàëèíîâîãî õðÿùà ñ ìåíåå íàãðóæàåìûõ ó÷àñòêîâ, ëàáîðàòîðíîå êóëüòèâèðîâàíèå êëåòîê è èõ ïåðåñàäêà â îáëàñòü äåôåêòà [24, 25]. Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè íàêîïëåí áîëüøîé îïûò êëèíè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ àóòîõîíäðîöèòîâ ïðè ëå÷åíèè ãëóáîêèõ ëîêàëüíûõ ïîâðåæäåíèé õðÿùà ìåòîäîì ACI [3, 42].  1994 ã. M. Brittberg âïåðâûå ïðîîïåðèðîâàë 23 ïàöèåíòà.  55% íàáëþäåíèé ÷åðåç 3 ãîäà áûëè ïîëó÷åíû ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû, ãèñòîëîãè÷åñêè â îáëàñòè äåôåêòà îáíàðóæåíî ôîðìèðîâàíèå ãèàëèíîâîãî õðÿùà [23]. Ïî äàííûì R. Dorotka ñ ñîàâòîðàìè, ïðîâîäèâøèõ êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ ACI ïðè ëîêàëüíûõ ïîâðåæäåíèÿõ õðÿùà êîëåííîãî è ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâîâ, â 90% íàáëþäåíèé ðåçóëüòàòû ðàñöåíåíû êàê õîðîøèå è óäîâëåòâîðèòåëüíûå (ñðîêè íàáëþäåíèÿ îò 1 äî 6 ëåò) [29]. M. Brittberg ñ ñîàâòîðàìè ïðåäñòàâèëè ðåçóëüòàòû äîëãîñðî÷íûõ (îò 2 äî 10 ëåò) íàáëþäåíèé â ãðóïïå ïàöèåíòîâ (244 ÷åëîâåêà), êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà ïîäîáíàÿ îïåðàöèÿ: ó 95% áîëüíûõ ïîëó÷åíû ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû, èç 75 ïàöèåíòîâ ýòîé ãðóïïû ïðè óâåëè÷åíèè ñðîêîâ íàáëþäåíèÿ äî 16 ëåò óäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ñîõðàíÿëèñü ó 81% [25]. Íåìíîãî÷èñëåííûå ëèòåðàòóðíûå äàííûå ñðàâíèòåëüíîé îöåíêè ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ëîêàëüíûìè äåôåêòàìè õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà íå äîêàçûâàþò îäíîçíà÷íîãî ïðåèìóùåñòâà îïåðàöèé òðàíñïëàíòàöèè àóòîõîíäðîöèòîâ ïåðåä äðóãèìè ñïîñîáàìè âîññòàíîâëåíèÿ ïîâðåæäåííîãî õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà. G. Knutsen ñ ñîàâòîðàìè, ñðàâíèâ ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 80 ïàöèåíòîâ ñ ïîëíîñëîéíûìè äåôåêòàìè õðÿùà ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè ìåòîäàìè ACI è ìèêðîôðàêòóðèíãà ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ áàëëüíûõ øêàë (ICRS, Tenger, Lysholm è SF-36), àðòðîñêîïèè è ãèñòîëîãè÷åñêîãî àíàëèçà, íå âûÿâèëè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â èçó÷àåìûõ ãðóïïàõ [42]. G. Bentley ñ ñîàâòîðàìè, èçó÷èâ êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 100 áîëüíûõ ìåòîäàìè ACI (58 ÷åëîâåê) è ÌÊÕÀ (42 ÷åëîâåêà), óêàçàëè íà áîëüøåå êîëè÷åñòâî îòëè÷íûõ è õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ ó ïàöèåíòîâ ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè àóòîõîíäðîöèòîâ (88%), ÷åì ïîñëå êîñòíî-õðÿùåâîé àóòîïëàñòèêè (69%) (ñðåäíèå ñðîêè íàáëþäåíèÿ 19 ìåñÿöåâ). Àðòðîñêîïèÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäå òàêæå äîêàçàëà áîëåå ïîëíîöåííîå âîññòàíîâëåíèå õðÿùåâîé òêàíè ó ïàöèåíòîâ ïåðâîé ãðóïïû [20]. ÐÎÑÑÈÈ 4 (58) 2010 87 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ Â ïîñëåäíèå ãîäû äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòà õðÿùà è ñîçäàíèÿ ãåðìåòè÷íîé ïîëîñòè èñïîëüçóþò ðàçíîîáðàçíûå áèîìàòåðèàëû: Hondro-Gide («Geistlich Biomaterials»), ChondroCelect («TiGenix»), Carticel («Genzyme Biosur-geny») è äðóãèå, êîòîðûå ïîçâîëÿþò èçáåæàòü äîïîëíèòåëüíîé òðàâìàòèçàöèè òêàíåé è ãèïåðòðîôè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ðåãåíåðèðóþùåãî õðÿùà [10]. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü èìïëàíòàöèÿ àóòîõîíäðîöèòîâ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ïðè ëå÷åíèè äåôåêòîâ õðÿùà [3, 25, 44]. Íåñìîòðÿ íà õîðîøèå ðåçóëüòàòû è ïåðñïåêòèâíîñòü äàííîãî ìåòîäà, îñòàåòñÿ ðÿä íåðåøåííûõ ïðîáëåì, òðåáóþùèõ ñåðüåçíîãî íàó÷íîãî àíàëèçà [10]. Âî-ïåðâûõ, â ïðîöåññå êóëüòèâèðîâàíèÿ è òðàíñïëàíòàöèè õîíäðîöèòîâ íåîáõîäèìî ïîääåðæèâàòü èõ ôåíîòèï â ïðîëîíãèðîâàííîé ïîëíîñëîéíîé êóëüòóðå, òàê êàê ñî âðåìåíåì õîíäðîöèòû òåðÿþò ñïîñîáíîñòü ê îáðàçîâàíèþ êîìïîíåíòîâ ýêñòðàöåëëþëÿðíîãî ìàòðèêñà è âûðàáîòêå ïðåèìóùåñòâåííî êîëëàãåíà II òèïà, ïðè ýòîì íå âûÿñíåíî, âîçâðàùàþò ëè ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè êëåòêè ñâîé ôåíîòèï . Âî-âòîðûõ, ñëîæíî äîñòè÷ü ðàâíîìåðíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ è óäåðæàíèÿ â çîíå ïîâðåæäåíèÿ õîíäðîöèòîâ ïðè òðàíñïëàíòàöèè èõ â âèäå âçâåñè êëåòîê â æèäêîé ñóñïåíçèè [53]. Â-òðåòüèõ, èìïëàíòàöèÿ àóòîëîãè÷íûõ õîíäðîöèòîâ ïîä ìåìáðàíó òåõíè÷åñêè ñëîæíà, çàáîð ôðàãìåíòà õðÿùà íàíîñèò äîïîëíèòåëüíóþ òðàâìó ñóñòàâó, òðóäíî ôèêñèðîâàòü ê êðàÿì äåôåêòà àóòîíàäêîñòíèöó äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòà. Âûïîëíåíèå àðòðîòîìèè ÷ðåâàòî ðèñêîì èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé è òóãîïîäâèæíîñòè ñóñòàâà àðòðîôèáðîçà [44]: â 1025% íàáëþäåíèé â ñðîêè îò 3 äî 7 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè ðàçâèâàåòñÿ ïåðèîñòàëüíàÿ ãèïåðòðîôèÿ è òðåáóåòñÿ ðåâèçèîííàÿ îïåðàöèÿ [57]. Îñîáåííî âûñîê ðèñê ðàçâèòèÿ òàêèõ îñëîæíåíèé ïðè èñïîëüçîâàíèè àóòîíàäêîñòíèöû â êà÷åñòâå ìåìáðàíû [57]. Ýòè ïðîáëåìû ìîæíî óñòðàíèòü ïóòåì îïòèìèçàöèè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðåàáèëèòàöèîííîé ïðîãðàììû, ðàííåé àêòèâíîé ðàçðàáîòêè äâèæåíèé â ñóñòàâå, èñïîëüçîâàíèÿ êîëëàãåíîâûõ ìåìáðàí âìåñòî íàäêîñòíèöû [10]. Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî òðàíñïëàíòàöèÿ àóòîëîãè÷íûõ õîíäðîöèòîâ ýòî âûñîêîòåõíîëîãè÷íàÿ îïåðàöèÿ, òðåáóþùàÿ ñïåöèàëüíîé ïîäãîòîâêè õèðóðãà è çíà÷èòåëüíûõ ìàòåðèàëüíûõ çàòðàò, îñîáåííî íà ýòàïå êóëüòèâèðîâàíèÿ õîíäðîöèòîâ. Óìåíüøèòü ìàòåðèàëüíûå çàòðàòû, ñâÿçàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì àóòîëîãè÷íûõ õîíäðîöèòîâ, ïîçâîëèò èìïëàíòàöèÿ ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê (ÌÌÑÊ), åñëè îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû èõ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ áóäóò àíàëîãè÷íû ðåçóëüòàòàì èìïëàíòàöèè õîíäðîöèòîâ [14, 66]. in vivo 88 4 (58) 2010 Ñòðîìàëüíûå êëåòêè îáëàäàþò ñâîéñòâàìè ïîëèïîòåíòíîñòè, ò. å. â çàâèñèìîñòè îò óñëîâèé ìèêðîîêðóæåíèÿ è (ñîñòàâ êóëüòóðàëüíîé ñðåäû, ìåæêëåòî÷íûå âçàèìîäåéñòâèÿ, ðåöåïòîðíûå êîíòàêòû ñ êîìïîíåíòàìè ìåæêëåòî÷íîãî ìàòðèêñà è äð.) ñïîñîáíû äèôôåðåíöèðîâàòüñÿ ïî ðàçíûì íàïðàâëåíèÿì, îáðàçóÿ æèðîâóþ, ñîåäèíèòåëüíóþ, êîñòíóþ èëè õðÿùåâóþ òêàíè [14, 58]. Ïåðâîíà÷àëüíî òàêèå ïîïóëÿöèè êëåòîê â ñâÿçè ñ èõ ñïîñîáíîñòüþ ê äèâåðãåíòíîé äèôôåðåíöèðîâêå, êëîíîãåííîìó ðîñòó â êóëüòóðå è, èñõîäÿ èç ìîðôîôóíêöèîíàëüíûõ îñîáåííîñòåé, áûëè íàçâàíû êëåòêàìè, îáðàçóþùèìè êîëîíèè ôèáðîáëàñòîâ (ÊÎÊô êîëîíèåîáðàçóþùèå ôèáðîáëàñòè÷åñêèå êëåòêè, CFU-F colony-forming unit-fibroblast) [13].  ëèòåðàòóðå ìîæíî âñòðåòèòü ðàçëè÷íûå ñèíîíèìû òåðìèíà ÊÎÊô «ñòâîëîâûå ñòðîìàëüíûå êëåòêè» [54], «ñòâîëîâûå ìåçåíõèìàëüíûå êëåòêè» è äðóãèå [64]. Ïî ìåæäóíàðîäíîé íîìåíêëàòóðå äàííàÿ ïîïóëÿöèÿ êëåòîê íàçûâàåòñÿ «ìóëüòèïîòåíòíûå ìåçåíõèìàëüíûå ñòðîìàëüíûå êëåòêè» (ÌÌÑÊ) (multipotent mesenchymal stromal cells) [38]. Èñõîäÿ èç ïîëîæåíèé òåîðèè äèâåðãåíòíîé äèôôåðåíöèðîâêè òêàíåé Í.Ã. Õëîïèíà [14], äîïóñòèìî ñ÷èòàòü, ÷òî ÌÌÑÊ ñëóæàò èñòî÷íèêîì íå òîëüêî êëåòîê îñòåîáëàñòè÷åñêîé ëèíèè, íî è êëåòîê õîíäðîöèòàðíîãî äèôôåðîíà. Ìîëîäûå ìåçåíõèìàëüíûå ñòðîìàëüíûå êëåòêè (ÌÌÑÊ) ñîäåðæàòñÿ â òàêèõ òêàíÿõ, êàê, íàïðèìåð, êîñòíûé ìîçã [26], æèðîâàÿ òêàíü, ñèíîâèàëüíàÿ îáîëî÷êà [28] è äðóãèõ. Îáëàäàÿ âûðàæåííîé ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòüþ, îíè ïðåäñòàâëÿþòñÿ ïîòåíöèàëüíûìè êëåòî÷íûìè çàìåíèòåëÿìè õîíäðîöèòîâ äëÿ õðÿùåâîé ðåãåíåðàöèè [18]. ÌÌÑÊ óäîâëåòâîðÿþò òðåáîâàíèÿì êëåòî÷íîé èíæåíåðèè õðÿùà, îíè ñ÷èòàþòñÿ áîëåå óäîáíûìè äëÿ ìàíèïóëÿöèé â îòëè÷èå îò õîíäðîöèòîâ [55, 66]. Íàèáîëåå äåòàëüíî îõàðàêòåðèçîâàíû ïîïóëÿöèè ÌÌÑÊ, ïîëó÷åííûå èç êîñòíîãî ìîçãà. Íî ýòî íå