Topic 14 Nutrition in Pancreatic Diseases
реклама
Питание для пациентов поджелудочной железы с заболеваниями Тема 14 Модуль 14.2 Нутриционная поддержка при хроническом панкреатите Йохан Окенга Цели изучения Знать физиологию и патофизиологию хронического панкреатита (CP); Знать цели лечения хронического панкреатита (CP) с точки зрения питания; Понимать показания для нутриционного вмешательства при хроническом панкреатите (CP). Содержание 1. Введение 2. Физиология панкреатита 3. Патофизиология хронического панкреатита (CP) 4. Клинические признаки CP 5. Нутриционный статус при CP 5.1 Масса и состав тела 5.2 Метаболистическое положение 5.3 Минеральные вещества, микроэлементы и витамины 6. Лечение, связанное с питанием 6.1 Терапевтические цели 6.2 Расположение панкреатических энзимов 6.3 Лечение боли 6.4 Рекомендации по пиатнию 6.5 Роль энтерального пиатния 7. Краткое содержание 8. Клинический случай 9. Тест самооценки 10. Ссылки ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Для правильного переваривания введенного питания экзокринная панкреатическая функция играет важную роль; Основной экзокринной функцией поджелудочной железы при поступлении приищи в двенадцатиперстную кишку является выделение двууглекислой соли и пищеварительных ферментов, таких как липаза, протеиназа и амилаза; CP характеризуется прогрессирующей потерей гроздевидных и трубчатых клеток с последующим снижением экзокринной секреции; Основными последствиями экзокринной недостаточности поджелудочной железы (25% 45% пациентов страдающих хроническим панкреатитом) являются несовершённое пищеварение жира и стеаторея; Хроническая и особенно постпрандиальная боль является признаком хронического панкреатита (60% - 90% пациентов) и является основной причиной анорексии; Экзокринная панкреатическая недостаточность (диабет) обычно развивается на поздней стадии болезни; Увеличение расхода энергии из-за хронического воспаления может вызвать ухудшение нутриционного статуса; Нутриционная поддержка является лишь частью многоуровневого лечения хронического панкреатита, и следует за снятием боли; Нуириционная оценка должна быть зафиксирована при последующем врачебном наблюдении; Нутрицонными целями во-первых является обеспечение энергией, субстратами и витаминами, а во-вторых, избежание причинения боли пациенту при принятии пищи ; Адекватное викарирование панкреатических ферментов является основой уходе за больными, страдающими, хроническим панкреатитом, с экзокринной панкреатической недостаточностью; Нутриционная терапия должна быть высококалорийной (35ккал/кг/24 часа), высокобелковой (1,0 – 1,5 г/кг/24 часа) и должна быть богата углеводами, содержать небольшое количества жара (0,7 – 1,0 г/кг/24 часа); Изменение количества потребления жира (например, триглицерид средней цепи) показано в случае, если потребление обычной пищи не достигает терапевтических целей ; При остром приступе панкреатита пациента следует лечить точно также как пациентов с острым приступом панкреатита (см. блок 14.1). 1. Введение За последние 60 лет резко участились случаи заболевания хроническим панкреатитом (Рис. 1). Данные наблюдения связаны с лучшей диагностикой, но также могут быть вызваны изменением стиля жизни в западных промышленно развитых странах. В развитых странах почти 70% из 80% заболевших хроническим панкреатитом, продолжительное время злоупотребляли алкоголем (> 80 г/день). После злоупотребления алкоголем, следующим фактором риска является курение и очевидно, что большинство пациентов, злоупотребляющих алкоголем, при этом еще являются заядлыми курильщиками. Другие этиологические факторы связаны с генетической предрасположенностью к хроническому панкреатиту, но несмотря на обширные исследования, проводимые в данной сфере, в 20% случаев не удается установить причину заражения, и заболевания данных пациентов классифицируются как идиопатический панкреатит. Рисунок 1 Ниже будет описан лишь один метод лечения и последствия хронического панкреатита – эндокринный панкреатит. Для информации по лечению специфической экзокринной недостаточности, пожалуйста, см. раздел о диабете (Тема 21). 