А.В. Холин Современные представления о дегенеративных
advertisement
ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ ÓÄÊ 616.711-007.1-073.75 ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÈß Î ÄÅÃÅÍÅÐÀÒÈÂÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÕ ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÈÊÀ È ÈÕ ËÓ×ÅÂÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ À.Â. Õîëèí ÃÎÓ ÄÏÎ «Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ Ðîñçäðàâà», ðåêòîð ä.ì.í. Î.Ã. Õóðöèëàâà Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Îáñóæäàþòñÿ âîïðîñû ïàòîãåíåçà äåãåíåðàòèâíûõ çàáîëåâàíèé ïîçâîíî÷íèêà è ñòàäèè ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ïîêàçàíî, ÷òî äåãåíåðàòèâíûå çàáîëåâàíèÿ ïîçâîíî÷íèêà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé êàñêàäíûé ïðîöåññ, ðàçâèâàþùèéñÿ ñ òå÷åíèåì âðåìåíè. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îáóñëîâëåíû ñëîæíûì êîìïëåêñîì èçìåíåíèé, âêëþ÷àþùèõ îñòåîõîíäðîç, ñïîíäèë¸ç, îñòåîàðòðîç, êîòîðûå ÷àñòî óñóãóáëåíû âðîæä¸ííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ. Äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ íàöåëåíû íà âûÿâëåíèå ýòèõ èçìåíåíèé. Âûÿâëåíèå êîìïðåññèè êîðåøêà îñîáåííî âàæíî äëÿ âûáîðà òàêòèêè ëå÷åíèÿ. Ïîýòîìó ÌÐÒ ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: äåãåíåðàòèâíûå çàáîëåâàíèÿ ïîçâîíî÷íèêà, ãðûæè ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ. Pathology, classification and imaging the degenerative diseases of the spine are discussed. The etiology of pain and myelopathy at degenerative disease is cascade process. Imaging features and clinical correlates in pain and syndromes are presented. The role of imaging is to provide accurate morphologic information, root entrapment at first. MRI is the preferred examination in the assessment of disc herniation, although it has some limitations. Decision making should be based on imaging and clinical manifestations. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ äåãåíåðàòèâíûõ çàáîëåâàíèé ïîçâîíî÷íèêà âî âñåì ìèðå ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç ãëàâíûõ ïðè÷èí ïîòåðè òðóäîñïîñîáíîñòè. Ìåæäó òåëàìè ïîçâîíêîâ íàõîäÿòñÿ ìåæïîçâîíî÷íûå äèñêè, ñîñòîÿùèå èç æåëàòèíîçíîãî ïóëüïîçíîãî ÿäðà è ôèáðîçíîãî êîëüöà. Ïóëüïîçíîå ÿäðî ñîñòîèò èç ïðîòåîãëèêàíîâ, â òîì ÷èñëå äëèííûõ ãèàëóðîíîâûõ öåïåé. Îíè, â ñâîþ î÷åðåäü, èìåþò ãèäðîôèëüíûå áîêîâûå öåïî÷êè. Ïðè ÌÐÒ ïóëüïîçíîå ÿäðî ÿðêîå íà Ò2, ôèáðîçíîå êîëüöî è ïðîáîäàþùèå âîëîêíà (Øàðïåÿ) ãèïîèíòåíñèâíû.  çàäíåé ÷àñòè äèñê òîëùå. Âàñêóëÿðèçàöèÿ äèñêà èñ÷åçàåò â âîçðàñòå 810 ëåò, è äàëüøå åãî ïèòàíèå èäåò ïóòåì äèôôóçèè èç ïðèëåãàþùåãî êîñòíîãî ìîçãà. Ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû ïðîòåêàþò â äèñêå î÷åíü ìåäëåííî. Ñ òðåòüåé äåêàäû æèçíè â äèñêå íà÷èíàþòñÿ ñëîæíûå áèîõèìè÷åñêèå ïðîöåññû: óâåëè÷èâàåòñÿ ñîîòíîøåíèå êåðàòèí ñóëüôàò/õîíäðîýòèí ñóëüôàò, ñðåäè õîíäðîýòèíîâ òàêæå ìåíÿåòñÿ ñîîòíîøåíèå â ïîëüçó õîíäðîýòèí-4-ñóëüôàòà. Ñíèæàåòñÿ ñèíòåç è óìåíüøàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ ïðîòåîãëèêàíîâ è íåêîëàãåíîâûõ ïðîòåèíîâ. Äåïîëèìåðèçàöèÿ ìóêîïîëèñàõàðèäîâ ïðèâîäèò ê ïîòåðå âîäû. Ïîñòóïëåíèå â äèñê êèñëîðîäà è ïèòàþùèõ âåùåñòâ óõóäøàåòñÿ, à ïðîäóêòû îáìåíà, íàîáîðîò, íàêàïëèâàþòñÿ. Ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííàÿ äåãèäðàòàöèÿ ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà. Ïóëüïîçíîå ÿäðî íàêàïëèâàåò êîëëàãåí è çàìåùàåòñÿ ôèáðîçíîõðÿùåâîé òêàíüþ. Äèñê òåðÿåò ýëàñòè÷íîñòü. Ñ ðàçðóøåíèåì ïðîòåîãëèêàíîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé ÷àñòè ïóëüïîçíîãî ÿäðà ïîÿâëÿþòñÿ ùåëè. ßäðî íà÷èíàåò âíåäðÿòüñÿ â ôèáðîçíîå êîëüöî. Ïîòåðÿ äàâëåíèÿ â ïóëüïîçíîì ÿäðå ïðèâîäèò ê ñêîïëåíèþ ãàçîâ, ïðåèìóùåñòâåííî àçîòà, ÿâëåíèþ èçâåñòíîìó êàê «âàêóóì-ôåíîìåí». Ýòîò ïðèçíàê ÷àñòî âèäåí ïðè ÊÒ è èçðåäêà ïðè ÌÐÒ [12]. Îäíîâðåìåííî äåãåíåðàòèâíûé ïðîöåññ çàòðàãèâàåò çàìûêàòåëüíûå ïëàñòèíêè è ôèáðîçíîå êîëüöî äèñêà. Âàæíóþ ðîëü â äåãåíåðàöèè äèñêà èãðàåò íàðóøåíèå åãî ïèòàíèÿ. Êîñâåííî îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóåò ñíèæåíèå êîýôôèöèåíòà ADC íà äèôôóçèîííî-âçâåøåííûõ ÌÐÒ [4]. Ïðè÷èíîé íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ äèñêà, ñêîðåå âñåãî, ñëóæàò ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ çàìûêàòåëüíûõ ïëàñòèíîê. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî äåãåíåðàöèÿ äèñêà è åãî åñòåñòâåííîå ñòàðåíèå ýòî ïî ñóòè îäèí ïðîöåññ, íî èäóùèé ðàçíûìè òåìïàìè [22, 23]. Íà Ò2-çàâèñèìûõ ÌÐÒ äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ äèñêà ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå óìåíüøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà îò ïóëüïîçíîãî ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß Key words: degenerative diseases of the spine, disc herniation, magnetic resonance imaging. ÐÎÑÑÈÈ 3(53) 2009 101 ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ ÿäðà. Ýòà òåíäåíöèÿ èìååò îò÷åòëèâóþ çàâèñèìîñòü îò âîçðàñòà. Ïðîöåññ íà÷èíàåòñÿ ñ çàäíåé ÷àñòè äèñêà, çàòåì ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âåñü äèñê, ãðàíèöà ïóëüïîçíîãî ÿäðà è ôèáðîçíîãî êîëüöà ñòèðàåòñÿ. Ïîñëå 30 ëåò â ïóëüïîçíîì ÿäðå ïîÿâëÿåòñÿ ôèáðîçíàÿ òêàíü. Íà ñàãèòòàëüíûõ ÌÐÒ îíà èìååò âèä ëèíèè, ïðîõîäÿùåé â öåíòðå ÿäðà ïàðàëëåëüíî çàìûêàòåëüíîé ïëàñòèíêå. Ýòîò ïðèçíàê ðàññìàòðèâàþò êàê åñòåñòâåííîå âîçðàñòíîå èçìåíåíèå. Ñíèæåíèå âûñîòû äèñêà çàâèñèò íå òîëüêî îò ñòåïåíè åãî äåãåíåðàöèè, íî è îò íàãðóçêè íà äèñê [13]. Îñòåîõîíäðîç ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ äåãåíåðàòèâíûìè èçìåíåíèÿìè ïðèëåæàùèõ ê äèñêó ó÷àñòêîâ êîñòíîãî ìîçãà òåë ïîçâîíêîâ è èíîãäà êîðíåé èõ äóã. M.T. Modic ñ ñîàâòîðàìè [11] âûäåëÿþò 3 òèïà ýòèõ èçìåíåíèé. Òèï I âûãëÿäèò êàê ñíèæåííàÿ èíòåíñèâíîñòü ñèãíàëà íà Ò1-çàâèñèìûõ òîìîãðàììàõ, ïîâûøåííàÿ íà Ò2-çàâèñèìûõ, ïðè÷åì îòìå÷àåòñÿ êîíòðàñòíîå óñèëåíèå èçìåíåííûõ ó÷àñòêîâ. Ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ïðèìåðíî â 4% íàáëþäåíèé è îòðàæàþò ôèáðîçíóþ òêàíü ñ ïîâûøåííîé âàñêóëÿðèçàöèåé. Òèï II íàáëþäàåòñÿ â 16% ñëó÷àåâ è âûãëÿäèò êàê ó÷àñòîê ïîâûøåííîé èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà íà Ò1- è Ò2-çàâèñèìûõ òîìîãðàììàõ. Î÷åâèäíî, îí îòðàæàåò æèðîâîå ïåðåðîæäåíèå êîñòíîãî ìîçãà. Òèï III ìîæíî íàáëþäàòü â âèäå ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà êàê íà Ò1-, òàê è íà Ò2-çàâèñèìûõ òîìîãðàììàõ. Îòñóòñòâèå õàðàêòåðíîãî ñèãíàëà îò êîñòíîãî ìîçãà îòðàæàåò åãî çàìåùåíèå ôèáðîçíî-ñêëåðîòè÷åñêîé òêàíüþ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðîöåññû â êîñòíîì ìîçãå íå êîððåëèðóþò ñî ñêëåðîçîì çàìûêàòåëüíûõ ïëàñòèíîê, âèäèìûì íà ðåíòãåíîãðàììàõ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ äåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ íîñÿò êàñêàäíûé õàðàêòåð: äèñôóíêöèÿ íåñòàáèëüíîñòü âîññòàíîâëåíèå ñòàáèëüíîñòè. Ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â 1 ôàçå â âèäå ïðîòðóçèè äèñêà, ðàçðóøåíèÿ õðÿùà è àðòðèòà äóãîîòðîñò÷àòûõ ñóñòàâîâ ìîãóò ïðèâîäèòü ê áîëÿì â ñïèíå (èëè øåå), îáû÷íî ëîêàëüíîãî òèïà, ïîñëå ÷åãî âñêîðå íàáëþäàþòñÿ ãèïåðìîáèëüíîñòü è íàïðÿæåíèå ìûøö ñïèíû. Äåãåíåðàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ âîëîêîí ôèáðîçíîãî êîëüöà ïðèâîäèò ê îñëàáåâàíèþ èõ ñâÿçè ñ êîðòèêàëüíîé êîñòíîé òêàíüþ, îáðàçîâàíèþ ùåëåé è ñìåùåíèþ äèñêà êïåðåäè. Ýòî âûçûâàåò íàòÿæåíèå ïðîáîäàþùèõ âîëîêîí íà ìåñòå èõ ïðèìûêàíèÿ ê çàìûêàòåëüíîé ïëàñòèíå è ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ îñòåîôèòîâ. Ïåðâîíà÷àëüíî îíè îáðàçóþòñÿ â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè, íî ñçàäè â ýòîì íàïðàâëåíèè èõ ñäåðæèâàåò çàäíÿÿ ïðîäîëüíàÿ ñâÿçêà. Ïîýòîìó îñòåîôèòû îáû÷íî áûâàþò ïåðåäíåëàòåðàëüíû 102 3(53) 2009 ìè è êëþâîâèäíî çàãíóòûìè. Îñòåîôèòû ðåíòãåíîëîãè÷åñêè âûÿâëÿþòñÿ ó 6080% ëþäåé ñòàðøå 50 ëåò. Óâåëè÷åíèå íàãðóçêè ïðèâîäèò ê âòîðè÷íîé äåãåíåðàöèè äóãîîòðîñò÷àòûõ (ôàñåòî÷íûõ) ñóñòàâîâ.  ñóñòàâíîì õðÿùå ïîÿâëÿþòñÿ ýðîçèè è ùåëè. Òàêîå ÿâëåíèå íîñèò íàçâàíèå «îñòåîàðòðèò». Îí, â ñâîþ î÷åðåäü, ïðèâîäèò ê òðîïèçìó ñóñòàâîâ, êîãäà îäèí èç íèõ èëè îáà íàïðàâëåíû áîëåå ñàãèòòàëüíî. Âîçíèêàþò èõ àñèììåòðèÿ è ñêîëèîç. Ñàãèòòàëüíàÿ îðèåíòàöèÿ äóãîîòðîñò÷àòûõ ñóñòàâîâ íà óðîâíÿõ L4 è L5 ñïîñîáñòâóåò äåãåíåðàòèâíîìó ñïîíäèëîëèñòåçó è âîçíèêíîâåíèþ ãðûæ. Äàëüíåéøåå ðàçâèòèå îñòîàðòðèòà ïðèâîäèò ê êîñòåîáðàçîâàíèþ, ò.å. îñòåîàðòðîçó. Ïðè ðåíòãåíîãðàôèè è ÊÒ íàáëþäàþòñÿ óìåíüøåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, êîñòíûé ñêëåðîç è êðàåâîé îñòåîôèòîç. Ïðè ÌÐÒ â ñóñòàâå ÷àñòî âèäíî èçáûòî÷íîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè (ðèñ. 1). Îñòåîàðòðîç èìååòñÿ ó âñåõ ëþäåé ñòàðøå 60 ëåò. Ðèñ. 1. Îñòåîàðòðîç. Àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ Îñòåîàðòðîç ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ áîêîâîãî êàðìàíà (â íîðìå 5 ìì íà ïîÿñíè÷íîì óðîâíå). Ñèíîâèàëüíàÿ ñóñòàâíàÿ æèäêîñòü ìîæåò âûõîäèòü ÷åðåç ùåëè â êàïñóëå ñóñòàâà è îñóìêîâûâàòüñÿ, îáðàçóÿ êèñòó. Òèïè÷íîå ìåñòî îáðàçîâàíèÿ ñèíîâèàëüíûõ êèñò óðîâåíü äèñêà L 45. Íà ÊÒ ñèíîâèàëüíàÿ êèñòà ãèïî- èëè ãèïåðäåíñíà, â åå ñòåíêå ìîãóò áûòü êàëüöèíàòû. Ïðè ÌÐÒ ñèíîâèàëüíàÿ êèñòà ãèïî- èëè ñëåãêà ãèïåðèíòåíñèâíà (ðèñ. 2). Èçðåäêà êèñòà äîñòèãàåò áîëüøèõ ðàçìåðîâ è êîìïðèìèðóåò êîðåøîê. Äåãåíåðàòèâíûå ïðîöåññû íà 2 ñòàäèè ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå äàëüíåéøåãî ñíèæåíèÿ âûñîòû äèñêîâ, ôîðìèðîâàíèÿ ãðûæ è àðòðîçà äóãîîòðîñò÷àòûõ ñóñòàâîâ. Êëèíè÷åñêè ýòà ñòàäèÿ íàèáîëåå ÿðêî ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå áîëåâîãî è êîðåøêîâîãî ñèíäðîìà. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ Ðèñ. 2. Ñèíîâèàëüíàÿ êèñòà. Àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ Äåãåíåðàöèÿ ñóñòàâíîãî àïïàðàòà ïðèâîäèò ê îñëàáåâàíèþ ñâÿçîê è èõ êàëüöèôèêàöèè. Êîñòíûå ìîñòû ìåæäó òåëàìè 4 ñìåæíûõ ïîçâîíêîâ çà ñ÷åò îáûçâåñòâëåíèÿ ïåðåäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè íàáëþäàåòñÿ ó 1520% âçðîñëûõ. Áîëåå îáøèðíîå îáûçâåñòâëåíèå íå ñâÿçàíî ñ îñòåîõîíäðîçîì, îíî íàçûâàåòñÿ äèôôóçíûì èäèîïàòè÷åñêèì ãèïåðîñòîçîì ñêåëåòà (áîëåçíü Ôîðåñòüå). Èì ñòðàäàåò 12% âçðîñëûõ. Âàðèàíòîì áîëåçíè Ôîðåñòüå ÿâëÿåòñÿ ñèñòåìíîå îáûçâåñòâëåíèå çàäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè, íàçûâàåìîå «ÿïîíñêîé áîëåçíüþ». Óìåíüøåíèå âûñîòû äèñêà ïðèâîäèò ê ñìûêàíèþ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ.  