Эрадикация хламидий из урогенитального тракта

Лечение серонегативных спондилоартропатий
ЛЕЧЕНИЕ СЕРОНЕГАТИВНЫХ
СПОНДИЛОАРТРОПАТИЙ
Лечение серонегативных спондилоартропатий направлено
на уменьшение боли и подавление воспаления, снижение риска
обострений и инвалидизации, улучшение качества жизни.
Патогенетическая
терапия
серонегативных
спондилоартропатий находится в стадии разработки. В основе
лечения лежит противовоспалительная терапия. Препаратами
первой линии являются НПВП. Реже применяется локальная
терапия ГКС, еще реже (в особых случаях) назначаются
системные ГКС. По показаниям назначаются сульфасалазин,
метотрексат, азатиоприн (обычно при резистентности к
стандартной
терапии).
Контролируемые
исследования
продемонстрировали
эффективность
инфликсимаба.
Особенности противовоспалительной терапии серонегативных
спондилоартропатий представлены в таблице.
Препараты для лечения серонегативных
спондилоартропатий
Препараты
НПВП
Рекомендации по применению
Наиболее эффективные НПВП: индометацин и
диклофенак в рекомендуемых дозах (если нет
противопоказаний),
индометацин
является
препаратом выбора при АС и реактивных
артритах; диклофенак служит альтернативой при
непереносимости или низкой эффективности
индометацина.
Достаточно
эффективны
селективные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб 400
мг/сут или мелоксикам 22,5 мг/сут. Простые
аналгетики могут быть дополнением к НПВП для
усиления аналгетического эффекта.
289
Лечение серонегативных спондилоартропатий
Препараты
ГКС
системно
ГКС
локально
Сульфасалазин
290
Рекомендации по применению
Цель терапии – подавление воспаления при его
высокой активности в случае резистентности к
терапии НПВП. ГКС не влияют на костномышечные проявления АС. Применяют при АС
ограничено в основном в виде пульс-терапии при
высокой активности воспалительного процесса,
торпидного течения болезни с резким ограничением
функций позвоночника и суставов, у больных с
аортитом по классической методике. При наличии
показаний проведение пульс-терапии 2-3 раза в году
улучшает качество жизни и предупреждает развитие
амилоидоза. При лечении реактивных артритов
системные ГКС внутрь показаны в случаях, когда
противопоказаны цитостатики, например при
СПИДе. При псориатическом артрите назначаются
только в случаях выраженного обострения с
поражением кожи и суставов**.
Используются для локальной терапии энтезопатий и
артритов периферических суставов с выраженными
синовитами. При реактивном артрите – только после
иключения инфекционного артрита.
Может
быть
основным
методом
лечения
псориатического артрита при моно-олигоартрите,
артрите суставов пальцев стоп;
Назначается в суточной дозе 2-3 г. Препарат
выбора для базисной терапии псориатического
артрита, особенно эффективен в комбинации с
метотрексатом. Эффективен в отношении суставных
и кожных проявлений псориаза. Показан на ранних
стадиях АС (как препарат второй линии), при
поражении периферических суставов и высокой
воспалительной активности, при артрите, связанном
с воспалительными заболеваниями кишечника. При
центральной форме АС без лабораторных признаков
активности лечение сульфасалазином не показано.
Препарат выбора при рефрактерном реактивном
артрите, при затяжном или рецидивирующем
течении реактивного артрита (более 2-6 месяцев).
Эффективен при лечении синдрома Рейтера у
больных СПИДом.
Лечение серонегативных спондилоартропатий
Препараты
Рекомендации по применению
Назначается в дозе 7,5-15 мг/нед. Препарат выбора
Методля базисной терапии псориатического артрита,
трексат
Азатиоприн

Циклоспорин А
Инфликсимаб
Вобензим,
флогензим
высокоэффективен в отношении кожных и суставных
проявлений. Более эффективен в комбинации с
сульфасалазином. При АС изучен недостаточно,
иногда эффективен при выраженном поражении
периферических суставов. Может назначаться при
рефрактерном реактивном артрите.
