Миогенный болевой синдром у детей

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÀß
ÑÒÀÒÜß
Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2008 — Ò. XL,
âûï. 4 — Ñ. 59—63
ÓÄÊ: 616.74—009.7—053.2:7.071.2
ÌÈÎÃÅÍÍÛÉ ÁÎËÅÂÎÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Ó ÄÅÒÅÉ-ÌÓÇÛÊÀÍÒÎÂ
Ðåçåäà Ôåëèêñîâíà Øàìñóòäèíîâà, Ðàäèé Ãåðìàíîâè÷ Åñèí
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, êàôåäðà íåâðîëîãèè è ìàíóàëüíîé òåðàïèè,
420012, ã. Êàçàíü, óë. Ìóøòàðè, 11, e-mail: [email protected]
Ðåôåðàò. Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêîãî
èññëåäîâàíèÿ 118 ó÷àùèõñÿ ñïåöèàëüíîé ìóçûêàëüíîé
øêîëû. Âûÿâëåíû îñîáåííîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ìèîãåííûõ
òðèããåðíûõ çîí è ìèîãåííîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ïðîâåäåíî
ìàòåìàòè÷åñêîå ìîäåëèðîâàíèå ìûøå÷íî-ñêåëåòíûõ
íàãðóçîê ïðè çàíÿòèÿõ íà ðàçëè÷íûõ ìóçûêàëüíûõ
èíñòðóìåíòàõ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ìèîãåííàÿ òðèããåðíàÿ çîíà, ìèîãåííàÿ
áîëü.
ÌÓÇÛÊÀÍÒ ÁÀËÀËÀÐÄÀ ÌÈÎÃÅÍ
ÀÂÛÐÒÓ ÑÈÍÄÐÎÌÛ
Ðåçåäà Ôåëèêñ êûçû Ø• ìñåòäèíîâà,
Ðàäèé Ãåðìàíîâè÷ Åñèí
Êàçàí ä• œë• ò ìåäèöèíà àêàäåìèÿñå, íåâðîëîãèÿ Ÿ •ì
ìàíóàëü òåðàïèÿ êàôåäðàñû, 420012, Êàçàí ø• Ÿ •ðå,
Ì?øò• ðè óðàìû, 11í÷å éîðò, e-mail: [email protected]
Ìàõñóñ ìóçûêà ì• êò• áåíä• óêó÷û 118 áàëàãà óçäûðûëãàí
êëèíèê òèêøåðåíœ í• òè• •ë• ðå àíàëèçëàíãàí. Àëàðäà ìèîãåí
òðèããåð çîíàëàðû Ÿ •ì ìèîãåí àâûðòó ñèíäðîìû õàñèë áóëó
œçåí÷• ëåêë• ðå êœðñ• òåëã• í. Òšðëå ìóçûêà óåí êîðàëëàðûíäà
óéíàãàíäà ìóñêóë-ñêåëåò éšêë• íåøåí• ìàòåìàòèê
ìîäåëüë• øòåðœ óçäûðûëãàí.
Òšï òšøåí÷•ë•ð: ìèîãåí òðèããåð çîíàñû, ìèîãåí àâûðòó.
MYOGENIC PAIN SYNDROME IN PUPILS
OF MUSICAL SCHOOLS
Rezeda F. Shamsutdinova, Radey G. Esin
Kazan state medical academy, chair of neurology and manual
therapy, 420012, Kazan, Mushtari Street, 11,
e-mail: [email protected]
Results of clinical investigation of 118 pupils of musical
schools were analyzed. Peculiarities of emerging myogenic zones
and myogenic pain syndrome have been found out. Mathematical
models were used for determining muscle-skeleton loads during
musical exercises on different musical instruments.
Key words: myogenic trigger zone, myogenic pain.
Ñ
ðåäè îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ
ñèíäðîìîâ íåñîìíåííîå ëèäåðñòâî
ïðèíàäëåæèò ìèîãåííîé (ìûøå÷íî-ñêåëåòíîé)
áîëè, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ôîðìèðîâàíèÿ
â ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ñêåëåòíîé ìûøöå
ìèîãåííîé òðèããåðíîé çîíû (ÌÒÇ). Êëèíè÷åñêîå
ïðîÿâëåíèå ÌÒÇ íàáëþäàåòñÿ ó 85% ëþäåé èç
îáùåé ïîïóëÿöèè [9]. Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìå
ïðèäàåò è òî, ÷òî äåáþò åå (ìèîãåííîé áîëè)
îòìå÷àåòñÿ â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå
[1, 2]. Êàê ïðàâèëî, þíûå ïàöèåíòû ñ ìèîãåííîé
áîëüþ íàáëþäàþòñÿ íåâðîëîãàìè è ñïåöèàëèñòàìè
ïî ìàíóàëüíîé ìåäèöèíå ñ äèàãíîçàìè
«ïåðèíàòàëüíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ ñ êðàíèàëãèåé»,
«ïîñëåäñòâèÿ íàòàëüíîé òðàâìû ïîçâîíî÷íèêà»,
«ãèïåðòåíçèîííî-ãèäðîöåôàëüíûé ñèíäðîì»,
«ðàííèé îñòåîõîíäðîç», «íåñòàáèëüíîñòü
ïîçâîíî÷íèêà» è äàæå «äèñöèðêóëÿòîðíàÿ
ýíöåôàëîïàòèÿ».