ðåçóëüòàòå îáðàçóþòñÿ ïñåâäîñóñòàâû, âîêðóã êîòîðûõ ðàçâèâàåòñÿ ãðàíóëåìàòîçíîå âîñïàëåíèå. Ïîäîáíîå ñîñòîÿíèå íàçûâàåòñÿ áîëåçíüþ Áààñòðóïà. Åùå îäíîé âàæíîé ñîñòàâëÿþùåé äåãåíåðàòèâíîãî ïðîöåññà ÿâëÿåòñÿ ñïîíäèëîëèñòåç ñîñêàëüçûâàíèå òåë ïîçâîíêîâ. Ïî ýòèîëîãèè îí ìîæåò áûòü âðîæäåííûì (äèñïëàñòè÷åñêèì), ñïîäèëîëèòè÷åñêèì (èñòìè÷åñêèì), äåãåíåðàòèâíûì, òðàâìàòè÷åñêèì, ïàòîëîãè÷åñêèì (âîñïàëåíèå, îïóõîëü) è ÿòðîãåííûì (ïîñëåîïåðàöèîííûì). Äåãåíåðàòèâíûé ñïîíäèëîëèñòåç ñâÿçàí ñ îñòåîàðòðîçîì. Îáû÷íî ýòî àíòåëèñòåç L4 ïîçâîíêà íà L5.  îòëè÷èå îò äðóãèõ ýòèîëîãèé, ñóùåñòâóåò è äåãåíåðàòèâíûé ðåòðîëèñòåç (ðèñ. 3). Ðèñ. 3. Äåãåíåðàòèâíûé ðåòðîëèñòåç. Ñàãèòòàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß Ñòåïåíü ëèñòåçà âñåãäà íåáîëüøàÿ. Îò 15 äî 20% ñëó÷àåâ ñïîíäèëîëèñòåçà ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííûìè. Îáû÷íî ýòî äèñïëàçèÿ ñóñòàâíûõ îòðîñòêîâ ñ âòîðè÷íîé äåãåíåðàöèåé äóãîîòðîñò÷àòûõ ñóñòàâîâ. Ñîñêàëüçûâàíèå ïðîèñõîäèò âïåðåä, ÷àñòî íà óðîâíå ïîçâîíêà L5 ñ êîìïðåññèåé êîðåøêà S1. Êîìïëåêñ äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé ïîçâîíî÷íèêà ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñóæåíèþ ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà (ðèñ. 4) è (èëè) áîêîâîãî êàðìàíà, ñïîíäèëåçó. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò âðîæäåííàÿ óçîñòü êàíàëà âñëåäñòâèå êîðîòêèõ êîðíåé äóã. Ïîêàçàòåëè ïåðåäíåçàäíåãî èçìåðåíèÿ ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà â íîðìå: íà óðîâíÿõ Ñ35 1718 ìì (ñòåíîç ñòàâèòñÿ ïðè èçìåðåíèè 1013 ìì), íà óðîâíÿõ Ñ67 1214 ìì (ñòåíîç ñòàâèòñÿ, åñëè èçìåðåíèå ìåíüøå 10 ìì), â ãðóäíîì îòäåëå 1214 ìì, â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå 1527 ìì (ñòåíîç ñòàâèòñÿ, åñëè èçìåðåíèå ìåíüøå 12 ìì, è åñòü êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè; áåçóñëîâíî äèàãíîñòèðóåòñÿ ñòåíîç, åñëè ïîêàçàòåëü ìåíüøå 10 ìì). ×àñòî ïðè óçîñòè ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà ìåíÿåòñÿ åãî ôîðìà â ïîïåðå÷íîì ñå÷åíèè, ÷òî îñîáåííî õîðîøî âèäíî íà ÊÒ. Êàíàë è åãî áîêîâûå êàðìàíû âûãëÿäÿò êàê «ñåðäå÷êî» èëè «òðèëèñòíèê». Ïîìèìî óçîñòè êîñòíîãî ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà ðàçìåð åãî óìåíüøàåòñÿ òàêæå çà ñ÷åò ãèïåðòðîôèè äóãîîòðîñò÷àòûõ ñóñòàâîâ è æåëòûõ ñâÿçîê. Êëèíè÷åñêè óçîñòü ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå áîëåé è ìèåëîïàòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ðèñ. 4. Óçêèé ïîçâîíî÷íûé êàíàë â øåéíîì îòäåëå. Ìèåëîìàëÿöèÿ. Ñàãèòòàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ Êðîìå àíàòîìè÷åñêîé óçîñòè ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà, íàäî ó÷èòûâàòü «äèíàìè÷åñêóþ» óçîñòü, õîðîøî âèäèìóþ íà áîêîâûõ ðåíòãåíîãðàììàõ â óñëîâèõ ñãèáàíèÿ è ðàçãèáàíèÿ. Ðàçãèáàíèå ïðèâîäèò ê ñóæåíèþ ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà è áîêîâûõ êàðìàíîâ ïðèìåðíî íà 11% [3], à íåñòàáèëüíîñòü ê åùå áîëüøåìó ñóæåíèþ è ïîÿâëåíèþ õàðàêòåðíûõ ñèìïòîìîâ. Êîìïëåêñ ïåðå÷èñëåííûõ äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ ïîäâèæíîñòè â ïîçâîíî÷íûõ ñåãìåíòàõ, áîëè ñòàíîâÿòñÿ íå ñòîëü îñòðûìè, îäíàêî èìååòñÿ ïîñòîÿííîå íàïðÿæåíèå ìûøö, ôîðìèðóåòñÿ ñêîëèîç. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ òàêæå âî ìíîãîì çàâèñÿò îò âîçäåéñòâèÿ ãðûæè íà êîðåøîê. ÐÎÑÑÈÈ 3(53) 2009 103 ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ Ãðûæè äèñêîâ îáùèé òåðìèí, îòðàæàþùèé ñìåùåíèå äèñêà. Ãðûæè ïî íàïðàâëåíèþ áûâàþò: · â òåëî ïîçâîíêà õðÿùåâûå óçëû (ãðûæè Øìîðëÿ); · ïåðåäíèå è ïåðåäíåëàòåðàëüíûå; · çàäíèå: ñðåäèííûå (ìåäèàëüíûå) 10% (ðèñ. 5); ïàðàìåäèàëüíûå (âêëþ÷àÿ ñóáàðòèêóëÿðíûå) îêîëî 80% (ðèñ. 6); ôîðàìèíàëüíûå ìåíåå 10% (ðèñ. 7); ëàòåðàëüíûå (ýêñòðàôîðàìèíàëüíûå) 12% (ðèñ. 8). Òàêèå ãðûæè îáû÷íî ëîêàëèçóþòñÿ íà âåðõíåì ïîÿñíè÷íîì óðîâíå. Ðèñ. 5. Ñðåäèííàÿ ãðûæà äèñêà L45. Àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ Ãðûæè Øìîðëÿ íàáëþäàþòñÿ áîëåå ÷åì ó 40% íàñåëåíèÿ, ïðè÷åì â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îíè áåññèìïòîìíû. Èõ ïîÿâëåíèå îòðàæàåò íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè çàìûêàòåëüíûõ ïëàñòèíîê âñëåäñòâèå èõ ñëàáîñòè. Îñîáåííî òèïè÷íû ãðûæè Øìîðëÿ äëÿ áîëåçíè Øåéåðìàíà-Ìàó è äèñãîðìîíàëüíîé ñïîíäèëîïàòèè. Ïåðåäíèå è ïåðåäíåëàòåðàëüíûå ãðûæè âûçûâàþò ðàçäðàæåíèå õîðîøî èííåðâèðîâàííîé ïåðåäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè, ÷òî ïðèâîäèò ê ëîêàëüíîìó áîëåâîìó ñèíäðîìó. Íàèáîëåå ÷àñòî çàäíèå ãðûæè íàáëþäàþòñÿ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, 90% èç íèõ ëîêàëèçóþòñÿ íà óðîâíÿõ L45 è L5S1 [5, 15]. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò òî, ÷òî íà íèæíèå ïîçâîíî÷íûå ñåãìåíòû ïðèõîäèòñÿ íàèáîëüøàÿ íàãðóçêà.  øåéíîì îòäåëå ÷àñòîòà ãðûæ ïî÷òè â 10 ðàç ìåíüøå, ÷åì â ïîÿñíè÷íîì. Íàèáîëåå ÷àñòî ñòðàäàþò óðîâíè C56 è C67 [8].  ãðóäíîì îòäåëå ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ãðûæ ñîñòàâëÿåò ìåíåå 1% îò âñåõ óðîâíåé (ðèñ. 9). Âî ìíîãîì ýòî ñâÿçàíî ñ ìåíüøåé ïîäâèæíîñòüþ ïîçâîíî÷íûõ ñåãìåíòîâ. Ðèñ. 6. Ïàðàìåäèàëüíàÿ ãðûæà äèñêà L S . Àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ 5 1 à á Ðèñ. 9. Ãðûæè äèñêîâ â ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà: à ñàãèòòàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ; á àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ Ïî ñòåïåíè âûïÿ÷èâàíèÿ âûäåëÿþò ñëåäóþùèå âèäû ãðûæ. 1. Ïðîòðóçèÿ (bulging) âûáóõàíèå äèñêà çà ñ÷åò ñëàáîñòè ôèáðîçíîãî êîëüöà áåç åãî ðàçðûâà, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü ëîêàëüíîé (äî 50% çàäíåãî êîíòóðà äèñêà â ïîïåðå÷íîé ïëîñêîñòè) è äèôôóçíîé. Ïðîòðóçèþ íåëüçÿ ñ÷èòàòü ãðûæåé â ïîëíîì ñìûñëå, òàê êàê îíà ÷àñòî îíà íîñèò àäàïòèâíûé õàðàêòåð, íàïðèìåð ïðè ñïîíäèëîëèñòåçàõ. 2. Ïðîëàïñ (herniation) ðàçðûâ ôèáðîçíîãî êîëüöà ñ âûõîæäåíèåì ïóëüïîçíîãî ÿäðà. 3. Ýêñòðóçèÿ (extrusion) ïðîëàïñ ñ ðàçðûâîì çàäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè. Ïî îòíîøåíèþ ê çàäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêå âûïÿ÷èâàíèå äèñêà ìîæåò áûòü ñóáëèãàìåíòîçíûì, ýêñòðàëèãàìåíòîçíûì, òðàíñëèãàìåíòîç- Ðèñ. 7. Ôîðàìèíàëüíàÿ ãðûæà äèñêà L . Àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ 45 Ðèñ. 8. Ýêñòðàôîðàìèíàëüíàÿ ãðûæà äèñêà L . Àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ 23 104 3(53) 2009 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ íûì, ïåðôîðèðóþùèì, ñóáêàïñóëÿðíûì è ñóáìåìáðàííûì. Ýêñòðóçèè ñ ðàçðûâîì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ðàñïîëîæåíèåì ãðûæè èíòðàäóðàëüíî âñòðå÷àåòñÿ ìåíåå ÷åì â 0,1% ñëó÷àåâ. Ïðè ÌÐÒ î ðàçðûâå çàäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè ìîæíî ñóäèòü òîëüêî ïî êîñâåííûì ïðèçíàêàì: ãîðèçîíòàëüíûé ðàçìåð øèðå îñíîâàíèÿ íà ñàãèòòàëüíûõ ÌÐÒ, íåðîâíûé êîíòóð ãðûæè («âîðîòíè÷îê» è ò.