АУТОФЛОРА КОЖИ БОЛЬНЫХ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
Ë.Ä. Êàëþæíàÿ 1
À.Â. Ðóäåíêî2
Ý.À. Ìóðçèíà 1
Å.Ì. Âîëîùóê 2
Êèåâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ
1
Èíñòèòóò íåôðîëîãèè è
óðîëîãèè, Êèåâ
2
Êëþ÷åâûå ñëîâà: àòîïè÷åñêèé
äåðìàòèò, ìèêðîôëîðà êîæè,
áàêòåðèàëüíûå îñëîæíåíèÿ,
îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè,
ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ, ìóïèðîöèí
ÀÓÒÎÔËÎÐÀ ÊÎÆÈ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ
ÀÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÌ ÄÅÐÌÀÒÈÒÎÌ
Ðåçþìå. Ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìèêðîôëîðû êîæè ó äåòåé ñ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì (ÀÄ), à òàêæå ïðèìåíåíèÿ ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóïèðîöèí) ïðè áàêòåðèàëüíûõ îñëîæíåíèÿõ ó ýòèõ áîëüíûõ. Ó
áîëüíûõ ñ ÀÄ ÷àñòî îòìå÷àþò êîëîíèçàöèþ êîæè ðàçíîîáðàçíûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè, êàê ñàïðîôèòíûìè, òàê è ïàòîãåííûìè, èç íèõ, êàê ïðàâèëî, âûÿâëÿþò çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê. Ó áîëüíûõ ñ ÀÄ âñëåäñòâèå èììóíîëîãè÷åñêèõ è ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÷àñòî ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ
áàêòåðèàëüíûå îñëîæíåíèÿ. Ïðè òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ íîðìàëüíàÿ ñàïðîôèòíàÿ ôëîðà êîæè (åïèäåðìàëüíûé è ñàïðîôèòíûé ñòàôèëîêîêê) ìîãóò ïðîÿâëÿòü îïïîðòóíèñòè÷åñêèå ñâîéñòâà, ñòàíîâÿñü ïàòîãåííûìè.
Ìèêðîôëîðó ó áîëüíûõ ñ ÀÄ èññëåäîâàëè íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê íåñêîëüêèì ìåñòíûì è ñèñòåìíûì àíòèáèîòèêàì ïðè ðàçâèòèè ó íèõ áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè êîæè è áåç òàêîâîé. Ìàçü ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóïèðîöèí) áûëà
íàèáîëåå ñèëüíûì èíãèáèòîðîì ðîñòà áàêòåðèé, âûäåëåííûõ èç êîæè èññëåäóåìûõ áîëüíûõ. Àêòèâíîñòü ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ è äðóãèõ ñèñòåìíûõ
àíòèáèîòèêîâ áûëà ïðèáëèçèòåëüíî îäèíàêîâîé. Óíè÷òîæàÿ èëè èíãèáèðóÿ ðîñò ïàòîãåííîé ôëîðû, ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ íå âëèÿåò íà ñàïðîôèòíóþ ôëîðó, ïîñëåäíÿÿ ïðè ýòîì çàíèìàåò íèøó ïàòîãåííîé ôëîðû íà ïîâåðõíîñòè
êîæè áîëüíûõ ñ ÀÄ. ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü â êîìïëåêñíîì
ëå÷åíèè áîëüíûõ (âêëþ÷àÿ äåòåé) ñ áàêòåðèàëüíûìè îñëîæíåíèÿìè ÀÄ.
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò (ÀÄ) â íàñòîÿùåå âðåìÿ — îäíà èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ ïðîáëåì íàó÷íîé è ïðàêòè÷åñêîé äåðìàòîëîãèè. Çàáîëåâàåìîñòü ÀÄ äîñòèãàåò 15 è áîëåå íà 1000 íàñåëåíèÿ
(Ñêðèïêèí Þ.Ê. è ñîàâò., 1995). Åæåãîäíî óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî áîëüíûõ, óõóäøàåòñÿ òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ è ó÷àùàþòñÿ ñëó÷àè îáîñòðåíèÿ ÀÄ.
Òàê, åñëè ñ 1960 ïî 1964 ã. â Äàíèè ñðåäè áëèçíåöîâ â âîçðàñòå äî 7 ëåò çàáîëåâàåìîñòü ñîñòàâëÿëà
3%, òî ñ 1975 ïî 1979 ã. — 12% (Schultz L.F., 1993).
Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî â Øâåöèè ñðåäè ó÷àùèõñÿ øêîë, ðàñïðîñòðàíåííîñòü
ÀÄ â 1979 ã. ñîñòàâèëà 7%, â 1991 ã. — 18% (Aberg N.
et al., 1995), à ïî äàííûì ôèíñêèõ àâòîðîâ, ýòîò
ïîêàçàòåëü â 1980 ã. ñîñòàâèë 4,3% (Poysa L. et al.,
1991), â 1990 ã. — 9,7% (Varjonen E. et al., 1992) (íà
îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ îïðîñà ðîäèòåëåé è èçó÷åíèÿ ìåäèöèíñêèõ äîêóìåíòîâ). Ïðè÷åì ñàìûå
âûñîêèå ïîêàçàòåëè îòìå÷åíû â ãîðîäàõ, à íèçêèå — â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè.
Óñòàíîâëåíî, ÷òî äîñòîâåðíûì ôàêòîðîì ðèñêà
çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíàÿ ýêîëîãè÷åñêàÿ îáñòàíîâêà âíóòðè ïîìåùåíèé è çàãðÿçíåíèå
îêðóæàþùåé ñðåäû (Ãðåáåíþê Â.Í. è ñîàâò., 1991;
Aberg N. et al., 1995). Êðîìå òîãî, âîçìîæíûì îáúÿñíåíèåì ïðîäîëæàþùåãîñÿ ðîñòà ðàñïðîñòðàíåíèÿ
ÀÄ ÿâëÿþòñÿ óñèëåíèå âîçäåéñòâèÿ äîìàøíåé ïûëè
è êîìïîíåíòîâ ïèùè, óìåíüøåíèå ïðîäîëæèòåëü-
íîñòè ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ è ïîâûøåíèå âíèìàíèÿ ê ýòîìó çàáîëåâàíèþ ñî ñòîðîíû ðîäèòåëåé
è âðà÷åé (Williams H.C., 1992).
Ðàçâèòèå è õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå ÀÄ óñóãóáëÿåò
íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, íàðóøåíèÿ
äåÿòåëüíîñòè öåíòðàëüíîé è âåãåòàòèâíîé íåðâíîé
ñèñòåìû, íàðóøåíèÿ ôóíêöèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ,
îáìåííûå, íåéðîãóìîðàëüíûå, íåéðîñîñóäèñòûå
íàðóøåíèÿ, ñêëîííîñòü ê ðàçâèòèþ àëëåðãè÷åñêèõ
ðåàêöèé, íåðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå, èíòîêñèêàöèÿ,
âëèÿíèå íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé
ñðåäû (Áåðåíáåéí Á.À., 1971; Ñêðèïêèí Þ.Ê., 1995).
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ñïåöèôè÷åñêèå è îñíîâíûå
çâåíüÿ ïàòîãåíåçà ÀÄ ñâÿçûâàþò ñ ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííîé äèñôóíêöèåé èììóííîé ñèñòåìû è
ïðåæäå âñåãî êëåòî÷íîé ñèñòåìû èììóíèòåòà êîæè
(ãëàâíûì îáðàçîì Ò-õåëïåðîâ è àíòèãåíïðåäñòàâëÿþùèõ êëåòîê). Ýòîé äèñôóíêöèåé îáúÿñíÿþò äâà
âàæíûõ êëèíè÷åñêèõ àñïåêòà ÀÄ: ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ê ðÿäó àíòèãåííûõ ñòèìóëîâ, îñîáåííî ê àòîïåíàì; ñíèæåíèå ðåçèñòåíòíîñòè êîæíîãî áàðüåðà ê ïàòîãåííîé è óñëîâíî-ïàòîãåííîé
ðåçèñòåíòíîé ôëîðå ñ ðàçâèòèåì ÷àñòûõ ðåöèäèâîâ
âòîðè÷íîãî ìèêðîáíîãî ýïèäåðìèòà, îñëîæíÿþùèõ àòîïè÷åñêèå âûñûïàíèÿ (Ñóâîðîâà Ê.Í., 1998).