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå
êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ìèîãåííîé áîëè ó þíûõ
ìóçûêàíòîâ, îáó÷àþùèõñÿ èãðå íà ðàçëè÷íûõ
èíñòðóìåíòàõ, èñïûòûâàþùèõ ðàçëè÷íûå ïî
ñâîèì õàðàêòåðèñòèêàì íàãðóçêè íà ìûøå÷íîñêåëåòíóþ ñèñòåìó.
Îáñëåäîâàíî 118 ó÷àùèõñÿ ñðåäíåé ñïåöèàëüíîé ìóçûêàëüíîé øêîëû ïðè Êàçàíñêîé
ãîñóäàðñòâåííîé êîíñåðâàòîðèè â âîçðàñòå îò 7 äî
18 ëåò, ïîäðàçäåëåííûõ íà ãðóïïû â çàâèñèìîñòè
îò èçó÷àåìîãî èíñòðóìåíòà. Ïðîâîäèëèñü
ñòàíäàðòíûé íåâðîëîãè÷åñêèé îïðîñ è îñìîòð,
îöåíêà áîëè ïî âèçóàëüíîé àíàëîãîâîé øêàëå
(ÂÀØ), ïàëüïàòîðíàÿ îöåíêà ÌÒÇ â ñîîòâåòñòâèè
ñ êðèòåðèÿìè J.G. Travell, D.G.Simons (1999) [11],
òåíçîàëüãîìåòðèÿ äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ íàëè÷èÿ
ÌÒÇ è ïðèçíàêîâ ïåðèôåðè÷åñêîé è öåíòðàëüíîé
ñåíñèòèçàöèè. Ñáîð àíàìíåçà â äåòñêîì âîçðàñòå
èìååò îñîáåííîñòè, òàê êàê äåòè ïðåäïî÷èòàþò
ñêðûâàòü ñèìïòîìû èç-çà îïàñåíèé äàëüíåéøåãî
îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ. Ïîýòîìó íàìè
èñïîëüçîâàëñÿ íå òîëüêî îïðîñ äåòåé íà íàëè÷èå
59
Ð.Ô. ØÀÌÑÓÒÄÈÍÎÂÀ, Ð.Ã. ÅÑÈÍ
áîëè, íî è àíêåòèðîâàíèå ðîäèòåëåé äëÿ âûÿâëåíèÿ
ýòîãî ñèìïòîìà. Äëÿ ëó÷øåãî ïîíèìàíèÿ
çàêîíîìåðíîñòåé ðàñïðåäåëåíèÿ ÌÒÇ ìû
ïðîèçâåëè áèîìåõàíè÷åñêîå ìîäåëèðîâàíèå
íàãðóçîê íà ñêåëåò ïðè èãðå íà ðàçëè÷íûõ
ìóçûêàëüíûõ èíñòðóìåíòàõ, ñîãëàñíî ïîëîæåíèÿì
òåîðåòè÷åñêîé ìåõàíèêè [5, 7].
Êðèòåðèåì èñêëþ÷åíèÿ èç èññëåäîâàíèÿ
ÿâëÿëîñü íàëè÷èå êëèíè÷åñêè àêòóàëüíîé
ïàòîëîãèè öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé
ñèñòåì.
Ïî âðåìåííûì êðèòåðèÿì ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ
áîëü áûëà õðîíè÷åñêîé, òàê êàê ñóùåñòâîâàëà
áîëåå 3 ìåñÿöåâ. Ïî ÂÀØ èíòåíñèâíîñòü áîëè
îöåíèâàëàñü äåòüìè êàê óìåðåííàÿ (36±29 ìì).
Ââèäó îòñóòñòâèÿ æèçíåííîãî îïûòà è ñåðüåçíûõ
ïðåäøåñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ áîëüþ, îöåíêà áîëè ïî ÂÀØ ó äåòåé
ìåíåå òî÷íà, ÷åì ó âçðîñëûõ.
Îòëè÷èòåëüíûå îñîáåííîñòè èíñòðóìåíòîâ.
Ïîñàäêà çà ôîðòåïèàíî îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî
Òàáëèöà
Ðàñïðåäåëåíèå ìèîãåííûõ òðèããåðíûõ çîí â íåêîòîðûõ ìûøöàõ
â çàâèñèìîñòè îò êëàññà ìóçûêàëüíîãî èíñòðóìåíòà (â %)
Ìóçûêàëüíûå èíñòðóìåíòû
Ïèàíèíî
Ñêðèïêà
Âèîëîí÷åëü
Äóõîâûå
èíñòðóìåíòû
m.trapez.(ãîðèç.ïîðö.)
m.levat.scap
m.pectîr.major
m.m.suboccipitales
d
s
2-ñò
d
s
2-ñò.
d
s
2-ñò.
d
s
2-ñò.