2. Физиология панкреатита Экзокринная реакция на недостаточность экзокринной поджелудочной железы зависит от времени (Рис. 2) и связана с несколькими факторами (Рис.3). Экзокринная недостаточность поджелудочной железы состоит из гроздевидных, цетроацинозных и трубчатых клеток. При синтезе ацинарных клеток > 10 пищеварительных ферментов, трубчатые клетки отвечают за выработку двууглекислой соли, что необходимо для нейтрализации кислоты желудочного сока и для повышения pH в двенадцатиперстной кишке для того, чтобы достигнуть оптимальной щелочной микросреды для ферментов поджелудочной железы. Рисунок 2 Факторы, регулирующие экзокринную поджелудочную секрецию энергетическая ценность (> 500 ккал – max. реакция энзима) липиды (дуоденальные свободные жирные кислоты) являются самыми сильными стимуляторами эссенциальные триптофан) устойчивая реакция на твердую пищу, в сравнении с равнокалорированной гомогенизированной пищей (более медленное опорожнение желудка) Питательные элементы в дуоденальном просвете являются основными стимуляторами во время процесса пищеварения дистальная тонкая кишка принимает участие в работе экзокринного панкреатита (ингибирование) аминокислоты (фенилаланин, валин, метионин, Рисунок 3 Блуждающий нерв, секретин гормонов и холецистокинин (CCK) отвечают за стимуляцию экзокринной поджелудочной железы. Панкреатические энзимы переваривают крахмал ( бетаамилаза), липиды (липаза) и белок (трипсин и другие протеолитические ферменты). Самым важным стимулом поджелудочной секреции является наличие питательных элементов в дуоденальном просвете. Не только качество, но также и состав питательных элементов в дуоденальном просвете влияют на панкреатическую секрецию (Рис. 3). 3. Патофизиология хронического панкреатита (CP) Из-за потери гроздевидных и трубчатых клеток (Рис. 4) снижается секреторная способность экзокринная поджелудочная железа. Физиологический резерв поджелудочной железы является причиной нарушенного переваривания жира, которое происходит на поздней стадии болезни (CP), когда утрачивается 80 % секреторной способности поджелудочной железы. Рисунок 4 Нарушение всасывания жира (стеаторея; > 10 г жира в каловых массах за 24 часа) является основной проблемой данных пациентов. Стеаторея вызывается (i) снижением выделения двууглекислой соли в поджелудочной железе, что приводит к более быстрой и активной инактивации липазы в кислоте двенадцатиперстной кишки; (ii) дальнейшему недостаточному всасыванию липидов денатурацией жёлчной кислоты в двенадцатиперстной кишке; (iii) быстрому снижению липазы в просвете тонкой кишки из-за ее неустойчивости к протеолизу, снижая при этом период активности липазы; (iv) ограничению работы внепанкреатической липазы (гастральной); (v) утрату триглицерид энзимов, отвечающих за пищеварение в интестинальной щёточной каёмке. Т.к. жир является основным источником энергии, нарушение его всасывания не только создает риск развития белково-энергитического истощения, но также приводит к дефициту микронутриентов и витаминов. Креаторея (>2,5 г азота в каловых массах за 24 часа) случается только, когда наблюдается 10% от нормальной выработки трипсина. Проблема изучения азотистого баланса является сложной, из-за того, что сложно выделить азотистые потери в стуле. Наряду с повышенным риском развития неправильного питания, наблюдается увеличение объемов каловых масс, содержание жира вызывает осложнения, такие как боль, сытость, вздутие живота, диарею, метеоризм и and пучение живота. 20-25 % экзокринной недостаточности поджелудочной железы также может быть осложнено чрезмерным развитием микрофлоры, что в дальнейшем может способствовать развитию диареи и других расстройств. 