Назначается в дозе 1-2 мг/кг в сутки при
рефрактерном реактивном артрите и АС с выраженным
поражением периферических суставов. Обычно
лечение продолжается 2-3 месяца, при достижении
клинического эффекта дозы снижаются;
Назначается в дозе 5мг/кг при псориатическом
артрите в случае тяжелого, рефрактерного к
стандартной терапии течения.
Применяется при АС и псориатическом артрите.
Эффективность
показана
в
нескольких
контролируемых
исследованиях.
Назначается
стандартно в дозе 3-5 мг/кг в сутки, у большинства
больных выраженный клинический эффект отмечался
достаточно быстро (у многих на следующие сутки) и
сохранялся на фоне поддерживающей терапии до года.
Эффективен у пациентов, резистентных к терапии.
Положительно влияет на энтезопатии и поражения
глаз,
замедляет
прогрессирование
поражения
позвоночника,
сакроилеита
и
периферического
артрита.
Назначается в дозе 5-7 драже 3 раза в день на
протяжение
1-3
месяцев,
запивая
большим
количеством воды (не менее 200 мл). При реактивных
артритах увеличивает концентрацию антибиотиков в
урогенитальной системе, потенцирует действие
интерферона.
НПВП могут вызвать обострение воспалительного заболевания
кишечника;
**описаны случаи обострения кожного и суставного синдромов
при применении высоких доз ГКС;
назначать цитостатические иммуносупрессивные препараты
у больных с наличием факторов риска ВИЧ- инфекции следует только
после ВИЧ-тестирования;
291
Лечение серонегативных спондилоартропатий
Лечение анкилозирующего спондилоартрита имеет целью
подавление воспаления и боли, профилактику осложнений и
препятствие развитию деформаций и тугоподвижности.
Противовоспалительная терапия и адекватная двигательная
активность лежат в основе достижения указанных целей. Особое
значение при лечении АС имеет ЛФК, играющая решающую
роль в профилактике тугоподвижности и сохранения качества
жизни больного. ЛФК при АС должна быть систематической и
постоянной (ежедневно 1-2 раза в день не менее 30 минут). Для
сохранения правильной позы, дыхательной экскурсии грудной
клетки и профилактики деформаций используются ежедневные
физические и дыхательные упражнения. Оптимальным методом
ЛФК является гидротерапия (плавание). Больным следует
сохранять правильную позу в вертикальном положении, спать на
жестком матрасе на спине, либо без подушки на животе.
Показан регулярный массаж, направленный на укрепление
мышц спины, снижение патологического гипертонуса мышц.
Следует прекратить курение.
Из
санаторно-курортных
методов
лечения
особо
рекомендуется бальнеотерапия (радоновые, сероводородные
ванны).
У большинства больных наблюдается благоприятное
течение АС в отношении сохранения трудоспособности и
способности к самообслуживанию, продолжительность жизни
таких больных, как правило, не уменьшается (за исключением
случаев развития амилоидоза). Хирургическое лечение
требуется больным с осложненным течением: протезирование
тазобедренного сустава при выраженной боли и ограничении
подвижности; клиновидная остеотомия позвоночника при
выраженном кифозе; протезирование аортального клапана при
аортальной недостаточности; имплантация ЭКС при нарушении
проводимости.
Лечение реактивного артрита хламидийной этиологии в
первую очередь предусматривает мероприятия по эрадикации
возбудителя
из
урогенитального
тракта.