36,9
10,8
33,3
19,2
17,7
—
28,1
22,8
55,6
22,2
12,3
11,1
14,0
23,3
—
21,1
29,7
33,3
7,0
2,7
44,4
3,5
24,3
11,1
1,8
16,2
22,2
1,8
—
—
1,8
5,4
—
8,8
2,7
11,1
7,1
28,6
50,0
14,3
28,6
50,0
7,1
—
—
—
7,1
7,1
Ïðèìå÷àíèå: d — ïðàâîñòîðîííèé ïðîöåññ, s — ëåâîñòîðîííèé, 2-ñò. — äâóñòîðîííèé. Ìåæãðóïïîâûå ðàçëè÷èÿ âî âñåõ
ñëó÷àÿõ áûëè ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûìè (χ2 99,068; ð≤0,001).
Îïðîñ äåòåé è àíêåòèðîâàíèå ðîäèòåëåé
ïîêàçàëî, ÷òî âñå äåòè â òîé èëè èíîé ñòåïåíè
îòìå÷àëè àëãè÷åñêèå ñèìïòîìû â îáëàñòè ñïèíû,
øåéíî-ïëå÷åâîé îáëàñòè è ãîëîâû, ÷òî
ñîîòâåòñòâîâàëî êðèòåðèÿì ìèîãåííîé áîëè [1].
Ïðè æàëîáàõ íà ãîëîâíóþ áîëü èñêëþ÷àëàñü
ìèãðåíü (â ñîîòâåòñòâèè ñ ñîâðåìåííîé
êëàññèôèêàöèåé ãîëîâíîé áîëè), ïðîâîäèëèñü
èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà è ýõîýíöåôàëîñêîïèÿ
äëÿ èñêëþ÷åíèÿ èíòðàêðàíèàëüíîé ãèïåðòåíçèè è
ãèäðîöåôàëèè. Ó äåòåé âûÿâëÿëèñü ÌÒÇ,
îñîáåííîñòè êîòîðûõ çàâèñåëè îò êëàññà
ìóçûêàëüíîãî èíñòðóìåíòà. Íàèáîëåå ÷àñòî ÌÒÇ
ëîêàëèçîâàëèñü â ãîðèçîíòàëüíîé ïîðöèè
òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ëîïàòêó
ìûøöå, áîëüøîé ãðóäíîé ìûøöå è êîðîòêèõ
ïîäçàòûëî÷íûõ ìûøöàõ * .  ìåíüøåé ñòåïåíè
ñòðàäàëè ðîìáîâèäíàÿ ìûøöà, øèðî÷àéøàÿ
ìûøöà ñïèíû, íàäîñòíàÿ, æåâàòåëüíàÿ ìûøöà,
ãðóäèíîêëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíàÿ, êðóãëûé ïðîíàòîð, áîëüøàÿ è ñðåäíÿÿ ÿãîäè÷íàÿ.  ïðîöåíòíîì
ñîîòíîøåíèè âåëè÷èíà èõ ïîðàæåíèÿ îêàçàëàñü
íåçíà÷èòåëüíîé. ×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ÌÒÇ â
çàâèñèìîñòè îò êëàññà ìóçûêàëüíîãî èíñòðóìåíòà
ïîêàçàíà â òàáëèöå.
* Â ñîâðåìåííîé ëèòåðàòóðå áîëüøàÿ è ìàëàÿ ïðÿìûå
ìûøöû ãîëîâû, âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ êîñûå ìûøöû ãîëîâû
îáúåäèíÿþòñÿ â îäíó ôóíêöèîíàëüíóþ ãðóïïó — êîðîòêèå
ïîäçàòûëî÷íûå ìûøöû [11].
60
èíñòðóìåíò ÿâëÿåòñÿ «óñëîâíî ñèììåòðè÷íûì»,
ñîîòâåòñòâåííî. ÌÒÇ ôîðìèðóþòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí
ñ ïðàâîñòîðîííèì ïðåîáëàäàíèåì. Ïðåèìóùåñòâî
ïðàâîñòîðîííåé ëîêàëèçàöèè îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî
â ïîïóëÿöèè íàñåëåíèÿ áîëüøå ïðàâøåé; êðîìå
òîãî, ïàðòèè íà ìóçûêàëüíîì èíñòðóìåíòå äëÿ
ïðàâîé ðóêè ñëîæíåå. Ïàëüïàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà
ïîêàçàëà, ÷òî ïðè èãðå íà ôîðòåïèàíî
ïðåèìóùåñòâåííî ñòàòè÷åñêóþ ðàáîòó âûïîëíÿþò
m. trapezius, m. levator scapulae, m. pectoralis major,
m. supraspinatus, m.m. rhomboidei major et minor,
m. rectus capitis anterior.