îïòèìàëüíûé èñòî÷íèê ñòðîìàëüíûõ êëåòîê, â ïåðâóþ î÷åðåäü, èç-çà áîëåçíåííîñòè ïðîöåäóðû çàáîðà êëåòî÷íûõ êóëüòóð, ïîýòîìó âûäåëåíèå èçîëèðîâàííûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê èç äðóãèõ èñòî÷íèêîâ ÿâëÿåòñÿ ïåðñïåêòèâíîé àëüòåðíàòèâîé [12, 23, 55]. Îäíèì èç ñàìûõ ïðèåìëåìûõ âàðèàíòîâ äëÿ ýòèõ öåëåé ñ÷èòàþò æèðîâóþ òêàíü, ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè îïðåäåëåíû ñïîñîáû èíäóêöèè õîíäðîãåííîé äèôôåðåíöèðîâêè ýòèõ êëåòîê [12]. Îíà áîëåå äîñòóïíà â áîëüøèõ îáúåìàõ, è, ïðè ýòîì, ÌÌÑÊ, ïîëó÷åííûå èç æèðîâûõ êëåòîê, ïîêàçûâàþò ëó÷øóþ ïðîëèôåðàòèâíóþ ñïîñîáíîñòü â ñðàâíåíèè ñ êîñòíûì ìîçãîì [66]. Âûäåëåíèå ÌÌÑÊ èç ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè [28], ìûøå÷íîé è äðóãèõ ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß in vitro in vivo in vitro È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ ìåçåíõèìàëüíûõ òêàíåé [23] íàõîäÿòñÿ íà ñòàäèè ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Òàê êàê íåò îïðåäåëåííûõ ìåòîê, îïîçíàþùèõ ìîëåêóëû ÌÌÑÊ, êëåòêè îáû÷íî îòáèðàþòñÿ ïóòåì ïëàñòè÷íîãî ïðèëèïàíèÿ.  ðåçóëüòàòå ãåòåðîãåííàÿ ñìåñü êëåòîê ñîñòîèò (íî íå ïîëíîñòüþ) èç õîíäðîãåííûõ ÌÌÑÊ, ñëóæàùèõ íà÷àëîì ïîïóëÿöèè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ðèñêîì ðàçâèòèÿ êóëüòóð ïî îñòåîãåííîé èëè àäèïîãåííîé ëèíèè [19, 55]. Èñïîëüçîâàíèå îïðåäåëåííûõ õèìè÷åñêèõ âåùåñòâ, è â ïåðâóþ î÷åðåäü, öèòîêèíîâ èç ñåìåéñòâà òðàíñôîðìèðóþùèõ ôàêòîðîâ ðîñòà â äëÿ èíäóêöèè õîíäðîãåííîé äèôåððåíöèðîâêè ÌÌÑÊ, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ õîðîøî îòðàáîòàííîé ñòàíäàðòíîé ïðîöåäóðîé [46, 66].  õîíäðîöèòàõ, ïîëó÷åííûõ èç ÌÌÑÊ, óðîâåíü ìàòðè÷íûõ ìîëåêóë, òàêèõ êàê êîëëàãåí II òèïà, àãðèêàí, äåêîðèí, ôèáðîìîäóëèí è äðóãèå, íèæå óðîâíÿ â íàòèâíîì ñóñòàâíîì õðÿùå è áëèæå ê ìåæïîçâîíêîâîé äèñêîâîé òêàíè [63]. Ýòè äàííûå áûëè óêàçàíû ïðè àíàëèçå, ïðîâåäåííîì R.L. Mauck ñ ñîàâòîðàìè [19, 46], êîòîðûå ïîêàçàëè, ÷òî õîíäðîãåíåç ïðîòåêàåò â ÌÌÑÊ-ñîäåðæàùåì ãåëå , íî êîëè÷åñòâî îáðàçóþùåãîñÿ ìàòðèêñà è ïîëó÷åííîãî âåùåñòâà áûëî ìåíüøå, ÷åì äîëæíî áûëî ïîëó÷èòüñÿ õîíäðîöèòîâ ïî òåêóùåìó ñîñòîÿíèþ.  ïðîòèâîïîëîæíîñòü êóëüòóðå ÌÌÑÊ, õîíäðîöèòû â ñóñòàâå èñïûòûâàþò ìåõàíè÷åñêèå íàãðóçêè. Èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ìåõàíè÷åñêèé ñòðåññ ñèëüíî âëèÿåò íà ñîõðàííîñòü ãèàëèíîâîãî õðÿùà [31]: ìåõàíè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ ïîâûøàåò ýêñïàíñèþ õîíäðîãåíåòè÷åñêèõ ìàðêåðîâ â ìåçåíõèìàëüíûõ ïðàðîäèòåëüñêèõ êëåòêàõ, äèôôåðåíöèðóþùèõñÿ , â ðåçóëüòàòå óâåëè÷èâàåòñÿ îáúåì õðÿùåâîãî ìàòðèêñà [47]. Ïîýòîìó ìåõàíè÷åñêèå íàãðóçêè ÌÌÑÊ äîëæíû óëó÷øèòü ôîðìèðîâàíèå ñòàáèëüíîãî õðÿùà, ÷òî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè ðàçðàáîòêå ïðîãðàììû ðåàáèëèòàöèè [31, 55]. Ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå ðÿäîì àâòîðîâ íà æèâîòíûõ (êðîëèêè, ñîáàêè, êîçû), ïîêàçàëè ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ äåôåêòîâ õðÿùà ïðè èìïëàíòàöèè ÌÌÑÊ [6, 33, 55]. Ò.À. Êóëÿáà ñ ñîàâòîðàìè ïðîâîäèëè èññëåäîâàíèå íà ïîëîâîçðåëûõ ñîáàêàõ ñ ìîäåëèðîâàíèåì õðîíè÷åñêèõ ïîëíîñëîéíûõ ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ ãèàëèíîâîãî õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà è ïîñëåäóþùèì ïóíêöèîííûì âíóòðèñóñòàâíûì ââåäåíèåì ÌÌÑÊ ÷åðåç 4, 12 è 26 íåäåëü; ÷åðåç 1 ãîä æèâîòíûå áûëè âûâåäåíû èç ýêñïåðèìåíòà. Ïðè ìàêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðèçíàêè äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ñóñòàâå áûëè ìèíèìàëüíûìè â ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé. Ñîõðàíÿëèñü î÷åðòàíèÿ äåôåêòà ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, íî îí áûë íåin vitro in vitro ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ãëóáîêèì, çàïîëíåííûì òêàíüþ, íàïîìèíàþùåé õðÿùåâóþ, íî áîëåå ìÿãêóþ ïðè ïàëüïàöèè. Ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè äíî äåôåêòà áûëî ïðåäñòàâëåíî áàçàëüíûì ñëîåì ñóñòàâíîãî õðÿùà, ïîêðûòûì òîíêîé ïðîñëîéêîé ôèáðîçíîé òêàíè è ôèáðèíà [6]. Ñ.Í. Áåëîãîðîäöåâ ñ ñîàâòîðàìè ñõîæåå ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå ïðîâåëè íà êðîëèêàõ, âûïîëíèâ ïóíêöèîííîå ââåäåíèå ÌÌÑÊ (ïðè íåïîëíîñëîéíûõ äåôåêòàõ) èëè ââåäåíèå ÌÌÑÊ â ôèáðèíîâîì ñãóñòêå â îáëàñòü äåôåêòà õðÿùà áåäðåííîé êîñòè (ïðè ïîëíîñëîéíûõ äåôåêòàõ); êîíòðîëüíûé îñìîòð ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé ÷åðåç 624 íåäåëè ïîêàçàë, ÷òî äåôåêò çàïîëíÿëñÿ áåëåñîâàòîé íåáëåñòÿùåé òêàíüþ, èìåþùåé õàðàêòåðíîå ñòðîåíèå ãèàëèíîâîãî õðÿùà [1]. X. Guo ñ ñîàâòîðàìè [32, 33] ïðèìåíÿëè ÌÌÑÊ äëÿ ëå÷åíèÿ ëîêàëüíûõ äåôåêòîâ õðÿùà ó êîç, àóòîëîãè÷íûå ñòðîìàëüíûå êëåòêè èìïëàíòèðîâàëè ïîä òðèêàëüöèéôîñôàòíóþ ìåìáðàíó. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ÷åðåç 1214 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè áûëà îáíàðóæåíà ãèàëèíîïîäîáíàÿ òêàíü, õðÿù âíå çîíû äåôåêòà èìåë îáû÷íîå ñòðîåíèå. Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè â äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå âñòðå÷àåòñÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñîîáùåíèé î ïîïûòêàõ ïðèìåíåíèÿ àóòîëîãè÷íûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê â êëèíèêå (ïðè ýòîì èñòî÷íèêîì ÌÌÑÊ ñëóæèë êîñòíûé ìîçã) [59, 65]. S. Wakitani ñ ñîàâòîðàìè [65] èìïëàíòèðîâàëè ÌÌÑÊ ïîä íàäêîñòíèöó ïðè ëîêàëüíûõ äåôåêòàõ õðÿùà ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè ó 12 ïàöèåíòîâ, ïðè ýòîì èì âûïîëíÿëàñü îäíîìîìåíòíàÿ êîððåãèðóþùàÿ îñòåîòîìèÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñ öåëüþ ìåõàíè÷åñêîé ðàçãðóçêè îïåðèðîâàííîãî îòäåëà áåäðåííî-áîëüøåáåðöîâîãî ñóñòàâà. Ïðè àðòðîñêîïè÷åñêîì è ãèñòîëîãè÷åñêîì àíàëèçå ÷åðåç 42 íåäåëè àâòîðû óñòàíîâèëè, ÷òî â ýêñïåðèìåíòàëüíîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ äåôåêò ïîêðûò ãèàëèíîïîäîáíîé òêàíüþ ñ ëó÷øèìè ìåõàíè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (12 ïàöèåíòîâ, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà îñòåîòîìèÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè áåç ïðèìåíåíèÿ ÌÌÑÊ), îäíàêî êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé íå âûÿâèëè. K.-Y. Saw ñîîáùàåò î äâóõëåòíèõ ðåçóëüòàòàõ òóííåëèçàöèè ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè è ïîñëåäóþùåãî ïÿòèêðàòíîãî ïóíêöèîííîãî ââåäåíèÿ àóòîëîãè÷íûõ ÌÌÑÊ, ïîëó÷åííûõ èç ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïàöèåíòîâ, è ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ó 10 ïàöèåíòîâ ñ ïîëíîñëîéíûìè ëîêàëüíûìè äåôåêòàìè õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà ãèñòîëîãè÷åñêè â îáëàñòè äåôåêòà âûÿâëåí ãèàëèíîâûé õðÿù, âñå ïàöèåíòû îòìåòèëè ñíèæåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà è óëó÷øåíèå ôóíêöèè ñóñòàâà, îöåíèâàâøåéñÿ ïî øêàëå IKDC [59]. ÐÎÑÑÈÈ 4 (58) 2010 89 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ Àíàëèç äàííûõ îòå÷åñòâåííîé è çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðû ïîêàçàë, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàçðàáîòàí ÷åòêèé àëãîðèòì âûáîðà îïòèìàëüíîãî ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ëîêàëüíûìè äåôåêòàìè ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè ìûùåëêîâ áåäðåííîé êîñòè â çàâèñèìîñòè îò ýòèîëîãèè è ðàçìåðîâ äåôåêòà. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ìóëüòèïîòåíòíûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê ÿâëÿåòñÿ ïåðñïåêòèâíûì íàïðàâëåíèåì â õèðóðãèè ñóñòàâîâ, îáëàäàåò ðÿäîì ïðåèìóùåñòâ ïåðåä äðóãèìè ìåòîäèêàìè, íî íåïîñðåäñòâåííûå èñõîäû è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû åãî ïðàêòè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ òðåáóþò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ. Ïðîáëåìà ëå÷åíèÿ ýòîé ãðóïïû áîëüíûõ èìååò âàæíîå ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå, òàê êàê áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ÿâëÿþòñÿ ëèöàìè òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà. Òàêèì îáðàçîì, àêòóàëüíîé îñòàåòñÿ ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ðåçóëüòàòîâ øèðîêî ïðèìåíÿåìûõ â êëèíèêå ìåòîäèê è ðàçðàáîòêà íîâûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ëîêàëüíûìè äåôåêòàìè õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà â çàâèñèìîñòè îò ýòèîëîãèè, ëîêàëèçàöèè, ïëîùàäè è ãëóáèíû äåôåêòà, òðåáóåò ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ïðîãðàììà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ, íàïðàâëåííàÿ íà ðàííåå ôóíêöèîíàëüíîå âîññòàíîâëåíèå îïåðèðîâàííîãî ñóñòàâà è óëó÷øåíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ. Ëèòåðàòóðà 1. Áåëîãîðîäöåâ, Ñ.Í. Ðåãåíåðàöèÿ äåôåêòîâ ñóñòàâíîãî õðÿùà ïðè èñïîëüçîâàíèè êóëüòèâèðîâàííûõ ìåçåíõèìàëüíûõ êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà / Ñ.Í. Áåëîãîðîäöåâ [è äð.] // Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ XXI âåêà : ñá. òåçèñîâ è äîêëàäîâ. 2006. Ò. 2. Ñ. 1032. 2. Áîãîÿâëåíñêèé, È.Ô. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ïåðåñòðîéêà êîñòåé ñêåëåòà / È.Ô. Áîãîÿâëåíñêèé Ì. : Ìåäèöèíà, 1976. 285 ñ. 3. Äååâ, Ð.Â. Àíàëèç ðûíêà êëåòî÷íûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ êîððåêöèè ïàòîëîãèè ñêåëåòíûõ òêàíåé / Ð.Â. Äååâ // Êëåòî÷íàÿ òðàíñïëàíòîëîãèÿ è òêàíåâàÿ èíæåíåðèÿ 2006. Ò. 2, ¹ 4. Ñ. 7883. 4. Êîðíèëîâ, Í.Â. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ : ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé / Í.Â. Êîðíèëîâ, Ý.Ã. Ãðÿçíóõèí. ÑÏá. : Ãèïïîêðàò, 2005. Ò. 3. 648 c. 5. Êóçíåöîâ, È.À. Ïðèíöèïû àðòðîñêîïè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëåçíè Êåíèãà êîëåííîãî ñóñòàâà : ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé / È.À. Êóçíåöîâ, Â.Â. Ìîíàõîâ, À.Â. Ñåëèí. ÑÏá., 2003. 20 c. 6. Êóëÿáà, Ò.À. Ýêñïåðèìåíòàëüíîå èñïîëüçîâàíèå êóëüòóðû àóòîëîãè÷íûõ ìåçåíõèìàëüíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïîëíîñëîéíûõ äåôåêòîâ õðÿùà / Ò.À. Êóëÿáà, Í.Í. Êîðíèëîâ, Â.Ñ. Ãîðíîñòàåâ, À.Â. Ñåëèí // Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ Ðîññèè. 2007. ¹ 3 (ïðèëîæåíèå). Ñ. 24. 7. Êóëÿáà, Ò.À. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ìîçàè÷íîé êîñòíî-õðÿùåâîé àóòîïëàñòèêè ïðè ëå÷åíèè çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé êîëåííîãî àñóñòàâà / Ò.À. Êóëÿáà, Í.Í. Êîðíèëîâ, À.Â. Ñåëèí, À.È. Ïå÷èíñêèé // 90 4 (58) 2010 Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ Ðîññèè. 2007. ¹3 (ïðèëîæåíèå). Ñ. 24. 8. Ëèñèöûí, Ì.Ï. Àðòðîñêîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé êàïñóëüíî-ñâÿçî÷íûõ ñòðóêòóð êîëåííîãî ñóñòàâà ó ñïîðòñìåíîâ : äèñ. êàíä. ìåä. íàóê / Ëèñèöûí Ì.Ï. Ì., 1996. 196 ñ. 9. Ìàëàíèí, Ä.À. Ïëàñòèêà ïîëíîñëîéíûõ äåôåêòîâ ãèàëèíîâîãî õðÿùà â êîëåííîì ñóñòàâå: ýêñïåðèìåíòàëüíûå è êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ðåïàðàòèâíîãî õîíäðîãåíåçà : äèñ. ä-ðà ìåä. íàóê / Ìàëàíèí, Ä.À. Âîëãîãðàä, 2002. 172 ñ. 10. Ìèðîíîâ, Ñ.Ï. Èñïîëüçîâàíèå àóòîëîãè÷íûõ õîíäðîöèòîâ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïîâðåæäåííîãî ñóñòàâíîãî õðÿùà / Ñ.Ï. Ìèðîíîâ [è äð.] // Âåñòíèê òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í.Í. Ïðèîðîâà. 2008. ¹ 4. Ñ. 8491. 11. Íîâîñåëîâ, Ê.À. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ëîêàëüíûõ ïîâðåæäåíèé õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà : ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé / Ê.À. Íîâîñåëîâ [è äð.]. ÑÏá., 2004. 23 ñ. 12. Òðàêóåâ, Ä.