Запрос на страхование кредита покупателю

Запрос на страхование кредита покупателю
Request for buyer credit insurance
Настоящая форма заполняется заявителем на начальной стадии обсуждения вопроса страхования
кредита покупателю, необходима для того чтобы Агентство предоставило предварительные
условия страхования. Если на момент составления настоящего запроса у заявителя недостаточно
информации , просим указать это в ответе на соответствующий вопрос. Вся известная заявителю
информация о сделке должна быть предоставлена ЭКСАР. Если предоставленного в настоящей
форме места недостаточно для полного ответа на поставленный вопрос, просим продолжить ответ
на фирменном бланке заявителя и приложить его к настоящей форме. Обращаем также внимание
на то, что условия страхования могут быть подтверждены Агентством, только по результатам
получения и рассмотрения заполненной формы заявления на страхование и полноценной оценки
рисков. Заявитель обязуется незамедлительно уведомлять Агентство обо всех изменениях в
обстоятельствах, указанных ниже, при этом Агентство вправе запросить дополнительную
информацию в случае необходимости.
This form is to be filled in by the applicant at the beginning of discussion of buyer credit insurance and is
necessary for the Agency to provide the preliminary terms of insurance. Should certain information not be
available at the time of this request, this should be specified below. Information about the transaction is to
be provided to the best of the applicant’s knowledge and efforts.. If there is not enough space for the full
reply herewith, please attach your response on company’s letterhead paper. Please be informed that the
terms of insurance can be provided by the Agency only by receipt and consideration of the filled out form
of application for insurance and subsequent risk assessment. The Applicant has the obligation to
immediately notify any changes to the information provided herewith, and the Agency may request
additional information, as appropriate.
I
Основные параметры кредитного договора Main parameters of the loan agreement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Кредитор
Lender
Цель предоставления кредита
Purpose of the loan
Заемщик
Borrower
Сумма кредита (основного долга)
Loan amount (principal)
Процентная ставка за пользование
кредитом
Interest rate
Период выборки по кредиту
Availability period
Срок погашения кредита
Maturity date
Периодичность погашения суммы
основного долга
Repayment term of principal
Наличие обеспечения по кредитному
договору
Guarantee, Collateral of the loan
(в случае синдицированного кредитования указать долю участия в кредите / in case of syndicated loan please specify share)
(указать наименование и адрес / please specify name and address)
(в том числе указать валюту / please specify currency)
(в том числе указать вид ставки / please indicate the type of rate)
☐ да (yes) / ☐ нет (no)
Если «Да», просим сообщить информацию об обеспечении ниже.
If «Yes», please specify details below.
9.1
Информация об обеспечении
Details of Guarantee, Collateral
(указать вид, сумму, лицо, предоставляющего обеспечение, срок действия обеспечения)
(specify type, amount, period, person providing guarantee or collateral)
10
Наличие финансовой отчетности заемщика
Borrower’s financial statements
11
Запрашиваемая страховая сумма и
страховые риски:
Requested sum insured and risks:
12
Дополнительная информация, в том числе
об опыте работы с заемщиком и о наличии
просрочек
Additional information including experience with
borrower and payment defaults
☐ да (yes) / ☐ нет (no)
Если «Да», просим направить вместе с настоящим Запросом на страхование.
If «Yes», please attach to this request.
Страховая сумма:
Sum insured:
Страхование коммерческих рисков
Commercial risks
Страхование политических рисков
Political risks
(в том числе указать валюту /please specify the currency)
☐
☐
(заполняется при необходимости / to be filled in by necessity)
II
Основные параметры экспортного контракта Main parameters of the export contract
1
Экспортер
Exporter
(указать наименование и адрес компании / please specify name and address)
2
Плательщик
Debtor
(указать наименование и адрес компании / please specify name and address)
3
Предмет экспортного контракта
Subject-matter of the export contract
Стоимость экспортного контракта
Value of the export contract
4
5
6
(в том числе указать валюту / please specify currency)
Условия оплаты по экспортному контракту
Payment terms of the export contract
Размер российской составляющей в
стоимости экспортного контракта
Portion of Russian content
ver. 1.1 111214
1
Наличие обеспечения по экспортному
контракту
Guarantee, Collateral of the export contract
7
☐ да (yes) / ☐ нет (no)
Если «Да», просим сообщить информацию об обеспечении ниже.
If «Yes», please specify details below.
7.1
Информация об обеспечении
Details of Guarantee, Collateral
(указать вид, сумму, лицо, предоставляющего обеспечение, срок действия обеспечения)
(specify type, amount, period, person providing guarantee or collateral)
8
Дополнительная информация, в том числе
об опыте работы с покупателем/
плательщиком и о наличии просрочек
Additional information including experience with
debtor and payment defaults
(заполняется при необходимости / to be filled in by necessity)
Декларации заявителя Applicant`s declarations
Заявитель подтверждает, что в соответствии с национальным и международным законодательством по борьбе с подкупом,
включая Конвенцию по борьбе с подкупом иностранных должностных лиц при осуществлении международных коммерческих
сделок (17.12.1997 г., г. Париж):
Pursuant to national and international anti-bribery laws, including the Convention on Combating Bribery of Foreign Public Officials in
International Business Transactions (17.12.1997, Paris), the Applicant declares that:
- Ни заявитель, ни лицо, действующее по его поручению, не были вовлечены, не вовлечены в настоящее время и
☐ да (yes)
не будут вовлечены в подкупi в ходе осуществления сделки, заявленной на страхование Агентству;
- Neither the Applicant nor anyone acting on his behalf has been or will engage in bribery i in the course of the transaction ☐ нет (no)
for which insurance is requested;
- Ни в отношении заявителя, ни, по имеющимся у него сведениям, в отношении лица, действующего по его
поручению в ходе осуществления сделки, заявленной на страхование Агентству, в настоящее время не
предъявлено обвинений в судебном порядке, или в течение последних пяти лет он не был признан виновным
судом, в связи с нарушением законодательства о противодействии подкупу иностранных должностных лиц какой- ☐ да (yes)
либо страны;
☐ нет (no)
- Neither the Applicant nor, to the best of his knowledge, anyone acting on his behalf in connection with the transaction for
which insurance is requested is currently under charge in a court or, within the last five years has been convicted in a
court for violation of laws against bribery of foreign public officials of any country;
- Заявитель никогда не был включен в «черные списки» таких международных финансовых организаций как:
Всемирный банк, Африканский банк развития, Азиатский банк развития, Европейский банк реконструкции и
☐ да (yes)
развития, Межамериканский банк развития.
- The Applicant has never been listed on any of the debarment lists of such international financial institutions as: World ☐ нет (no)
Bank, African Development Bank, Asian Development Bank, European Bank for Reconstruction and Development, the
Inter-American Development Bank.
(наименование заявителя applicant`s name)
Дата: «____» _____________ 20__ г.
Date
day
month
year
i
(подпись уполномоченного лица signature)
(расшифровка подписи full name)
(должность position)
М.П.
stamp
В соответствии с определением понятия, принятым в Конвенции по борьбе с подкупом иностранных должностных лиц при осуществлении международных коммерческих сделок (17.12.1997, г. Париж).
As defined in the Convention on Combating Bribery of Foreign Public Officials in International Business Transactions (17.12.1997, Paris).
ver. 1.1 111214
2