И.А. Дульцев, Г.И. Жабин, В.А. Неверов Моделирование задней
реклама
ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÌÎÄÅËÈÐÎÂÀÍÈÅ ÇÀÄÍÅÉ ÍÅÑÒÀÁÈËÜÍÎÑÒÈ Â ËÎÊÒÅÂÎÌ ÑÓÑÒÀÂÅ ÏÐÈ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÈ ÏÅÐÅÄÍÈÕ ÑÒÐÓÊÒÓÐ ÊÎÑÒÅÉ ÏÐÅÄÏËÅ×Üß (ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ) È.À. Äóëüöåâ , Ã.È. Æàáèí , Â.À. Íåâåðîâ 2 1 ÓÄÊ 616.727.3-001-07 2 ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé», äèðåêòîð ä.ì.í. ïðîôåññîð Ð.Ì. Òèõèëîâ ÃÎÓ ÄÏÎ ÑÏá ÌÀÏÎ, ðåêòîð ä.ì.í. Î.Ã. Õóðöèëàâà Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 1 2 Ïðîâåäåí ýêñïåðèìåíò ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ óñëîâèé, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò ðåöèäèâèðóþùèé çàäíèé âûâèõ êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ. Èçó÷àëèñü êîñòíûå è ìÿãêîòêàííûå ñòðóêòóðû, îáåñïå÷èâàþùèå ñòàáèëüíîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà, íåîáõîäèìûå è äîñòàòî÷íûå óñëîâèÿ åãî ñòàáèëèçàöèè. Âûÿñíåíî, ÷òî íàèáîëåå âàæíîé ñòðóêòóðîé, ñòàáèëèçèðóþùåé ëîêòåâîé ñóñòàâ, ÿâëÿåòñÿ ïåðåäíÿÿ ïîðöèÿ ìåäèàëüíîé êîëëàòåðàëüíîé ñâÿçêè, ïîâðåæäåíèå êîòîðîé íà ôîíå ïåðåëîìà êîñòíûõ ñòðóêòóð, ïðèâîäèëî ê çàäíåìó âûâèõó. Ïîëó÷åíî áèîìåõàíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ çàñòàðåëîãî ðåöèäèâèðóþùåãî çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ëîêòåâîé ñóñòàâ, íåñòàáèëüíîñòü, ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå. Authors made experiment to study conditions at which recurrent posterior dislocation of forearm bones occurs. Bone and soft tissue structures providing stability of elbow joint, necessary and sufficient conditions of its stabilization were studied. It is found out that the most important structure stabilizing an elbow joint is the forward portion of medial collateral ligament. Its damage against the background of bone fracture results in posterior dislocation. The biomechanical substantiation of efficiency of various techniques of operative treatment of old recurrent posterior dislocation of forearm bones is received. Ïðè ñî÷åòàíèè çàäíåãî âûâèõà ñ ïåðåëîìîì âåíå÷íîãî îòðîñòêà è ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè çàêðûòîå è îòêðûòîå âïðàâëåíèå áåç âîññòàíîâëåíèÿ ïîâðåæä¸ííûõ êîñòíûõ ñòðóêòóð îáû÷íî çàêàí÷èâàåòñÿ ðåöèäèâîì âûâèõà, è â ðåçóëüòàòå ðàçâèâàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ðåöèäèâèðóþùèé (ïðèâû÷íûé) çàäíèé ïîäâûâèõ [1, 2, 3, 6, 7, 9, 16].  ðåçóëüòàòå ïîäîáíîãî ïîâðåæäåíèÿ, êðîìå ïåðåëîìà ïåðåäíèõ îòäåëîâ ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ, ïðîèñõîäèò ðàçðûâ êîëëàòåðàëüíûõ ñâÿçîê. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïðèâû÷íîãî çàäíåãî âûâèõà ïðåäïëå÷üÿ ïðåäëîæåíû ðàçëè÷íûå îïåðàöèè, òàêèå êàê òåíîäåç ëîêòåâîãî ñóñòàâà, ðåêîíñòðóêöèÿ âåíå÷íîãî îòðîñòêà [2, 3, 6, 7, 9, 11, 13, 16]. Îäíàêî â ëèòåðàòóðå íåäîñòàòî÷íî îòðàæåí âîïðîñ î ðîëè êàæäîé èç ïîâðåæäàåìûõ ñòðóêòóð â ñòàáèëèçàöèè ëîêòåâîãî ñóñòàâà [5, 10]. Òàêæå îòñóòñòâóåò áèîìåõàíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà. Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå óñëîâèé, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò ðåöèäèâèðóþùèé çàäíèé âûâèõ êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ, è îïðåäåëåíèå çíà÷èìîñòè ðàçëè÷íûõ êîñòíûõ è ìÿãêîòêàííûõ ñòðóêòóð, îáåñïå÷èâàþùèõ ñòàáèëüíîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Ýêñïåðèìåíò òàêæå áûë íàïðàâëåí íà áèîìåõàíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå îïåðàòèâíûõ ìåòîäèê, ïðåäëîæåííûõ äëÿ ëå÷åíèÿ çàäíåãî ðåöèäèâèðóþùåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ. 96 2(52) 2009 Key words: an elbow joint, instability, an experimental research. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Èññëåäîâàíèå áûëî âûïîëíåíî íà 10 ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ 7 òðóïîâ (4 ìóæ÷èí è 3 æåíùèí) è ñîñòîÿëî èç äâóõ ÷àñòåé: 1) îïðåäåëåíèå çíà÷èìîñòè ðàçëè÷íûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð äëÿ ñòàáèëüíîñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà (íà 2 ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ); 2) áèîìåõàíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå îïåðàòèâíûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ðåöèäèâèðóþùåãî çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ ïîñëå åãî ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ìîäåëèðîâàíèÿ (10 ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ, âêëþ÷àÿ 2 ñóñòàâà èç ïåðâîé ÷àñòè èññëåäîâàíèÿ). Õîä ýêñïåðèìåíòà çàêëþ÷àëñÿ â ñëåäóþùåì. Öèðêóëÿðíûì ðàçðåçîì êîæè íà óðîâíå ëîêòåâîãî ñóñòàâà ïðîèçâîäèëè îòñåïàðîâêó êîæíîôàñöèàëüíûõ ëîñêóòîâ â äèñòàëüíîì è ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèÿõ (ðèñ. 1). Ïëå÷î çàêðåïëÿëè äâóìÿ øóðóïàìè òðàíñîññàëüíî ê äåðåâÿííîìó ùèòó (1, 2) íà óðîâíå âåðõíåé è íèæíåé òðåòåé â ïîëîæåíèè îòâåäåíèÿ è âíóòðåííåé ðîòàöèè â ïëå÷åâîì ñóñòàâå. ×åðåç öåíòð âðàùåíèÿ ëîêòåâîãî ñóñòàâà è ÷åðåç ñåðåäèíó ëîêòåâîãî îòðîñòêà âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè ïðîâîäèëè äâà òîíêèõ âèíòà (3), êîòîðûå ñëó- ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß æèëè ìàðêåðàìè. ×åðåç ëîêòåâîé îòðîñòîê íàñêâîçü â îáëàñòè ïðèêðåïëåíèÿ òðèöåïñà âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè óñòàíàâëèâàëè âèíò äëÿ êðåïëåíèÿ òÿãè ñ äèíàìîìåòðîì (4, 5, 6). Ñ ïîìîùüþ òðàíñïîðòèðà äåëàëè ðàçìåòêó íà ùèòå, îòìå÷àÿ 60°, 90°, 120°, 150°, 180°. Òÿãîé çà ëîêòåâîé îòðîñòîê â íàïðàâëåíèè ïðîäîëüíîé îñè ïëå÷à ñ óñèëèåì â 100 Í ñ ïðîòèâîóïîðîì íà óðîâíå íèæíåé òðåòè ïðåäïëå÷üÿ îñóùåñòâëÿëè ñòàòè÷åñêîå ðàçãèáàíèå (èìèòàöèÿ çàäíåãî âûâèõà ïðåäïëå÷üÿ). Ïðåäïëå÷üå óñòàíàâëèâàëè êàæäûé ðàç ïîä ðàçíûì óãëîì ñãèáàíèÿ ñ èíòåðâàëîì â 30° (â äèàïàçîíå îò 60° äî 180°). Âåëè÷èíà óñèëèÿ îïðåäåëÿëàñü äèíàìîìåòðîì. Ïîñëå êàæäîãî ýòàïà îïûòà ïðîâîäèëè ôîòîñúåìêó è èçìåðÿëè ëèíåéêîé ðàññòîÿíèÿ ìåæäó âèíòàìè-ìàðêåðàìè (âåëè÷èíà îøèáêè ± 1 ìì). Ïîêàçàíèÿ ôèêñèðîâàëè â æóðíàëå. Ïðîâåäåíî 9 ñåðèé îïûòîâ.  