Общие принципы лечения ревматических болезней

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра Госпитальной педиатрии № 1
ЛЕКЦИЯ
ТЕМА: «Общие принципы лечения
ревматических болезней»
ТАШКЕНТ - 2007
Общие принципы лечения ревматических болезней.
Современная комплексная противоревматическая терапия оказывает влияние на
разнообразные механизмы хронического прогрессирующего импульсного процесса,
характеризующего большинство системных заболеваний, и в равной мере на
метаболические нарушения, свойственные дегенеративным болезням, обязательно
длительное, порой многолетнее применение всего комплекса лечебных мероприятий,
способствующих улучшению прогноза ряда хронических ревматических болезней.
Клиническая
практика
в
последние
годы
пополнилась
активными
противовоспалительными
стероидными
препаратами,
иммуномоделирующими
(базисными) и иммунодепрессивными лекарственными средствами. Однако было бы
неправильно противоревматическую терапию сводить только к лекарственной. Всё более
широкое
применение
получают
методы
местного
воздействия,
методы
экстракорпорального очищения крови, системного рентгенологического и лазерного
воздействия на иммунные органы и циркулирующие иммунокомплексные клетки, что
безусловно повысило эффективность терапии в целом.
Всё большое значение в комплексном лечении приобретают методы
консервативной и хирургической реабилитации, направленные на предупреждение
нарушения функции поражённых суставов или их выставление в далеко зашедших
случаях.
Основные задачи комплексного лечения – устранения наиболее тяжелых
субъекавных ощущений и клинико-лабораторных показателей РБ путём воздействия на
основные звенья патогенеза, в первую очередь восполнение и иммунопатологические
механизмы. Исходя из этих предпосылок, современная противоревматическая терапия
преследует следующие цели:
1)
уменьшить или устранить боль, а также признаки общей и местной
воспалительной активности;
2)
воздействовать на нарушение иммунорегуляторных процессов;
3)
предупредить обострение болезни;
4)
способствовать реабилитационным мероприятиям для восстановления
утраченных функций, преимущественно поражённых суставов и
позвоночника.
При РБ боль и связанная с ней утренняя скованность – наиболее частые жалобы
больных.
Известно, что в механизме болевого симптома основную роль играет стимуляция
местных болевых рецепторов медиаторами воспаления, особенно брадикинином и
простагландинами. Отмечено усиление болей при лихорадке, развитии полиневрита,
висцеритов, поражений глаз, тревоге, депрессии. Механизм боли при РБ сложен и
необходимо использование не только анальгетиков, но а антидепрессинов,
рефлексотерапии, физиотерапии и другие. Снижение клинико-лабораторных показателей
активности процесса всегда сопровождается уменьшением болевого синдрома и утренней
скованности, что свидетельствует об эффективности противоревматических препаратов.
Лечение РБ должно быть комплексным, максимально ранним (с момента распознавания
болезни), этапным и преемственным.
Под
комплексным
лечением
понимается
сочетанное
применение
противовоспалительных и иммуномоделирующих (базисных) препаратов, при
необходимости – метода физического модулирования, физической анельгизии,
реабилитации
(консервативной
и
хирургической).
Лечение
нестероидными
противовоспалительными препаратами (НПВП) называют нередко терапией первого ряда.
Эта терапия остаётся таковой у большинства больных болезнью Бехтерева и у
определённой группы больных серо-негативным РА, что означает необходимость
многолетнего их применения.
Схема патогенетической терапии РБ.
А. Лекарственная
Противовоспалительная:
- НПВП
- ГКС
Иммуномодулирующая:
- хинолиновые препараты
- соли золота, Д – пеницилламин
- левамизоль
Иммуносупрессивная:
- цитостатики
Б. Физическое моделирование
- гемосорбция
- лимфоциаферез
- плазмаферез
- тотальное облучение лимфоузлов
- дренаж грудного протока
В. Физическая анальгезия
- акупунктура
- физиотерапевтические процедуры
Г. Реабилитация
- консервативная
- хирургическая
синовэктамия
реконструктивные операции
В этих
условиях важное значение приобретает разнообразные формы
лекарственных препаратов (таблетки, капсулы, свечи, мази), облегчающие процесс
длительной терапии. Действительно при развитии гастролгий на фоне приёма НПВП
продолжение лечения возможно введением лекарства ректальным путём.
Облегчает возможность многолетнего приёма НПВП широкий диапазон
последних, позволяющий успешно их заменять, подбирая наиболее эффективный.
Функцию терапии первого ряда выполняют ГКС, оказывающие выраженное
противовоспалительное действие. Показания для раннего назначения ГКС,
преимущественно преднизолана – активные формы СКВ, ДМ и РА с системными
проявлениями, воскулиты, органоспецифические аутоиммунные симптомы.
Для лечения РБ рекомендуется индивидуально подбирать дозу препарата, затем
медленно сн6ижать её доводя до поддерживающей. В последние годы широко применяют
мегадозы 6-метилпреднизолана (пульс-терапия) для подавления кризов в качестве
неотложенной терапии при развитии резистентности к традиционному лечению ГКС,
безуспешности последнего. Более того, наметилась тенденция к применению пульстерапии на ранних стадиях системных РБ для быстрого подавления генераторов
воспаления с характерным «каскадом» иммунологических и метаболических связанных
нарушений – при остром течении СКВ у подростков, системном ЮРА, тяжелом синдроме
Шегрена, системных воскулитах, РА и других. Пульс-терапии не отменяет системной
терапии ГКС, как следует продолжать.
Современная
терапия
ГКС
направленная
на
снижение
побочных
фармакологических эффектов. Этой цели соответствует более активная подавляющая
доза, включая массивную пульс-терапию, с более быстрым «уходом» до поддерживающей
дозы, однократный приём всей подавляющей дозы ГКС, альтернирующий путь приёма и
другие при неэффективности противовоспалительной терапии назначают препараты
второго ряда.