Ранняя
антибактериальная терапия препятствует хронизации и
рецидивированию артрита. Для этой цели используются
макролиды (антибиотики первого выбора), тетрациклины,
фторхинолоны (антибиотики второго выбора). При этом
292
Лечение серонегативных спондилоартропатий
комбинация 2-3 антибиотиков разных групп более эффективна,
чем монотерапия. Лечение должно быть достаточно
длительным. Для лечения не осложненного хламидийного
уретрита обычно достаточно 7-10 дневного курса адекватной
антибактериальной терапии. При распространении инфекции на
вышележащие отделы мочеполового тракта лечение должно
быть более длительным (28-30 дней), иногда до 2-3 месяцев.
Эрадикация хламидий из урогенитального тракта
Антибиотики первого ряда
Азитромицин 1000 мг в первые сутки и по
500 мг последующем в один прием
(является препаратом выбора в начале
лечения);
Спирамицин 9 млн ЕД/сут в 3 приема;
Рокситромицин 300 мг/сут в 2 приема;
Кларитромицин 500 мг/сут в 2 приема;
Антибиотики
второго ряда
Офлоксацин 600
мг/сут в 2 приема
в течение;
Ципрофлоксацин
1000-1500 мг/сут в
2-3 приема;
Тетрациклиновые антибиотики*:
Доксициклина гидрохлорид 300 мг/сут;
Метациклин 900 мг/сут в 3 приема;
Тетрациклин 2000 мг/сут в 4 приема
*в летнее время могут вызвать фотосенсебилизацию
Контроль эффективности эрадикации следует проводить
через 1-3 месяца после окончания антибактериальной терапии.
Положительное влияние более длительной (до 3 месяцев)
антибактериальной терапии при хламидийной инфекции
урогенитального тракта на эффективность эрадикации и течение
реактивного артрита не доказано.
Локальную противовоспалительную терапию урогенитального хламидиоза должен проводить соответствующий
специалист (уролог, гинеколог). При урогенитальном
хламидиозе следует лечить и половых партнеров больного.
При длительной антибактериальной терапии необходимо
профилактическое назначение антигрибковых препаратов. Э.А.
Агабабова
(1999)
рекомендует
во
время
курса
антибиотикотерапии применение иммуномодуляторов: Тактивин
100 мкг (тимаптин 100 мкг; тималин 10 мг) п/к 1 раз в день в
первые пять дней, затем 2 раза в неделю.
293
Лечение серонегативных спондилоартропатий
Лечение энтерогенного артрита.
Применение антибиотиков при реактивном энтерогенном
артрите не целесообразно, поскольку артрит возникает через 1-3
недели после острой этероколитической инфекции. Однако в
острых случаях артрита при обнаружении инфекции показано.
Все
энтеробактерии
чувствительны
к
антибиотикам
тетрациклинового ряда, что делает их антибиотиками первого
ряда. Обычно рекомендуется двухнедельный курс лечения. В
остальном лечение проводится по принципам лечения
реактивного артрита.
В качестве противовоспалительного лечения методами
выбора являются НПВП и локальная терапия ГКС
(внутрисуставное введение, введение в воспаленные суставные
сумки, места прикреплений сухожилий). Из НПВП обычно
назначают индометацин или диклофенак. При тяжелом течении
с системными проявлениями возможно назначение системных
ГКС в средних дозах. При затяжном или хроническом течении
рекомендуются базисные препараты: сульфасалазин 2000 мг/сут.
Показан периодический прием эубиотиков (бифидосодержащих
препаратов по 15-20 биодоз в сутки).
Псориатический артрит лечится по тем же принципам,
что и остальные серонегативные спондилоартропатии
(противовоспалительная
терапия,
препятствие
прогрессированию заболевания и профилактика ограничения
подвижности и анкилозирования суставов). В случае умеренно
выраженного олиго/моноартрита достаточно локальной терапии
ГКС и НПВП. Если НПВП не эффективны, рекомендуется
иммуносупрессивная терапия. В ряде исследований показана
достаточная эффективность солей золота, D-пеницилламина, но
препаратами выбора являются сульфасалазин или метотрексат и
их комбинация.