ïåðâûõ 4 ñåðèÿõ èññëåäîâàëàñü ñòàáèëüíîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà ïîñëå ïîñëåäîâàòåëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ êîñòíûõ è ñâÿçî÷íûõ ñòðóêòóð íà 2 ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ.  êàæäîé èç ñåðèé ïðîâåðÿëè çàäíþþ ñòàáèëüíîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà â 5 ïîëîæåíèÿõ ïðåäïëå÷üÿ â äèàïàçîíå îò 60° ñãèáàíèÿ äî 180° ðàçãèáàíèÿ. Ïîñëåäóþùèå 5 ñåðèé îïûòîâ ïðîâîäèëèñü íà 10 ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ (âêëþ÷àÿ 2 ñóñòàâà, èñïîëüçîâàííûõ â ïðåäûäóùèõ 4 ñåðèÿõ îïûòîâ) (òàáë. 1). Òàáëèöà 1 Êîëè÷åñòâî ýêñïåðèìåíòîâ è ñåðèé îïûòîâ ±  ïåðâîé ñåðèè îïûòîâ óñèëèå íà ðàçãèáàíèå íåïîâðåæä¸ííîãî ïðåäïëå÷üÿ âî âñåõ åãî ïîëîæåíèÿõ íå ïðèâîäèëî ê âûâèõó. Ñóñòàâ îñòàâàëñÿ ñòàáèëüíûì. Âî âòîðîé ñåðèè îïûòîâ èç íàðóæíîãî ðàçðåçà ðåçåöèðîâàëè ãîëîâêó ëó÷åâîé êîñòè â îáëàñòè øåéêè.  òðåòüåé ñåðèè äîïîëíèòåëüíî ðåçåöèðîâàëè âåíå÷íûé îòðîñòîê íà óðîâíå îñíîâàíèÿ.  ÷åòâ¸ðòîé ñåðèè ïîñëå ðåçåêöèè ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè è âåíå÷íîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòè ðàññåêàëè ëó÷åâóþ è ëîêòåâóþ êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçêè èç äîïîëíèòåëüíîãî âíóòðåííåãî ðàçðåçà.  ïÿòîé ñåðèè îïûòîâ ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ âñåõ ñòðóêòóð, ñòàáèëèçèðóþùèõ ëîêòåâîé ñóñòàâ, ïðîèçâîäèëè ïëàñòèêó âåíå÷íîãî îòðîñòêà òðàíñïëàíòàòîì, âçÿòûì èç ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè (ðèñ. 2).  øåñòîé è ñåäüìîé ñåðèÿõ îïûòîâ íà àíàëîãè÷íîì ñóñòàâå âûïîëíÿëè ðåêîíñòðóêöèþ âåíå÷íîãî îòðîñòêà âåðõóøêîé ëîêòåâîãî îòðîñòêà è ÷àñòüþ ðåçåöèðîâàííîé ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè (ðèñ. 3, 4). Ðèñ. 2. Ñõåìà ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà Ðèñ. 1. Ñõåìà ýêñïåðèìåíòà: 1, 2 êðåï¸æíûå øóðóïû; ñ ïîìîùüþ êîñòíîãî òðàíñïëàíòàòà, âçÿòîãî èç ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè 3 âèíòû-ìàðêåðû; 4 íàïðàâëåíèå óñèëèÿ; 5 äèíàìîìåòð; 6 âåð¸âî÷íàÿ òÿãà ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ 2(52) 2009 97 ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ðèñ. 3. Ñõåìà ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà ñ ïîìîùüþ âåðõóøêè ëîêòåâîãî îòðîñòêà Ðèñ. 4. Ñõåìà ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà ÷àñòüþ ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè  âîñüìîé è äåâÿòîé ñåðèÿõ ïðîâåðÿëè çàäíþþ ñòàáèëüíîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà ïîñëå âûïîëíåíèÿ ðàçðàáîòàííûõ íàìè äâóõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Òàêèì îáðàçîì, â 59 ñåðèÿõ îïûòîâ èçó÷àëàñü ýôôåêòèâíîñòü ðàçëè÷íûõ îïåðàòèâíûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ðåöèäèâèðóþùåãî çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ.  