При РА – это базисные средства, при ДБСТ – иммунодепрессанта.
К препаратам второго ряда относятся 4-аминохиналинов производственные.
Вследствие малой токсичности, возможности комбинации с другими лекарственными
средствами широкое применение нашли делагил, плаквенил. Аминохинолиновые
препараты эффективны при условии рано начатого и длительного лечения, но если к 9-му
месяцу эта терапия оказалась неэффективной, то необходимо назначить другие препараты
второго ряда.
К препаратам второго ряда, применяемые при РА, относятся соли азота и Дпеницилламин. Назначение базисных препаратов требует достоверности двух РА. При
назначении солей золота необходимо индивидуально подобрать дозу, а также определить
сроки введения препарата после достижения ремиссии по данным клинико-лабораторных
показателей. При этом иногда оказывается достаточные ежемесячные «поддерживающие»
индивидуально подобранные дозы препарата.
Д-пеницилламин, как и соли золота, показан при тех же вариантах течения РА, и их
ранних стадиях болезни, а при ССД – при быстро прогрессирующем процессе.
К методам активной патогенетической терапии относятся иммуносупрессия
цитостатиками при развитии аутоиммунных нарушений.
По существу цитостатическую терапию можно назвать терапией препаратами
второго ряда при ДБСТ и васкулитах. Иными словами, цитостатикик назначают в тех
случаях, когда предшествующая противовоспалительная терапия в сочетании со слабыми
иммунодепрессантами оказались неэффективной. Такие строгие подходы к применению
цитостатических препаратов объясняются присущим им нежелательным фарм эффектом,
в первую очередь, терратогенным и онкогенным. Однако, более чем 25-летний опят
клинического применения этих препаратов показал, что их лечебный эффект во много раз
превосходит риск развития тяжёлых осложнений.
Суммируя данные литературы и материалы клинических наблюдений за
прошедшие десятилетия, можно сформулировать несколько основополагающих правил,
которые должны руководствоваться клиницист, осуществляющий цитотоксическую
терапию:
1.
достоверность диагноза, поскольку цитотоксические препараты – это всегда
вторая (при СКР, воскулитах, ДМ) или третья (при РА) лечения действия
(применение цитостатиков у больных с неясным диагнозом недопустимо);
2.
строгая оценка клинических проявлений болезни, при которой показана
такая терапия (гломерулонефрит и поражение ЦНС при СКВ, ревматоидный
воскулит);
3.
тяжёлая прогрессивное течение болезни и недостаточная эффективность
предшествовавшей терапии, направленная генерализация быстрое развития костносуставных деструкций при РА;
4.
плохая переносимость (повышенная чувствительность) ГКС или развитие
стероидной зависимости от высокой ежедневной поддерживающей дозы (15-20 мл
преднизолона и больше), длительное применение которой может вызвать побочные
фарм эффекты, вплоть до симптоматики вторичного иммунодефицита – причины
частых инфекций у таких больных;
5.
активное выявление противопоказаний к назначению цитостатиков
(инфекции, в том числе скрыто протекающие, опухоли, беременность)
6.
личность врача, его ответственность, высокая общая и специфическая
квалификация, возможность систематического наблюдения за больными в течение
всего периода иммунодепресивной терапии;
7.
настрой больного на активное сотрудничество, вера во врача и успех
лечения, знание нежелательных последствий и самоконтроль, понимание
жизненной необходимости этой нелёгкой терапии.
Соблюдение перечисленных правил способствовало тому, что современная
цитостатическая терапия стала сравнительно безопасной. Препаратом выбора в этих
случаях стал метотрексат, обладающий слабым концирогенным эффектом при достаточно
активном иммунодепрессивном и противовоспалительном.
В настоящее время оформилось иммуномодулирующее лечение левамезолем,
оказывающем разностороннее влияние на иммунную систему, включая макрофагальную.
Однако, высокий риск развития тяжёлых (агронулоцитоз), порой смертельных,
осложнения, невозможность прогнозировать последние в значительной мере снизили к
нему интерес. Вместе с тем более чёткими стали показания к назначению левамезоли:
осложнения РБ вторичной инфекцией и амилоидоз.
К методам физического иммуномодулирования относятся экстракорпоральные
процедуры (гемосорбция, плазмаферез, лимфацитаферез, дренах грудного протока,
тотальное Rr-логическое облучение лимфатических узлов. Наиболее распространены
гемосорбция и плазмаферез, а дренаж и облучение – скорее меры отчаяния, применяемые
в случаях тяжёлых систематических заболеваний.
Гемосорбция – перфузия крови через активированный уголь – СКВ, РА,
псориатической артропатии.
Плазмаферез – удаление плазмы с возвратом форменных элементов и
замещением её донорской плазмой или альбумином.
Современная противоревматическая терапия базируется также на методах
местного воздействия на патологический процесс при хроническом поражении суставов,
что необходимо при :
1) стойком изменении суставов, несмотря на активное лечение;
2) наличие противопоказаний к общей терапии гормональными препаратами или
возникновении обострения суставного процесса по мере снижения дозы ГКС
общей активностью;
3) значительном нарушении жизненно важных суставов в результате
патологического процесса.
Локальная терапия состоит из внутрисуставного введения препаратов,
использования физических и ортопедических и хирургических методов.
Внутрисуставные инъекции лекарственных средств всё шире используется в
практике, особенно инъекции гидрокартизона и других ГКС, обладающих
пролонгиридным действием.
Часто используют радиоактивные коллоиды, ингибиторы протлолитических
ферментов (тросилол, гордокс).