Î. Ñòðîìàëüíûå êëåòêè æèðîâîé òêàíè ïëàñòè÷åñêèé òèï êëåòîê, îáëàäàþùèõ âûñîêèì òåðàïåâòè÷åñêèì ïîòåíöèàëîì / Ä.Î. Òðàêóåâ, Å.Â. Ïàðôåíîâà, Â.À. Òêà÷óê, Ê.Ë. Ìàð÷ // Öèòîëîãèÿ. 2005. Ò. 48, ¹ 2. Ñ. 8393. 13. Ôðèäåíøòåéí, À.ß. Ñòâîëîâûå îñòåîãåííûå êëåòêè êîñòíîãî ìîçãà / À.ß. Ôðèäåííøòåéí // Îíòîãåíåç. 1991. ¹ 2. Ñ. 189197. 14. Õëîïèí, Í.Ã. Îáùåáèîëîãè÷åñêèå è ýêñïåðèìåíòàëüíûå îñíîâû ãèñòîëîãèè / Í.Ã. Õëîïèí. Ë. : Èçä-âî ÀÍ ÑÑÑÐ, 1946. 491 ñ. 15. Øàïèðî, Ê.È. ×àñòîòà ïîâðåæäåíèé êðóïíûõ ñóñòàâîâ ó âçðîñëûõ / Ê.È. Øàïèðî // Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïîâðåæäåíèé êðóïíûõ ñóñòàâîâ. ÑÏá., 1991. Ñ. 35. 16. Ýéñìîíò, Î.Ë. Àðòðîñêîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ëîêàëüíûõ ïîâðåæäåíèé õðÿùà êîëåííîãî ñóñòàâà / Î.Ë. Ýéñìîíò, À.Â. Áîðèñîâ, Á.Â. Ìàëþê, Ä.Â. Áóêà÷ // Îðòîïåäèÿ, òðàâìàòîëîãèÿ è ïðîòåçèðîâàíèå. 2007. ¹ 3. Ñ. 111116. 17. Aichroth, P. Osteochondritis dissecans of the knee / P. Aichroth // J. Bone Joint Surg. 1971. Vol. 53-B, N 3. P. 440447. 18. Baksh, D. Adult mesenchymal stem cells: Characterization, differentiation and application in cell and gene therapy / D. Baksh, L. Song, R.S. Tuan // S. Cell Mol. Med. 2004. Vol. 8, N 3. P. 301316. 19. Barry, F. Chondrogenic differentiation mesenchymal stem cells from bone marrow: differentiation-dependent gene expression of matrix components / F. Barry [et al.] // Exp. Cell Res. 2001. Vol. 268, N 2. P. 189200. 20. Bentley, G. A prospective, randomized comparison of autologous chondrocyte implantation versus masaicplasty for asteochondral defects in the knee / G. Bentley [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2003. Vol. 85-B, N 2. P. 223230. 21. Bobic, V. Arthroscopic osteochondral autogenous graft transplantation in anterior cruciate ligament reconstruction: a preliminary clinical study / V. Bobic // Knee Surg. Sport Traumatol. Arthrosc. 1996. Vol. 3. P. 262264. 22. Bogan, B.D. Patent US. 600 1352 USA. CRN 11/08. 31.03.1997. Resurfacting cartilage defects with ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ chondrocytes proliferated without differentiation using platelet-derived growth factor / B.D. Bogan, Z. Schwartz: 14.12.1999, 424/93.7. 23. Borch, P. Osteoprogenittor cells within skeletal muscle / P. Borch [et al.] // J. Orthop. Res. 2000. Vol. 18, N 6. P. 933944. 24. Brittberg, M. Autologous chondrocyte transplantation / M. Brittberg // Clin. Orhop. 1999. N 367 (Suppl.). P. S147S155. 25. Brittberg, M. Autologous chondrocyte implantation technique and long-term follow up / M. Brittberg // Injury. 2008. Vol. 39, Supp.1. P. 4049. 26. Castro-Malaspina, H. Characterization of human bone marrow fibroblast colony-forming cells (CFU-F) and their progeny / H. Castro-Malaspina [et al.] // Blood. 1980. Vol. 56. P. 289301 27. Convery, R.F. The operative technique of fresh osteochondral allografting of the knee / R.F. Convery, W.N. Akeson, M.H. Meyers // Operative Techniques in Orthopaedics 1997. N 7. P. 340344. 28. De Bari, C. Multipotent mesenchymal stem cells from adult human synovial membrane / C. De Bari [et al.] // Arthritis Rheum. 2001. Vol. 44, N 8. P. 19281942. 29. Dorotka, R. Mid-term results of autologous chondrocyte transplantation in knee and ankle. A one to six-year flow- up study / R. Dorotka, R. Kotz, S. Tratting, S. Nehrer // Z. Rheumatol. 2004. Bd. 63, H 5. S. 385392. 30. Fritz, J. Articular cartilage defects in the knee basis, therapies and results / J. Fritz [et al.] // Injury. 2008. Vol. 39, Supp. 1. P. 5056. 31. Guilak, F. The role of biomechanics and inflammation in cartilage injury and repair / F. Guilak [et al.] // Clin. Orthop. 2004. N 423. P. 1726. 32. Guo, X. Repair of osteochondral defects with autologus chondrocytes seeded onto bioceramic scaffold in sheep / X. Guo [et al.] // Tissue Eng. 2004. Vol. 10, N 1112. P. 18301840. 