применение низкопоточной анестезии на основе севофлурана

Смородников А.А., Шевченко В.П.
ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ
НА ОСНОВЕ СЕВОФЛУРАНА В ПРАКТИКЕ НИИ
ТРАВМАТОЛОГИИ И
ОРТОПЕДИИ
ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росздрава», Новосибирск,
Россия
В настоящее время в России фармакотерапия является наиболее важным
приложением принципов экономики и организации здравоохранения. Современные
ингаляционные анестетики метаболически инертные, менее токсичные, эффективные,
управляемые и экологически безопасные: изофлуран, севофлуран, ксенон – «почти
идеальный анестетик». Экономичный и эффективный режим дозирования этих
анестетиков, может быть, достигнут лишь в том случае, если анестезиологическое
пособие проводится по закрытому или полузакрытому контуру с минимальным или
низким потоком свежего газа.
Дополнительным преимуществом использования «закрытых контуров» является
согревание и увлажнение газов до вдоха. При проведении низкопоточной анестезии
(НпА) большое клиническое значение приобретает проблема герметичности
дыхательного контура, возможными «местами утечки» могут быть: интубационная
трубка и коннекторы (дефицит газа в дыхательном контуре); тепловлагообменники и
фильтры; анализатор СО2 и тракт забора смеси; клапан выдоха; резервуар для
натронной извести.
Цель работы: оценка клинической и фармако-экономической эффективности
применения низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлурана (севоран).
Материал и методы: проведено 200 анестезиологических пособий, при
выполнении операций высокой степени анестезиологического риска в травматологии и
ортопедии (межтеловой спондилодез при переломах шейного отдела позвоночника;
вентральный спондилодез, транспедикулярная фиксация, двухэтапные хирургических
вмешательства при переломах грудного и грудопоясничного отделов позвоночника в
условиях
искусственного
пневмоторакса),
малоинвазивных
хирургических
вмешательствах (удаление металлоконструкций, корригирующая остеотомия и синтез
при переломах конечностей, удаление межпозвонковых грыж, артроскопии и т.д.).
Контрольная группа (КГ) – 104 больных с применением концепции ТВА на
основе пропофола и НЛА в условиях ИВЛ через эндотрахеальную трубку на фоне
миоплегии атракуриумом (тракриум). Исследуемая группа (ИГ) – 96 больных с
применением НпА (1,2-1,4 л/мин) на основе севорана с МАК 1,2-0,6 в кислородновоздушной смеси; на фоне премедикации супрастином – 0,25 мг/кг, за 15 минут до
индукции в анестезию вводят в/в солевой раствор плазмолита 6-7,5 мл/кг, вводный
наркоз проводят атропином 0,013 мг/кг и фентанилом 1,33 мкг/кг; индукцию
осуществляют введением пропофола в дозе 2,5-3 мг/кг; далее вводят тракриум в дозе
0,7 мг/кг, через 2 мин после наступления адекватной миоплегии производят
ларингоскопию и интубацию трахеи; миоплегию поддерживают инфузией тракриума
0,36 мг/кг/ч; ИВЛ в режиме IPPV, с ДО=7 мл/кг и МОД=75-82 мл/кг, FiO2 40 %.
Группы сопоставимы.
Продолжительность хирургического вмешательства составила 99,2±9,1 мин.
ИВЛ осуществляли аппаратами Titus, Fabius (Drager), ЕtСО2 на уровне 35±1 мм.рт.ст.
Неинвазивное измерение АД (сист., диаст., ср.) каждые 5 мин., с визуальным
контролем ЭКГ и ЧСС, ЧДД (f), SрO2 и ЕtСО2 (Сardiocap-II, Datex, Финляндия) с
забором газовой смеси каждые 15 мин, для уменьшения утечки из контура и снижения
«загрязненности» в операционной; Ppeak (пиковое давление), С (комплайнс),
FiО2 и EtО2, LО2 (уровень утилизации) в %, FiSevo (севоран на вдохе) и EtSevo,
МАК (Cardiocap-ULTIMA, Datex). Определяли рН, Hb, Ht, pO2, pCO2, sO2, tCO2,
HCO3, ABE, SBC, SBE (Radiometer ABL-5, Дания); уровни калия, глюкозы крови,
кортизола. Контроль нервно-мышечной проводимости аппаратом «TOF-WATCH»
(Нидерланды). При сокращенном мониторинге измерение АД (сист., диаст., ср.)
каждые 5 мин, SрO2, ЕtСО2 (забор газовой смеси каждые 15 мин, для снижения
загрязненности операционной и утечки из контура), Ppeak, FiО2.
Результаты. В условиях проведения НпА показатели оксигенации, газообмена,
респираторной функции и гемодинамики оставались стабильными и не выходили за
пределы физиологической нормы. Фармакоэкономической анализ показал, что
стоимость анестезиологического пособия в ИГ с учетом используемых препаратов
составила 365-380 руб/ч (с учетом стоимости релаксантов и натронной извести), в КГ –
480-600 руб/ч. Самостоятельное дыхание в ИГ восстанавливалось через 1,04±0,3 мин,
экстубация – 3,9±0,83 мин; в КГ самостоятельное дыхание – 30,5±8,3 мин, экстубация –
39,4±11,5 мин. При НпА к факторам, влияющим на проведение анестезии можно
отнести а) утечку через тракт анализатора СО2 (75-100 мл/мин), б) мелкодисперсный
конденсат влаги скапливался в интубационной трубке, тепловлагообменнике 0,1-0,6
мл/ч, на шлангах вдоха и выдоха (0,5-5 мл/ч).
Заключение. Разработанная методика с учетом клинической и фармакоэкономической эффективности позволяет применять НпА на основе севорана для
обеспечения малоинвазивных хирургических вмешательств, так и при выполнении
операций высокой степени анестезиологического риска.