5, 6 è 7 ñåðèÿõ íà ôîíå ïîâðåæäåíèé âñåõ òð¸õ ñòàáèëèçèðóþùèõ ñòðóêòóð ïðîâîäèëàñü ïëàñòèêà âåíå÷íîãî îòðîñòêà êîñòíûì àóòîòðàíñïëàíòàòîì èç êðûëà ïîäâçäîøíîé êîñòè, âåðõóøêîé ëîêòåâîãî îòðîñòêà è ÷àñòüþ ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè. Êîñòíûé òðàíñïëàíòàò ôîðìèðîâàëè ïî ïðèáëèçèòåëüíûì ðàçìåðàì è ôîðìå âåíå÷íîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòè.  8 ñåðèè îïûòîâ íà ôîíå àíàëîãè÷íûõ ïîâðåæäåíèé âûïîëíÿëè ïîïåðå÷íóþ îñòåîòîìèþ ëîêòåâîé êîñòè (ïàòåíò ÐÔ ¹ 2080838). Îïåðàöèþ âûïîëíÿëè ñëåäóþùèì îáðàçîì. Íà óðîâíå îñíîâàíèÿ âåíå÷íîãî îòðîñòêà â àêñèàëüíîé ïëîñêîñòè âûïîëíÿëè îñòåîòîìèþ ëîêòåâîé êîñòè. Ïðîêñèìàëüíûé êîíåö ëîêòåâîé êîñòè âìåñòå ñ ïðèêðåïë¸ííûì ê íåìó ñóõîæèëèåì òðåõãëàâîé ìûøöû âïðàâëÿëè è âðåìåííî ôèêñèðîâàëè ñïèöåé Êèðøíåðà ê ïëå÷åâîé êîñòè. Äèñòàëüíûé îòëîìîê ïåðåìåùàëè ïî ïëîñêîñòè îñòåîòîìèè êïåðåäè íà 1,0 1,5 ñì. Òàêèì îáðàçîì, ñîçäàâàëè êîñòíûé óïîð â ïåðåäíåì îòäåëå ñóñòàâà, êîòîðûé ïðåäîòâðàùàë ñìåùåíèå êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ êçàäè ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ óãëà ðàçãèáàíèÿ â ñóñòàâå. Çàòåì ïðîèçâîäèëè îñòåîñèíòåç îòëîìêîâ ëîêòåâîé êîñòè ñ ïîìîùüþ êîìïðåññèðóþùåé ïëàñòèíû (ðèñ. 5). Ðèñ. 5. Ñõåìà ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà ïóò¸ì îñòåîòîìèè ëîêòåâîé êîñòè 98 2(52) 2009 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Â 9 ñåðèè îïûòîâ îñóùåñòâëÿëè äâîéíóþ îñòåîòîìèþ ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè ëîêòåâîé êîñòè (ïàòåíò ÐÔ ¹ 2289338). Îòëè÷èå îò îïèñàííîé âûøå îïåðàöèè çàêëþ÷àëîñü â òîì, ÷òî âûïîëíÿëè ñåãìåíòàðíóþ ðåçåêöèþ ëîêòåâîé êîñòè íà óðîâíå îòñóòñòâóþùåãî âåíå÷íîãî îòðîñòêà (ðèñ. 6). Ðåçåöèðîâàííûé êîñòíûé ôðàãìåíò ïåðåìåùàëè íà 1,01,5 ñì êïåðåäè. Çàòåì ïðîèçâîäèëè îñòåîñèíòåç îòëîìêîâ ëîêòåâîé êîñòè êîìïðåññèðóþùåé ïëàñòèíêîé. Âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ýêñïåðèìåíòà áëîêèðóþùèå ñóñòàâ ñïèöû óäàëÿëè. ëó÷åâîé êîñòè íå ïðèâîäÿò ê âûâèõó ïðè íàëè÷èè íåïîâðåæäåííûõ êîëëàòåðàëüíûõ ñâÿçîê ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Ïðè ñîõðàíåíèè öåëîñòíîñòè ìåäèàëüíîé êîëëàòåðàëüíîé ñâÿçêè âûòÿæåíèå çà ëîêòåâîé îòðîñòîê ãðóçîì 100 Í íå âûçûâàëî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ. Ïîäâûâèõ ïîÿâëÿëñÿ òîëüêî ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðåäíåé ïîðöèè ìåäèàëüíîé êîëëàòåðàëüíîé ñâÿçêè (òàáë. 2). Äàííûå òàáëèöû äåìîíñòðèðóþò, ÷òî êàê ïðè ñîõðàíåíèè öåëîñòíîñòè êîñòíûõ è ìÿãêîòêàííûõ ñòðóêòóð ëîêòåâîãî ñóñòàâà (1 ñåðèÿ îïûòîâ), òàê è ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé (59 ñåðèè îïûòîâ) âûòÿæåíèå çà ëîêòåâîé îòðîñòîê ãðóçîì 100 Í íå âûçûâàëî çàäíåé íåñòàáèëüíîñòè. Òàêèì îáðàçîì, ýêñïåðèìåíòàëüíî áûëî äîêàçàíî, ÷òî èçâåñòíûå è ðàçðàáîòàííûå íàìè îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè ïðè ëå÷åíèè ðåöèäèâèðóþùåãî çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ. Ïðîâåäåííûå ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ åù¸ ðàç äîêàçàëè, ÷òî îñíîâíîé ñòàáèëèçèðóþùåé ñòðóêòóðîé ëîêòåâîãî ñóñòàâà ÿâëÿþòñÿ êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçêè, à ëîêòåâûå êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçêè èãðàþò íàèáîëåå âàæíóþ ðîëü Ðèñ. 6. Ñõåìà ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà [8, 12, 15, 17]. Áåç ïîâðåæäåíèÿ ýòèõ ñâÿçîê ñîïóò¸ì äâîéíîé îñòåîòîìèè ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè çäàòü ìîäåëü çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ ëîêòåâîé êîñòè íå óäàâàëîñü. Ñëåäóåò êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ âñåõ òð¸õ ñòàáèëèçèðóþùèõ ñòðóêòóð âûâèõ ïðîèñõîäèë ïî ìåðå ðàçãèáàíèÿ Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå ïðåäïëå÷üÿ, íà÷èíàÿ ñ óãëà 130° è áîëåå. Òàêèì Ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòà ïîêàçàëè, ÷òî êàê îáðàçîì, ïîñëå âïðàâëåíèÿ ïðåäïëå÷üÿ öåëåñîïîâðåæäåíèå âåíå÷íîãî îòðîñòêà (ïîëíîå åãî îáðàçíî ôèêñèðîâàòü ñóñòàâ øèíîé ïîä óãëîì îòñóòñòâèå), òàê è îòñóòñòâèå ïðè ýòîì ãîëîâêè îò 90° äî 120°, íî íå áîëåå 130°. Òàáëèöà 2 Çàâèñèìîñòü ñòàáèëüíîñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà îò öåëîñòíîñòè ìÿãêîòêàííûõ è êîñòíûõ ñòðóêòóð B B Ïðèìå÷àíèå: + íàëè÷èå ñòàáèëüíîñòè; îòñóòñòâèå ñòàáèëüíîñòè. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ 2(52) 2009 99 ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ïîñëå âûâèõà, êîãäà êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçêè è êàïñóëà ñóñòàâà ïîâðåæäåíû, âîçðàñòàåò ðîëü êîñòíûõ ñòàáèëèçàòîðîâ ëîêòåâîãî ñóñòàâà [4, 14, 15]. Âîññòàíîâëåíèå èõ ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííîé ãàðàíòèåé ðåöèäèâà çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ. Ïëàñòèêà êîëëàòåðàëüíûõ ñâÿçîê áåç âîññòàíîâëåíèÿ êîñòíûõ ñòðóêòóð, âîçìîæíî, ìîãëà áû óâåëè÷èòü ñòàáèëüíîñòü â ëîêòåâîì ñóñòàâå, îäíàêî òðóäíî ðàññ÷èòûâàòü, ÷òî îíè ìîãóò ïîëíîöåííî ôóíêöèîíèðîâàòü, òàê êàê ïó÷êè íåïîâðåæä¸ííûõ ñâÿçîê îáëàäàþò ýëàñòè÷íîñòüþ è èìåþò âîçìîæíîñòü íàòÿãèâàòüñÿ è ðàññëàáëÿòüñÿ ïðè îïðåäåë¸ííîì ïîëîæåíèè ïðåäïëå÷üÿ. Îòñóòñòâèå ïîäîáíîãî ìåõàíèçìà ïîñëå ïëàñòèêè ñâÿçîê ìîæåò ïðèâîäèòü ê îãðàíè÷åíèþ ïîäâèæíîñòè â ëîêòåâîì ñóñòàâå, à ïðè îñëàáëåíèè èõ íàòÿæåíèÿ ê çàäíåé íåñòàáèëüíîñòè. Âñå àïðîáèðîâàííûå íàìè â ýêñïåðèìåíòå îïåðàòèâíûå ñïîñîáû ïîçâîëÿëè ñîçäàâàòü ñòàáèëüíîñòü â ëîêòåâîì ñóñòàâå.  