Ïîñòàíîâêà ñêðèïêè è àëüòà îáóñëîâëèâàåò
ëåâîñòîðîííþþ äëèòåëüíóþ ñòàòè÷åñêóþ
íàãðóçêó, òàê êàê ðóêà íàõîäèòñÿ â ïîëîæåíèè
îòâåäåíèÿ, íåêîòîðîãî ñãèáàíèÿ â ïëå÷åâîì è
ëîêòåâîì ñóñòàâàõ è ñóïèíàöèè. Äëÿ óäåðæàíèÿ
êîðïóñà ñêðèïêè ìóçûêàíò ïðîèçâîäèò ðîòàöèþ è
ôëåêñèþ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Ïðàâàÿ
ðóêà, âëàäåþùàÿ ñìû÷êîì, îñóùåñòâëÿåò
ïðåèìóùåñòâåííî äèíàìè÷åñêóþ ðàáîòó, õîòÿ
ñòàòè÷åñêàÿ íàãðóçêà òàêæå ïðèñóòñòâóåò.
Ïðåèìóùåñòâåííî ñòàòè÷åñêóþ ðàáîòó âûïîëíÿþò
ñëåäóþùèå ìûøöû ïðàâîé ðóêè: m. trapezius,
m. pectoralis major, m. rectus capitis anterior,
m. brachioradialis, m. pronator quadratus. Ñëåâà â
ñòàòè÷åñêîì ðåæèìå ðàáîòàþò m. trapezius,
m. levator scapulae, m. supraspinatus, m. rectus capitis
anterior, m. rectus capitis lateralis, m. splenius capitis.
ÌÈÎÃÅÍÍÛÉ ÁÎËÅÂÎÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Ó ÄÅÒÅÉ-ÌÓÇÛÊÀÍÒÎÂ
Ëåâîñòîðîííÿÿ ëîêàëèçàöèÿ ÌÒÇ ó ñêðèïà÷åé è
àëüòîâ âñòðå÷àåòñÿ â 1,5—16 ðàç ÷àùå, ÷åì ó
çàíèìàþùèõñÿ íà äðóãèõ ìóçûêàëüíûõ
èíñòðóìåíòàõ (ñì. òàáë.).
Ó ñêðèïà÷åé íàèáîëåå ÷àñòî ÌÒÇ îáíàðóæèâàëèñü â ìûøöå, ïîäíèìàþùåé ëîïàòêó, ñ
ëåâîñòîðîííèì ïðåîáëàäàíèåì. Áîëüøàÿ ãðóäíàÿ
ìûøöà ïîðàæàëàñü â 8—9 ðàç ÷àùå ñëåâà. Òîëüêî
ó ñêðèïà÷åé îáíàðóæèâàëèñü ÌÒÇ â øèðî÷àéøåé
ìûøöå ñïèíû, íàäîñòíîé, ðîìáîâèäíîé,
æåâàòåëüíîé, ñðåäíåé ÿãîäè÷íîé, ãðóäèíîêëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöàõ.
Âèîëîí÷åëèñòû, îòíîñÿùèåñÿ ê êëàññó
ñòðóííèêîâ, âûäåëåíû â îòäåëüíóþ ãðóïïó èç-çà
îòëè÷íîé îò äðóãèõ èíñòðóìåíòîâ ïîñàäêîé:
ìóçûêàíò èãðàåò ñèäÿ, ïðè ýòîì êîðïóñ íàõîäèòñÿ
â ïîëîæåíèè ðîòàöèè âî ôðîíòàëüíîé è
ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòÿõ. Â ýòîé ñèòóàöèè
îñíîâíàÿ íàãðóçêà ïàäàåò íà ïðàâóþ ïîëîâèíó
òóëîâèùà è ïðàâóþ ðóêó. Ïàëüïàòîðíàÿ
äèàãíîñòèêà âûÿâèëà, ÷òî ïðåèìóùåñòâåííî
ñòàòè÷åñêóþ ðàáîòó ñïðàâà âûïîëíÿþò m. trapezius,
m. pectoralis major, m. rectus capitis anterior,
m. splenius capitis, m.sternocleidomastoideus,
m. brachialis, m. pronator quadratus è ëåâîé ðóêè
m. trapezius, m. levator scapulae, m. deltoideus,
m. pronator quadratus. Òåì íå ìåíåå íàèáîëüøàÿ
÷àñòîòà ÌÒÇ îáíàðóæåíà â áîëüøîé ãðóäíîé
ìûøöå. Äëÿ òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû è ïîäíèìàþùåé ëîïàòêó ìûøöû, õàðàêòåðíû äâóñòîðîííÿÿ çàèíòåðåñîâàííîñòü è îòñóòñòâèå
ëåâîñòîðîííåãî ïðîöåññà (ñì. òàáë.).
Äóõîâûå èíñòðóìåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà
3 ïîäãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò ïîñòàíîâêè.  ïåðâóþ ãðóïïó «ñèììåòðè÷íûõ» èíñòðóìåíòîâ
âêëþ÷åíû ôëåéòà (â äåòñêîì âîçðàñòå
ïðåèìóùåñòâåííî áëîê-ôëåéòà), ãîáîé, êëàðíåò.
