1 И.И. Канус., А.А. Линкевич СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА

1
И.И. Канус., А.А. Линкевич
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ И ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ ИЗ
МИНИДОСТУПА
ГУО «БелМАПО», Минск, УЗ «Солигорская ЦРБ», Солигорск Лапароскопическая
холецистэктомия давно и прочно заняла свое место в абдоминальной хирургии как метод,
имеющий на сегодняшний день ряд очевидных преимуществ: малая травматичность,
хороший обзор операционного поля, минимальный болевой синдром в послеоперационном
периоде, уменьшение периода послеоперационного пареза
косметический
эффект,
Совершенствование
ранние
сроки
лапароскопической
кишечника,
хороший
больных
[1,3,6,9,11].
активизации
техники
позволяет
сократить длительность
оперативного вмешательства, дает возможность выполнять лапароскопические операции у
больных пожилого возраста и с выраженной сопутствующей патологией [8]. Несмотря на
явное преимущество лапароскопических операций, их выполнение сопряжено с рядом
значительных изменений, которые происходят в организме пациента во время операции. Это
связано с тем, что лапароскопическая холецистэктомия выполняется в условиях наложения
карбоксиперитонеума, который приводит к повышению внутрибрюшного давления и
отрицательным эффектам адсорбируемого из брюшной полости
углекислого газа (СО 2) Повышение внутрибрюшного давления нарушает функцию
дыхательной системы за счет снижения растяжимости грудной клетки и смещения
диафрагмы в краниальном направлении, способствует снижению венозного возврата за счет
наружной компрессии нижней полой вены, отрицательно влияет на функцию органов
брюшной полости и забрюшинного пространства [1,3,5,6,8,9]. Повышение внутригрудного
давления способствует росту внутричерепного давления за счет нарушения оттока крови из
черепа по яремным венам, что нежелательно
у больных с
п о р а ж е н и е м Ц Н С , с к л е р о з о м сосудов головного мозга [10].
В Солигорской ЦРБ холецистэктомия выполняется не только лапароскопически, но и из
минидоступа. Техника холецистэктомии из минидоступа имеет ряд преимуществ по
сравнению с классической холецистэктомией: минимизация операционной травмы,
оптимальный
обзор
операционного
поля.
Преимущество
перед
лапароскопичекой
холецистэктомией – отсутствие карбоксиперитонеума и, следовательно, его отрицательных
эффектов. Критериями отбора больных для выполнения холецистэктомии из минидоступа
являются:
острый
процесс,
тяжелая
интраоперационной холангиографии.
сопутствующая
патология,
необходимость
в
2
Цель исследования
– оптимизация анестезиологического обеспечения
лапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий из минидоступа.
Материалы и методы.
Исследования проведены у 203 пациентов подвергшихся плановой холецистэктомии
лапароскопически – 128 больных (1-я группа) и холецистэктомии из минидоступа – 75
человек (2-я группа) в условиях сбалансированной многокомпонентной эндотрахеальной
анестезии с ИВЛ.
возраст
20-29
Таблица 1 Распределение больных по возрасту в группах 1 и 2
Группа 1 (чел.)
Группа 2
(чел.)
6
0
30-39
13
5
40-49
24
8
50-59
46
14
60-69
31
18
70-79
8
20
80-89
0
10
всего
128
75
Средний возраст пациентов 1-й группы составил – 53,19±12,25 (33-76 лет); возраст пациентов
2-й группы – 63,25±13,96 (30-85 лет). Мужчин в 1-й группе 9, женщин – 119. Во 2й группе мужчин – 15, женщин – 60.
Степень анестезиологического риска оценивалась по шкале ААА, оценка физического статуса
пациентов проводилась по шкале ASA.
Таблица 2
Физический статус и риск анестезии у пациентов обеих групп
Оценка
Класс
1
группа
Физический статус
92 (71,8%)
II
ASA
36 (28,2%)
III
IV
II
91 (71%)
III
Риск анестезии ААА
29 (22,6%)
IV
8 (6,4%)
2
группа
27 (36%)
43 (57,3%)
5 (6,7%)
24 (32%)
42 (56%)
9 (12%)
В результате предоперационной оценки состояния пациентов выявлено наличие
сопутствующей патологии у 58% (75 человек) больных 1-й группы и у 88% (66 человек)
3
больных 2-й группы. Сопутствующей патологии не имели 42% (53 человека) больных 1-й
группы и 12% (9 человек) больных 2-й группы.
