ДОВЕРЕННОСТЬ НА РЕШЕНИЕ ВОПРОСОВ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 1. Я, ______________________________________________________________________________________________, настоящим назначаю (имя): _________________________________________________________________________ (адрес/номер телефона): ____________________________________________________________________________ моим представителем по вопросам медицинского обслуживания, уполномоченным на принятие любых и всех решений, относящихся к моему медицинскому обслуживанию, если мною не будет указано иное. Полномочия указанного доверенного лица вступят в силу, когда/если я утрачу способность принимать решения о своем медицинском обслуживании самостоятельно. 2. Дополнительные распоряжения: Я поручаю моему доверенному лицу принимать решения о моем медицинском обслуживании, исходя из моих пожеланий и ограничений, указанных ниже или ставших известными ему иным путем. (при необходимости приложите дополнительные страницы) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ (Вашему представителю разрешается принимать решения относительно Вашего искусственного кормления и гидратации (через питательные трубки), только в том случае, если ему известны Ваши пожелания относительно таких процедур. Образцы формулировок, которые Вы можете использовать в данном документе, см. в инструкциях.) 3. Имя заместителя или запасного доверенного лица на случай, если лицо, указанное выше, будет не в состоянии/не пожелает действовать в качестве моего представителя по вопросам моего медицинского обслуживания или будет недоступно. (имя): ___________________________________________________________________________________________ (адрес/номер телефона): ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 4. Если данная доверенность не будет отозвана, она будет сохранять силу в течение неограниченного срока или до дня/наступления условий, указанных ниже. Срок данной доверенности истекает (при желании, указать конкретную дату или условия): ______________________________________________________________________ 5. Подпись: ________________________________________________________________________________________ Адрес: ___________________________________________________________________________________________ Дата: ____________________________________________________________________________________________ Заявление свидетелей (в возрасте 18 лет или старше) Я заявляю, что я лично знаком с лицом, подписавшим данный документ. Я полагаю, что указанное лицо находится в здравом уме и действует по собственной воле. Указанное лицо подписало (или просило другое лицо подписать за себя) данный документ в моем присутствии. 1-й Свидетель: ____________________________________________________________________________________ Адрес: ___________________________________________________________________________________________ 2-й Свидетель: ____________________________________________________________________________________ Адрес: ___________________________________________________________________________________________