 äåòñêîì âîçðàñòå ïðåäïî÷òåíèå îòäà¸òñÿ áëîêôëåéòå ñ âåðòèêàëüíîé ïîñòàíîâêîé, â îòëè÷èå îò
ôëåéòû. Âî âòîðóþ ïîäãðóïïó äóõîâûõ
èíñòðóìåíòîâ îòíåñåíû òðóáà è ôàãîò — ïðè èãðå
íà íèõ ìûøöû ïîÿñà âåðõíåé ëåâîé êîíå÷íîñòè
âûïîëíÿþò ïðåèìóùåñòâåííî ñòàòè÷åñêóþ
íàãðóçêó, òàê êàê ëåâàÿ ðóêà óäåðæèâàåò êîðïóñ
ñàìîãî èíñòðóìåíòà, à äèíàìè÷åñêàÿ íàãðóçêà
ïàäàåò ïðåèìóùåñòâåííî íà ìûøöû ëåâîãî
ïðåäïëå÷üÿ è êèñòè â ìîìåíò ðàáîòû ñ êëàâèøàìè.
Ïðàâàÿ ðóêà âëàäååò ïîäâèæíîé ÷àñòüþ
èíñòðóìåíòà, êîòîðàÿ çàñàñûâàåò âîçäóõ è
îñóùåñòâëÿåò ïðåèìóùåñòâåííî äèíàìè÷åñêóþ
íàãðóçêó.  òðåòüþ ïîäãðóïïó âêëþ÷åíà âàëòîðíà,
â óäåðæàíèè êîòîðîé ïðèíèìàåò ó÷àñòèå òîëüêî
ïðàâàÿ ðóêà (ñòàòè÷åñêàÿ íàãðóçêà), ëåâàÿ ïðè ýòîì
âëàäååò êëàâèøàìè (ñòàòè÷åñêàÿ è äèíàìè÷åñêàÿ
íàãðóçêè).  ýòîé ãðóïïå îòìå÷àåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî äâóñòîðîííÿÿ ëîêàëèçàöèÿ ÌÒÇ, ïðàâîñòîðîííÿÿ âñòðå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå (ñì. òàáë.).
 ïðîöåññ èãðû íà äóõîâûõ èíñòðóìåíòàõ
âîâëåêàþòñÿ è ìûøöû ïëå÷à, ïðåäïëå÷üÿ è êèñòè.
Îäíàêî èçìåíåíèé â ýòèõ ìûøöàõ ïðàêòè÷åñêè íå
îáíàðóæèâàåòñÿ, è ïðè ñáîðå àíàìíåçà íèêòî èç
äåòåé íå æàëîâàëñÿ íà áîëè â ðóêàõ. Â ïåðâóþ
î÷åðåäü äåòè îòìå÷àëè áîëåâûå îùóùåíèÿ â ñïèíå,
÷òî ìîæåò áûòü îáúÿñíåíî ïðåèìóùåñòâåííî
äèíàìè÷åñêîé íàãðóçêîé íà ìûøöû âåðõíåé
êîíå÷íîñòè, òàê êàê èõ ôóíêöèåé ÿâëÿåòñÿ
äâèæåíèå ïàëüöåâ.
Ñ ïîìîùüþ ìîäåëèðîâàíèÿ ñèëîâîãî âîçäåéñòâèÿ, ñîãëàñíî ïîëîæåíèÿì ìåõàíèêè [5, 7],
ìîæíî ðàññìîòðåòü ïðîñòåéøèå ñõåìû íàãðóçîê
íà êîñòíî-ìûøå÷íûé êàðêàñ â çàâèñèìîñòè îò
ïîñòàíîâêè ðàçëè÷íûõ ìóçûêàëüíûõ èíñòðóìåíòîâ. Èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò ïîçèöèè, êîòîðûå
âîçíèêàþò ïðè îòêëîíåíèè òåëà ÷åëîâåêà îò åãî
ïðÿìîëèíåéíîãî ñîñòîÿíèÿ (òàê íàçûâàåìîå
îñòàíîâëåííîå ïàäåíèå), êîãäà ìûøöû óäåðæèâàþò òåëî â ðàâíîâåñèè ïðè ñìåùåíèè öåíòðà
òÿæåñòè. Â ñèëîâûõ ñõåìàõ ðàññìàòðèâàåòñÿ
ðàâíîäåéñòâóþùàÿ âñåõ ñèë òÿæåñòè îòäåëüíûõ
ýëåìåíòîâ òåëà — ñèëà òÿæåñòè Ð (èëè âåñ òåëà).
Ïðè âûíîñå ðóê âïåðåä ïîÿâëÿåòñÿ èçãèáàþùèé
ìîìåíò â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà (m), äëÿ
óðàâíîâåøèâàíèÿ êîòîðîãî òðåáóåòñÿ âêëþ÷åíèå
â ðàáîòó ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà.  ïðîñòåéøåì
ñëó÷àå òåëî ÷åëîâåêà ìîæåò áûòü ñìîäåëèðîâàíî
ïðè ïîìîùè ëîìàíîé øàðíèðíî-ñòåðæíåâîé
ñèñòåìû, íàõîäÿùåéñÿ ïîä äåéñòâèåì
ñîáñòâåííîãî âåñà è ñèë òÿæåñòè èíñòðóìåíòà.
