Влияние анестезиологических препаратов на
advertisement
Влияние анестезиологических препаратов на электрофизиологические свойства миокарда и проводящей системы сердца Гуреев С.В. ФГБУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова Санкт Петербург 2014 Основные компоненты анестезиологического обеспечения • Анестезия • Анальгезия • Нейровегетативная блокада «операционного стресса» • Поддержание витальных функций Требования к анестезиологическому обеспечению при операциях НРС: • • • • Эмоциональная нейтральность Безболезненное введение электродов Отсутствие влияния на параметры ПСС Отсутствие изменений индукции (моделирования) и купирования тахикардий • Обездвиженность во время картирования и воздействий • При ЖТ возможность быстрого перехода к реанимационным мероприятиям • Поддержка витальных функций – «протезирование» дыхания и кровообращения (ИВЛ, ИК, VAD) Кому необходимо анестезиологическое обеспечение? • Дети до 5 лет – проведение РЧКА только по строгим показаниям • Эмоционально-лабильные пациенты, в том числе «непоседы» • Пациенты с гемодинамически неустойчивыми быстрыми тахикардиями (VT, VF) • Пациенты с медленными VT, но низкой ФВ ЛЖ (ЭКМО, параллельное кровоообращение, ИК) Эффекты препаратов для анестезии на кровообращение: Барбитураты: • Хорошие гипнотики, в небольших дозах отмечается гиперальгезия • Путь введения – внутривенный, возможен ректальный путь у детей • Имеют отрицательный инотропный эффект • Укорочение ЭРП желудочков, укорочение QT, ↓ длительности ПД – проаритмические эффекты • Снижение артериального давления, депрессия дыхания Эффекты препаратов для анестезии на кровообращение: Галотан и др ингаляционные анестетики • Хорошие анестетики, но нет анальгетического эффекта • Путь введения – ингаляционный, хорошая управляемость анестезии • Снижение артериального давления, МОК (кроме севофлюрана) • Разнонаправленное действие на проводящую систему (дисперсия рефрактерного периода в предсердиях и желудочков, укорочение ПД и его дисперсия в субэндокарде и субэпикарде), имеющее выраженную дозозависимость. Повышение сродства кардиомиоцитов к катехоламинам – опосредованное проаритмическое действие • Загрязнение операционной летучими парами, громоздкое оборудование (испаритель, шланги, поглотитель СО2 и др.) Эффекты препаратов для анестезии на кровообращение: Фентанил и опиаты • Анальгетики, гипнотический эффект только в больших дозах • Путь введения – внутривенный • Ровный гемодинамический профиль • Стимуляция блуждающего нерва • Значительное снижение функции СА узла – нет влияния на АВ проведение в том числе по ДПП (если не применяются барбитураты) • Выраженная депрессия дыхания Эффекты препаратов для анестезии на кровообращение: Кетамин • Вызывает диссоциативную анестезию – анестезия и анальгезия • Путь введения – внутривенный и внутримышечный • Повышает артериальное давление, минутный объем кровообращения, увеличивает сосудистое сопротивление в малом и большом круге кровообращения • Симпатомиметическое действие (депрессия тока Ca2+ через сарколемму) – проаритмическое действие • Значительно изменяет электрофизиологию СА и АВ узла – улучшение функции СА узла и ускорение проведения по АВ соединению и ДПП – затрудняет купирование реэнтри тахикардий, ФП. • Нередки галлюцинации, рвота Эффекты препаратов для анестезии на кровообращение: Пропофол • Хороший анестетик, но отсутствует анальгезирующее действие • Путь введения – только внутривенно • Снижает артериальное давление • Не изменяет показатели СУ и АВ соединения (тенденция к удлинению ЭРП АВС) • Снижает воспроизводимость АВ узловой реципрокной тахикардии Эффекты препаратов для анестезии на кровообращение: Мидазолам и бензодиазепины • Не вызывает анестезию, нет анальгетического эффекта • Путь введения – внутривенный, ректальный, назальный, сублингвальный • Небольшое снижение инотропной функции сердца (снижение dP/dt) • Не влияет на показатели проводящей системы сердца • Только в высоких дозах и при применении других препаратов для анестезии вызывает депрессию дыхания Соображения по выбору анестезиологического обеспечения при разных НРС • При имплантации ЭКС – возможно проведение любого анестезиологического обеспечения • При АВ узловом реэнтри и фокусных предсердных тахикардиях – операция без анестезиологического обеспечения (если это возможно) • При изоляции ЛВ необходимо «обездвиженность» и анальгезия, возможно использование и общей анестезии с миорелаксантами, и глубокой седации бензодиазепинами и опиатами. • При ЖТ – возможность быстрого перехода к реанимационным мероприятиям, поддержка сократительной способности сердца (ЭКМО, ИК, VAD) • Выбор анестезиологического обеспечения должен быть индивидуализирован!