4. Клинические признаки хронического панкреатита Главным симптомом хронического панкреатита (CP) является боль, которая может продолжительной (постоянной) или случаться через промежутки времени, а также пациент может ощущать настойчивую боль в области брюшины и спины. Средний промежуток между проявлением первых признаков болезни и первыми нарушениями пищеварения составляет 8-9 лет при алкогольном хроническом панкреатите и более 15 лет при идиопатическом панкреатите неалкогольного характера. При наблюдении за пациентами появление клинических признаков экзокринного панкреатита предшествовало появлению других признаков, показывающих состояние здоровья пациента. У пациентов, страдающих стеатореей, обычно бывает жидкий, дурно пахнущий стул с большим содержанием жира, трудно выходящий их кишечника. Дальнейшие клинические проявления хронического панкреатита изложены в таблице 1. Таблица 1 Хронический панкреатит Клинические проявления и осложнения Боль (главный симптом) Потеря экзокринной функции, с сопутствующей стеатореей Потеря веса Разлитие жёлчи Поджелудочная кальцификация Панкреатическая псевдокиста Тромбоз селезеночной вены Потеря эндокринной функции, что приводит к диабету 5. Нутриционный статус при хроническом панкреатите 5.1 Масса и состав тела Снижение массы тела происходит у пациентов с нарушенным пищеварением или у пациентов, потребляющих небольшое количество пищи из-за боли. Хотя, потеря веса часто является показателем хронического панкреатита, существует небольшое количество информации о нутриционном статусе пациентов, страдающих хроническим панкреатитом. У пациентов с CP понижен индекс массы тела, низкое содержание тощей массы тела и жировой компоненты по сравнению со здоровыми добровольцами. Недостаточное питание связано с большей распространённостью болезни (например, более высокая частота заболеваний, послеоперационных осложнений). Поэтому, необходимо выделять из общей массы пациентов с недостаточным питанием и оказывать им помощь (лечение). Нутриционную оценку проводить легко. Важными параметрами является потеря веса за последнее время, индекс массы тела, антропометрия и лабораторные исследования. Более того, для определения пациентов с нутриционным дефицитом, у которых есть риск развития осложнений, применяется нутриционный скрининг, например, субъективная общая оценка (SGA), оценка нутриционного риска ESPEN (ESPEN-NRS; см. www.espen.ch). 5.2 Метаболистическое положение У пациентов с хроническим панкреатитом расход энергии увелиыивается на 30-50%. Потеря эндокринной функции на позднем этапе развития болезни также приводит к непереносимости глюкозы и к диабету в последующем. Непереносимость глюкозы наблюдается у 40-90% пациентов, страдающих острым панкреатитом. В 20-30% случаев развивается инсулиновый диабет. Это также связано с уменьшением выработки глюкагона и снижением противорегуляторной способности, в случае развития инсулиновой гипогликемии. 5.3 Минеральные вещества, микроэлементы и витамины При хроническом панкреатите снижается уровень циркуляции микроэлементов, микронутриентов и витаминов. Это происходит из-за нарушения всасывания жира, например, магний, кальций, незаменимые жирные кислоты и витамины A, D, E и K. В частности, дефицит витамина D и кальция связан с повышенным риском развития остеомаляции и остеопороза. 6. Лечение, связанное с питанием Из-за полифакториальной природы нутриционных проблем у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, важно провести индивидуальный анализ потери массы тела у каждого пациента до начала лечения. Нутриционное лечение является частью многоуровневого плана лечения, направленного на изучение всех аспектов состояния пациента. 6.1 Терапевтические цели Целью нутриционного вмешательства является не только лечение установленного недостаточного питания, но также и обращение к вышеупомянутому случаю. Например, нарушенное пищеварение и малабсорбция, для того, чтобы предотвратить развитие недостаточного питания. 6.2 Расположение панкреатических энзимов Применение правильного количества экзогенных ферментов является важной мерой для того, чтобы исправить нарушения всасывания белка и липидов (Рис.5). Необходимое количество липазы во время принятия пищи (вплоть до 80 000 U) является необходимостью для процедуры липолиза. Для данных ферментных добавок дозировка не определена. Обычно, количество необходимых ферментных добавок зависит от степени стеатореи, а не от азотореи. Прекращение стеатореи и контроль веса являются конечными точками данной терапии. Снижение содержания жира в фекальных массах за период 72 часа является более объективным параметром, но ввиду неудобства для пациента, данный метод не легко применить на практике. Важно принимать ферменты до и во время еды для того, чтобы обеспечить правильное смешивание. Если лечение ферментами не принесло положительного результата, в дополнение, можно применить ингибитор кислоты (ингибитор протонового насоса). Алгоритм лечения недостаточности экзокринной поджелудочной железы Ферментные добавки (покрытые энтеросолюбильной оболочкой микрошарики) 20000-40000 единиц липазы/пищи Соблюдение обязательств Увеличение дозы до 80000 единиц липазы/пищи Задержка выделения кислоты желудочного сока (стандартная доза ингибитора протонового насоса один раз в день или три раза в день) Проверка чрезмерного развития микрофлоры + лечение Замена дневной нормы потребления жира триглицеридом средней цепи Рисунок 5 6.3 Лечение боли Боль является одним из основных симптомов хронического панкреатита, она оказывает основное влияние на качество жизни пациента. Поэтому, успешное лечение боли является первым шагом при лечении хронического панкреатита. Снятие боли является основой успеха других аспектов лечения, включая лечение. Каждый пациент должен вести дневник боли для определения эффективности аналгезии. Существуют следующие составы или принципы для снятия боли, но каждый компонент должен подбираться индивидуально в зависимости от реакции каждого конкретного пациента. Аналгетик. Сначала применяются противовоспалительные, безнаркотические (и поэтому не вызывающие привыкания) препараты. Если данные препараты не приносят необходимого результата, можно применять наркотические вещества или морфий. Риск появления зависимости у пациентов с хронической болью не велик. Трициклический антидепрессант. Данные препараты синергидны другим болеутоляющим, особенно в случае с пациентами, у которых наблюдается боль и депрессия. Ферментные добавки. Можно провести ограниченное по времени исследование ферментных добавок, но если боль не купируется после 4-х дней, необходимо прекратить применение ферментных добавок, за исключением случаев, когда наблюдается экзокринный дефицит. Понижение кислоты. Рецептороблокирующие препараты H2 и ингибиторы протонового насоса могут применяться совместно с ферментами для снижения количества выработки желудочной кислоты, что может стимулировать поджелудочную железу. Но вновь, если данный метод не оказывает положительного воздействия спустя 4 дня, необходимо прекратить применение данных препаратов. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP). Пациентам с наличием препятствий в протоке поджелудочной железы или панкреатических камней может помочь эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) при помощи отделениия камней или размещения стента в протоке поджелудочной железы. Проводниковая анестезия солнечного сплетения. Ведение спирта или кортикостероида в нервы брюшины (сплетение) может оказать временную помощь. Операция. Операция на брюшине (процедура Уипла или панкреато-дуоденальные резекции, резекции головки поджелудочной железы) является последним возможным методом лечения боли при хроническом панкреатите. В частности, операция может помочь пациентам у которых наблюдались улучшения после проведения эндоскопических процедур или у которых наблюдается псевдо воспалительная опухоль поджелудочной железы. Необходимо отметить, что при проведении данной процедуры могут появиться пред- и послеоперационные побочные эффекты. 6.4 Рекомендации по пиатнию Переход к нормальному питанию должен стать основной целью при лечении больных с хроническим панкреатитом. Пациенты должны придерживаться высококалорийной (35 ккал/кг/24 часа), высокобелковой (1,0 to 1,5 г/кг/24 часа), высокоуглеводной диеты с умеренным содержанием жира (0,7 to 1,0 г/кг/24 часа). Снижения потребления обычной пищи или замещения жира, входящего в рацион триглицеридом средней цепи (MCT) связано с риском снижения количества потребляемой энергии и в последствии к развитию отрицательного энергетического баланса. Данный метод лечения необходимо рассматривать только в случае, если применение ферментных