Ïåðâûé øàðíèð ðàñïîëîæåí â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè
÷åëîâåêà, âòîðîé — â îáëàñòè ìàêñèìàëüíîãî
èçãèáà ïîçâîíî÷íèêà, òðåòèé — â îáëàñòè øåéíîãðóäíîãî ïåðåõîäà, ÷åòâåðòûé — â îáëàñòè
òåìåííîé ÷àñòè ãîëîâû, ïÿòûé — â îáëàñòè
ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Ìîäåëè íà ïðèìåðå ïîñòàíîâêè
ôîðòåïèàíî è ñêðèïêè ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ.1 è 2.
Íà ðèñ. 1 ïîêàçàí âûíîñ ðóêè ïî âåðòèêàëè ó
ïèàíèñòîâ. Èçãèáàþùèé ìîìåíò ñèëû â ýòîì
ñëó÷àå äåéñòâóåò â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Ìîìåíò ñèë åñòü ïðîèçâåäåíèå âåñà (Ð) íà ïëå÷î (h).
Ðàññìàòðèâàþòñÿ âåñ ïëå÷à Ð1 è âåñ ïðåäïëå÷üÿ Ð2,
ìîìåíò ñèëû êîòîðîãî äåéñòâóåò íà ëîêòåâîé
ñóñòàâ, îäíàêî èìååò çíà÷åíèå è äëÿ íàãðóçêè íà
îáëàñòü íàäïëå÷èé. Íà ðèñ. 2 ïîêàçàí âûíîñ ðóêè
61
Ð.Ô. ØÀÌÑÓÒÄÈÍÎÂÀ, Ð.Ã. ÅÑÈÍ
Z
á
3
5
2
P1
P2
h1
h2
1
Y
Ðèñ. 1. Ìîäåëü íàãðóæåíèÿ êàðêàñà ñ âûíîñîì ðóêè ïî
âåðòèêàëè ïðè ïîñàäêå çà ôîðòåïèàíî. Ñàãèòòàëüíàÿ
ïðîåêöèÿ. Óñëîâíûå îáîçíà÷åíèÿ â òåêñòå.
âîçðàñòà) èñïîëüçóþò ïîäñòàâêó ïîä ïîäáîðîäîê,
÷òî çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò íàãðóçêó íà ìûøöû
øåè, òàê êàê ïîçâîëÿåò ìàêñèìàëüíî ïðèáëèçèòü
ïîñòàíîâêó ãîëîâû ê ôèçèîëîãè÷íîìó ïîëîæåíèþ.
Ïîäñòàâêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âîãíóòûé âàëèê,
ïîâòîðÿþùèé àíàòîìè÷åñêèé ðåëüåô ïîäáîðîäêà,
êîòîðàÿ ñ ïîìîùüþ ìåòàëëè÷åñêèõ «íîæåê»
êðåïèòñÿ ê êîðïóñó èíñòðóìåíòà. Âûñîòó «íîæåê»
ìîæíî ñìîäåëèðîâàòü â çàâèñèìîñòè îò äëèíû
øåè. Íà ðèñ.3 ïîêàçàíû ðàçëè÷èÿ ñèëîâîãî
íàãðóæåíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîäñòàâêè
(ïîëîæåíèå ãîëîâû — 4) è áåç íå¸ (ïîëîæåíèå
ãîëîâû — 4').
Z
4
h4
4′
3
Z
á
3
P4
5
P4'
2
P1
2
h1
h 4'
P2
h2
1
1
Y
Ðèñ. 2. Ìîäåëü íàãðóæåíèÿ êàðêàñà ñ âûíîñîì ðóêè ïî
âåðòèêàëè ïðè èãðå íà ñêðèïêå. Ñàãèòòàëüíàÿ
ïðîåêöèÿ. Óñëîâíûå îáîçíà÷åíèÿ â òåêñòå.
ïî âåðòèêàëè ó ñêðèïà÷åé. Ñðàâíåíèå ñèëîâûõ
ñõåì 1 è 2 ïîêàçûâàåò, ÷òî ïëå÷è h çíà÷èòåëüíî
ðàçëè÷àþòñÿ, ïðè÷¸ì âî âòîðîì ñëó÷àå îíè áîëüøå
è îò âåñà ïëå÷à è îò âåñà ïðåäïëå÷üÿ.
Ñîîòâåòñòâåííî ìîìåíòû ñèë â îáîèõ ñëó÷àÿõ
áóäóò ðàçíûìè, áîëüøå ó ñêðèïà÷åé. Íàãðóçêà íà
ìûøöû íàäïëå÷èé è øåéíî-ãðóäíîãî ïåðåõîäà
áîëüøå âî âòîðîì ñëó÷àå. Ïðè ðàññìîòðåíèè
ìîäåëè ïîñòàíîâêè íåêîòîðûõ èíñòðóìåíòîâ ê
âåñó ÷àñòè òåëà ñëåäóåò äîáàâèòü âåñ èíñòðóìåíòà
(òàê ïðè ïîñòàíîâêå âàëòîðíû ïðàâàÿ ðóêà
èñïîëüçóåòñÿ òîëüêî äëÿ óäåðæàíèÿ èíñòðóìåíòà).