Циклоспорин А назначается при
неэффективности других иммуносупрессоров. Недавние
контролируемые
исследования
показали
высокую
эффективность инфликсимаба при псориатическом артрите,
резистентном к лечению. Аминохинолиновые производные не
назначаются в связи с их небольшой эффективностью и
возможностью утяжеления течения псориаза.
294
Лечение серонегативных спондилоартропатий
Основные подходы к медикаментозной терапии
серонегативных спондилоартропатий
Заболевание
Анкилозирующий
спонлдилоартрит
в начале лечения;
Анкилозирующий
спонлдилоартрит с
высокой активностью,
резистентный к терапии
НПВП.
Рефрактерный
анкилозирующий
спондилоартрит с
выраженным
поражением
периферических
суставов и высокой
активностью;
Анкилозирующий
спондилоартрит,
резистентный к
предыдущему лечению;
Псориатический артрит
(моно-олигоартрит);
Рекомендации
НПВП;
По показаниям ГКС локально;
Для уменьшения мышечного спазма
применяют миорелаксанты центрального
действия (мидокалм, сирдалуд);
Системные ГКС в низких и средних дозах;
ГКС локально;
При высокой активности воспалительного
процесса, торпидного течения болезни с
резким ограничением функций
позвоночника и суставов – классическая
пульс-терапия;
В качестве препарата второй линии при
поражении периферических суставов и
высокой воспалительной активности –
сульфасалазин 2-3 г/сут;
Присоединение азатиоприна в дозе 1-2 мг/кг
в сутки;
Инфликсимаб 3-5 мг/кг в сутки;
Локальная терапия ГКС (внутрисуставное
введение) комбинации с НПВП (НПВП
назначаются в течение длительного
времени, иногда практически постоянно);
Локальная терапия проводится поочередно в
пораженные суставы до купирования
воспаления в них (обычно 3-5 инъекций);
Проводится по всем правилам
внутрисуставного введения ГКС.
295
Лечение серонегативных спондилоартропатий
Заболевание
Рекомендации
Псориатический артрит
(полиартрит,
ревматоидоподобная
или
мутилирующая
формы);
Псориатический артрит
резистентный
к
предшествующей
терапии;
Присоединение средств базисной терапии;
Препаратами выбора для базисной терапии
псориатического артрита являются
сульфасалазин или метотрексат, более
эффективена их комбинация;
Сульфасалазин 2-3 г/сут;
Метотрексат 7,5-15 мг/нед, при
злокачественной форме до 25 мг/нед;
Препараты золота;
ГКС системно при выраженной активности с
поражением кожи и суставов;
Инфликсимаб 3-5 мг/кг в сутки;
Циклоспорин А 5мг/кг в сутки;
Тяжелый
псориатический артрит
резистентный к
предшествующей
стандартной терапии, в
том числе базисной;
Реактивный артрит;
Рефрактерный
реактивный артрит;
Рефрактерный реактивный артрит (болезнь
Рейтера) при СПИДе;
Артрит при болезни
Крона;
Неспецифический
язвенный колит;
296
НПВП;
По показаниям ГКС локально;
Системная энзимотерапия;
Присоединение иммуносупрессивных
препаратов:
Сульфасалазин 2-3 г/сут;
Метотрексат 7,5-15 мг/нед;
Азатиоприн 1-2 мг/кг в сутки;
Системные ГКС;
Сульфасалазин 2-3 г/сут;
НПВП;
ГКС локально;
Системные ГКС;
Хирургическое лечение болезни Крона
приводит к купированию ревматологических
проявлений заболевания;
Лечение спондилоартрита и сакроилеита
проводится так же, как при анкилозирующем
спондилоартрите;
При рефрактерном артрите периферических
суставов можно назначать сульфасалазин,
метотрексат, циклоспорин А;
При развитии васкулита – лечение такое же,
как при системном васкулите.