îòëè÷èå îò òåíîäåçà, êîñòíàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ âåíå÷íîãî îòðîñòêà ñîçäàâàëà ïðî÷íîå ïðåïÿòñòâèå â ïåðåäíåì îòäåëå áëîêîâèäíîé âûðåçêè è ïðåïÿòñòâîâàëà ñìåùåíèþ ïðåäïëå÷üÿ êçàäè, íå îãðàíè÷èâàÿ ïðè ýòîì àìïëèòóäó äâèæåíèé â ëîêòåâîì ñóñòàâå. Ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè êàæäîãî ñïîñîáà â îñíîâíîì êàñàþòñÿ ñòåïåíè òðàâìàòè÷íîñòè îïåðàöèè, ñëîæíîñòè å¸ âûïîëíåíèÿ, à òàêæå ñóäüáû òðàíñïëàíòàòà. Òàê, àóòîïëàñòèêà âåíå÷íîãî îòðîñòêà òðàíñïëàíòàòîì èç ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè ïðåäïîëàãàåò äîïîëíèòåëüíîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, ÷òî óäëèíÿåò ñðîêè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå æå â êà÷åñòâå òðàíñïëàíòàòîâ àëëîêîñòè íåíàä¸æíî èç-çà íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ è ðèñêà ðàññàñûâàíèÿ. Ïëàñòèêà âåíå÷íîãî îòðîñòêà âåðõóøêîé ëîêòåâîãî îòðîñòêà èëè ÷àñòüþ ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè ïðåäñòàâëÿåòñÿ íàì áîëåå ðàöèîíàëüíîé îïåðàöèåé. Äîñòîèíñòâî åå çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî àóòîòðàíñïëàíòàòû ÿâëÿþòñÿ êîñòíî-õðÿùåâûìè è ïî ôîðìå áëèçêè ê âåíå÷íîìó îòðîñòêó. Îäíàêî ïëàñòèêà ñâîáîäíûìè êîñòíûìè òðàíñïëàíòàòàìè âñåãäà íåïðåäñêàçóåìà â ïëàíå èõ ïåðåñòðîéêè è ñðàùåíèÿ. Ðåêîíñòðóêöèÿ âåíå÷íîãî îòðîñòêà ÿâëÿåòñÿ ìàëîòðàâìàòè÷íîé îïåðàöèåé. Îíà âûïîëíÿåòñÿ èç ðàñøèðåííîãî íàðóæíîãî äîñòóïà (ïî Êîõåðó). Îòñóòñòâèå ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àåò îñìîòð ïåðåäíåãî îòäåëà ñóñòàâà. Îäíàêî âîçíèêàþò îïðåäåë¸ííûå òðóäíîñòè, ñâÿçàííûå ñ òî÷íûì ïðîâåäåíèåì ôèêñàòîðîâ ÷åðåç òðàíñïëàíòàò èç-çà åãî ìàëûõ ðàçìåðîâ è ñî ñòàáèëüíîé ôèêñàöèåé. Ïî-âèäèìîìó, íàèáîëåå îïòèìàëüíûì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå êàíþëèðîâàííûõ êîìïðåññèðóþùèõ âèíòîâ èëè íåñêîëüêèõ âèíòîâ Ãåðáåðòà. Íàìè ïîäîáíûå ôèêñàòîðû íå ïðèìåíÿëèñü. Ñïåöèàëüíàÿ ïëàñòèíà, 100 2(52) 2009 êîòîðàÿ ñêîíñòðóèðîâàíà äëÿ ôèêñàöèè ñëîìàííîãî âåíå÷íîãî îòðîñòêà, òàêæå ìîãëà áû ðåøèòü ïðîáëåìó ñòàáèëüíîñòè îñòåîñèíòåçà, íî å¸ óñòàíîâêà òðåáóåò äîïîëíèòåëüíîãî ðàçðåçà ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà â ïðîåêöèè ïðîõîæäåíèÿ ëîêòåâîãî íåðâà.  äîñòóïíîé íàì ëèòåðàòóðå ìû íå íàøëè ïóáëèêàöèé, êàñàþùèõñÿ ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ âåíå÷íîãî îòðîñòêà. Ïî-âèäèìîìó, ðàçðàáîòêà ýòîé ïðîáëåìû ñëîæíà èç-çà ðàçíîîáðàçèÿ ôîðìû è ðàçìåðîâ âåíå÷íîãî îòðîñòêà, à òàêæå ñëîæíîñòè ñòàáèëüíîé ôèêñàöèè èìïëàíòàòà ê ëîêòåâîé êîñòè. Äîñòîèíñòâîì ðàçðàáîòàííûõ íàìè îïåðàòèâíûõ ñïîñîáîâ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïðè èõ ïðèìåíåíèè óñòðàíÿþòñÿ ôàêòîðû ðàññàñûâàíèÿ òðàíñïëàíòàòîâ è íåñòàáèëüíîé ôèêñàöèè. Êðîìå òîãî, íå íàáëþäàëîñü ñëó÷àåâ íåñðàùåíèÿ, îäíàêî òàêàÿ âåðîÿòíîñòü íå èñêëþ÷åíà, òàê êàê ïðè ïåðåìåùåíèè îòëîìêîâ óìåíüøàåòñÿ ïëîùàäü èõ ñîïðèêîñíîâåíèÿ. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ýòîãî îñëîæíåíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ïåðåìåùàòü äèñòàëüíûé îòëîìîê íå áîëåå ÷åì íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íîãî ðàçìåðà ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ëîêòåâîé êîñòè íà óðîâíå ñëîìàííîãî âåíå÷íîãî îòðîñòêà. Ñîãëàñíî íàøèì äàííûì, îïòèìàëüíîå ðàññòîÿíèå ïåðåìåùåíèÿ äîëæíî íàõîäèòüñÿ â äèàïàçîíå îò 1,0 äî 1,5 ñì. Èçëèøíåå ïåðåìåùåíèå äèñòàëüíîãî îòëîìêà ìîæåò ñòàòü ïðåïÿòñòâèåì ê ñãèáàíèþ ïðåäïëå÷üÿ. Âûâîäû 1. Îñíîâíûìè ñòàáèëèçèðóþùèìè ñòðóêòóðàìè ëîêòåâîãî ñóñòàâà ÿâëÿþòñÿ êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçêè, îñîáåííî ìåäèàëüíàÿ êîëëàòåðàëüíàÿ. Ïðè ïåðåëîìàõ ïåðåäíèõ êîñòíûõ ñòðóêòóð ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ïðåäïëå÷üÿ (ãîëîâêè ëó÷åâîé è âåíå÷íîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòåé) è íåïîâðåæä¸ííûõ êîëëàòåðàëüíûõ ñâÿçêàõ ëîêòåâîé ñóñòàâ ñîõðàíÿåò çàäíþþ ñòàáèëüíîñòü. 2. Ñî÷åòàíèå ïîâðåæäåíèÿ êîñòíûõ è ñâÿçî÷íî-êàïñóëüíûõ îáðàçîâàíèé ïðèâîäèò â ýêñïåðèìåíòå ê ðåöèäèâèðóþùåìó çàäíåìó âûâèõó ïðåäïëå÷üÿ. 3. Ïîñëå âïðàâëåíèÿ çàñòàðåëîãî çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ôèêñèðîâàòü ñóñòàâ äâóìÿ ñïèöàìè Êèðøíåðà, ïðîõîäÿùèìè âî âçàèìíî ïåðïåíäèêóëÿðíûõ íàïðàâëåíèÿõ, è ãèïñîâîé ëîíãåòíîé ïîâÿçêîé ïîä óãëîì îò 90° äî 120°, òàê êàê èíîå ïîëîæåíèå ïðåäïëå÷üÿ ñîçäàåò òðóäíîñòè ïðè ðàçðàáîòêå äâèæåíèé â ñóñòàâå (ñãèáàíèå ìåíåå 90°) èëè ñïîñîáñòâóåò çàäíåé íåñòàáèëüíîñòè (ðàçãèáàíèå áîëåå 120°). 4. Âîññòàíîâëåíèå âåíå÷íîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòè ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì è äîñòàòî÷íûì óñëîâèåì ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåöèäèâèðóþùåãî çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ (êàæäàÿ èç ïðåäëî- ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß æåííûõ ðåêîíñòðóêòèâíûõ ìåòîäèê áûëà èçó÷åíà â ýêñïåðèìåíòå è äîêàçàëà ñâîþ öåëåñîîáðàçíîñòü). Ðàçðàáîòàííûå íàìè îïåðàòèâíûå ñïîñîáû ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà îòëè÷àþòñÿ ñâîåé íàä¸æíîñòüþ è ëèøåíû ñóùåñòâåííûõ íåäîñòàòêîâ, ïðèñóùèõ èçâåñòíûì ñïîñîáàì. Ëèòåðàòóðà 1. Äóëüöåâ, È.À. Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ëå÷åíèè âûâèõîâ è ïåðåëîìîâûâèõîâ â ëîêòåâîì ñóñòàâå / È.À. Äóëüöåâ, Ã.È. Æàáèí, Â.À. Íåâåðîâ // Âåñòíèê õèðóðãèè èì. Ãðåêîâà. 2005 Ò. 164, ¹ 1. Ñ. 5659. 2. Êîðîëåâ, Ñ.Á. Ôóíêöèîíàëüíî-âîññòàíîâèòåëüíûå îïåðàöèè ïðè ïîñëåäñòâèÿõ ïîâðåæäåíèé îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà : àâòîðåô. äèñ. ä-ðà ìåä. íàóê / Êîðîëåâ Ñ.Á. Í. Íîâãîðîä, 1994 56 ñ. 3. Bopp, F. Elbow dislocation with fracture of the coronoid process and comminuted fracture of the radius head / F. Bopp, F.W. Tielemann, U. Holz // Unfallchirurg. 1991. Bd. 94, H. 6. S. 322324. 