Èìååòñÿ åù¸ îäíà îñîáåííîñòü ïîñòàíîâêè
ñêðèïêè è àëüòà. Äåëî â òîì, ÷òî êîðïóñ ñêðèïêè
è àëüòà óäåðæèâàåòñÿ ãîëîâîé ìóçûêàíòà, òàê êàê
ëåâàÿ ðóêà äîëæíà áûòü ñâîáîäíà è âëàäåòü
ñòðóíàìè, à ïðàâàÿ — ñìû÷êîì. Ìíîãèå
ìóçûêàíòû-ñêðèïà÷è (âíå çàâèñèìîñòè îò
62
Õ
Ðèñ. 3. Ìîäåëü íàãðóæåíèÿ êàðêàñà ñ âûíîñîì ðóêè
ïî âåðòèêàëè ïðè èãðå íà ñêðèïêå ñ ïîäñòàâêîé è áåç
íå¸. Ñàãèòòàëüíàÿ ïðîåêöèÿ.
Èç ðèñ. 3 âèäíî, ÷òî ïëå÷î h4 ïðè ïîëîæåíèè
ãîëîâû ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîäñòàâêè ìåíüøå
àíàëîãè÷íîãî h4' áåç ïîäñòàâêè. Ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî
âåëè÷èíà Ð â ðàññìàòðèâàåìîé ñõåìå ÿâëÿåòñÿ
êîíñòàíòîé, ìîìåíò ñèëû áóäåò çàâèñåòü òîëüêî
îò âåëè÷èíû h. Ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíàÿ
çàâèñèìîñòü ïîñëåäíèõ ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä,
÷òî åñëè h4<h4', òî è m<m’ (ìîìåíò ñèëû ñ
ïîäñòàâêîé < ìîìåíòà ñèëû áåç ïîäñòàâêè).
Ñîîòâåòñòâåííî ñèëîâûå íàãðóçêè ìûøö øåè è
øåéíî-ãðóäíîãî ïåðåõîäà â ïåðâîì ñëó÷àå áóäóò
ìåíüøå.
Ïàòîãåíåç ÌÒÇ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ
îáúåêòîì äèñêóññèé. Íàèáîëåå ïîïóëÿðíîé
ÿâëÿåòñÿ òåîðèÿ íåðâíî-ìûøå÷íîé äèñôóíêöèè,
íàçûâàåìàÿ åùå èíòåãðàòèâíîé ãèïîòåçîé [10, 11].
 îñíîâå òåîðèè ëåæèò ëîãè÷åñêàÿ ïîñûëêà î òîì,
÷òî òðàâìà èëè ìèêðîòðàâìà ìûøöû âûçûâàåò
ñåêðåöèþ è ñèíòåç àëüãîãåíîâ, àíàëîãè÷íî î÷àãó
ÌÈÎÃÅÍÍÛÉ ÁÎËÅÂÎÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Ó ÄÅÒÅÉ-ÌÓÇÛÊÀÍÒÎÂ
âîñïàëåíèÿ ëþáîé äðóãîé ëîêàëèçàöèè. Ïîêàçàíû
âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ àëüãîãåíîâ (ñóáñòàíöèè Ð,
íîðàäðåíàëèíà, áðàäèêèíèíà, ôàêòîðà íåêðîçà
îïóõîëè α, èíòåðëåéêèíà-1) è ñíèæåíèå ðÍ â
àêòèâíîé òðèããåðíîé çîíå ïî ñðàâíåíèþ ñ ëàòåíòíîé. Äàëüíåéøåå íàêîïëåíèå ýêñïåðèìåíòàëüíîãî
è êëèíè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ïîçâîëèëî óñòàíîâèòü
íàëè÷èå äèñôóíêöèè íåðâíî-ìûøå÷íîãî àïïàðàòà,
ïðîÿâëÿþùååñÿ øóìîì êîíöåâîé ïëàñòèíêè. Ýòè
ôàêòû ïîçâîëèëè ñ÷èòàòü, ÷òî ôîðìèðîâàíèå ÌÒÇ
îáóñëîâëåíî àíîìàëüíî ñîêðàùåííûìè èëè
íàïðÿæåííûìè
ìûøå÷íûìè
âîëîêíàìè
âñëåäñòâèå îñòðîé òðàâìû èëè õðîíè÷åñêîé
ìèêðîòðàâìàòèçàöèè ñ ïîñëåäóþùèì âûäåëåíèåì
àëüãîãåíîâ, áîëüþ, óñóãóáëÿþùåé ñïàçì,
ïîñëåäóþùèìè ìèêðîöèðêóëÿòîðíûìè íàðóøåíèÿìè ñ ðàçâèòèåì «ýíåðãåòè÷åñêîãî êðèçèñà»,
óñóãóáëÿþùåãî ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ.