добавок и диагностика чрезмерного развития микрофлоры не привели к улучшению состояния пациента и наблюдается нарушение пищеварения (Рис. 5). Триглицерид средней цепи не приятен на вкус и его применение ассоциируется с неблагоприятными реакциями, такими как, например, спазмы, тошнота и диарея. Если рассматривается возможность применения MCT, необходимо увеличивать дозировку постепенно, в зависимости от переносимости пациента. Жирорастворимые витамины (A, D, E, K), и витамин B12, также как питательные микроэлементы и минеральные вещества необходимо заменять согласно клиническим показаниям. Это означает, что пациенты с признаками нарушения пищеварения должны автоматически получать получать поливитаминные и микроэлементные добавки, хотя эффективност данного метода, как и эффективность применения триглицерида средней цепи (MCT) не была доказана в ходе проведения клинических исследований. При хроническом панкреатите снижается противоокислительная способность и окислительный стресс является фактором, способствующим развитию хронического панкреатита. Это рассматривается как разумное объяснение для вмешательства при помощи таких антиоксидантов как селен или витамины C или E. Хотя при проведении небольшого числа исследований, посвященных антиоксидантам, принесли пользу, нельзя дать общих рекомендаций из-за небольшого размера выборки и гетерогенности данных исследований. 6.5 Роль энтерального пиатния Роль энтерального питания при хроническом панкреатите до сих пор обсуждается, данный вопрос до сих пор до конца не исследован в рандомизированных исследованиях. Возможные показания для применения энтерального питания приведены в таблице 2. Однако, энтеральное сиппинговое питание безусловно обладает потенциалом при лечении больных с острым дефицитом массы тела, для восстановления объемов потребления энергии и белка. Для этих целей подходит энтеральное сиппинговое питание, состоящее из углеводов и белков. Но преимущества данных смесей, в сравнении с обычными смесями не доказано клиническими исследованиями. Из клинического опыта известно, редко существует необходимость применения энтерального питания через гастральный или еюнальный зонд, исключение составляют случаи острого панкреатита. Опыт подсказывает, что при остром панкреатите оптимальным методом питания является питание через еюнальный путь. При продолжительной энетральной нутриционной поддержке, этого можно достичь используя чрескожную эндоскопическую гастростомию или путем прямой чрескожной эндоскопической еюностомии. При проведении неконтролируемых обсервационных исследований у данных пациентов наблюдалось увеличение массы тела, облегчение боли в животе и других желудочно-кишечных симптомов. Также не проводилось рандомизированных исследований по вопросу эффективности различных смесей (например, стандартных или на пептидной основе с MCT). С теоретической точки зрения, при наличии экзокринной недостаточности, преимущество будет иметь энтеральные смеси, состоящие из заранее переработанных продуктов, и смеси, содержащие длинноцепочные жирные кислоты и MCT. Положительный эффект смесей MCT на пептидной основе был показан при проведении немногочисленных неконтролируемых исследований, в качестве возможного механизма рассматривается снижение уровня циркуляции холецистокинина (CCK). Таблица 2 Показания для применения энтерального питания при хроническом панкреатите Употребление обычной пищи не представляется возможным из-за продолжающейся боли Синдром пилорического отверстия из-за головки поджелудочной железы или псевдокисты Острые осложнения (например, внезапное обострение болезни, фистула) До и после операции Продолжающаяся потеря веса, не смотря на адекватную медицинскую помощь Парентальное питание (PN) назначается только в тех случаях, когда невозможно применять энтеральное питание. Не существует специфических причин применения PN для пациентов с хроническим панкреатитом. 