33. Guo, X. Repair of large articular cartilage defects with implants of autologous mesenchymal stem cells seeded into betatricalcium phosphate in a sheep model / X. Guo [et al.] // Tissue Eng. 2004. Vol. 10, 1112. P. 18181829. 34. Hangody, L. Autogenous osteochondral gdaft-technique and long-term results / L. Hangody [et al.] // Injury. 2000. Vol. 39, Suppl. P. 3238. 35. Hangody, L. Autologous osteochondral masaicplasty for the treatment of full thickness defects of weight bearing joints 10 years experimental and clinical experience / L. Hangody, P. Fûles // J. Bone Joint Surg. 2003. Vol. 85-A, Suppl. 2. P. 2532. 36. Hangody, L. Masaicplasty in active sportsmen / L. Hangody, G.K. Rathonyi // Sportorthop ädie Sporttraumatologie. 2004. Bd. 20. S. 159164. 37. Homminga, G.N. Perichondral grafting for cartilage lesions of the knee / G.N. Homminga, S.K. Bulstra, P.S. Bouwmeester // J. Bone Joint Surg. 1990. Vol. 72-B. P. 10031007. 38. Horwitz, E.M. Classification of the nomenclature for MSC: The International Society for Cellular Therapy position statement / E.M. Horwitz [et al.] // Cytotherapy. 2005. Vol. 7, N 5. P. 393395. 39. Janos, P.E. Knee osteochondritis dissecans / P.E. Janos, G. Kovacs. California : Univ, 2002. P. 254. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß 40. Kannus, P. Conservatively treanted tears of the anterior cruciate ligament: Long term results / P. Kannus, M. Jarvinen // J. Bone Joint Surg. 1987. Vol. 69-A. P. 10071012. 41. Knutsen, G. Autologous chondrocyte implantation compared with microfracture in the knee. A randomized trial / G. Knutsen [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2004. Vol. 86-A, N 3. P. 455464. 42. Koulalis, D. Autologous chondrocyte transplantation for osteochondritis dissecans of the talus / D. Koulalis, W. Schultz, M. Heyden // Clin. Orthop. 2002. N 395. P. 186192. 43. Manlin, T.I. Cryopreservation of articular cartilage. Ultrastructural observations and long term results of exoer imental distal femoral transplantation // T.I. Manlin, W. Mnaymneh, H.F. Lo // Clin. Orthop. 1994. N 305. P. 1832. 44. Marlovits, S. Autologous chondrocyte transplantation for the treatment of articular cartilage defects in the knee joint. Techniques and results / S. Marlovits [et al.] // Radiologie. 2004. Bd. 44, H 8. S. 6372. 45. Matsusue, Y. Arthroscopic osteochondral autograft transplantation for chondral lesion of the tibial plateau of tge knee / Y. Matsusue [et al.] // Arthroscopy. 2001. Vol. 17, N 6. P. 653659. 46. Mauck, R.L. Chondrogenic differentiatian and functional maturation of bovine mesenchymal stem cells in long-term agarose culture / R.L. Mauck, X. Yuan, R.S. Tuan // Osteoarthritis Cartilage. 2006. Vol. 14, N 2. P. 179189. 47. Mauck, R.L. Regulation of cartilaginous ECM gene transcription by chondrocytes and MSCs 3D culture in response to dynamic loading / R.L. Mauck [et al.] // Biomech. Model Mechanobiol. 2007. Vol. 6, N 12. P. 113125. 48. Miller, R.H. Osteochondral tissue transfer / R.H. Miller // Am. J. Knee Surg. 2000. Vol. 13, N 1. P. 5162. 49. Mitchell, N. Resurfacing of adult rabbit articular cartilage by multiple perforation of the subchondral bone / N. Mitchell, N. Shepard // J Bone Joint Surg. 1976. Vol. 58-A, N 2. P. 230238. 50. Mithoefer, K. The microfracture technique for the treatment of articular cartilage lesions in the knee. A prospective cohort study / K. Mithoefer [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2005. Vol. 87, N 9. P. 19111920. 51. Newman, A.P. Articular cartilage repair / A.P. Newman // Am. J. Sport Med. 1998. Vol. 26. P. 309324. 52. Obedian, R.S. Osteochondritis dissecans of the distal femur and patella / R.S. Obedian, R.P. Grelsamer // Clin. Sports Med. 1997. N 16. P. 157174. 