 äàëüíåéøåì ðàçâèâàþòñÿ ïåðâè÷íàÿ è âòîðè÷íàÿ
ãèïåðàëãåçèÿ èç-çà ïåðèôåðè÷åñêîé è öåíòðàëüíîé
ñåíñèòèçàöèè [8].
Ó îáñëåäîâàííîãî íàìè êîíòèíãåíòà äåòåé
îòñóòñòâîâàëè çàáîëåâàíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé
ñèñòåìû, ñîìàòè÷åñêàÿ ëèáî ñêåëåòíàÿ ïàòîëîãèÿ.
Åäèíñòâåííûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì ôàêòîðîì,
îáóñëîâëèâàþùèì ôîðìèðîâàíèå ÌÒÇ ñ
õðîíè÷åñêèì áîëåâûì ñèíäðîìîì, ÿâëÿþòñÿ
íåôèçèîëîãè÷íûå, íåîïòèìàëüíûå äâèãàòåëüíûå
íàãðóçêè íà ìûøöû, êîòîðûå õîðîøî óñòðàíÿþòñÿ
ìåòîäàìè äîçèðîâàííîãî íàãðóæåíèÿ, ò.å.
ïðè¸ìàìè ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû [1]. Àíàëèç
ñèëîâûõ ñõåì ïîçâîëèë ïðåäñòàâèòü êà÷åñòâåííóþ
ðàçíèöó ïîñòàíîâêè èíñòðóìåíòà, âûÿâèòü çîíû
íàèáîëüøåé íàãðóçêè è îáúÿñíèòü ôàêòîðû,
ñíèæàþùèå óðîâåíü ïàòîëîãèè.
Îáíàðóæåííûå ôàêòû ïîçâîëÿò ïðîâîäèòü
öåëåíàïðàâëåííóþ ïðîôèëàêòèêó ìèîãåííîé áîëè,
êîòîðóþ â äåòñêîì âîçðàñòå ìîæíî è íóæíî
îñóùåñòâëÿòü ìåòîäàìè àäåêâàòíûõ ôèçè÷åñêèõ
íàãðóçîê.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Åñèí Ð.Ã. Áîëü: ïðèíöèïû òåðàïèè, áîëü â ìàíóàëüíîé
ìåäèöèíå: ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. — Êàçàíü: Àëìà-Ëèò,
2007. — 161 ñ.
2. Êàðëîâ À.Â. Àëãè÷åñêèå ñèíäðîìû ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ
ñ íàðóøåíèåì îñàíêè: Àâòîðåô. äèññ. … äîêò. ìåä. íàóê. —
Ì., 2002. — 45ñ.
3. Ìàêñèìîâ Þ.Í. Ðàííÿÿ ïðîôèëàêòèêà íà÷àëüíûõ
ïðîÿâëåíèé âåðòåáðîãåííûõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû
â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå: Äèññ. … êàíä. ìåä. íàóê.
— Êàçàíü, 2000. — 122ñ.
4. Ìàêñèìîâ Þ.Í. Ïðîáëåìû âûÿâëÿåìîñòè
âåðòåáðîãåííîé ïàòîëîãèè â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì
âîçðàñòå / Ìàêñèìîâ Þ.Í., Õàéáóëëèíà Ä.Õ. //
Âåðòåáðîíåâðîëîãèÿ. — 1998. — ¹1. — Ñ. 42—44.
5. Òàðã Ñ.Ì. Êðàòêèé êóðñ òåîðåòè÷åñêîé ìåõàíèêè. —
Ì.: Âûñøàÿ øêîëà, 2004. — 415 ñ.
6. Õàéáóëëèíà Ä.Õ. Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà ðàííèõ ïðîÿâëåíèé âåðòåáðîãåííûõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû â äåòñêîì âîçðàñòå: Äèññ. … êàíä. ìåä. íàóê. — Êàçàíü, 1999. —
154 ñ.
7. Øèãàáóòäèíîâ Ô.Ã. Ñáîðíèê çàäà÷ ïî òåîðåòè÷åñêîé
ìåõàíèêè. Ñòàòèêà / Øèãàáóòäèíîâ Ô.Ã., Êàìàëîâ À.Ç.,
Øèãàáóòäèíîâ À.Ô. — Êàçàíü, 2004. — 179 ñ.
8. Gerwin R. Expancion of Simons, integrated trigger point
hypothesis/ R. Gerwin, J. Dommerholt, J. Shah // Journal of
Musculosceletal Pain. — 2004. — Vol. 12, Suppl 9. — P. 23.
9. Harden R.N. A national survey of Pain management
providers / Harden R.N., Bruehl S.P., Gass S. et el. // Clin. J.
Pain. — 2000. — Vol. 16. — P. 64—72.
10. Simons D.G. New etiological and clinical aspects of
myofascial trigger points/ D.G.Simons// Journal of
Musculosceletal Pain. — 2004. — Vol. 12, Suppl 9. — P. 2.
11. Simons D.G. Myofascial pain and dysfunction. The trigger
point manual. Vol.1. / D.G.Simons, J.G.Travell, L.S.Simons. —
Williams&Wilkins, 1999. — 1038 p.
Ïîñòóïèëà 20.10.08.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
63