4. Chiodo, C.P. Reconstruction of the medial collateral ligament with flexor carpi radialis tendon graft for instability after capitellocondylar total elbow arthroplasty / C.P. Chiodo, C.L. Terry, M.J. Koris // J. Shoulder Elbow Surg. 1999. Vol. 8, N 3. P. 284286. 5. Closkey, R.F. The role of the coronoid process in elbow stability. A biomechanical analysis of axial loading / R.F. Closkey, J.R. Goode, D. Kirschenbaum, R.P. Cody // J. Bone Joint Surg. 2000. Vol. 82-A, N 12. P. 17491753. 6. Corf, F. Biomechanical problems in elbow joint dislocations with coronoid and capitulum radii fractures (authors transl) / F. Corf, U. Holz, H.H. Schauwecker // Langenbecks Arch Chir. 1980. Bd. 350, H. 4. S. 249254. 7. Esser, D. Reconstruction of the coronoid process with a radial head fragment / D. Esser // Orthopedics. 1997. Vol. 20, N 2. P.169171. 8. Floris S. The medial collateral ligament of the elbow joint: anatomy and kinematics / S. Floris [et al.] // J. Shoulder Elbow Surg. 1998. Vol. 7, N 4. P. 345351. 9. King, T. Recurrent dislocation of the elbow / T. King, // J. Bone Joint Surg. 1953. Vol. 35-B, N 1. P. 5054. 10. Lansinger, O. Dislocation of the elbow joint / O. Lansinger, J. Karlsson, L. Korner, K. Mare // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1984. Vol. 102, N 3. P. 183186. 11. Moritomo, H. Reconstruction of the coronoid for chronic dislocation of the elbow. Use of a graft from the olecranon in two cases / H. Moritomo, K. Tada, T. Yoshida, N. Kawatsu // J. Bone Joint Surg. 1998. Vol. 80-B, N 3. P. 490492. 12. Nielsen, K.K. No stabilizing effect of the elbow joint capsule. A kinematic study / K.K. Nielsen, B.S. Olsen // Acta Orthop. Scand. 1999. Vol. 70, N 1. P. 68. 13.Osborne, G. Recurrent dislocation of the elbow / G. Osborne, P. Cotterill // J. Bone Joint Surg. 1966. Vol. 48-B. P. 340346. 14. Pomianowski, S. Contribution of monoblock and bipolar radial head prostheses to valgus stability of the elbow / S. Pomianowski [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2001. Vol. 83-À, N 12. P. 18291834. 15. Pribyl, C.R. Elbow ligament strain under valgus load: a biomechanical study / C.R. Pribyl [et al.] // Orthopedics. 1999. Vol. 22, N 6. P. 607612. 16. Ring, D. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid / D. Ring, J.B. Jupiter, J. Zilberfarb // J. Bone Joint Surg. 2002. Vol. 84-A, N 4. P. 547551. 17. Schwab, G.H. Biomechanics of elbow instability: the role of the medial collateral ligament / G.H. Schwab [et al.] // Clin. Orthop. 1980. N 146. P. 4252. Êîíòàêòíàÿ èíôîðìàöèÿ: Äóëüöåâ Èãîðü Àëåêñàíäðîâè÷ àñïèðàíò êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ñ êóðñîì âåðòåáðîëîãèè ÃÎÓ ÄÏÎ ÑÏá ÌÀÏÎ E-mail: [email protected] THE MODELING OF ELBOW POSTERIOR INSTABILITY AFTER INJURIES OF FOREARM ANTERIOR STRUCTURES (EXPERIMENTAL STUDY) I.A. Dultsev, G.I. Zhabin, V.A. Neverov ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ 2(52) 2009 101