Áàêòåðèàëüíàÿ ôëîðà ó ïàöèåíòîâ ñ ÀÄ ñóùåñòâåííî îòëè÷àåòñÿ îò ìèêðîôëîðû çäîðîâûõ ëþäåé. Ó çäîðîâûõ ëþäåé êîëè÷åñòâî è âèäîâîé ñîñòàâ ìèêðîáîâ àóòîôëîðû îòíîñèòåëüíî ïîñòîÿí-
Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ – ¹ 4 (12) – VII/VIII 1 9 9 9
13
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
íû, à äàæå íåáîëüøèå îòêëîíåíèÿ â ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ èçìåíÿþò ýòî ðàâíîâåñèå âñëåäñòâèå óãíåòåíèÿ çàùèòíûõ ôàêòîðîâ, ïðè ýòîì ÷èñëî ìèêðîáîâ óâåëè÷èâàåòñÿ, è ïîÿâëÿþòñÿ íåîáû÷íûå äëÿ
çäîðîâîãî îðãàíèçìà âèäû ìèêðîáîâ. Ýòè èçìåíåíèÿ âîçíèêàþò åùå ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ
ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ (Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî îöåíêå èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè
ëþäåé íà îñíîâàíèè àóòîôëîðû êîæè è ïîëîñòè
ðòà, 1978).
Êîæà ó áîëüíûõ ñ ÀÄ ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ êîëîíèçèðîâàííîé çîëîòèñòûì ñòàôèëîêîêêîì. Íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû óòâåðæäàþò, ÷òî è íà íåïîðàæåííûõ ó÷àñòêàõ êîæè ó áîëüíûõ ñ ÀÄ ðàçìíîæåíèå çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà ïðîèñõîäèò áîëåå
èíòåíñèâíî, ÷åì ó çäîðîâûõ ëþäåé. Áîëüíûå ñ ÀÄ
÷àùå ÿâëÿþòñÿ íîñèòåëÿìè çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà, ÷åì ïàöèåíòû ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè
êîæè, â îñîáåííîñòè â îáëàñòè íîñà, ãðóäè è ïàõîâîé îáëàñòè — ñîîòâåòñòâåííî 82, 77 è 68%. Ìåõàíèçì èíôèöèðîâàíèÿ îáû÷íî ñâÿçàí ñ ïåðåíîñîì
âîçáóäèòåëÿ èç ó÷àñòêîâ êîëîíèçàöèè íà òðàâìàòèçèðîâàííóþ ïîâåðõíîñòü (Ñóâîðîâà Ê.Í., 1998).
Îïóáëèêîâàíû ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, äîêàçûâàþùèå, ÷òî ó áîëüíûõ ñ ÀÄ ïàòîãåííàÿ ôëîðà íà
êîæó ïåðåíîñèòñÿ èç íîñîâûõ õîäîâ (Moss B. et al.,
1948; White A., 1961, 1963; Reagan D. et al., 1991).
Ýêçåìàòîçíûå ïîâðåæäåíèÿ êîæè ó áîëüíûõ ñ
ÀÄ ñïîñîáñòâóþò ïðîëèôåðàöèè ìèêðîáíîé ôëîðû, à âîçðàñòíàÿ ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäîâ ó äåòåé
ñïîñîáñòâóåò ïðîíèêíîâåíèþ àíòèãåíîâ â êîæó.
Ïî äàííûì íåäàâíî ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé,
áîëåå 50% ñòàôèëîêîêêîâ, êîòîðûå êîëîíèçèðóþò
èëè èíôèöèðóþò êîæó ïàöèåíòîâ ñ ÀÄ, âûäåëÿþò
ðÿä òîêñèíîâ, äåéñòâóþùèõ êàê ïðîòîòèïû ñóïåðàíòèãåíîâ (Donald Y.M., Leung M.D., 1996). Ñóïåðàíòèãåíû — ãðóïïà ìîùíûõ áàêòåðèàëüíûõ è âèðóñíûõ áåëêîâ, êîòîðûå ìîãóò âûçûâàòü ìàññèâíóþ
àêòèâàöèþ T-êëåòîê è äîïîëíèòåëüíî êëåòîê òèïà
ìàêðîáàêòåðèîôàãîâ è êåðàòèíîöèòîâ, äàæå ïðè
áåëêîâûõ êîíöåíòðàöèÿõ ìåíåå 1 ìêã/ìë. S. aureus,
êîòîðûå íå ïðîäóöèðóþò ñóïåðàíòèãåíû, âçàìåí
âûäåëÿþò âûñîêèå óðîâíè α-òîêñèíà. Òàêèì îáðàçîì, ñóïåðàíòèãåíû èãðàþò ðîëü â âîçíèêíîâåíèè
îáîñòðåíèÿ ÀÄ.
Îäíîé èç çàäà÷ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî îïðåäåëåíèå ñîñòîÿíèÿ àóòîôëîðû êîæè äåòåé ñ ÀÄ, åå
êîëè÷åñòâåííîãî è êà÷åñòâåííîãî ñîñòàâà â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ èììóííîé ñèñòåìû.
ÎÁÚÅÊÒ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Íàáëþäàëè 87 äåòåé ñ ÀÄ â âîçðàñòå îò 7 äî 16 ëåò.
Âñå áîëüíûå â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè àêòèâíîñòè
ïðîöåññà (ÑÀÏ) áûëè ðàñïðåäåëåíû íà 3 ãðóïïû.
Ìèíèìàëüíàÿ ÑÀÏ óñòàíîâëåíà ó 13 äåòåé (1-ÿ
ãðóïïà), óìåðåííàÿ ÑÀÏ — ó 39 (2-ÿ ãðóïïà), âûñîêàÿ ÑÀÏ — ó 17 è ìàêñèìàëüíàÿ ÑÀÏ — ó 6 (3-ÿ
ãðóïïà).
14
Îïðåäåëÿëè êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ, ëåéêîöèòàðíóþ ôîðìóëó: êîëè÷åñòâî Ò-ëèìôîöèòî⠗ ìåòîäîì ñïîíòàííîãî Å-ðîçåòêîîáðàçîâàíèÿ (Å-ÐÎÊ)
ñ ýðèòðîöèòàìè áàðàíà (Jondal è ñîàâò., 1972); òåîôèëëèí÷óâñòâèòåëüíûõ Ò-ëèìôîöèòîâ-ñóïðåññîðîâ è òåîôèëëèíðåçèñòåíòíûõ Ò-ëèìôîöèòîâ-õåëïåðî⠗ ïî ìåòîäó Limatibul è ñîàâòîðîâ (1978); êîëè÷åñòâî Â-ëèìôîöèòî⠗ ìåòîäîì ñïîíòàííîãî
Ì-ðîçåòêîîáðàçîâàíèÿ ñ ìûøèíûìè ýðèòðîöèòàìè (Dolen, 1970).
