Диагноз хронического панкреатита: истинные критерии
advertisement
СИЛАБУС Syllabus Диагноз хронического панкреатита: истинные критерии Этиология Наиболее частые причины • • • Холедохолитиаз (состоятельное население) Алкоголь (менее состоятельное население) Идиопатический Менее частые причины • • • • • • Наименее частые причины • ЭРХПГ Дистальная обструкция • – панкреатическая • карцинома – внутрипротоковая слизисто-папиллярная опухоль Гиперлипидемия (тип I, IV, V) Гиперкальциемия Лекарства Травма живота Вирусная инфекция Паразиты в панкреатическом протоке Наследственный (семейный) Г.А. Соловьева, д. мед. н., доцент Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Универсальная клиника «Обериг», Киев Обоснование клинического диагноза • Диагностический алгоритм при установлении предварительного диагноза: Хронический панкреатит • Критерии диагностики ХП: – клинические данные – лабораторные данные – результаты инструментального исследования Клинические критерии диагностики хронического панкреатита • Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль • Диарея/стеаторея • Желтуха (при билиарной обструкции) • Потеря массы тела → трофологическая недостаточность 54 Патогенез стеатореи • снижение секреции липазы до 10% – нарушение панкреатического липолиза • снижение секреции бикарбонатов − «закисление» двенадцатиперстной кишки, преципитация желчных кислот, нарушение формирования мицелл www.health-medix.com Syllabus Критерии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ) • Гиповитаминоз А – куриная слепота, перифолликулярный гиперкератоз • Гиповитаминоз Д – боль в костях, остеомаляция • Гиповитаминоз Е – гемолиз эритроцитов, неврологические нарушения • Гиповитаминоз К – нарушение синтеза факторов свертываемости II, VII, IХ, Х Лабораторная диагностика ВНПЖ • Секретиновый тест • Тест Лунда • Определение ферментов в сыворотке крови • Исследование химотрипсина в кале • Определение фекальной эластазы 1 • NВТ-РАВА тест • Панкреато-лауриловый тест • Определение потребления поджелудочной железой плазменных аминокислот • Эндокринная недостаточность: – сахарный диабет 2-го типа – нарушение толерантности к углеводам СИЛАБУС Критерии ВНПЖ • N=114, 33% имеют экзокринную недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) • Снижение содержания магнезии менее 2,05 мг/дл, гемоглобина, альбумина, преальбумина и RBP ниже нормального уровня и гликозилированного гемоглобина (HbA1с) выше нормы с высокой вероятностью ассоциируется с ЭНПЖ Визуализирующие методики выбора для диагностики раннего хронического панкреатита Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), до и после назначения секретина, и эндосонография ‒ наиболее приемлемые методики для диагностики паренхиматозных и дуктальных изменений при раннем хроническом панкреатите Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis Digestive and Liver Disease, 2010 Показания для хирургического вмешательства при хроническом пакреатите • Классические показания: – интенсивная некупируемая боль – хирургические осложнения • Современные показания: МЛ №5–6 (121–122) 2015 р. 55 СИЛАБУС Syllabus Лечение боли при хроническом панкреатите • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) • Трамадол • Опиоиды Адъювантная терапия: • Трициклические антидепрессанты • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) • Дулоксетин • Ингибиторы α2δ ‒ прегабалин, габапентин Антиоксиданты, октреотид? Какова цель терапии? • Купировать диарею, стеаторею и симптомы, связанные с мальдигестией • Нормализовать массу тела • Обеспечить нормальный трофологический статус 56 Ключевые постулаты терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ) • Вовлечение диетолога • Прием пищи часто, но маленькими порциями − лучше переносится • Ограничение жира, особенно надолго, не рекомендуется (только в случаях тяжелой, неконтролируемой стеатореи) • Дефицит витаминов и микроэлементов восполнять дополнительно • Антиоксиданты могут быть использованы при коррекции боли • Заместительная ферментная терапия • Достаточное количество липазы • Старт 25000–40000 на основной прием пищи, 10 000 на перекус • Ферментные препараты в гастрорезистентной оболочке, предпочтительно в виде минимикросфер с достаточным содержанием липазы • Прием ферментных препаратов строго во время еды и со всеми приемами пищи (как основной прием, так и перекусы) www.health-medix.com