ï.), çàíèìàåò áîëüøå 1/2 ïåðåäíåçàäíåãî èçìåðåíèÿ ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà. Îòðûâ ôðàãìåíòà ãðûæè îò ìàòåðèíñêîãî äèñêà ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ñåêâåñòðà. Ñåêâåñòðàöèþ ìîæíî ñ÷èòàòü âàðèàíòîì ýêñòðóçèè. Ñåêâåñòð îáû÷íî îáðàçóåòñÿ ïðè ðàçðûâå çàäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè, îí â 80% ãèïåðèíòåíñèâåí íà Ò2-çàâèñèìûõ òîìîãðàììàõ. Ñåêâåñòð ìîæåò ìèãðèðîâàòü ââåðõ, âíèç è íåìíîãî ëàòåðàëüíî.  ìåäèàëüíîì íàïðàâëåíèè äâèæåíèå îãðàíè÷åíî ìåäèàëüíîé ñâÿçêîé. Ñòåïåíü ìèãðàöèè ñåêâåñòðà âäîëü ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà îáû÷íî îöåíèâàþò ïî âûñîòå äèñêà. Íàïðèìåð, ñåêâåñòð äèñêà L45 ñ ìèãðàöèåé âíèç íà 1/3 âûñîòû òåëà L5. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ìèãðàöèÿ (ñìåùåíèå) ÷àñòè ìîæåò áûòü è áåç ñåêâåñòðàöèè. Îñíîâíûìè çàäà÷àìè ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: îöåíèòü ñîñòîÿíèå ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà, ò.å. âûÿâèòü ïðîÿâëåíèÿ ñïîíäèëåçà, ãðûæó äèñêà; óñòàíîâèòü êîìïðåññèþ êîðåøêà èëè ñïèííîãî ìîçãà; îïðåäåëèòü îñîáûå ñîñòîÿíèÿ êîðåøêà è îêðóæàþùèõ òêàíåé: íåâðèò, àðàõíîèäèò, ýïèäóðèò. Ìåòîäû äèàãíîñòèêè ãðûæ äèñêîâ 1. ÌÐÒ ìåòîä âûáîðà. 2. ÊÒ ïîêàçàíà ïðè îòñóòñòâèè ÌÐÒ, ïðè êîñòíîì ñòåíîçå, ïðè ïîäîçðåíèè íà ñïîíäèëîëèç è ñïîíäèëåçå (îñîáåííî ó ïîæèëûõ ëþäåé). 3. Äèñêîãðàôèÿ: åå ðîëü íåîäíîêðàòíî ïåðåñìàòðèâàëàñü. Ñåé÷àñ íå ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì ïåðâè÷íîé äèàãíîñòèêè, ïðèìåíÿåòñÿ î÷åíü ðåäêî äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ èñòî÷íèêà äèñêîãåííûõ áîëåé. 4. Ìèåëîãðàôèÿ è ÊÒ-ìèåëîãðàôèÿ èçðåäêà èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ êîìïðåññèè êîðåøêà. ÌÐÒ èìååò îòíîñèòåëüíî ìàëî ïðîòèâîïîêàçàíèé è îãðàíè÷åíèé. Åäèíñòâåííûì àáñîëþòíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ó ïàöèåíòà èñêóññòâåííîãî âîäèòåëÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà. Ñëîæíîñòè âîçíèêàþò ïðè âûðàæåííîé êëàóñòðîôîáèè, à òàêæå èçáûòî÷íîé ìàññå òåëà áîëüíîãî. Äëÿ îöåíêè äåãåíåðàòèâíîãî ïðîöåññà è ãðûæè âïîëíå äîñòàòî÷íî ñòàíäàðòíûõ ñàãèòòàëüíûõ è àêñèàëüíûõ (÷åðåç äèñêè) Ò2-çàâèñèìûõ òîìîãðàìì. Ò1-çàâèñèìûå òîìîãðàììû, êàê ïðàâèëî, íîâîé èíôîðìàöèè â îòíîøåíèè ãðûæ äèñêîâ íå äàþò. Îäíàêî îíè ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß áûâàþò ïîëåçíû äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè. Çà ïîñëåäíèå ãîäû áûëî ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî íîâûõ ìåòîäèê ÌÐÒ. Äèíàìè÷åñêàÿ (êèíåòè÷åñêàÿ) ÌÐÒ òåõíè÷åñêè ñëîæíà è çàìåòíî óäëèíÿåò âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ, â òî âðåìÿ êàê âëèÿíèå åå ðåçóëüòàòîâ íà âûáîð òàêòèêè ëå÷åíèÿ íå î÷åâèäíî [5, 17]. Íåéðîãðàôèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñïåöèàëüíûå ìåòîäèêó ÌÐÒ, ðàçðàáîòàííóþ äëÿ âèçóàëèçàöèè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ, ãëàâíûì îáðàçîì ïëå÷åâîãî è ïîÿñíè÷íîãî ñïëåòåíèé. Îíà ñîñòîèò èç ãðàäèåíòíûõ Ò1-çàâèñèìûõ òîìîãðàìì è Ò2-çàâèñèìûõ ñ ïîäàâëåíèåì ñèãíàëà îò æèðà è ïîñëåäóþùåé 3D ðåêîíñòðóêöèåé. Íåéðîãðàôèÿ ïîêàçàëà óäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïðè ñèíäðîìå ãðóøåâèäíîé ìûøöû [24]. Ñîêðàùåíèå ýõî-çàäåðæêè â ãðàäèåíòíûõ èìïóëüñíûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòÿõ äî óëüòðàêîðîòêèõ (ïîðÿäêà äåñÿòûõ äîëåé ñåêóíäû) äàåò âîçìîæíîñòü ëó÷øå âèçóàëèçèðîâàòü ñòðóêòóðû ñ êîðîòêèìè ðåëàêñàöèîííûìè âðåìåíàìè ñâÿçêè è çàìûêàòåëüíûå ïëàñòèíêè [9]. Ïåðå÷èñëåííûå ìåòîäèêè íå ÿâëÿþòñÿ ðóòèííûìè. Ñ íàó÷íûìè öåëÿìè òàêæå èçó÷àëèñü âîçìîæíîñòè äèôôóçèîííûõ è äèôôóçèîííîòåíçîðíûõ ÌÐÒ [18]. Âûáîð òàêòèêè