АУТОФЛОРА КОЖИ БОЛЬНЫХ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
реклама
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Ë.Ä. Êàëþæíàÿ 1 À.Â. Ðóäåíêî2 Ý.À. Ìóðçèíà 1 Å.Ì. Âîëîùóê 2 Êèåâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ 1 Èíñòèòóò íåôðîëîãèè è óðîëîãèè, Êèåâ 2 Êëþ÷åâûå ñëîâà: àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò, ìèêðîôëîðà êîæè, áàêòåðèàëüíûå îñëîæíåíèÿ, îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ, ìóïèðîöèí ÀÓÒÎÔËÎÐÀ ÊÎÆÈ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÀÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÌ ÄÅÐÌÀÒÈÒÎÌ Ðåçþìå. Ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìèêðîôëîðû êîæè ó äåòåé ñ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì (ÀÄ), à òàêæå ïðèìåíåíèÿ ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóïèðîöèí) ïðè áàêòåðèàëüíûõ îñëîæíåíèÿõ ó ýòèõ áîëüíûõ. Ó áîëüíûõ ñ ÀÄ ÷àñòî îòìå÷àþò êîëîíèçàöèþ êîæè ðàçíîîáðàçíûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè, êàê ñàïðîôèòíûìè, òàê è ïàòîãåííûìè, èç íèõ, êàê ïðàâèëî, âûÿâëÿþò çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê. Ó áîëüíûõ ñ ÀÄ âñëåäñòâèå èììóíîëîãè÷åñêèõ è ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÷àñòî ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ áàêòåðèàëüíûå îñëîæíåíèÿ. Ïðè òàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ íîðìàëüíàÿ ñàïðîôèòíàÿ ôëîðà êîæè (åïèäåðìàëüíûé è ñàïðîôèòíûé ñòàôèëîêîêê) ìîãóò ïðîÿâëÿòü îïïîðòóíèñòè÷åñêèå ñâîéñòâà, ñòàíîâÿñü ïàòîãåííûìè. Ìèêðîôëîðó ó áîëüíûõ ñ ÀÄ èññëåäîâàëè íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê íåñêîëüêèì ìåñòíûì è ñèñòåìíûì àíòèáèîòèêàì ïðè ðàçâèòèè ó íèõ áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè êîæè è áåç òàêîâîé. Ìàçü ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóïèðîöèí) áûëà íàèáîëåå ñèëüíûì èíãèáèòîðîì ðîñòà áàêòåðèé, âûäåëåííûõ èç êîæè èññëåäóåìûõ áîëüíûõ. Àêòèâíîñòü ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ è äðóãèõ ñèñòåìíûõ àíòèáèîòèêîâ áûëà ïðèáëèçèòåëüíî îäèíàêîâîé. Óíè÷òîæàÿ èëè èíãèáèðóÿ ðîñò ïàòîãåííîé ôëîðû, ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ íå âëèÿåò íà ñàïðîôèòíóþ ôëîðó, ïîñëåäíÿÿ ïðè ýòîì çàíèìàåò íèøó ïàòîãåííîé ôëîðû íà ïîâåðõíîñòè êîæè áîëüíûõ ñ ÀÄ. ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè áîëüíûõ (âêëþ÷àÿ äåòåé) ñ áàêòåðèàëüíûìè îñëîæíåíèÿìè ÀÄ. ÂÂÅÄÅÍÈÅ Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò (ÀÄ) â íàñòîÿùåå âðåìÿ îäíà èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ ïðîáëåì íàó÷íîé è ïðàêòè÷åñêîé äåðìàòîëîãèè. Çàáîëåâàåìîñòü ÀÄ äîñòèãàåò 15 è áîëåå íà 1000 íàñåëåíèÿ (Ñêðèïêèí Þ.Ê. è ñîàâò., 1995). Åæåãîäíî óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî áîëüíûõ, óõóäøàåòñÿ òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ è ó÷àùàþòñÿ ñëó÷àè îáîñòðåíèÿ ÀÄ. Òàê, åñëè ñ 1960 ïî 1964 ã. â Äàíèè ñðåäè áëèçíåöîâ â âîçðàñòå äî 7 ëåò çàáîëåâàåìîñòü ñîñòàâëÿëà 3%, òî ñ 1975 ïî 1979 ã. 12% (Schultz L.F., 1993). Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî â Øâåöèè ñðåäè ó÷àùèõñÿ øêîë, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÀÄ â 1979 ã. ñîñòàâèëà 7%, â 1991 ã. 18% (Aberg N. et al., 1995), à ïî äàííûì ôèíñêèõ àâòîðîâ, ýòîò ïîêàçàòåëü â 1980 ã. ñîñòàâèë 4,3% (Poysa L. et al., 1991), â 1990 ã. 9,7% (Varjonen E. et al., 1992) (íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ îïðîñà ðîäèòåëåé è èçó÷åíèÿ ìåäèöèíñêèõ äîêóìåíòîâ). Ïðè÷åì ñàìûå âûñîêèå ïîêàçàòåëè îòìå÷åíû â ãîðîäàõ, à íèçêèå â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè. Óñòàíîâëåíî, ÷òî äîñòîâåðíûì ôàêòîðîì ðèñêà çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíàÿ ýêîëîãè÷åñêàÿ îáñòàíîâêà âíóòðè ïîìåùåíèé è çàãðÿçíåíèå îêðóæàþùåé ñðåäû (Ãðåáåíþê Â.Í. è ñîàâò., 1991; Aberg N. et al., 1995). Êðîìå òîãî, âîçìîæíûì îáúÿñíåíèåì ïðîäîëæàþùåãîñÿ ðîñòà ðàñïðîñòðàíåíèÿ ÀÄ ÿâëÿþòñÿ óñèëåíèå âîçäåéñòâèÿ äîìàøíåé ïûëè è êîìïîíåíòîâ ïèùè, óìåíüøåíèå ïðîäîëæèòåëü- íîñòè ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ è ïîâûøåíèå âíèìàíèÿ ê ýòîìó çàáîëåâàíèþ ñî ñòîðîíû ðîäèòåëåé è âðà÷åé (Williams H.C., 1992). Ðàçâèòèå è õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå ÀÄ óñóãóáëÿåò íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, íàðóøåíèÿ äåÿòåëüíîñòè öåíòðàëüíîé è âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, íàðóøåíèÿ ôóíêöèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ, îáìåííûå, íåéðîãóìîðàëüíûå, íåéðîñîñóäèñòûå íàðóøåíèÿ, ñêëîííîñòü ê ðàçâèòèþ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, íåðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå, èíòîêñèêàöèÿ, âëèÿíèå íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû (Áåðåíáåéí Á.À., 1971; Ñêðèïêèí Þ.Ê., 1995).  