Структура сопутствующей патологии больных 1-й группы составляет: артериальная
гипертензия (АГ) – 68%;
нарушения
ритма
и
проводимости – 4%;
хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – 4%. Сочетание АГ и нарушения ритма – 12%;
АГ и сахарного диабета – 5,4%; АГ и ХОБЛ – 6,6% Сопутствующая патология больных 2-й
uруппы составляет: АГ – 68%; нарушения ритма и проводимости – 3%; ХОБЛ – 3%.
- группа 1,
- группа 2
Рис.1. - Структура сопутствующей патологии в группах 1 и 2
Сочетание АГ и нарушения ритма – 13,7%; АГ и сахарного диабета – 9,3%; АГ и ХОБЛ – 3%.
В предоперационном
периоде
все
пациенты
обследованы,
проведена
психопрофилактическая и медикаментозная подготовка, направленная на снижение
анестезиологического риска и предупреждение послеоперационных осложнений, коррекция
АД, волемии, уровня глюкозы крови по мере необходимости.
Всем
больным,
независимо
от
способа
оперативного
вмешательства
проводилась
премедикация, которая включала: атропин – 0,1мг/кг массы тела и димедрол 1% - 2,0мл
внутримышечно за 30-40 мин. до оперативного вмешательства. Дополнительно 21 пациенту
1-й группы и 10 пациентам 2-й группы назначался бензодиазепин (сибазон, релиум) в дозе
10мг внутримышечно за 30-40 мин. до операции, в связи с выраженным беспокойством
больных. Индукция анестезии – тиопентал в дозе 5,0-6,0 мг/кг массы тела внутривенно.
Интубация трахеи проводилась на фоне миоплегии дитилином в дозе 1,5-2,0 мг/кг массы
4
тела внутривенно. ИВЛ аппаратом МК-1-2 закисно-кислородной смесью (N
2O – 67%, О2 –
33%) по объему, с PEEP 3-4 см. вод. ст., по полуоткрытому контуру. Проводился
непрерывный интраоперационный мониторинг состава газовой смеси (процентное
содержание О
2, N2O и CO 2 на вдохе и выдохе) с помощью встроенного газоанализатора.
Неинвазивно мониторировали SpO 2, Ps и АД, проводился ЭКГ мониторинг, при помощи
кардиомонитора Utas ЮМ 300 Р. В 1-й группе больных холецистэктомия проводилась в
условиях пневмоперитонеума, для чего использовали СО
2
до достижения давления в
брюшной полости 12-14 мм рт. ст. Для профилактики накопления СО
2 и улучшения его
элиминации на время пневмоперитонеума корригировались параметры ИВЛ путем
увеличения частоты дыхания (с 14/мин. до 16-18/мин.)
Поддержание анестезии в обеих группах: N
2
O
и
O
в соотношении 2:1 и
2
нейролептаналгезия: в 1-й группе средний расход фентанила составил 2,951±0,783 мкг/кг,
дроперидола – 0,115±0,079 мг/кг; во 2-й группе расход фентанила составил 4,372±1,333
мкг/кг, дроперидола – 0,126±0,038 мг/кг. Поддержание миоплегии в 1-й группе - аркурон
0,042±0,009 мг/кг; во 2-й группе аркурон 0,059±0,019 мг/кг. Интраоперационная инфузия у
больных обеих групп была представлена кристаллоидами. Скорость инфузии у пациентов 1й группы составляла 8-10 мл/кг?час; у пациентов 2-й группы скорость инфузии составила
10-12 мл/кгЧчас. Продолжительность операции в 1-й группе составила 61±11 мин.; во 2-й
91±31 мин. Пробуждение после операции пациентов 1-й группы в течение 15-20 мин. после
прекращения подачи закиси азота. Пробуждение пациентов 2-й группы в течение 20-25 мин.
после прекращения подачи закиси азота.
Заключение:
1. У больных 1-й группы отмечалось стабильное течение анестезии с устойчивой
гемодинамикой и более быстрым временем пробуждения, чем у больных 2-й групп.