7. Краткое содержание Недостаточное питание часто наблюдается у пациентов с хроническим панкреатитом. Нарушение пищеварения и боль являются двумя основными факторами для развития хронического панкреатита. Нутриционная терапия должна всегда рассматриваться как составляющая часть всей многоуровневой медицинской и хирургической терапии, направленной на лечение хронического панкреатита. Часто прописывается диета с низким содержанием жиров, но при этом существует риск снижения общего объема потребления энергии, таким образом, усугубляется степень недоедания. Поэтому данный метод можно рекомендовать только пациентам, у которых не удается устранить желудочно-кишечные симптомы путем снятия боли и применения ферментных добавок. Сиппинговое или энтеральное зондовое питание являются способом питания пациентов, которым не помогло проведение терапии или для пациентов, перенесших операцию. 8. Клинический случай Пациент 43 лет (176 см, 66 кг, индекс массы тела (BMI) 21 кг/м2) доставлен с рецидивной абдоминальной болью и потерей веса 4 кг/месяц. В истории болезни говорится о случаях рецидива острого панкреатита за последние 5 лет. Пациент сообщил, что частота стула составляет 3-5 раз в день. Было проведено ультразвуковое исследование брюшины (Рис. 6). Рисунок 6 Q1: Каков первичный диагноз? Q2: Существует ли у пациента риск развития недоедания? Q3: Необходимо ли дожидаться результатов дальнейших исследований до принятия решения о лечении? Q4: Какой способ питания для адекватной нутриционной поддержки будет использован? Пациенту было предложено начать применение экзогенных добавок ферментов как указано выше. Лекарственная терапия для снятия боли основана на не стероидных аналгетиках. Пациент был назначен на повторный осмотр спустя неделю. При последующем осмотре состояние пациента кишечная перистальтика нормализовалась, стул 1-2 раза в день и наблюдалось улучшение аппетита. Q5: Нужна ли пациенту специальная диета в данной ситуации? Q6: IЕсть ли потребность в специфической оценке нутриционного статуса? В течение следующих 3-х месяцев пациент набрал 4 кг. веса (BM = 23 кг/м2), наблюдалось улучшение нутриционного статуса. В течении следующих 5 лет к пациенту вернулся стабильный статус, он не нуждается в специальной нутриционной поддержке. Через 6 лет после того, как был поставлен диагноз экзокринной недостаточности из-за хронического панкреатита у пациента опять начались случаи учащенности стула (до 4-х раз в день) и потеря веса (2 кг/4 месяца). Увеличение дозы ферментных добавок не смогло изменить ситуацию. Был сделан срез КТ для того, чтобы исключить злокачественную опухоль поджелудочной железы (Рис. 7). Рисунок 7 Q7: Существуют ли дальнейшие полезные диагностические процедуры? Q8: Потребление пищи было в ожидаемых пределах. Какое дополнительное лечение может быть полезным? После введения ингибитора протонового насоса частота стула снизилась до 1-2/день и прекратилась потеря веса. К сожалению, пациент был доставлен в больницу спустя 5 недель с внебольничной пневмонией. При поступлении в больницу было замечено, что пациент потерял 3 кг. веса за последние две недели. Q9: После проведения антибиотикотерапии состояние пациента улучшилось и сейчас задает вопрос, что он может сделать для того увеличить массу тела во время выздоровления. Сейчас у пациента наблюдается лихорадка и воспаление. Был диагностирован эндокардит и у пациента начался сепсис. Была необходима операция на сердце с заменой клапана. Впоследствии пациент проходил лечение в палате интенсивной терапии с искусственной вентиляцией легких и применением энтерального зондового питания. Q10: Какую энтеральную смесь необходимо использовать? Ответы 9. Тест самооценки 10. Ссылки 1. 2. 3. 4. 5. 6. Giger U., Stanga Z., DeLegge MH. Nutrition in Clinical Practice 2004;19:37-49. Meier R., Beglinger C. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 20, No. 3, pp. 507?529, 2006. Hebuterne X, Hastier P, Peroux JL, Zeboudj N, Delmont JP, Rampal P. Resting energy expenditure in patients with alcoholic chronic pancreatitis. Dig Dis Sci. 1996 Mar;41(3):533-9. Keller J., Layer P. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease. Gut 2005;54 Suppl. 6:vi1-28. ESPEN guidelines - http://www.espen.org/education/guidelines.htm German guidelines on enteral nutrition - http://www.dgem.de/enteral.htm