ëå÷åíèÿ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå çàâèñèò îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ êîìïðåññèè êîðåøêà. Ïðèçíàêàìè êîìïðåññèè êîðåøêà ïðè ÌÐÒ è ÊÒ ñëóæàò åãî ñìåùåíèå, ÷àñòî îòåê ðàñøèðåíèå è ñòèðàíèå ãðàíèö, èíîãäà ðàñøèðåíèå ýïèäóðàëüíîé âåíû [16]. Ñòàíäàðòíàÿ ÌÐÒ è ÊÒ íåäîîöåíèâàþò íàëè÷èå êîìïðåññèè êîðåøêà, îñîáåííî â áîêîâîì êàðìàíå [6, 26]. ÌÐÒ â âûñîêèõ ïîëÿõ äàåò íåñêîëüêî ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ïî ñðàâíåíèþ ñ íèçêèìè [21], îäíàêî îíè çàìåòíî óñòóïàþò òðàäèöèîííîé ðåíòãåíîâñêîé ìèåëîãðàôèè. ÊÒ-ìèåëîãðàôèÿ è ÌÐ-ìèåëîãðàôèÿ ñóùåñòâåííî òî÷íîñòè èññëåäîâàíèÿ íå ïîâûøàþò [14]. Êîíòðàñòèðîâàíèå ïðè ÌÐÒ, êàê ïðàâèëî, íå ïðèìåíÿåòñÿ. Îäíàêî èçâåñòíî, ÷òî êîíòðàñòèðîâàíèå êîðåøêà ïðè ãðûæàõ äèñêîâ íàáëþäàåòñÿ ïî÷òè â 40% ñëó÷àåâ. Ýòî îòðàæàåò ëîêàëüíóþ ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèþ â ñâÿçè ñ åãî ðàçäðàæåíèåì è îòåêîì. Ïðè ãðûæàõ äèñêà íà íåñêîëüêèõ óðîâíÿõ áûâàåò çàòðóäíèòåëüíî îïðåäåëèòü, êàêîé èìåííî êîðåøîê ïîðàæåí.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ïîìî÷ü òðàíñôîðàìèíàëüíàÿ ñåëåêòèâíàÿ áëîêàäà êîðåøêà. Íà øåéíîì óðîâíå êîððåëÿöèÿ áëîêàä ñ íàèáîëüøåé äåãåíåðàöèåé äèñêà ïî ðåçóëüòàòàì ÌÐÒ ñîñòàâëÿåò 60% [25]. Êîìïðåññèÿ ñïèííîãî ìîçãà âñòðå÷àåòñÿ ïðè ãðûæàõ â øåéíîì è ðåæå ãðóäíîì îòäåëàõ ïîçâîíî÷íèêà. Ìèåëîïàòè÷åñêèé ñèíäðîì âîçíèêàåò ïðè çíà÷èòåëüíûõ (îáû÷íî ñâûøå 20%) êîìïðåññèÿõ èëè ñîïóòñòâóþùåé åé ìèåëîìàëÿöèè. ÐÎÑÑÈÈ 3(53) 2009 105 ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ Ïîñëåäíÿÿ âûãëÿäèò êàê ïîâûøåííûé ñèãíàë îò ñïèííîãî ìîçãà íèæå óðîâíÿ êîìïðåññèè íà Ò2çàâèñèìûõ ÌÐÒ (ðèñ. 4, 10). ÌÐ-êàðòèíà î÷åíü ïîõîæà íà ìèåëîìàëÿöèþ ïðè òðàâìàõ, ÷òî, ïî âñåé âèäèìîñòè, îòðàæàåò ñõîäíûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû. Ðèñ. 10. Ãðûæà äèñêà C 67. Ìèåëîìàëÿöèÿ (óêàçàíà ñòðåëêîé). Ñàãèòòàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ Çàêëþ÷åíèå Äåãåíåðàòèâíûå çàáîëåâàíèÿ ïîçâîíî÷íèêà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé êàñêàäíûé ïðîöåññ, ðàçâèâàþùèéñÿ ñ òå÷åíèåì âðåìåíè. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îáóñëîâëåíû âñåì êîìïëåêñîì èçìåíåíèé. Äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ íàöåëåíû íà èõ âûÿâëåíèå è âêëþ÷àþò êàê ÌÐÒ, òàê è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Ëèòåðàòóðà 1. Õîëèí, À.Â. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà / À.Â. Õîëèí, À.Þ. Ìàêàðîâ, Å.À. Ìàçóðêåâè÷. ÑÏá., 1995. 132 ñ. 2. Õîëèí, À.Â. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû / À.Â. Õîëèí. ÑÏá. : Ãèïïîêðàò, 2007. 254 ñ. 3. Anatomic changes of the spinal canal and intervertebral foramen associated with flexionextension movement / A. Inufusa [et al.] // Spine. 1996. Vol. 21. P. 24122420. 4. Assessment of apparent diffusion coefficient in normal and degenerated intervertebral lumbar disks: initial experience / S.M. Kealey [et al.] // Radiology. 2005. Vol. 235. P. 569574. 5. Axial loading during MR imaging can influence treatment decision for symptomatic spinal stenosis / A. Hiwatashi [et al.] // Am. J. Neuroradiol. 2004. Vol. 25. P. 17017. 6. Bartynski, W.S. The MR imaging features and clinical correlates in low back pain-related syndromes / W.S. 106 3(53) 2009 Bartynski, K.A. Petropoulou // Magn. Resonans. Imag. Clin. N. Am. 2007. Vol. 15. P. 137154. 7. Battie, M.C. Lumbar disc degeneration: epidemiology and genetics / M.C. Battie, T. Videman // J. Bone Joint Surg. 2006. Vol. 88-A, Suppl. 