Меньшая
травматичность
лапароскопической
холецистэктомии,
а
также
меньшая
продолжительность оперативного вмешательства снижает потребность в наркотических
анальгетиках и миорелаксантах, по сравнению со 2-й группой. Однако необходимость в
наложении карбоксиперитонеума предъявляет более высокие требования к соматическому
состоянию больных. Лапароскопически оперируются более молодые пациенты, имеющие
менее выраженную сопутствующую патологию, более низкий риск анестезии ААА. Для
профилактики накопления СО 2 и улучшения его элиминации необходимо корригировать
параметры ИВЛ путем увеличения частоты дыхания.
2. У больных 2-й группы многокомпонентная, сбалансированная, эндотрахеальная
анестезия с ИВЛ обеспечивала гладкое и стабильное течение анестезии на всех этапах
5
анестезиологического пособия. Отмечалась более выраженная постнаркозная депрессия, что
требовало более длительного пробуждения больных, чем в 1-й группе. Холецистэктомия из
минидоступа более травматична и длительна чем лапароскопическая, что повышает
потребность в наркотических анальгетиках и миорелаксантах по сравнению с больными 1-й
группы. Холецистэктомия из минидоступа выполняется у пациентов более старшей
возрастной группы, имеющих более выраженную соматическую патологию по сравнению с
больными
оперированными
лапароскопически.
Это
связано
с
отсутствием
карбоксиперитонеума и, следовательно, его отрицательных эффектов.
3. Многокомпонентная,
сбалансированная,
эндотрахеальная
анестезия
с
ИВЛ
зарекомендовала себя как удовлетворительный метод анестезиологического пособия при
обоих видах оперативного вмешательства. Однако при проведении анестезии при данных
видах
операций
необходимо
учитывать
особенности
техники
лапароскопического
вмешательства: повышение внутрибрюшного давления и адсорбция углекислого газа из
брюшной полости.
6
Литература
Баранов Г.А., Павлов С.Б.
2O-перитонеум как фактор
1.
Карбоксиперитонеум и N
хирургической агрессии при лапароскопической холецистэктомии. // Омский научный
вестник. Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии -2004.-№3.С.
16-20.
2. Канус И.И., Прощаев К.И. Премедикация у больных с артериальной гипертензией //
Медицинская панорама – 2003. - №4. – С. 48-51.
3. Мельник О.Б., Шляпкин М.А., Ломова М.А. Сравнительная оценка трех видов
анестезиологического обеспечения лапароскопической холецистэктомии. // Вестн. интенсив.
тер. -2005. - №1.-С. 45-48.
4. Морган Дж. Эдв. мл., Михайл М. С. Клиническая анестезиология.- М., 2004.-Т.2.-С.35.
5. М а р о ч к о в
В .
О п ы т
А .
В . ,
Д у д к о
п р и м е н е н и я
В .
А . ,
Р е з н и к о в
а н е с т е з и и
М .
с использованием
изофлюрана при абдоминальных операциях. // Новости хирургии. – 2008
- №2. – С. 116-124
6. Мрочек Д.А. Оптимизация анестезиологического обеспечения лапароскопических
холецистэктомий. // Медицинская панорама. – 2004. - №5. – С. 37-39.
7. Н о в и к В . И . , З уб о в и ч А . М . , П л е т н е в А . М . / / Т е з и с ы д о к л а д о в V I с ъ е з д а
а н е с т е з и о л о г о в - реаниматологов под редакцией Илюкевича Г.В. – Минск, 2008. – С.114.
8. Овчинников А.Н., Осипов С.А. Особенности анестезии при диагностических и лечебных
эндоскопических абдоминальных вмешательствах. // Анестезиол. и реаниматол. – 2003. - №3. –
С. 16-19.
9. Сабиров Д.М., Батиров У.Б., Саидов А.С. Внутрибрюшная гипертензия - реальная
клиническая проблема // Вестн. интенсив. тер. – 2006. - №1. – С. 21-23.
10. Bloomfield J-G.L., Ridings P.C., Blocher C.R., Marmarou A., Sugerman H.J. A proposed
relationship between increased intra-abdominal pressure, intrathorasic, and intracranial pressure.
// Critical Care Medicine – 1997. – Vol. 25. – P 496-503.
11. Maestroni U., Sortini D., Devito C., Pour Morad Kohan Brunaldi F., Anania G., Pavanelli L.,
Pasqualucci A., Donini A. A new method of preemptive analgesia in laparascopic
cholecystectomy //Surg. Endosc. – 2002. – 16(9) – C. 1336-40.