Загрузил user_777-07

Индивидуальная карта беременной

реклама
Информированное согласие на анестезиологическое
обеспечение медицинского вмешательства
Я (Фамилия, Имя, Отчество) ______________________________________________________________
__________ года рождения, находясь на лечении в ________________________ отделении
Дубненской городской больницы, информирован(а) о предстоящем проведении мне
анестезиологического пособия в связи с операцией /манипуляцией _____________________________
_______________________________________________________________________________________
Мне планируется следующий вид обезболивания ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Мне лично врачом-анестезиологом разъяснены цель и характер анестезиологического пособия,
возможные изменения анестезиологической тактики в зависимости от интраоперационной ситуации.
Я предупрежден(а) о возможных осложнениях при выполнении анестезии и связанном с ними
риском вплоть до возможного неблагприятного жизненного прогноза.
Я информирован(а) врачом-анестезиологом-реаниматологом о степени анестезиологического риска,
связанного с состоянием моего здоровья на данный момент.
Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, удовлетворен(а) ответами на все мои вопросы и даю
добровольное согласие на проведение анестезиологического пособия.
«____» ______________ 20____г.
Подпись пациента ___________________________________________________________
Врач-анестезиологом-реаниматолог _____________________/_______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Скачать