2. P. 39. 8. Carette, S. Clinical practice. Cervical radiculopathy / S. Carette, M.G. Fehlings // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. P. 392399. 9. Contrast enhancement of short T2 tissues using ultrashort TE (UTE) pulse sequences / M.D. Robson [et al.] // Clin. Radiol. 2004. Vol. 59. P. 720726. 10. Costello, R.F. Nomenclature and standard reporting terminology of intervertebral disk herniation / R.F. Costello, D.P. Beall // Magn. Resonans. Imag. Clin. N. Am. 2007. Vol. 15. P. 167174. 11. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging / M.T. Modic [et al.] // Radiology. 1988. Vol. 166. P. 193199. 12. Degenerative lumbar disk disease: pitfalls and usefulness of MR imaging in detection of vacuum phenomenon / N. Grenier [et al.] // Radiology. 1987. Vol. 164. P. 861865. 13. Disc height and signal intensity of the nucleus pulposus on magnetic resonance imaging as indicators of lumbar disc degeneration / K. Luoma, T. Vehmas, H. Riihimaki, R. Raininko // Spine. 2001. Vol. 26. P. 680686. 14. El Gammal, T.A. MR myelography of the cervical spine / T.A. El Gammal, C.E. Crews // Radiographics. 1996. Vol. 16. P. 7788. 15. Fardon, D.F. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology / D.F. Fardon, P.C. Milette // Spine. 2001. Vol. 26. P. 93113. 16. Gundry, C.R. Lumbar spine imaging / C.R. Gundry, K.B. Heithoff // Managing Low Back Pain. New York : Churchill Livingstone, 1992. 171 p. 17. Jinkins, J.R. Upright, weight-bearing, dynamic-kinetic MRI of the spine: initial results / J.R. Jinkins, J.S. Dworkin, R.V. Damadian // Eur. Radiol. 2005. Vol. 15. P. 18151825. 18. Magnetic resonance imaging measurement of relaxation and water diffusion in the human lumbar intervertebral disc under compression in vitro / E.J. Chiu [et al.] // Spine. 2001. Vol. 26. P. 437444. 19. Malfair, D. Imaging the degenerative diseases of the lumbar spine / D. Malfair, D.P. Beall // Magn. Resonans. Imag. Clin. N. Am. 2007. Vol. 15. P. 221238. 20. Modic, M.T. Lumbar degenerative disk disease / M.T. Modic, J.S. Ross // Radiology. 2007. Vol. 245. P. 4361. 21. Observer variability based on the strength of MR scanners in the assessment of lumbar degenerative disc disease / M. Cihangiroglu [et al.] // Eur. J. Radiol. 2004. Vol. 51. P. 202208. 22. Pearce, R.H. Degeneration and the chemical composition of the human lumbar intervertebral disc / R.H. Pearce, B.J. Grimmer, M.E. Adams // J. Orthop. Res. 1987. Vol. 5. P. 198205. 23. Resnick, D. Degenerative disease of the spine / D. Resnick, G. Niwayama. Philadelphia : Saunders, 1995. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ 24. Sciatica of non-disc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment / A.G. Filler [et al.] // J. Neurosurg. Spine. 2005. Vol. 2. P. 99115. 25. Selective diagnostic cervical nerve root blockcorrelation with clinical symptoms and MRI-pathology / L. Anderberg, M. Annertz, L. Brandt, H. Saveland // Acta Neurochir. 2004. Vol. 146. P. 559565. 26. Wilmink, J.T. CT morphology of intrathecal lumbosacral nerve-root compression / J.T. Wilmink // Am. J. Neuroradiol. 1989. Vol. 10. P. 233 248. Êîíòàêòíàÿ èíôîðìàöèÿ: Õîëèí Àëåêñàíäð Âàñèëüåâè÷ ä.ì.í. ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè e-mail: holin1959@list.ru MODERN CONCEPTION OF DEGENERATIVE SPINE DISEASE PATHOLOGY AND IMAGING A.V. Kholin ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ 3(53) 2009 107