Àíòèìèêðîáíóþ ðåçèñòåíòíîñòü îðãàíèçìà îöåíèâàëè ïî îáùåìó êîëè÷åñòâó è êà÷åñòâåííîìó ñîñòàâó àóòîôëîðû êîæè ìåòîäîì î÷àãîâûõ îòïå÷àòêîâ íà êðîâÿíîé è æåëòî÷íî-ñîëåâîé àãàð èç î÷àãîâ ÀÄ íà êîæå ïðåäïëå÷üÿ è âèäèìî çäîðîâîé
êîæè — îáû÷íî êîæè æèâîòà.  êà÷åñòâå êîíòðîëÿ
èñïîëüçîâàëè 20 áàêòåðèàëüíûõ îòïå÷àòêîâ ñ êîæè
â îáëàñòè æèâîòà è ïðåäïëå÷üÿ ó çäîðîâûõ äåòåé
òîãî æå âîçðàñòà, íàõîäèâøèõñÿ íà ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîì ïðèåìå â êîíñóëüòàòèâíîé ïîëèêëèíèêå
Óêðàèíñêîé äåòñêîé ñïåöèàëèçèðîâàííîé áîëüíèöû “Îõìàòäåò”, Êèåâ.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Ïðè èçó÷åíèè ïîêàçàòåëåé Ò-êëåòî÷íîãî çâåíà
èììóíèòåòà óñòàíîâëåíî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå 12—16 ëåò íàèáîëåå äîñòîâåðíûì áûëî ñíèæåíèå Ò-ëèìôîöèòîâ ïðè ìèíèìàëüíîé ÑÀÏ —
0,49±0,07⋅109/ë, ïðè óìåðåííîé ÑÀÏ — 0,77±0,1⋅109/ë
è ïðè âûñîêîé ÑÀÏ — 0,82±0,15⋅109/ë. Ýòî, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíî ñ íàðàñòàþùèì ëåéêî- è ëèìôîöèòîçîì ïðè óìåðåííîé è âûñîêîé ÑÀÏ. Óãíåòåíèå Ò-õåëïåðîâ (Òõ) è Ò-ñóïðåññîðîâ (Òñ) ïðè
ìèíèìàëüíîé ÑÀÏ ïðîèñõîäèò ïàðàëëåëüíî, êîýôôèöèåíò Òõ/Òñ ñîñòàâëÿåò 1,42±0,47, ïðè óìåðåííîé è âûñîêîé ÑÀÏ áîëåå âûðàæåíî óãíåòåíèå Òñ —
2,93±0,40 è 3,37±0,59 ñîîòâåòñòâåííî. Ó äåòåé â âîçðàñòå 7—11 ëåò íåçàâèñèìî îò ñòåïåíè àêòèâíîñòè
ïðîöåññà ïðîñëåæèâàåòñÿ îäèíàêîâî âûðàæåííîå
ñíèæåíèå Ò-ëèìôîöèòî⠗ â 1,7 ðàçà. Ïàðàëëåëüíîå óãíåòåíèå Òõ è Òñ îòìå÷àþò ïðè âûñîêîé ÑÀÏ:
Òõ/Òñ ñîñòàâëÿåò 1,92±0,52. Ïðè óìåðåííîé è ìèíèìàëüíîé ÑÀÏ âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíîå óãíåòåíèå Òõ:
ñîîòâåòñòâåííî 0,55±0,05⋅109/ë è 0,29±0,03⋅109/ë,
0,55±0,12⋅109/ë è 0,24±0,08⋅109/ë.
Ñîñòîÿíèå èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè
ïðèçíàíî îäíèì èç íàèáîëåå äîñòîâåðíûõ êðèòåðèåâ îïðåäåëåíèÿ âëèÿíèÿ íà îðãàíèçì ÷åëîâåêà
ðàçëè÷íûõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ. Èíòåãðàëüíûì îáîáùàþùèì ïîêàçàòåëåì, õàðàêòåðèçóþùèì
èììóíîëîãè÷åñêóþ ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà, ÿâëÿåòñÿ ñòåïåíü åãî àíòèìèêpo6íoé óñòîé÷èâîñòè, çàâèñÿùåé îò ñîâìåñòíîé ôóíêöèè âñåõ ôàêòîðîâ
èììóíèòåòà.
Êîæà äåòåé ñ ÀÄ â î÷àãàõ ïîðàæåíèÿ è âíå èõ
çíà÷èòåëüíî êîëîíèçîâàíà íå òîëüêî çîëîòèñòûì
ñòàôèëîêîêêîì, íî è äðóãèìè óñëîâíî-ïàòîãåííûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè: ýïèäåðìàëüíûì è ñàïðî-
Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ – ¹ 4 (12) – VII/VIII 1 9 9 9
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
ôèòíûì ñòàôèëîêîêêàìè, ñàðöèíàìè, ãðàìïîëîæèòåëüíîé ïàëî÷êîé (Bacillus spp.). Êîëè÷åñòâî êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ â 1 ñì 2 èç î÷àãîâ ÀÄ áåç
âòîðè÷íîãî îñëîæíåíèÿ ñîñòàâèëî 97,3±27,3, à ïðè
îñëîæíåíèÿõ ÀÄ, îáóñëîâëåííûõ ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, — 515,0±343,8. Ñ ó÷àñòêîâ âèäèìî çäîðîâîé êîæè â ïåðâîì ñëó÷àå âûñåèâàþò 15,9±5,7 êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ, à âî âòîðîì — 35,8±31,4.
Ó çäîðîâûõ äåòåé òîãî æå âîçðàñòà âûñåèâàþò: ñ
êîæè â îáëàñòè æèâîòà 7,95±2,7, ïðåäïëå÷üÿ —
3,4±1,4 êîëîíèè ìèêðîîðãàíèçìîâ.
Ñïåêòð ìèêðîîðãàíèçìîâ, âûñåâàåìûõ èç î÷àãîâ ÀÄ ïðè îñëîæíåíèÿõ, îáóñëîâëåííûõ ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, è áåç òàêîâûõ, ðàçëè÷åí â êîëè÷åñòâåííîì è â êà÷åñòâåííîì ñîñòàâå (òàáë. 1).
ãàõ ÀÄ. Êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè ðàâåí 0,89. Ýòî
ïðèâîäèò ê àêòèâíûì ïðîÿâëåíèÿì ïèîêîêêîâîé
èíôåêöèè. Âòîðè÷íûå îñëîæíåíèÿ, îáóñëîâëåííûå
ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, ïðè óìåðåííîé ÑÀÏ äèàãíîñòèðîâàëè â 40,32%, à ïðè âûñîêîé ÑÀÏ —
65,68% ñëó÷àåâ.
Êîëè÷åñòâî êîëîíèé çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà ñ 1 ñì2 êîæè â î÷àãå ÀÄ òàêæå óâåëè÷èâàëîñü â
çàâèñèìîñòè îò ÑÀÏ, êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè
ñîñòàâëÿë 0,92. Íà âèäèìî çäîðîâîé êîæå ÷èñëî êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ ïðè ïîâûøåíèè ÑÀÏ òàêæå óâåëè÷èâàåòñÿ. È äàæå ïðè ìèíèìàëüíîé ÑÀÏ â
1,6 ðàçà ïðåâûøàåò êîëè÷åñòâî êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ íà êîæå ó çäîðîâûõ äåòåé. Ïðè âûñîêîé
ñòåïåíè àêòèâíîñòè ÀÄ êîëè÷åñòâî êîëîíèé ìèê-
Êà÷åñòâåííûé ñîñòàâ ìèêðîîðãàíèçìîâ íà 1 ñì2 êîæè ó äåòåé ñ ÀÄ (n=74)
S. epidermalis
S. saprophyticus
Sarcina
Êîëè÷åñòâî
S. aureus
êîëîíèé íà
1 ñì 2
â î÷àãå
âíå î÷àãà
Áåç
1
108,5±47,66
îñëîæíåíèé
ð1£0,05
Ïðè
147,8±50,56
4±1
îñëîæíåíèÿõ
Êîíòðîëüíàÿ
ãðóïïà
0
ð2£0,05
ð3 £0,05
0
ð3£0,05
â î÷àãå
âíå î÷àãà
65,8±49,41 9,8±4,49
ð£0,05
ð£0,05
ð1£0,05
394,5±131,5 12,33±6,89
ð£0,05
ð£0,05
ð2£0,05
3,55±1,76 2,35±1,55
ð3 £0,05
â î÷àãå
âíå î÷àãà
20±16,56
4±1,15
ð£0,05
ð£0,05
ð1£0,05
0
0
6,6±2,15
11,87±2,74
ð3£0,05
â î÷àãå
âíå î÷àãà
19,9±9,32 12,29±7,02
ð£0,05
ð£0,05
ð1 £0,05
526±72 44,67±43,67
ð£0,05
ð£0,05
ð2 £0,05
2,03±1,25
5,3±0,7
ð3£0,05
ð3£0,05
Òàáëèöà 1
Bacillus
â î÷àãå
âíå î÷àãà
4±2,08
5±2,53
ð£0,05
ð£0,05
ð1 £0,05
526±86
1±0,4
ð£0,05
ð£0,05
ð2 £0,05
0,4±0,1
2,1±0,2
ð3£0,05
ð3£0,05
Ïðèìå÷àíèå: ð — äîñòîâåðíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé; ð1 — äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè â î÷àãå è âíå î÷àãà â
ãðóïïå áîëüíûõ ñ ÀÄ áåç âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé; ð2 — äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè â î÷àãå è âíå î÷àãà â ãðóïïå áîëüíûõ ñ ÀÄ ñ
îñëîæíåíèÿìè, îáóñëîâëåííûìè ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé; ð3 — äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè â ñîñåäíèõ âåðòèêàëüíûõ ÿ÷åéêàõ.
Ñïåêòð ìèêðîîðãàíèçìîâ â î÷àãàõ è âíå î÷àãîâ
ÀÄ ó ïàöèåíòîâ áåç îñëîæíåíèé è ïðè îñëîæíåííûõ ôîðìàõ ÀÄ èäåíòè÷åí. Ó äåòåé ñ ÀÄ âûÿâëÿþò
çíà÷èòåëüíûå êîëîíèè íå òîëüêî çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà, íî è ìèêðîîðãàíèçìîâ, ñîñòàâëÿþùèõ
îñíîâó íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû êîæè. Ó ïàöèåíòîâ ñ ÀÄ áåç îñëîæíåíèé, îáóñëîâëåííûõ ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, â î÷àãàõ ïîðàæåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî âûÿâëÿëè çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê. Ïðè
íàëè÷èè âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé êîëîíèè óñëîâíîïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ (áàöèëëû, ñàðöèíû
è ýïèäåðìàëüíûé ñòàôèëîêîêê) â î÷àãå ÀÄ ïðåâûøàþò êîëè÷åñòâî êîëîíèé çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà (ð<0,05).  ñâÿçè ñ ýòèì ìîæíî ãîâîðèòü î
òîì, ÷òî ïðè÷èíîé è ïîääåðæèâàþùèì ôàêòîðîì
ïèîêîêêîâîé èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ óñëîâíî-ïàòîãåííûå ìèêðîîðãàíèçìû. Âèäèìî, çäîðîâàÿ êîæà
ó áîëüíûõ ÀÄ òàêæå çíà÷èòåëüíî êîëîíèçîâàíà ýïèäåðìàëüíûì ñòàôèëîêîêêîì è íà ýòèõ ó÷àñòêàõ
âñòðå÷àåòñÿ çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ëèòåðàòóðíûì äàííûì (Ñóâîðîâà Ê.Í., 1998).
Íà êîæå ó äåòåé êîíòðîëüíîé ãðóïïû íàëè÷èå ýòèõ
ìèêðîîðãàíèçìîâ íàìè íå âûÿâëåíî.
Ïðè èçó÷åíèè ñîñòàâà êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ íà 1 ñì 2 ïðè ðàçëè÷íîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè ÀÄ
(òàáë. 2) âûÿâëåíà ïðÿìàÿ ñòîéêàÿ êîððåëÿöèîííàÿ
ñâÿçü ÑÀÏ è ñòåïåíè îáñåìåíåííîñòè êîæè â î÷à-
Òàáëèöà 2
Êîëè÷åñòâî êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ íà 1 ñì 2 êîæè â çàâèñèìîñòè
îò ñòåïåíè àêòèâíîñòè ÀÄ
Ñòåïåíü àêòèâ- Êîëè÷åñòâî êîëîíèé íà
Êîëîíèè S. aureus íà
íîñòè
1 ñì 2
1 ñì 2
ÀÄ
â î÷àãå
âíå î÷àãà
â î÷àãå
âíå î÷àãà
Ìèíèìàëüíàÿ
71,2±41,1
12,9±5,8
52,6±40,9
0,3±0,3
(n=12)
ð£0,05
ð£0,05
Óìåðåííàÿ
95,4±24,3
12,9±7,6
59,9±22,1
0,2±0,1
(n=32)
ð£0,05
ð£0,05
Âûñîêàÿ (n=10) 486,4±352,7 63,6±48,6 113,9±61,1
2,5±1,4
ð£0,05
ð£0,05
Êîíòðîëüíàÿ
0
0
3,4±1,4
7,95±2,7
ãðóïïà (n=18)
ð1£0,05
ð1 £0,05
ð1 £0,05
ð1£0,05
ð2 £0,05
ð2£0,05
ð2£0,05
ð2 £0,05
ð3 £0,05
ð3£0,05
ð3£0,05
ð3 £0,05
Êîýôôèöèåíò
0,89
0,87
0,92
0,86
êîððåëÿöèè
Ïðèìå÷àíèå: ð — äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé; ð1 — äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè â
ãðóïïàõ ñ ìèíèìàëüíîé è óìåðåííîé ÑÀÏ; ð2 — äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè â ãðóïïàõ ñ óìåðåííîé è âûñîêîé ÑÀÏ;
ð3 — äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè â ãðóïïàõ ìèíèìàëüíîé è âûñîêîé ÑÀÏ.
ðîîðãàíèçìîâ íà 1 ñì2 ïðåâûøàåò òàêîâîå ó ïàöèåíòîâ â êîíòðîëüíîé ãðóïïå â 8 ðàç, êîëè÷åñòâî êîëîíèé çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà — â 3 ðàçà. Óâåëè÷åíèå ÷èñëà ãåìîëèòè÷åñêèõ ôîðì ìèêðîîðãàíèçìîâ ñâèäåòåëüñòâóåò î ïàòîãåííîì ñîñòàâå
ìèêðîôëîðû êîæè, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü çàâèñèò îò
Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ – ¹ 4 (12) – VII/VIII 1 9 9 9
15
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
íàðóøåíèé âçàèìîîòíîøåíèé ìàêðî- è ìèêðîîðãàíèçìîâ, ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåíèè çàùèòíûõ
ñèë îðãàíèçìà.
Ïðè îïðåäåëåíèè ëåêàðñòâåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííûõ ñ êîæè Staphylococcus aureus óñòàíîâëåíà íàèáîëüøàÿ óñòîé÷èâîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ ê êîìáèíàöèè ñóëüôàìåòàêñàçîëà è òðèìåòîïðèìà (â 68,8% ñëó÷àåâ), àìïèöèëëèíó (â 44,4%),
õëîðàìôåíèêîëó (â 33,3% ñëó÷àåâ), ïåíèöèëëèíó
(â 37,5%) è öåôàëåêñèíó (â 25%). ×óâñòâèòåëüíû âñå
âèäû çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà ê òàêèì àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì, êàê: öèïðîôëîêñàöèí,
íîðôëîêñàöèí, ïåôëîêñàöèí, íèòðîêñîëèí è ìåñòíûé àíòèáèîòèê ìóïèðîöèí (ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ).
Òîëüêî ó 2 äåòåé ñ ÀÄ îïðåäåëÿëè ëåêàðñòâåííóþ
óñòîé÷èâîñòü ê îäíîìó ïðåïàðàòó. Ó âñåõ îñòàëüíûõ
äåòåé ñ ÀÄ óñòàíîâëåíà ïîëèðåçèñòåíòíîñòü øòàììîâ Staphylococcus aureus, îñîáåííî ê àíòèáèîòèêàì
äîñòàòî÷íî äàâíî è øèðîêî ïðèìåíÿåìûì â ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå.
 ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ íåìíîãî÷èñëåííûå ñâåäåíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå îá îïðåäåëåííîì âëèÿíèè
ñèñòåìû èììóíèòåòà íà àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîôëîðû (Ïîáåðåæíèê Î.Þ., 1997). Îäíîé
èç çàäà÷ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî âûÿâëåíèå âçàèìîñâÿçè îòäåëüíûõ çâåíüåâ èììóíèòåòà ó îáñëåäóåìûõ áîëüíûõ ñ îáùåé ëåêàðñòâåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ. Ìû âûÿâèëè êîððåëÿöèîííóþ ñâÿçü ìåæäó ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì
ìèêðîîðãàíèçìîâ, âûäåëåííûõ èç î÷àãîâ ÀÄ, è ëåéêîöèòàðíî/Ò-ëèìôîöèòàðíûì èíäåêñîì (ËÒÈ),
ñîäåðæàíèåì Òõ, Òñ, ëåéêîöèòàðíî/Â-ëèìôîöèòàðíûì èíäåêñîì (ËÂÈ).
Óñòàíîâëåíî, ÷òî îáùàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ ê àíòèáèîòèêàì ïðè ÀÄ, îñëîæíåííîì ïèîäåðìèåé, ïðÿìîïðîïîðöèîíàëüíà ñîäåðæàíèþ Ò- è Â-ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè.
Ïðè âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèÿõ îòìå÷àþò âûðàæåííóþ îáðàòíóþ êîððåëÿöèîííóþ ñâÿçü ËÒÈ è ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ê ëåêàðñòâåííûì
ñðåäñòâàì; ÷åì ìåíüøå ËÒÈ (òî åñòü ÷åì ìåíüøå
êîëè÷åñòâåííûé äåôèöèò Ò-ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè), òåì âûøå ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîîðãàíèçìî⠗ êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè ðàâåí
0,92. Ìåæäó êîëè÷åñòâåííûì ñîäåðæàíèåì Òõ è Òñ
â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè áîëüíûõ ñ ÀÄ è îñëîæíåíèÿìè, îáóñëîâëåííûìè ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé,
÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ìèêðîîðãàíèçìîâ ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì òàêæå óñòàíîâëåíà ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü, êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè ñîñòàâëÿåò 0,71 è
0,62 ñîîòâåòñòâåííî. Êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè
ìåæäó ËÂÈ è ëåêàðñòâåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ
ìèêðîîðãàíèçìîâ ðàâåí 0,86, òî åñòü ïðè óìåíüøåíèè äåôèöèòà Â-ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé
êðîâè óâåëè÷èâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì.
Ïðè îöåíêå âëèÿíèÿ ñèñòåìû èììóíèòåòà íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì ó áîëüíûõ
ñ ÀÄ áåç âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî
16
÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà îáùåìó ñîäåðæàíèþ Ò-ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè;
êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè ìåæäó ËÒÈ è ëåêàðñòâåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ñîñòàâëÿåò 0,55.
Òàêèì îáðàçîì, óãíåòåíèå êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïðèâîäèò ê êîëîíèçàöèè êîæè ïàòîãåííûìè
øòàììàìè ìèêðîîðãàíèçìîâ, îáëàäàþùèõ âûñîêîé óñòîé÷èâîñòüþ ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì.
Íàìè èññëåäîâàíà ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ
â êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ ÀÄ íîâîãî ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà — ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóïèðîöèí) (“ÑìèòÊëÿéí Áè÷åì Ôàðìàñüþòèêàëç”,
Âåëèêîáðèòàíèÿ).
Ìàçü ïðèìåíÿëè ó 36 äåòåé ñ ðàçëè÷íîé ÑÀÏ.
Áîëüíûå áûëè ðàñïðåäåëåíû íà 2 ãðóïïû: 1-ÿ ãðóïïà — 20 áîëüíûõ ñ îñëîæíåíèÿìè, îáóñëîâëåííûìè ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, 2-ÿ ãðóïïà— 16 äåòåé
áåç î÷àãîâ ïèîäåðìèé. Îáñåìåíåííîñòü êîæè áîëüíûõ îïðåäåëÿëè ìåòîäîì î÷àãîâûõ îòïå÷àòêîâ íà
êðîâÿíîé è æåëòî÷íî-ñîëåâîé àãàð. Ýôôåêòèâíîñòü
ìàçè îïðåäåëÿëè ïî êîëè÷åñòâó êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ, âûñåâàåìûõ ñ 1 ñì2 êîæè è ïî èõ âèäîâîìó ñîñòàâó.
Ìàçü ïðèìåíÿëè íà îäíîì èç ïîðàæåííûõ ïðåäïëå÷èé ó áîëüíûõ ñ ÀÄ áåç îñëîæíåíèé â òå÷åíèå
2 äíåé, à ïðè âîçíèêíîâåíèè îñëîæíåíèé, îáóñëîâëåííûõ ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, â òå÷åíèå 5 äíåé.
Ïðè ýòîì îñóùåñòâëÿëè äîïîëíèòåëüíûé ïðîìåæóòî÷íûé êîíòðîëü ïîñëå 2 äíåé ïðèìåíåíèÿ ìàçè.
Êîæó íà äðóãîì ïðåäïëå÷üå îáðàáàòûâàëè òðàäèöèîííûì ñïîñîáîì: èñïîëüçîâàëè ãîðìîíàëüíûå ìàçè
îòå÷åñòâåííîãî ïðîèçâîäñòâà, ïðè îñëîæíåííûõ
ôîðìàõ — ìàçè, ñîäåðæàùèå àíòèáàêòåðèàëüíûå
ïðåïàðàòû îòå÷åñòâåííîãî ïðîèçâîäñòâà èëè ãîðìîíàëüíûå ìàçè ñ àíòèáèîòèêàìè. Äàííûå ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 3.
Òàáëèöà 3
Êîëè÷åñòâî êîëîíèé íà 1 ñì 2 êîæè äåòåé ñ ÀÄ äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ
Ôîðìà òå÷åíèÿ ÀÄ Äî ëå÷åíèÿ
Ïîñëå
Ïîñëå
ïðèìåíåíèÿ ìàçè òðàäèöèîíÁÀÊÒÐÎÁÀÍ
íîãî ëå÷åíèÿ
Ïðè íåîñëîæíåííûõ
108,3±71
0,5±0,3
2,4±1,3
ôîðìàõ ÀÄ
ð£0,05
ð£0,05
ð1£0,05
ð2£0,05
Ïðè ÀÄ, îñëîæíåííîì 791,7±276,4
9,3±8,4
33,3±20,9
ïèîäåðìèåé ÷åðåç 2
ð£0,05
ð³0,05
äíÿ ëå÷åíèÿ
ð1£0,05
ð2£0,05
Ïðè ÀÄ, îñëîæíåííîì 791,7±276,4
16,6±8,6
189,9±95,9
ïèîäåðìèåé ÷åðåç 5
ð£0,05
ð£0,05
äíåé ëå÷åíèÿ
ð1£0,05
ð2³0,05
Ïðèìå÷àíèå: ð — äîñòîâåðíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûì
ëå÷åíèåì; ð1 — äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè äî è
ïîñëå ëå÷åíèÿ ÁÀÊÒÐÎÁÀÍÎÌ; ð2 — äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó
ïîêàçàòåëÿìè äî è ïîñëå òðàäèöèîííîãî ëå÷åíèÿ
Ïðè íåîñëîæíåííîì òå÷åíèè ÀÄ ìèêðîîðãàíèçìû áûëè âûñîêî ÷óâñòâèòåëüíû êàê ê ëå÷åíèþ ìàçüþ ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ, òàê è ê òðàäèöèîííîìó ìåòîäó
ëå÷åíèÿ. Ó áîëüíûõ ñ ÀÄ, îñëîæíåííûì ïèîäåðìè-
Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ – ¹ 4 (12) – VII/VIII 1 9 9 9
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
3
6
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
7
Ðèñ. 1. Çîíû ïîäàâëåíèÿ ðîñòà S. aureus
Ïðèìå÷àíèå.
1 — ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóïèðîöèí)
2 — Ãåíòàìèöèíîâàÿ ìàçü, 0,1%
3 — Ëèíèìåíò õëîðàìôåíèêîëà, 5%
4 — Òåòðàöèêëèíîâàÿ ìàçü, 3%
5 — Ñòðåïòîöèäîâàÿ ìàçü, 10%
6 — Ýðèòðîìèöèíîâàÿ ìàçü, 10 000 ÅÄ/ã
7 — Ìèðàìèñòèí, ìàçü, 0,5%
åé, â ïåðâûå äâà äíÿ ëå÷åíèÿ îòìå÷àëè ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ ê àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, à çàòåì, âèäèìî, ðàçâèâàåòñÿ óñòîé÷èâîñòü ê
ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì, ïîñëå 5 äíåé òðàäèöèîííîãî ëå÷åíèÿ êîëè÷åñòâî êîëîíèé çíà÷èòåëüíî
âîçðàñòàëî. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ,
ïîñëå 5 äíåé ëå÷åíèÿ êîëè÷åñòâî êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ íà 1 ñì2 êîæè òàêæå íåçíà÷èòåëüíî âîçðàñòàëî, íî áûëî äîñòîâåðíî íèæå òàêîâîãî ïðè òðàäèöèîííîì ëå÷åíèè.
Èç î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ÀÄ áåç âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé âûñåâàëè òîëüêî çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê, à ñ ÀÄ, îñëîæíåííûì ïèîäåðìèåé, çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê âûñåâàëè â 27,8%, ñòàôèëîêîêê ýïèäåðìàëüíûé — â 31,2%, ñàðöèíû — â 21,5%,
áàöèëëû — â 19,5%.
Ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ ó ïàöèåíòîâ ñ íåîñëîæíåííûì ÀÄ âûñåâàëè òîëüêî êîëîíèè ýïèäåðìàëüíîãî ñòàôèëîêîêêà, ïîñëå òðàäèöèîííîãî ëå÷åíèÿ — êîëîíèè çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà (â 69% ñëó÷àåâ) è ýïèäåðìàëüíîãî
ñòàôèëîêîêêà (31%). Ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê íîâûì
îáîñòðåíèÿì ÀÄ.
Âèäîâîé ñîñòàâ ìèêðîîðãàíèçìîâ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ è òðàäèöèîííîãî ñïîñîáà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñëîæíåíèÿìè ÀÄ áîëåå ðàçíîîáðàçåí. Ïîñëå 2 äíåé ïðèìåíåíèÿ ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ âûÿâëÿëè åäèíè÷íûå êîëîíèè çîëîòèñòîãî
ñòàôèëîêîêêà (â 3,6% ñëó÷àÿõ), à ïðè ïðèìåíåíèè
äðóãèõ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ìàçåé — â 37,5%. Èç î÷àãîâ ÀÄ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ â òå÷åíèå 2 äíåé â 90,1% ñëó÷àåâ âûñåâàëè êîëîíèè ýïèäåðìàëüíîãî ñòàôèëîêîêêà, â 2,7% — ñàðöèíû, â
3,6% — áàöèëëû; ïîñëå òðàäèöèîííîãî ëå÷åíèÿ —
ñîîòâåòñòâåííî â 51, 7,75 è 3,75%. Ïîñëå ëå÷åíèÿ
áîëüíûõ ñ ÀÄ â òå÷åíèå 5 äíåé âèäîâîé ñîñòàâ ìèêðîôëîðû â î÷àãàõ ïîðàæåíèÿ èçìåíèëñÿ, âûÿâëåí
7
Ðèñ. 2. Çîíû ïîäàâëåíèÿ ðîñòà S. saprophyticus
Ïðèìå÷àíèå.
1 — ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóïèðîöèí)
2 — Ãåíòàìèöèíîâàÿ ìàçü, 0,1%
3 — Ëèíèìåíò õëîðàìôåíèêîëà, 5%
4 — Òåòðàöèêëèíîâàÿ ìàçü, 3%
5 — Ñòðåïòîöèäîâàÿ ìàçü, 10%
6 — Ýðèòðîìèöèíîâàÿ ìàçü, 10 000 ÅÄ/ã
7 — Ìèðàìèñòèí, ìàçü, 0,5%
3
2
1
6
5
4
7
Ðèñ. 3. Çîíû ïîäàâëåíèÿ ðîñòà S. epidermidis
Ïðèìå÷àíèå.
1 — ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóïèðîöèí)
2 — Ãåíòàìèöèíîâàÿ ìàçü, 0,1%
3 — Ëèíèìåíò õëîðàìôåíèêîëà, 5%
4 — Òåòðàöèêëèíîâàÿ ìàçü, 3%
5 — Ñòðåïòîöèäîâàÿ ìàçü, 10%
6 — Ýðèòðîìèöèíîâàÿ ìàçü, 10 000 ÅÄ/ã
7 — Ìèðàìèñòèí, ìàçü, 0,5%
ñòàôèëîêîêê ñàïðîôèòíûé. Ïîñëå òðàäèöèîííîãî
ëå÷åíèÿ ýòî ïðîèñõîäèëî áîëåå àêòèâíî, ÷åì ïîñëå
ïðèìåíåíèÿ èññëåäóåìîé ìàçè. Ïîñëå 5 äíåé ëå÷åíèÿ ÁÀÊÒÐÎÁÀÍÎÌ íà êîæå â îáëàñòè î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî âûñåâàëè ýïèäåðìàëüíûé ñòàôèëîêîêê (â 65,7% ñëó÷àåâ). Ðîñò êîëè÷åñòâà êîëîíèé íà êîæå â îáëàñòè î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ
ïðè òðàäèöèîííîì ëå÷åíèè ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò ñàïðîôèòíîãî ñòàôèëîêîêêà, óäåëüíûé âåñ êîòîðîãî
ñðåäè äðóãèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ ñîñòàâëÿåò 86,1%.
×óâñòâèòåëüíîñòü âûäåëåííûõ ñ êîæè ìèêðîîðãàíèçìîâ ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì îöåíèâàëè
ìåòîäîì îïðåäåëåíèÿ çîíû ïîäàâëåíèÿ ðîñòà êóëüòóðû ìèêðîîðãàíèçìîâ ñ ïîìîùüþ äèñêîâ, èìïðåãíèðîâàííûõ àíòèáèîòèêàìè (ðèñ. 1–3).
Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ – ¹ 4 (12) – VII/VIII 1 9 9 9
17
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
Øòàììû çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà âûñîêî÷óâñòâèòåëüíû ê ýðèòðîìèöèíó, òåòðàöèêëèíó, ôëîðàìôåíèêîëó è ÁÀÊÒÐÎÁÀÍÓ (ìóïèðîöèíó).
Ýïèäåðìàëüíûé ñòàôèëîêîêê âûñîêî ÷óâñòâèòåëåí
ê ÁÀÊÒÐÎÁÀÍÓ è õëîðàìôåíèêîëó, ñàïðîôèòíûé
ñòàôèëîêîêê — òîëüêî ê ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ. Îäíàêî ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ìóïèðîöèíó äîñòîâåðíî ïðåâûøàåò òàêîâóþ ê äðóãèì àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì (p<0,05) (òàáë. 4).
Òàáëèöà 4
Àíòèáàêòåðèàëüíûå ñâîéñòâà ìàçåé
Ìàçü
ÁÀÊÒÐOÁÀÍ
Äèàìåòð çîí çàäåðæêè ðîñòà, ìì
S. aureus
S. epidermalis S. saprophyticus
Òàáëèöà 5
ÌÈÊ (ìêã/ìë) ìóïèðîöèíà â îòíîøåíèè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ è
ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ
Staphylococcus aureus NCTC 6571
ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌ
ÌÈÊ, (ìêã/ìë)
0,25
Staphylococcus epidermidis 54815
0,5
Staphylococcus saprophyticus Novo 1
0,12
Staphylococcus haemolyticus 5225
0,5
Staphylococcus hominis BW
0,5
(Micrococcus luteus WN 1
Streptococcus pyogenes 421
Streptococcus agalactiae 9579
Streptococcus faecalis
Streptococcus pneumoniae 1959
>128)
0,12
0,5
64
0,12
Erysipelothrix rhusiopathiae
8
Corynebacterium hofmannii M 8
64
40±1,6
29,3±7,1
32,1±7,1
Ãåíòàìèöèíîâàÿ
11,1±0,05
p£0,05
14,0±3,2
p£0,05
12,3±3,4
p£0,05
Õëîðàìôåíèêîëîâàÿ
28,1±2,3
p£0,05
29,0±2,2
p£0,05
19,4±3,9
p£0,05
Òåòðàöèêëèíîâàÿ
28,3±4,2
p£0,05
24,8±3,8
p£0,05
14,0±6,6
p£0,05
Bacillus subtilis ATCC 6633
Peptostreptococcus anaerobius 3395
32
Ñòðåïòîöèäîâàÿ
3,4±1,9
p£0,05
1,1±1,2
p£0,05
4,0±4,0
p£0,05
Clostridium difficile 12328
32
Clostridium sporogenes 532
32
>128)
(Propionibacterium acnes VP 10162
>128)
Corynebacterium xerasis 9755
Listeria monocytogenes NCTC 5348
8
Bacillus anthracis NCTC 8234
64
Ýðèòðîìèöèíîâàÿ
29,4±1,5
p£0,05
24,8±3,8
p£0,05
9,7±5,6
p£0,05
(Peptococcus prevotii 372,5
Ìèðàìèñòèí
5,0±2,9
p£0,05
12,5±0,9
p£0,05
10,7±0,7
p£0,05
Haemophilus influenzae Q 1
Ïðèìå÷àíèå: ð — äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ
ê ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ è ê äðóãèì àíòèìèêðîáíûì ïðåïàðàòàì.
Äëÿ íàãëÿäíîñòè è ñðàâíåíèÿ ïðèâîäèì ïîêàçàòåëè ìèíèìàëüíîé èíãèáèðóþùåé êîíöåíòðàöèè (ÌÈÊ) ìóïèðîöèíà â îòíîøåíèè ãðàìïîëîæèòåëüíîé è ãðàìîòðèöàòåëüíîé ôëîðû,
ïðåäîñòàâëåííûå ôèðìîé “ÑìèòÊëÿéí Áè÷åì
Ôàðìàñüþòèêàëç”, Âåëèêîáðèòàíèÿ (òàáë. 5).
ÂÛÂÎÄÛ
Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ íàëè÷èå íà êîæå ó äåòåé ñ ÀÄ âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî êîëîíèé çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà, äàæå áåç âèäèìûõ
ïðîÿâëåíèé ïèîäåðìèè. Âåëèêà âåðîÿòíîñòü êîëîíèçàöèè êîæè ïîëèðåçèñòåíòíûìè øòàììàìè ìèêðîîðãàíèçìîâ. Ïî ðåçóëüòàòàì íàøåãî èññëåäîâàíèÿ àíòèáèîòèê ìóïèðîöèí, ñîäåðæàùèéñÿ â ìàçè
ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ, îêàçûâàåò âûðàæåííîå ïîäàâëÿþùåå
äåéñòâèå íà ïàòîãåííóþ ìèêðîôëîðó (S. aureus), ïðè
ýòîì ìåíüøå âëèÿÿ íà ñàïðîôèòû, íàõîäÿùèåñÿ íà
ïîâåðõíîñòè êîæè (S. epidermidis, S. saprophyticus
è äð.), êîòîðûå ïîñëå ëå÷åíèÿ ìàçüþ çàíèìàþò íèøó,
ïðèíàäëåæàâøóþ ðàíåå ïàòîãåííîé ôëîðå. Ìàçü
ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ ìîæíî èñïîëüçîâàòü êàê ÷àñòü êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ ÀÄ, îäíàêî ïðèìåíåíèå ìóïèðîöèíà, êàê è ëþáîãî äðóãîãî àíòèáèîòèêà, äîëæíî áûòü ïðîäóìàííûì.
18
>128
0,12
0,12
Neisseria gonorrhoeae WHOV
0,05
Neisseria meningitidis 1990
0,05
Branhamella catarrhalis 1502
0,2
Bordetella pertussis 2420
0,02
Pasteurella multocida 1633
0,25
Escherichia coli NCTC 10418
128
Klebsiella pneumoniae A
128
Proteus mirabilis 889
128
Proteus vulgaris X
(Morganella morganii F
64
6400)
Enterobacter cloacae 10005
64
Enterobacter aerogenes T 660
128
Citrobacter freundii W 18
128
(Serratia marcescens US 9
1600)
(Pseudomonas aeruginosa R 3
6400)
Bacteroides fragilis BC 4
>128
Ïðèìå÷àíèå. ÌÈÊ â îòíîøåíèè ìèêðîîðãàíèçìîâ, ïðåäñòàâëåííûõ â
ñêîáêàõ, íàñòîëüêî âåëèêà, ÷òî â êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ýòè
âîçáóäèòåëè íå÷óâñòâèòåëüíû èëè ìàëî÷óâñòâèòåëüíû ê ìóïèðîöèíó.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Áåðåíáåéí Á.À. (1971) Çóäÿùèå äåðìàòîçû. Ìåäèöèíà,
Ìîñêâà.
Ãðåáåíþê Â.Í., Íîâèêîâà Ç.È., Àêóëîâ Þ.Ñ. è äð. (1991)
Èììóíîëîãèÿ â äåðìàòîëîãèè. Íèæíèé Íîâîãîðîä, ñ. 60–64.
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî îöåíêå èììóíîëîãè÷åñêîé
ðåàêòèâíîñòè ëþäåé íà îñíîâàíèè àóòîôëîðû êîæè è ïîëîñòè
ðòà (1978). Ìîñêâà, 20 ñ.
Ïîáåðåæíèê Î.Þ. (1997) Èììóíîêîððèãèðóþùàÿ òåðàïèÿ ïèîäåðìèé, îáóñëîâëåííûõ ïîëèðåçèñòåíòíûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè. Äåðìàòîëîãèÿ è âåíåðîëîãèÿ, 4: 80–81.
Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ – ¹ 4 (12) – VII/VIII 1 9 9 9
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
Ñêðèïêèí Þ.Ê. (Ðåä.) (1995) Êîæíûå è âåíåðè÷åñêèå
áîëåçíè. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé, Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, 2:
88–96.
Ñêðèïêèí Þ.Ê., Ôåäîðîâ Ñ.Ì., Àäî Â.À. è äð. (1995) Âåñòí.
äåðìàòîë. âåíåðîë., 2: 17–19.
Ñóâîðîâà Ê.Í. (1998) Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò: èììóíîïàòîãåíåç è ñòðàòåãèÿ èììóíîòåðàïèè. Ðóñ. ìåä. æóðí., 6:
14–17.
Aberg N., Hesselmar, Aberg B. et al. (1995) Clin. Exp. Allergy,
25: 815–819.
Donald Y.M., Leung M.D. (1996) The Immunology of
Staphylococcal Toxins and Their Potential Role in Atopic
Dermatitis. In.: 6-th international symposium în atopic dermatitis
& 7-th European immunodermatology society meeting, L30.
Moss B., Squire J.R., Topley E. (1948) Nose and skin carriage
of Staphylococcus aureus in patients receiving penicillin. Lancet, i:
320–325.
Poysa L., Korrpi M., Pietikainen M. et al. (1991) Allergy, 46:
161–165.
Reagan D., Doebbeling B.N., Pfaller M.A. et al. (1991)
Elimination of coincident Staphylococcus aureus nasal and hand
carriage with intranasal application of mupirocin calcium outment.
Ann. Intern. Med., 114: 101–106.
Schultz L.F. (1993) J. Amer. Acad. Dermatol., 28: 719–723.
Varjonen E., Kalimo K., Lammintausta K. et al. (1992) Allergy,
47: 243–248.
White A. (1961) Relation between quantitative nasal culture
and dissemination of staphylococci. J. Lab. Clin. Med., 58: 273–
277.
White A. (1963) Increased infection rates in heavy nasal carriers of coagulase-positive staphylococci. Antimicrob. Agents Chemotherapy.
Williams H.C. (1992) Clin. Exp. Dermatol., 17: 385–391.
ÀÓÒÎÔËÎÐÀ ØʲÐÈ ÕÂÎÐÈÕ
Ç ÀÒÎϲ×ÍÈÌ ÄÅÐÌÀÒÈÒÎÌ
Ë.Ä. Êàëþæíà, À.Â. Ðóäåíêî, Å.À. Ìóðçèíà ,
ª.Ì. Âîëîùóê
Ðåçþìå. Íàâåäåí³ ðåçóëüòàòè äîñë³äæåííÿ ì³êðîôëîðè øê³ðè ó ä³òåé ç àòîï³÷íèì äåðìàòèòîì (ÀÄ)
òà çàñòîñóâàííÿ ìàç³ ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóï³ðîöèí) ïðè
áàêòåð³àëüíèõ óñêëàäíåííÿõ ó öèõ õâîðèõ. Ó õâîðèõ
ç ÀÄ ÷àñòî â³äçíà÷àþòü êîëîí³çàö³þ øê³ðè ð³çíîìàí³òíèìè ì³êðîîðãàí³çìàìè, ÿê ñàïðîô³òíèìè, òàê ³
ïàòîãåííèìè, ç íèõ, ÿê ïðàâèëî, âèÿâëÿþòü çîëîòèñòèé ñòàô³ëîêîê. Ó õâîðèõ ç ÀÄ âíàñë³äîê ³ìóíîëîã³÷íèõ òà ïàòîô³ç³îëîã³÷íèõ çì³í ÷àñòî ìîæóòü ðîçâèâàòèñü áàêòåð³àëüí³ óñêëàäíåííÿ. Çà òàêèõ îáñòàâèí íîðìàëüíà ñàïðîô³òíà ôëîðà øê³ðè (åï³äåðìàëüíèé òà ñàïðîô³òíèé ñòàô³ëîêîê) ìîæóòü
âèÿâëÿòè îïîðòóí³ñòè÷í³ âëàñòèâîñò³, ñòàíîâëÿ÷èñü ïàòîãåííèìè. ̳êðîôëîðó ó õâîðèõ ç ÀÄ äîñë³äæóâàëè íà ÷óòëèâ³ñòü äî ê³ëüêîõ ì³ñöåâèõ òà ñèñòåìíèõ àíòèá³îòèê³â ïðè ðîçâèòêó ó íèõ áàêòåð³àëüíî¿ ³íôåêö³¿ øê³ðè ³ áåç òàêî¿. Ìàçü ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ
(ìóï³ðîöèí) áóëà íàéá³ëüø àêòèâíèì ³íã³á³òîðîì ðîñòó áàêòåð³é, âèä³ëåíèõ ³ç øê³ðè äîñë³äæóâàíèõ õâîðèõ. Àêòèâí³ñòü ìàç³ ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ òà ³íøèõ ñèñòåìíèõ àíòèá³îòèê³â áóëà ïðèáëèçíî îäíàêîâîþ.
Çíèùóþ÷è àáî ³íã³áóþ÷è ð³ñò ïàòîãåííî¿ ôëîðè,
ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ ìåíøå âïëèâຠíà ñàïðîô³òíó ôëîðó,
îñòàííÿ ïðè öüîìó çàéìຠí³øó ïàòîãåííî¿ ôëîðè íà
ïîâåðõí³ øê³ðè õâîðèõ ç ÀÄ. ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ äîö³ëüíî
çàñòîñîâóâàòè â êîìïëåêñíîìó ë³êóâàíí³ õâîðèõ
(âêëþ÷àþ÷è ä³òåé) ç áàêòåð³àëüíèìè óñêëàäíåííÿìè ÀÄ.
Êëþ÷îâ³ ñëîâà: àòîï³÷íèé äåðìàòèò, ì³êðîôëîðà
øê³ðè, áàêòåð³àëüí³ óñêëàäíåííÿ, âèçíà÷åííÿ
÷óòëèâîñò³, ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ, ìóï³ðîöèí
SKIN FLORA IN PATIENTS WITH ATOPIC
DERMATITIS
L.D. Kalyuzhnaya, A.V. Rudenko, E.A. Murzina,
E.M. Voloshchouk
Summary. Results of investigation of skin flora in pediatric patients with atopic dermatitis (AD) and application of BACTROBAN (mupirocin) ointment for bacterial complications in these patients are presented in the
article. The skin of patients with AD is prone to colonization by various germs, both saprophytic and pathogenic, of the latter S. aureus to play the greatest clinical
impact. Patients with AD, due to several immunological
and pathophysiological alterations, may frequently develop bacterial complications. Under such the circumstances, normally saprophytic flora of the skin (S. epidermidis, S. saprophyticus) may start revealing opportunistic
properties becoming pathogenic. The flora of patients with
AD has been tested for susceptibility to several topical
and systemic antibiotics both in uncomplicated cases and
in cases complicated by bacterial infections of the skin.
BACTROBAN (mupirocin) ointment proved to be the
most potent inhibitor of bacterial growth of skin isolates
from investigated patients among all topical antibiotics
tested. Its activity was comparable to the potency of systemic antibiotics. Eradicating or inhibiting pathogenic
flora BACTROBAN at the same time spares saprophytic
flora, which occupies the niche of pathogenic flora on
the skin surface of patients with AD. BACTROBAN
should be recommended as part of complex therapy of
patients (including pediatric) with bacterial complications of AD.
Key words: atopic dermatitis, skin flora, bacterial
complications, susceptibility testing, BACTROBAN,
mupirocin
Àäðåñà äëÿ ëèñòóâàííÿ:
Êàëþæíà ˳ä³ÿ Äåíèñ³âíà
254112, Êè¿â, âóë. Äîðîãîæèöüêà, 9
Êè¿âñüêà ìåäè÷íà àêàäåì³ÿ ï³ñëÿäèïëîìíî¿ îñâ³òè
³ì. Ï.Ë. Øóïèêà ÌÎÇ Óêðà¿íè, êàôåäðà
äåðìàòîâåíåðîëî㳿
Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ – ¹ 4 (12) – VII/VIII 1 9 9 9
19