53. Ochi, M. Articular cartilage repair using tissue engeneering technique novel approach with minimally invasive procedure / M. Ochi [et al.] // Artig. 2004. Vol. 28, N 1. P. 2832. 54. Owen, M.E. Stromal stem cells: marrow-derived osteogenetic precursors / M.E. Owen, A.J. Friedenstein // Cell and molecular biology of vertebrate hard tissues. Proceeding of a symposium neld at the Ciba Foundation. London. Oct. 1315. 1987. London : John Wiley & Sons, 1988. P. 4253. 55. Pelttari, K. The use of mesenchymal stem cells for chondrogenesis / K. Pelttary, E. Steck, W. Richter // Injury. 2008. Vol. 39, Suppl. P. 5863. ÐÎÑÑÈÈ 4 (58) 2010 91 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ 56. Peterson, L. Articular surface injuries and transplantation of chondrocytes: (Pap.) Spec. Day Eur. Fed. Nat. Assoc. Sports Traumatol. (EFOST). Munich. 4-7nJuli, 1995 / L. Peterson // Sports Exercise and Injury. 1997. N 2. P. 9495. 57. Peterson, L. Autologous chondrocyte transplantation biomechanics and long-term durability / L. Peterson [et al.] // Am. J. Sports Med. 2002. Vol. 30, N 1. P. 212. 58. Pittenger, M.F. Human mesenchymal stem cells: progenitor cells for cartilage, bone, fat and stroma / M.F. Pittenger, J.D. Mosca, K.R. Mcintosh // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2000. Vol. 251. P. 311. 59. Saw, K-Y. A novel approach to neochondrogenesis induced by peripheral blood stem cells and hyaluronic acid / K.-Y. Saw, S.-C. Loke, Y.-G. Tay // Presented at the British Orthopaedic Association annual congress 2009, Sept. 1518, 2009. 60. Steadman, J.R. Microfracture technique for fullthickness chondral defect: technique and clinical results / J.R. Steadman, W.G. Rodkey, S.B. Singleton, K. Briggs // Operative Tech. Orthop. 1997. N 7. P. 294299. 61. Steadman, J.R. Microfracture: surgical technique and rehabilitation to treat chondral defects / J.R. Steadman, W.G. Rodkey, J.J. Rodrigo // Clin. Orthop. 2001. N 391. P. 362369. 62. Steadman, J.R. Microfracture to treat full-thickness chondral defects: surgical technique, rehabilitation and outcomes / J.R. Steadman, W.G. Rodkey, K.K. Briggs // J. Knee Surg. 2002. Vol. 15, N 3. P. 170176. 63. Steck, E. Induction of intervertebral disc-like cells from adult mesenchymal stem cells / E. Steck [et al.] / Stem cells. 2005. Vol. 23, N 3. P. 403411. 64. Wakitani, S. Myogenic cellsderived from rat bone marrow mesenchymal stem cells exposed to 5azacytidine / S. Wakitani, T. Saito, A.I. Caplan // Muscle Nerve. 1995. Vol. 18, N 12. P. 14171426. 65. Wakitani, S. Human autologous culture expanded bone marrow mesenchimal cell transplantation for repair of cartilage defects in osteoarthritic knees / S. Wakitani [et al.] // Osteoarthritis Cartilage. 2002. Vol. 10, N 3. P. 199206. 66. Winter, A. Cartilage-like gene expression in differantiatedhuman stem cell spheroids: a comparison of bone marrow-derived and adipose tissue-derived stromal cells / A. Winter [et al.] // Arthritis Rheum. 2003. Vol. 48, N 2. P. 418429. ÑÂÅÄÅÍÈß ÎÁ ÀÂÒÎÐÀÕ: Áðÿíñêàÿ Àíàñòàñèÿ Èâàíîâíà àñïèðàíò ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè E-mail: [email protected]; Òèõèëîâ Ðàøèä Ìóðòóçàëèåâè÷ ä.ì.í. ïðîôåññîð, äèðåêòîð ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè; Êóëÿáà Òàðàñ Àíäðååâè÷ ê.ì.í. íàó÷íûé ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ ïàòîëîãèè êîëåííîãî ñóñòàâà ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè; Êîðíèëîâ Íèêîëàé Íèêîëàåâè÷ ä.ì.í. âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ ïàòîëîãèè êîëåííîãî ñóñòàâà ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè. 92 4 (58) 2010 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ