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñïåöèôè÷åñêèå è îñíîâíûå çâåíüÿ ïàòîãåíåçà ÀÄ ñâÿçûâàþò ñ ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííîé äèñôóíêöèåé èììóííîé ñèñòåìû è ïðåæäå âñåãî êëåòî÷íîé ñèñòåìû èììóíèòåòà êîæè (ãëàâíûì îáðàçîì Ò-õåëïåðîâ è àíòèãåíïðåäñòàâëÿþùèõ êëåòîê). Ýòîé äèñôóíêöèåé îáúÿñíÿþò äâà âàæíûõ êëèíè÷åñêèõ àñïåêòà ÀÄ: ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ê ðÿäó àíòèãåííûõ ñòèìóëîâ, îñîáåííî ê àòîïåíàì; ñíèæåíèå ðåçèñòåíòíîñòè êîæíîãî áàðüåðà ê ïàòîãåííîé è óñëîâíî-ïàòîãåííîé ðåçèñòåíòíîé ôëîðå ñ ðàçâèòèåì ÷àñòûõ ðåöèäèâîâ âòîðè÷íîãî ìèêðîáíîãî ýïèäåðìèòà, îñëîæíÿþùèõ àòîïè÷åñêèå âûñûïàíèÿ (Ñóâîðîâà Ê.Í., 1998). Áàêòåðèàëüíàÿ ôëîðà ó ïàöèåíòîâ ñ ÀÄ ñóùåñòâåííî îòëè÷àåòñÿ îò ìèêðîôëîðû çäîðîâûõ ëþäåé. Ó çäîðîâûõ ëþäåé êîëè÷åñòâî è âèäîâîé ñîñòàâ ìèêðîáîâ àóòîôëîðû îòíîñèòåëüíî ïîñòîÿí- Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 4 (12) VII/VIII 1 9 9 9 13 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß íû, à äàæå íåáîëüøèå îòêëîíåíèÿ â ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ èçìåíÿþò ýòî ðàâíîâåñèå âñëåäñòâèå óãíåòåíèÿ çàùèòíûõ ôàêòîðîâ, ïðè ýòîì ÷èñëî ìèêðîáîâ óâåëè÷èâàåòñÿ, è ïîÿâëÿþòñÿ íåîáû÷íûå äëÿ çäîðîâîãî îðãàíèçìà âèäû ìèêðîáîâ. Ýòè èçìåíåíèÿ âîçíèêàþò åùå ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ (Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî îöåíêå èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè ëþäåé íà îñíîâàíèè àóòîôëîðû êîæè è ïîëîñòè ðòà, 1978). Êîæà ó áîëüíûõ ñ ÀÄ ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ êîëîíèçèðîâàííîé çîëîòèñòûì ñòàôèëîêîêêîì. Íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû óòâåðæäàþò, ÷òî è íà íåïîðàæåííûõ ó÷àñòêàõ êîæè ó áîëüíûõ ñ ÀÄ ðàçìíîæåíèå çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà ïðîèñõîäèò áîëåå èíòåíñèâíî, ÷åì ó çäîðîâûõ ëþäåé. Áîëüíûå ñ ÀÄ ÷àùå ÿâëÿþòñÿ íîñèòåëÿìè çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà, ÷åì ïàöèåíòû ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè êîæè, â îñîáåííîñòè â îáëàñòè íîñà, ãðóäè è ïàõîâîé îáëàñòè ñîîòâåòñòâåííî 82, 77 è 68%. Ìåõàíèçì èíôèöèðîâàíèÿ îáû÷íî ñâÿçàí ñ ïåðåíîñîì âîçáóäèòåëÿ èç ó÷àñòêîâ êîëîíèçàöèè íà òðàâìàòèçèðîâàííóþ ïîâåðõíîñòü (Ñóâîðîâà Ê.Í., 1998). Îïóáëèêîâàíû ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, äîêàçûâàþùèå, ÷òî ó áîëüíûõ ñ ÀÄ ïàòîãåííàÿ ôëîðà íà êîæó ïåðåíîñèòñÿ èç íîñîâûõ õîäîâ (Moss B. et al., 1948; White A., 1961, 1963; Reagan D. et al., 1991). Ýêçåìàòîçíûå ïîâðåæäåíèÿ êîæè ó áîëüíûõ ñ ÀÄ ñïîñîáñòâóþò ïðîëèôåðàöèè ìèêðîáíîé ôëîðû, à âîçðàñòíàÿ ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäîâ ó äåòåé ñïîñîáñòâóåò ïðîíèêíîâåíèþ àíòèãåíîâ â êîæó. Ïî äàííûì íåäàâíî ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé, áîëåå 50% ñòàôèëîêîêêîâ, êîòîðûå êîëîíèçèðóþò èëè èíôèöèðóþò êîæó ïàöèåíòîâ ñ ÀÄ, âûäåëÿþò ðÿä òîêñèíîâ, äåéñòâóþùèõ êàê ïðîòîòèïû ñóïåðàíòèãåíîâ (Donald Y.M., Leung M.D., 1996). Ñóïåðàíòèãåíû ãðóïïà ìîùíûõ áàêòåðèàëüíûõ è âèðóñíûõ áåëêîâ, êîòîðûå ìîãóò âûçûâàòü ìàññèâíóþ àêòèâàöèþ T-êëåòîê è äîïîëíèòåëüíî êëåòîê òèïà ìàêðîáàêòåðèîôàãîâ è êåðàòèíîöèòîâ, äàæå ïðè áåëêîâûõ êîíöåíòðàöèÿõ ìåíåå 1 ìêã/ìë. S. aureus, êîòîðûå íå ïðîäóöèðóþò ñóïåðàíòèãåíû, âçàìåí âûäåëÿþò âûñîêèå óðîâíè α-òîêñèíà. Òàêèì îáðàçîì, ñóïåðàíòèãåíû èãðàþò ðîëü â âîçíèêíîâåíèè îáîñòðåíèÿ ÀÄ. Îäíîé èç çàäà÷ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî îïðåäåëåíèå ñîñòîÿíèÿ àóòîôëîðû êîæè äåòåé ñ ÀÄ, åå êîëè÷åñòâåííîãî è êà÷åñòâåííîãî ñîñòàâà â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ èììóííîé ñèñòåìû. ÎÁÚÅÊÒ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Íàáëþäàëè 87 äåòåé ñ ÀÄ â âîçðàñòå îò 7 äî 16 ëåò. Âñå áîëüíûå â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè àêòèâíîñòè ïðîöåññà (ÑÀÏ) áûëè ðàñïðåäåëåíû íà 3 ãðóïïû. Ìèíèìàëüíàÿ ÑÀÏ óñòàíîâëåíà ó 13 äåòåé (1-ÿ ãðóïïà), óìåðåííàÿ ÑÀÏ ó 39 (2-ÿ ãðóïïà), âûñîêàÿ ÑÀÏ ó 17 è ìàêñèìàëüíàÿ ÑÀÏ ó 6 (3-ÿ ãðóïïà). 14 Îïðåäåëÿëè êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ, ëåéêîöèòàðíóþ ôîðìóëó: êîëè÷åñòâî Ò-ëèìôîöèòîâ ìåòîäîì ñïîíòàííîãî Å-ðîçåòêîîáðàçîâàíèÿ (Å-ÐÎÊ) ñ ýðèòðîöèòàìè áàðàíà (Jondal è ñîàâò., 1972); òåîôèëëèí÷óâñòâèòåëüíûõ Ò-ëèìôîöèòîâ-ñóïðåññîðîâ è òåîôèëëèíðåçèñòåíòíûõ Ò-ëèìôîöèòîâ-õåëïåðîâ ïî ìåòîäó Limatibul è ñîàâòîðîâ (1978); êîëè÷åñòâî Â-ëèìôîöèòîâ ìåòîäîì ñïîíòàííîãî Ì-ðîçåòêîîáðàçîâàíèÿ ñ ìûøèíûìè ýðèòðîöèòàìè (Dolen, 1970). Àíòèìèêðîáíóþ ðåçèñòåíòíîñòü îðãàíèçìà îöåíèâàëè ïî îáùåìó êîëè÷åñòâó è êà÷åñòâåííîìó ñîñòàâó àóòîôëîðû êîæè ìåòîäîì î÷àãîâûõ îòïå÷àòêîâ íà êðîâÿíîé è æåëòî÷íî-ñîëåâîé àãàð èç î÷àãîâ ÀÄ íà êîæå ïðåäïëå÷üÿ è âèäèìî çäîðîâîé êîæè îáû÷íî êîæè æèâîòà.  êà÷åñòâå êîíòðîëÿ èñïîëüçîâàëè 20 áàêòåðèàëüíûõ îòïå÷àòêîâ ñ êîæè â îáëàñòè æèâîòà è ïðåäïëå÷üÿ ó çäîðîâûõ äåòåé òîãî æå âîçðàñòà, íàõîäèâøèõñÿ íà ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîì ïðèåìå â êîíñóëüòàòèâíîé ïîëèêëèíèêå Óêðàèíñêîé äåòñêîé ñïåöèàëèçèðîâàííîé áîëüíèöû Îõìàòäåò, Êèåâ. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Ïðè èçó÷åíèè ïîêàçàòåëåé Ò-êëåòî÷íîãî çâåíà èììóíèòåòà óñòàíîâëåíî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå 1216 ëåò íàèáîëåå äîñòîâåðíûì áûëî ñíèæåíèå Ò-ëèìôîöèòîâ ïðè ìèíèìàëüíîé ÑÀÏ 0,49±0,07⋅109/ë, ïðè óìåðåííîé ÑÀÏ 0,77±0,1⋅109/ë è ïðè âûñîêîé ÑÀÏ 0,82±0,15⋅109/ë. Ýòî, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíî ñ íàðàñòàþùèì ëåéêî- è ëèìôîöèòîçîì ïðè óìåðåííîé è âûñîêîé ÑÀÏ. Óãíåòåíèå Ò-õåëïåðîâ (Òõ) è Ò-ñóïðåññîðîâ (Òñ) ïðè ìèíèìàëüíîé ÑÀÏ ïðîèñõîäèò ïàðàëëåëüíî, êîýôôèöèåíò Òõ/Òñ ñîñòàâëÿåò 1,42±0,47, ïðè óìåðåííîé è âûñîêîé ÑÀÏ áîëåå âûðàæåíî óãíåòåíèå Òñ 2,93±0,40 è 3,37±0,59 ñîîòâåòñòâåííî. Ó äåòåé â âîçðàñòå 711 ëåò íåçàâèñèìî îò ñòåïåíè àêòèâíîñòè ïðîöåññà ïðîñëåæèâàåòñÿ îäèíàêîâî âûðàæåííîå ñíèæåíèå Ò-ëèìôîöèòîâ â 1,7 ðàçà. Ïàðàëëåëüíîå óãíåòåíèå Òõ è Òñ îòìå÷àþò ïðè âûñîêîé ÑÀÏ: Òõ/Òñ ñîñòàâëÿåò 1,92±0,52. Ïðè óìåðåííîé è ìèíèìàëüíîé ÑÀÏ âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíîå óãíåòåíèå Òõ: ñîîòâåòñòâåííî 0,55±0,05⋅109/ë è 0,29±0,03⋅109/ë, 0,55±0,12⋅109/ë è 0,24±0,08⋅109/ë. Ñîñòîÿíèå èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè ïðèçíàíî îäíèì èç íàèáîëåå äîñòîâåðíûõ êðèòåðèåâ îïðåäåëåíèÿ âëèÿíèÿ íà îðãàíèçì ÷åëîâåêà ðàçëè÷íûõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ. Èíòåãðàëüíûì îáîáùàþùèì ïîêàçàòåëåì, õàðàêòåðèçóþùèì èììóíîëîãè÷åñêóþ ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà, ÿâëÿåòñÿ ñòåïåíü åãî àíòèìèêpo6íoé óñòîé÷èâîñòè, çàâèñÿùåé îò ñîâìåñòíîé ôóíêöèè âñåõ ôàêòîðîâ èììóíèòåòà. Êîæà äåòåé ñ ÀÄ â î÷àãàõ ïîðàæåíèÿ è âíå èõ çíà÷èòåëüíî êîëîíèçîâàíà íå òîëüêî çîëîòèñòûì ñòàôèëîêîêêîì, íî è äðóãèìè óñëîâíî-ïàòîãåííûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè: ýïèäåðìàëüíûì è ñàïðî- Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 4 (12) VII/VIII 1 9 9 9 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß ôèòíûì ñòàôèëîêîêêàìè, ñàðöèíàìè, ãðàìïîëîæèòåëüíîé ïàëî÷êîé (Bacillus spp.). Êîëè÷åñòâî êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ â 1 ñì 2 èç î÷àãîâ ÀÄ áåç âòîðè÷íîãî îñëîæíåíèÿ ñîñòàâèëî 97,3±27,3, à ïðè îñëîæíåíèÿõ ÀÄ, îáóñëîâëåííûõ ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, 515,0±343,8. Ñ ó÷àñòêîâ âèäèìî çäîðîâîé êîæè â ïåðâîì ñëó÷àå âûñåèâàþò 15,9±5,7 êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ, à âî âòîðîì 35,8±31,4. Ó çäîðîâûõ äåòåé òîãî æå âîçðàñòà âûñåèâàþò: ñ êîæè â îáëàñòè æèâîòà 7,95±2,7, ïðåäïëå÷üÿ 3,4±1,4 êîëîíèè ìèêðîîðãàíèçìîâ. Ñïåêòð ìèêðîîðãàíèçìîâ, âûñåâàåìûõ èç î÷àãîâ ÀÄ ïðè îñëîæíåíèÿõ, îáóñëîâëåííûõ ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, è áåç òàêîâûõ, ðàçëè÷åí â êîëè÷åñòâåííîì è â êà÷åñòâåííîì ñîñòàâå (òàáë. 1). ãàõ ÀÄ. Êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè ðàâåí 0,89. Ýòî ïðèâîäèò ê àêòèâíûì ïðîÿâëåíèÿì ïèîêîêêîâîé èíôåêöèè. Âòîðè÷íûå îñëîæíåíèÿ, îáóñëîâëåííûå ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, ïðè óìåðåííîé ÑÀÏ äèàãíîñòèðîâàëè â 40,32%, à ïðè âûñîêîé ÑÀÏ 65,68% ñëó÷àåâ. Êîëè÷åñòâî êîëîíèé çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà ñ 1 ñì2 êîæè â î÷àãå ÀÄ òàêæå óâåëè÷èâàëîñü â çàâèñèìîñòè îò ÑÀÏ, êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè ñîñòàâëÿë 0,92. Íà âèäèìî çäîðîâîé êîæå ÷èñëî êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ ïðè ïîâûøåíèè ÑÀÏ òàêæå óâåëè÷èâàåòñÿ. È äàæå ïðè ìèíèìàëüíîé ÑÀÏ â 1,6 ðàçà ïðåâûøàåò êîëè÷åñòâî êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ íà êîæå ó çäîðîâûõ äåòåé. Ïðè âûñîêîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè ÀÄ êîëè÷åñòâî êîëîíèé ìèê- Êà÷åñòâåííûé ñîñòàâ ìèêðîîðãàíèçìîâ íà 1 ñì2 êîæè ó äåòåé ñ ÀÄ (n=74) S. epidermalis S. saprophyticus Sarcina Êîëè÷åñòâî S. aureus êîëîíèé íà 1 ñì 2 â î÷àãå âíå î÷àãà Áåç 1 108,5±47,66 îñëîæíåíèé ð1£0,05 Ïðè 147,8±50,56 4±1 îñëîæíåíèÿõ Êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà 0 ð2£0,05 ð3 £0,05 0 ð3£0,05 â î÷àãå âíå î÷àãà 65,8±49,41 9,8±4,49 ð£0,05 ð£0,05 ð1£0,05 394,5±131,5 12,33±6,89 ð£0,05 ð£0,05 ð2£0,05 3,55±1,76 2,35±1,55 ð3 £0,05 â î÷àãå âíå î÷àãà 20±16,56 4±1,15 ð£0,05 ð£0,05 ð1£0,05 0 0 6,6±2,15 11,87±2,74 ð3£0,05 â î÷àãå âíå î÷àãà 19,9±9,32 12,29±7,02 ð£0,05 ð£0,05 ð1 £0,05 526±72 44,67±43,67 ð£0,05 ð£0,05 ð2 £0,05 2,03±1,25 5,3±0,7 ð3£0,05 ð3£0,05 Òàáëèöà 1 Bacillus â î÷àãå âíå î÷àãà 4±2,08 5±2,53 ð£0,05 ð£0,05 ð1 £0,05 526±86 1±0,4 ð£0,05 ð£0,05 ð2 £0,05 0,4±0,1 2,1±0,2 ð3£0,05 ð3£0,05 Ïðèìå÷àíèå: ð äîñòîâåðíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé; ð1 äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè â î÷àãå è âíå î÷àãà â ãðóïïå áîëüíûõ ñ ÀÄ áåç âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé; ð2 äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè â î÷àãå è âíå î÷àãà â ãðóïïå áîëüíûõ ñ ÀÄ ñ îñëîæíåíèÿìè, îáóñëîâëåííûìè ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé; ð3 äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè â ñîñåäíèõ âåðòèêàëüíûõ ÿ÷åéêàõ. Ñïåêòð ìèêðîîðãàíèçìîâ â î÷àãàõ è âíå î÷àãîâ ÀÄ ó ïàöèåíòîâ áåç îñëîæíåíèé è ïðè îñëîæíåííûõ ôîðìàõ ÀÄ èäåíòè÷åí. Ó äåòåé ñ ÀÄ âûÿâëÿþò çíà÷èòåëüíûå êîëîíèè íå òîëüêî çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà, íî è ìèêðîîðãàíèçìîâ, ñîñòàâëÿþùèõ îñíîâó íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû êîæè. Ó ïàöèåíòîâ ñ ÀÄ áåç îñëîæíåíèé, îáóñëîâëåííûõ ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, â î÷àãàõ ïîðàæåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî âûÿâëÿëè çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê. Ïðè íàëè÷èè âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé êîëîíèè óñëîâíîïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ (áàöèëëû, ñàðöèíû è ýïèäåðìàëüíûé ñòàôèëîêîêê) â î÷àãå ÀÄ ïðåâûøàþò êîëè÷åñòâî êîëîíèé çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà (ð<0,05).  ñâÿçè ñ ýòèì ìîæíî ãîâîðèòü î òîì, ÷òî ïðè÷èíîé è ïîääåðæèâàþùèì ôàêòîðîì ïèîêîêêîâîé èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ óñëîâíî-ïàòîãåííûå ìèêðîîðãàíèçìû. Âèäèìî, çäîðîâàÿ êîæà ó áîëüíûõ ÀÄ òàêæå çíà÷èòåëüíî êîëîíèçîâàíà ýïèäåðìàëüíûì ñòàôèëîêîêêîì è íà ýòèõ ó÷àñòêàõ âñòðå÷àåòñÿ çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ëèòåðàòóðíûì äàííûì (Ñóâîðîâà Ê.Í., 1998). Íà êîæå ó äåòåé êîíòðîëüíîé ãðóïïû íàëè÷èå ýòèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ íàìè íå âûÿâëåíî. Ïðè èçó÷åíèè ñîñòàâà êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ íà 1 ñì 2 ïðè ðàçëè÷íîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè ÀÄ (òàáë. 2) âûÿâëåíà ïðÿìàÿ ñòîéêàÿ êîððåëÿöèîííàÿ ñâÿçü ÑÀÏ è ñòåïåíè îáñåìåíåííîñòè êîæè â î÷à- Òàáëèöà 2 Êîëè÷åñòâî êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ íà 1 ñì 2 êîæè â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè àêòèâíîñòè ÀÄ Ñòåïåíü àêòèâ- Êîëè÷åñòâî êîëîíèé íà Êîëîíèè S. aureus íà íîñòè 1 ñì 2 1 ñì 2 ÀÄ â î÷àãå âíå î÷àãà â î÷àãå âíå î÷àãà Ìèíèìàëüíàÿ 71,2±41,1 12,9±5,8 52,6±40,9 0,3±0,3 (n=12) ð£0,05 ð£0,05 Óìåðåííàÿ 95,4±24,3 12,9±7,6 59,9±22,1 0,2±0,1 (n=32) ð£0,05 ð£0,05 Âûñîêàÿ (n=10) 486,4±352,7 63,6±48,6 113,9±61,1 2,5±1,4 ð£0,05 ð£0,05 Êîíòðîëüíàÿ 0 0 3,4±1,4 7,95±2,7 ãðóïïà (n=18) ð1£0,05 ð1 £0,05 ð1 £0,05 ð1£0,05 ð2 £0,05 ð2£0,05 ð2£0,05 ð2 £0,05 ð3 £0,05 ð3£0,05 ð3£0,05 ð3 £0,05 Êîýôôèöèåíò 0,89 0,87 0,92 0,86 êîððåëÿöèè Ïðèìå÷àíèå: ð äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé; ð1 äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè â ãðóïïàõ ñ ìèíèìàëüíîé è óìåðåííîé ÑÀÏ; ð2 äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè â ãðóïïàõ ñ óìåðåííîé è âûñîêîé ÑÀÏ; ð3 äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè â ãðóïïàõ ìèíèìàëüíîé è âûñîêîé ÑÀÏ. ðîîðãàíèçìîâ íà 1 ñì2 ïðåâûøàåò òàêîâîå ó ïàöèåíòîâ â êîíòðîëüíîé ãðóïïå â 8 ðàç, êîëè÷åñòâî êîëîíèé çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà â 3 ðàçà. Óâåëè÷åíèå ÷èñëà ãåìîëèòè÷åñêèõ ôîðì ìèêðîîðãàíèçìîâ ñâèäåòåëüñòâóåò î ïàòîãåííîì ñîñòàâå ìèêðîôëîðû êîæè, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü çàâèñèò îò Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 4 (12) VII/VIII 1 9 9 9 15 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß íàðóøåíèé âçàèìîîòíîøåíèé ìàêðî- è ìèêðîîðãàíèçìîâ, ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåíèè çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà. Ïðè îïðåäåëåíèè ëåêàðñòâåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííûõ ñ êîæè Staphylococcus aureus óñòàíîâëåíà íàèáîëüøàÿ óñòîé÷èâîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ ê êîìáèíàöèè ñóëüôàìåòàêñàçîëà è òðèìåòîïðèìà (â 68,8% ñëó÷àåâ), àìïèöèëëèíó (â 44,4%), õëîðàìôåíèêîëó (â 33,3% ñëó÷àåâ), ïåíèöèëëèíó (â 37,5%) è öåôàëåêñèíó (â 25%). ×óâñòâèòåëüíû âñå âèäû çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà ê òàêèì àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì, êàê: öèïðîôëîêñàöèí, íîðôëîêñàöèí, ïåôëîêñàöèí, íèòðîêñîëèí è ìåñòíûé àíòèáèîòèê ìóïèðîöèí (ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ). Òîëüêî ó 2 äåòåé ñ ÀÄ îïðåäåëÿëè ëåêàðñòâåííóþ óñòîé÷èâîñòü ê îäíîìó ïðåïàðàòó. Ó âñåõ îñòàëüíûõ äåòåé ñ ÀÄ óñòàíîâëåíà ïîëèðåçèñòåíòíîñòü øòàììîâ Staphylococcus aureus, îñîáåííî ê àíòèáèîòèêàì äîñòàòî÷íî äàâíî è øèðîêî ïðèìåíÿåìûì â ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå.  ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ íåìíîãî÷èñëåííûå ñâåäåíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå îá îïðåäåëåííîì âëèÿíèè ñèñòåìû èììóíèòåòà íà àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîôëîðû (Ïîáåðåæíèê Î.Þ., 1997). Îäíîé èç çàäà÷ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî âûÿâëåíèå âçàèìîñâÿçè îòäåëüíûõ çâåíüåâ èììóíèòåòà ó îáñëåäóåìûõ áîëüíûõ ñ îáùåé ëåêàðñòâåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ. Ìû âûÿâèëè êîððåëÿöèîííóþ ñâÿçü ìåæäó ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì ìèêðîîðãàíèçìîâ, âûäåëåííûõ èç î÷àãîâ ÀÄ, è ëåéêîöèòàðíî/Ò-ëèìôîöèòàðíûì èíäåêñîì (ËÒÈ), ñîäåðæàíèåì Òõ, Òñ, ëåéêîöèòàðíî/Â-ëèìôîöèòàðíûì èíäåêñîì (ËÂÈ). Óñòàíîâëåíî, ÷òî îáùàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ ê àíòèáèîòèêàì ïðè ÀÄ, îñëîæíåííîì ïèîäåðìèåé, ïðÿìîïðîïîðöèîíàëüíà ñîäåðæàíèþ Ò- è Â-ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. Ïðè âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèÿõ îòìå÷àþò âûðàæåííóþ îáðàòíóþ êîððåëÿöèîííóþ ñâÿçü ËÒÈ è ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì; ÷åì ìåíüøå ËÒÈ (òî åñòü ÷åì ìåíüøå êîëè÷åñòâåííûé äåôèöèò Ò-ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè), òåì âûøå ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè ðàâåí 0,92. Ìåæäó êîëè÷åñòâåííûì ñîäåðæàíèåì Òõ è Òñ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè áîëüíûõ ñ ÀÄ è îñëîæíåíèÿìè, îáóñëîâëåííûìè ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ìèêðîîðãàíèçìîâ ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì òàêæå óñòàíîâëåíà ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü, êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè ñîñòàâëÿåò 0,71 è 0,62 ñîîòâåòñòâåííî. Êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè ìåæäó ËÂÈ è ëåêàðñòâåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ìèêðîîðãàíèçìîâ ðàâåí 0,86, òî åñòü ïðè óìåíüøåíèè äåôèöèòà Â-ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè óâåëè÷èâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì. Ïðè îöåíêå âëèÿíèÿ ñèñòåìû èììóíèòåòà íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì ó áîëüíûõ ñ ÀÄ áåç âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî 16 ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà îáùåìó ñîäåðæàíèþ Ò-ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè; êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè ìåæäó ËÒÈ è ëåêàðñòâåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ñîñòàâëÿåò 0,55. Òàêèì îáðàçîì, óãíåòåíèå êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïðèâîäèò ê êîëîíèçàöèè êîæè ïàòîãåííûìè øòàììàìè ìèêðîîðãàíèçìîâ, îáëàäàþùèõ âûñîêîé óñòîé÷èâîñòüþ ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì. Íàìè èññëåäîâàíà ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ â êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ ÀÄ íîâîãî ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóïèðîöèí) (ÑìèòÊëÿéí Áè÷åì Ôàðìàñüþòèêàëç, Âåëèêîáðèòàíèÿ). Ìàçü ïðèìåíÿëè ó 36 äåòåé ñ ðàçëè÷íîé ÑÀÏ. Áîëüíûå áûëè ðàñïðåäåëåíû íà 2 ãðóïïû: 1-ÿ ãðóïïà 20 áîëüíûõ ñ îñëîæíåíèÿìè, îáóñëîâëåííûìè ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, 2-ÿ ãðóïïà 16 äåòåé áåç î÷àãîâ ïèîäåðìèé. Îáñåìåíåííîñòü êîæè áîëüíûõ îïðåäåëÿëè ìåòîäîì î÷àãîâûõ îòïå÷àòêîâ íà êðîâÿíîé è æåëòî÷íî-ñîëåâîé àãàð. Ýôôåêòèâíîñòü ìàçè îïðåäåëÿëè ïî êîëè÷åñòâó êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ, âûñåâàåìûõ ñ 1 ñì2 êîæè è ïî èõ âèäîâîìó ñîñòàâó. Ìàçü ïðèìåíÿëè íà îäíîì èç ïîðàæåííûõ ïðåäïëå÷èé ó áîëüíûõ ñ ÀÄ áåç îñëîæíåíèé â òå÷åíèå 2 äíåé, à ïðè âîçíèêíîâåíèè îñëîæíåíèé, îáóñëîâëåííûõ ïèîêîêêîâîé èíôåêöèåé, â òå÷åíèå 5 äíåé. Ïðè ýòîì îñóùåñòâëÿëè äîïîëíèòåëüíûé ïðîìåæóòî÷íûé êîíòðîëü ïîñëå 2 äíåé ïðèìåíåíèÿ ìàçè. Êîæó íà äðóãîì ïðåäïëå÷üå îáðàáàòûâàëè òðàäèöèîííûì ñïîñîáîì: èñïîëüçîâàëè ãîðìîíàëüíûå ìàçè îòå÷åñòâåííîãî ïðîèçâîäñòâà, ïðè îñëîæíåííûõ ôîðìàõ ìàçè, ñîäåðæàùèå àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû îòå÷åñòâåííîãî ïðîèçâîäñòâà èëè ãîðìîíàëüíûå ìàçè ñ àíòèáèîòèêàìè. Äàííûå ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 3. Òàáëèöà 3 Êîëè÷åñòâî êîëîíèé íà 1 ñì 2 êîæè äåòåé ñ ÀÄ äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ Ôîðìà òå÷åíèÿ ÀÄ Äî ëå÷åíèÿ Ïîñëå Ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ìàçè òðàäèöèîíÁÀÊÒÐÎÁÀÍ íîãî ëå÷åíèÿ Ïðè íåîñëîæíåííûõ 108,3±71 0,5±0,3 2,4±1,3 ôîðìàõ ÀÄ ð£0,05 ð£0,05 ð1£0,05 ð2£0,05 Ïðè ÀÄ, îñëîæíåííîì 791,7±276,4 9,3±8,4 33,3±20,9 ïèîäåðìèåé ÷åðåç 2 ð£0,05 ð³0,05 äíÿ ëå÷åíèÿ ð1£0,05 ð2£0,05 Ïðè ÀÄ, îñëîæíåííîì 791,7±276,4 16,6±8,6 189,9±95,9 ïèîäåðìèåé ÷åðåç 5 ð£0,05 ð£0,05 äíåé ëå÷åíèÿ ð1£0,05 ð2³0,05 Ïðèìå÷àíèå: ð äîñòîâåðíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûì ëå÷åíèåì; ð1 äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ ÁÀÊÒÐÎÁÀÍÎÌ; ð2 äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè äî è ïîñëå òðàäèöèîííîãî ëå÷åíèÿ Ïðè íåîñëîæíåííîì òå÷åíèè ÀÄ ìèêðîîðãàíèçìû áûëè âûñîêî ÷óâñòâèòåëüíû êàê ê ëå÷åíèþ ìàçüþ ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ, òàê è ê òðàäèöèîííîìó ìåòîäó ëå÷åíèÿ. Ó áîëüíûõ ñ ÀÄ, îñëîæíåííûì ïèîäåðìè- Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 4 (12) VII/VIII 1 9 9 9 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß 3 6 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 7 Ðèñ. 1. Çîíû ïîäàâëåíèÿ ðîñòà S. aureus Ïðèìå÷àíèå. 1 ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóïèðîöèí) 2 Ãåíòàìèöèíîâàÿ ìàçü, 0,1% 3 Ëèíèìåíò õëîðàìôåíèêîëà, 5% 4 Òåòðàöèêëèíîâàÿ ìàçü, 3% 5 Ñòðåïòîöèäîâàÿ ìàçü, 10% 6 Ýðèòðîìèöèíîâàÿ ìàçü, 10 000 ÅÄ/ã 7 Ìèðàìèñòèí, ìàçü, 0,5% åé, â ïåðâûå äâà äíÿ ëå÷åíèÿ îòìå÷àëè ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ ê àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, à çàòåì, âèäèìî, ðàçâèâàåòñÿ óñòîé÷èâîñòü ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì, ïîñëå 5 äíåé òðàäèöèîííîãî ëå÷åíèÿ êîëè÷åñòâî êîëîíèé çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàëî. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ, ïîñëå 5 äíåé ëå÷åíèÿ êîëè÷åñòâî êîëîíèé ìèêðîîðãàíèçìîâ íà 1 ñì2 êîæè òàêæå íåçíà÷èòåëüíî âîçðàñòàëî, íî áûëî äîñòîâåðíî íèæå òàêîâîãî ïðè òðàäèöèîííîì ëå÷åíèè. Èç î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ÀÄ áåç âòîðè÷íûõ îñëîæíåíèé âûñåâàëè òîëüêî çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê, à ñ ÀÄ, îñëîæíåííûì ïèîäåðìèåé, çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê âûñåâàëè â 27,8%, ñòàôèëîêîêê ýïèäåðìàëüíûé â 31,2%, ñàðöèíû â 21,5%, áàöèëëû â 19,5%. Ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ ó ïàöèåíòîâ ñ íåîñëîæíåííûì ÀÄ âûñåâàëè òîëüêî êîëîíèè ýïèäåðìàëüíîãî ñòàôèëîêîêêà, ïîñëå òðàäèöèîííîãî ëå÷åíèÿ êîëîíèè çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà (â 69% ñëó÷àåâ) è ýïèäåðìàëüíîãî ñòàôèëîêîêêà (31%). Ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê íîâûì îáîñòðåíèÿì ÀÄ. Âèäîâîé ñîñòàâ ìèêðîîðãàíèçìîâ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ è òðàäèöèîííîãî ñïîñîáà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñëîæíåíèÿìè ÀÄ áîëåå ðàçíîîáðàçåí. Ïîñëå 2 äíåé ïðèìåíåíèÿ ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ âûÿâëÿëè åäèíè÷íûå êîëîíèè çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà (â 3,6% ñëó÷àÿõ), à ïðè ïðèìåíåíèè äðóãèõ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ìàçåé â 37,5%. Èç î÷àãîâ ÀÄ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ â òå÷åíèå 2 äíåé â 90,1% ñëó÷àåâ âûñåâàëè êîëîíèè ýïèäåðìàëüíîãî ñòàôèëîêîêêà, â 2,7% ñàðöèíû, â 3,6% áàöèëëû; ïîñëå òðàäèöèîííîãî ëå÷åíèÿ ñîîòâåòñòâåííî â 51, 7,75 è 3,75%. Ïîñëå ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÀÄ â òå÷åíèå 5 äíåé âèäîâîé ñîñòàâ ìèêðîôëîðû â î÷àãàõ ïîðàæåíèÿ èçìåíèëñÿ, âûÿâëåí 7 Ðèñ. 2. Çîíû ïîäàâëåíèÿ ðîñòà S. saprophyticus Ïðèìå÷àíèå. 1 ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóïèðîöèí) 2 Ãåíòàìèöèíîâàÿ ìàçü, 0,1% 3 Ëèíèìåíò õëîðàìôåíèêîëà, 5% 4 Òåòðàöèêëèíîâàÿ ìàçü, 3% 5 Ñòðåïòîöèäîâàÿ ìàçü, 10% 6 Ýðèòðîìèöèíîâàÿ ìàçü, 10 000 ÅÄ/ã 7 Ìèðàìèñòèí, ìàçü, 0,5% 3 2 1 6 5 4 7 Ðèñ. 3. Çîíû ïîäàâëåíèÿ ðîñòà S. epidermidis Ïðèìå÷àíèå. 1 ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóïèðîöèí) 2 Ãåíòàìèöèíîâàÿ ìàçü, 0,1% 3 Ëèíèìåíò õëîðàìôåíèêîëà, 5% 4 Òåòðàöèêëèíîâàÿ ìàçü, 3% 5 Ñòðåïòîöèäîâàÿ ìàçü, 10% 6 Ýðèòðîìèöèíîâàÿ ìàçü, 10 000 ÅÄ/ã 7 Ìèðàìèñòèí, ìàçü, 0,5% ñòàôèëîêîêê ñàïðîôèòíûé. Ïîñëå òðàäèöèîííîãî ëå÷åíèÿ ýòî ïðîèñõîäèëî áîëåå àêòèâíî, ÷åì ïîñëå ïðèìåíåíèÿ èññëåäóåìîé ìàçè. Ïîñëå 5 äíåé ëå÷åíèÿ ÁÀÊÒÐÎÁÀÍÎÌ íà êîæå â îáëàñòè î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî âûñåâàëè ýïèäåðìàëüíûé ñòàôèëîêîêê (â 65,7% ñëó÷àåâ). Ðîñò êîëè÷åñòâà êîëîíèé íà êîæå â îáëàñòè î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ ïðè òðàäèöèîííîì ëå÷åíèè ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò ñàïðîôèòíîãî ñòàôèëîêîêêà, óäåëüíûé âåñ êîòîðîãî ñðåäè äðóãèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ ñîñòàâëÿåò 86,1%. ×óâñòâèòåëüíîñòü âûäåëåííûõ ñ êîæè ìèêðîîðãàíèçìîâ ê ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì îöåíèâàëè ìåòîäîì îïðåäåëåíèÿ çîíû ïîäàâëåíèÿ ðîñòà êóëüòóðû ìèêðîîðãàíèçìîâ ñ ïîìîùüþ äèñêîâ, èìïðåãíèðîâàííûõ àíòèáèîòèêàìè (ðèñ. 13). Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 4 (12) VII/VIII 1 9 9 9 17 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Øòàììû çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà âûñîêî÷óâñòâèòåëüíû ê ýðèòðîìèöèíó, òåòðàöèêëèíó, ôëîðàìôåíèêîëó è ÁÀÊÒÐÎÁÀÍÓ (ìóïèðîöèíó). Ýïèäåðìàëüíûé ñòàôèëîêîêê âûñîêî ÷óâñòâèòåëåí ê ÁÀÊÒÐÎÁÀÍÓ è õëîðàìôåíèêîëó, ñàïðîôèòíûé ñòàôèëîêîêê òîëüêî ê ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ. Îäíàêî ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ìóïèðîöèíó äîñòîâåðíî ïðåâûøàåò òàêîâóþ ê äðóãèì àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì (p<0,05) (òàáë. 4). Òàáëèöà 4 Àíòèáàêòåðèàëüíûå ñâîéñòâà ìàçåé Ìàçü ÁÀÊÒÐOÁÀÍ Äèàìåòð çîí çàäåðæêè ðîñòà, ìì S. aureus S. epidermalis S. saprophyticus Òàáëèöà 5 ÌÈÊ (ìêã/ìë) ìóïèðîöèíà â îòíîøåíèè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ è ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ Staphylococcus aureus NCTC 6571 ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌ ÌÈÊ, (ìêã/ìë) 0,25 Staphylococcus epidermidis 54815 0,5 Staphylococcus saprophyticus Novo 1 0,12 Staphylococcus haemolyticus 5225 0,5 Staphylococcus hominis BW 0,5 (Micrococcus luteus WN 1 Streptococcus pyogenes 421 Streptococcus agalactiae 9579 Streptococcus faecalis Streptococcus pneumoniae 1959 >128) 0,12 0,5 64 0,12 Erysipelothrix rhusiopathiae 8 Corynebacterium hofmannii M 8 64 40±1,6 29,3±7,1 32,1±7,1 Ãåíòàìèöèíîâàÿ 11,1±0,05 p£0,05 14,0±3,2 p£0,05 12,3±3,4 p£0,05 Õëîðàìôåíèêîëîâàÿ 28,1±2,3 p£0,05 29,0±2,2 p£0,05 19,4±3,9 p£0,05 Òåòðàöèêëèíîâàÿ 28,3±4,2 p£0,05 24,8±3,8 p£0,05 14,0±6,6 p£0,05 Bacillus subtilis ATCC 6633 Peptostreptococcus anaerobius 3395 32 Ñòðåïòîöèäîâàÿ 3,4±1,9 p£0,05 1,1±1,2 p£0,05 4,0±4,0 p£0,05 Clostridium difficile 12328 32 Clostridium sporogenes 532 32 >128) (Propionibacterium acnes VP 10162 >128) Corynebacterium xerasis 9755 Listeria monocytogenes NCTC 5348 8 Bacillus anthracis NCTC 8234 64 Ýðèòðîìèöèíîâàÿ 29,4±1,5 p£0,05 24,8±3,8 p£0,05 9,7±5,6 p£0,05 (Peptococcus prevotii 372,5 Ìèðàìèñòèí 5,0±2,9 p£0,05 12,5±0,9 p£0,05 10,7±0,7 p£0,05 Haemophilus influenzae Q 1 Ïðèìå÷àíèå: ð äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ è ê äðóãèì àíòèìèêðîáíûì ïðåïàðàòàì. Äëÿ íàãëÿäíîñòè è ñðàâíåíèÿ ïðèâîäèì ïîêàçàòåëè ìèíèìàëüíîé èíãèáèðóþùåé êîíöåíòðàöèè (ÌÈÊ) ìóïèðîöèíà â îòíîøåíèè ãðàìïîëîæèòåëüíîé è ãðàìîòðèöàòåëüíîé ôëîðû, ïðåäîñòàâëåííûå ôèðìîé ÑìèòÊëÿéí Áè÷åì Ôàðìàñüþòèêàëç, Âåëèêîáðèòàíèÿ (òàáë. 5). ÂÛÂÎÄÛ Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ íàëè÷èå íà êîæå ó äåòåé ñ ÀÄ âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî êîëîíèé çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà, äàæå áåç âèäèìûõ ïðîÿâëåíèé ïèîäåðìèè. Âåëèêà âåðîÿòíîñòü êîëîíèçàöèè êîæè ïîëèðåçèñòåíòíûìè øòàììàìè ìèêðîîðãàíèçìîâ. Ïî ðåçóëüòàòàì íàøåãî èññëåäîâàíèÿ àíòèáèîòèê ìóïèðîöèí, ñîäåðæàùèéñÿ â ìàçè ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ, îêàçûâàåò âûðàæåííîå ïîäàâëÿþùåå äåéñòâèå íà ïàòîãåííóþ ìèêðîôëîðó (S. aureus), ïðè ýòîì ìåíüøå âëèÿÿ íà ñàïðîôèòû, íàõîäÿùèåñÿ íà ïîâåðõíîñòè êîæè (S. epidermidis, S. saprophyticus è äð.), êîòîðûå ïîñëå ëå÷åíèÿ ìàçüþ çàíèìàþò íèøó, ïðèíàäëåæàâøóþ ðàíåå ïàòîãåííîé ôëîðå. Ìàçü ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ ìîæíî èñïîëüçîâàòü êàê ÷àñòü êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ ÀÄ, îäíàêî ïðèìåíåíèå ìóïèðîöèíà, êàê è ëþáîãî äðóãîãî àíòèáèîòèêà, äîëæíî áûòü ïðîäóìàííûì. 18 >128 0,12 0,12 Neisseria gonorrhoeae WHOV 0,05 Neisseria meningitidis 1990 0,05 Branhamella catarrhalis 1502 0,2 Bordetella pertussis 2420 0,02 Pasteurella multocida 1633 0,25 Escherichia coli NCTC 10418 128 Klebsiella pneumoniae A 128 Proteus mirabilis 889 128 Proteus vulgaris X (Morganella morganii F 64 6400) Enterobacter cloacae 10005 64 Enterobacter aerogenes T 660 128 Citrobacter freundii W 18 128 (Serratia marcescens US 9 1600) (Pseudomonas aeruginosa R 3 6400) Bacteroides fragilis BC 4 >128 Ïðèìå÷àíèå. ÌÈÊ â îòíîøåíèè ìèêðîîðãàíèçìîâ, ïðåäñòàâëåííûõ â ñêîáêàõ, íàñòîëüêî âåëèêà, ÷òî â êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ýòè âîçáóäèòåëè íå÷óâñòâèòåëüíû èëè ìàëî÷óâñòâèòåëüíû ê ìóïèðîöèíó. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Áåðåíáåéí Á.À. (1971) Çóäÿùèå äåðìàòîçû. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà. Ãðåáåíþê Â.Í., Íîâèêîâà Ç.È., Àêóëîâ Þ.Ñ. è äð. (1991) Èììóíîëîãèÿ â äåðìàòîëîãèè. Íèæíèé Íîâîãîðîä, ñ. 6064. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî îöåíêå èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè ëþäåé íà îñíîâàíèè àóòîôëîðû êîæè è ïîëîñòè ðòà (1978). Ìîñêâà, 20 ñ. Ïîáåðåæíèê Î.Þ. (1997) Èììóíîêîððèãèðóþùàÿ òåðàïèÿ ïèîäåðìèé, îáóñëîâëåííûõ ïîëèðåçèñòåíòíûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè. Äåðìàòîëîãèÿ è âåíåðîëîãèÿ, 4: 8081. Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 4 (12) VII/VIII 1 9 9 9 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Ñêðèïêèí Þ.Ê. (Ðåä.) (1995) Êîæíûå è âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé, Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, 2: 8896. Ñêðèïêèí Þ.Ê., Ôåäîðîâ Ñ.Ì., Àäî Â.À. è äð. (1995) Âåñòí. äåðìàòîë. âåíåðîë., 2: 1719. Ñóâîðîâà Ê.Í. (1998) Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò: èììóíîïàòîãåíåç è ñòðàòåãèÿ èììóíîòåðàïèè. Ðóñ. ìåä. æóðí., 6: 1417. Aberg N., Hesselmar, Aberg B. et al. (1995) Clin. Exp. Allergy, 25: 815819. Donald Y.M., Leung M.D. (1996) The Immunology of Staphylococcal Toxins and Their Potential Role in Atopic Dermatitis. In.: 6-th international symposium în atopic dermatitis & 7-th European immunodermatology society meeting, L30. Moss B., Squire J.R., Topley E. (1948) Nose and skin carriage of Staphylococcus aureus in patients receiving penicillin. Lancet, i: 320325. Poysa L., Korrpi M., Pietikainen M. et al. (1991) Allergy, 46: 161165. Reagan D., Doebbeling B.N., Pfaller M.A. et al. (1991) Elimination of coincident Staphylococcus aureus nasal and hand carriage with intranasal application of mupirocin calcium outment. Ann. Intern. Med., 114: 101106. Schultz L.F. (1993) J. Amer. Acad. Dermatol., 28: 719723. Varjonen E., Kalimo K., Lammintausta K. et al. (1992) Allergy, 47: 243248. White A. (1961) Relation between quantitative nasal culture and dissemination of staphylococci. J. Lab. Clin. Med., 58: 273 277. White A. (1963) Increased infection rates in heavy nasal carriers of coagulase-positive staphylococci. Antimicrob. Agents Chemotherapy. Williams H.C. (1992) Clin. Exp. Dermatol., 17: 385391. ÀÓÒÎÔËÎÐÀ ØʲÐÈ ÕÂÎÐÈÕ Ç ÀÒÎϲ×ÍÈÌ ÄÅÐÌÀÒÈÒÎÌ Ë.Ä. Êàëþæíà, À.Â. Ðóäåíêî, Å.À. Ìóðçèíà , ª.Ì. Âîëîùóê Ðåçþìå. Íàâåäåí³ ðåçóëüòàòè äîñë³äæåííÿ ì³êðîôëîðè øê³ðè ó ä³òåé ç àòîï³÷íèì äåðìàòèòîì (ÀÄ) òà çàñòîñóâàííÿ ìàç³ ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóï³ðîöèí) ïðè áàêòåð³àëüíèõ óñêëàäíåííÿõ ó öèõ õâîðèõ. Ó õâîðèõ ç ÀÄ ÷àñòî â³äçíà÷àþòü êîëîí³çàö³þ øê³ðè ð³çíîìàí³òíèìè ì³êðîîðãàí³çìàìè, ÿê ñàïðîô³òíèìè, òàê ³ ïàòîãåííèìè, ç íèõ, ÿê ïðàâèëî, âèÿâëÿþòü çîëîòèñòèé ñòàô³ëîêîê. Ó õâîðèõ ç ÀÄ âíàñë³äîê ³ìóíîëîã³÷íèõ òà ïàòîô³ç³îëîã³÷íèõ çì³í ÷àñòî ìîæóòü ðîçâèâàòèñü áàêòåð³àëüí³ óñêëàäíåííÿ. Çà òàêèõ îáñòàâèí íîðìàëüíà ñàïðîô³òíà ôëîðà øê³ðè (åï³äåðìàëüíèé òà ñàïðîô³òíèé ñòàô³ëîêîê) ìîæóòü âèÿâëÿòè îïîðòóí³ñòè÷í³ âëàñòèâîñò³, ñòàíîâëÿ÷èñü ïàòîãåííèìè. ̳êðîôëîðó ó õâîðèõ ç ÀÄ äîñë³äæóâàëè íà ÷óòëèâ³ñòü äî ê³ëüêîõ ì³ñöåâèõ òà ñèñòåìíèõ àíòèá³îòèê³â ïðè ðîçâèòêó ó íèõ áàêòåð³àëüíî¿ ³íôåêö³¿ øê³ðè ³ áåç òàêî¿. Ìàçü ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ (ìóï³ðîöèí) áóëà íàéá³ëüø àêòèâíèì ³íã³á³òîðîì ðîñòó áàêòåð³é, âèä³ëåíèõ ³ç øê³ðè äîñë³äæóâàíèõ õâîðèõ. Àêòèâí³ñòü ìàç³ ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ òà ³íøèõ ñèñòåìíèõ àíòèá³îòèê³â áóëà ïðèáëèçíî îäíàêîâîþ. Çíèùóþ÷è àáî ³íã³áóþ÷è ð³ñò ïàòîãåííî¿ ôëîðè, ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ ìåíøå âïëèâຠíà ñàïðîô³òíó ôëîðó, îñòàííÿ ïðè öüîìó çàéìຠí³øó ïàòîãåííî¿ ôëîðè íà ïîâåðõí³ øê³ðè õâîðèõ ç ÀÄ. ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ äîö³ëüíî çàñòîñîâóâàòè â êîìïëåêñíîìó ë³êóâàíí³ õâîðèõ (âêëþ÷àþ÷è ä³òåé) ç áàêòåð³àëüíèìè óñêëàäíåííÿìè ÀÄ. Êëþ÷îâ³ ñëîâà: àòîï³÷íèé äåðìàòèò, ì³êðîôëîðà øê³ðè, áàêòåð³àëüí³ óñêëàäíåííÿ, âèçíà÷åííÿ ÷óòëèâîñò³, ÁÀÊÒÐÎÁÀÍ, ìóï³ðîöèí SKIN FLORA IN PATIENTS WITH ATOPIC DERMATITIS L.D. Kalyuzhnaya, A.V. Rudenko, E.A. Murzina, E.M. Voloshchouk Summary. Results of investigation of skin flora in pediatric patients with atopic dermatitis (AD) and application of BACTROBAN (mupirocin) ointment for bacterial complications in these patients are presented in the article. The skin of patients with AD is prone to colonization by various germs, both saprophytic and pathogenic, of the latter S. aureus to play the greatest clinical impact. Patients with AD, due to several immunological and pathophysiological alterations, may frequently develop bacterial complications. Under such the circumstances, normally saprophytic flora of the skin (S. epidermidis, S. saprophyticus) may start revealing opportunistic properties becoming pathogenic. The flora of patients with AD has been tested for susceptibility to several topical and systemic antibiotics both in uncomplicated cases and in cases complicated by bacterial infections of the skin. BACTROBAN (mupirocin) ointment proved to be the most potent inhibitor of bacterial growth of skin isolates from investigated patients among all topical antibiotics tested. Its activity was comparable to the potency of systemic antibiotics. Eradicating or inhibiting pathogenic flora BACTROBAN at the same time spares saprophytic flora, which occupies the niche of pathogenic flora on the skin surface of patients with AD. BACTROBAN should be recommended as part of complex therapy of patients (including pediatric) with bacterial complications of AD. Key words: atopic dermatitis, skin flora, bacterial complications, susceptibility testing, BACTROBAN, mupirocin Àäðåñà äëÿ ëèñòóâàííÿ: Êàëþæíà ˳ä³ÿ Äåíèñ³âíà 254112, Êè¿â, âóë. Äîðîãîæèöüêà, 9 Êè¿âñüêà ìåäè÷íà àêàäåì³ÿ ï³ñëÿäèïëîìíî¿ îñâ³òè ³ì. Ï.Ë. Øóïèêà ÌÎÇ Óêðà¿íè, êàôåäðà äåðìàòîâåíåðîëî㳿 Ó Ê Ð À ¯ Í Ñ Ü Ê È É Ì Å Ä È × Í È É × À Ñ Î Ï È Ñ ¹ 4 (12) VII/VIII 1 9 9 9 19
