Грантодатель: Еврокомиссия Поддержка развития региональной политики Украины Аппликационная форма Номер гранта: EuropeAid/134171/LACT/UA Последний срок подачи: 1 июля 2013 To reduce expense and waste, we strongly recommend that you use only paper for your file (no plastic folders or dividers). Please also use double-sided printing if possible Название проекта: [номер и название лота] Место реализации проекта: <укажите страну(ны), регион(ны), район(ны) или город(а), которые получат выгоду от проекта> Название аппликанта Национальность аппликанта1 Dossier No (for official use only) 1 An organisation’s statutes must show that it was established under the national law of the country concerned and that the head office is located in an eligible country. Any organisation established in a different country cannot be considered an eligible local organisation. See the footnotes to the Guidelines for the call. January 2013 446994017 Page 1 of 8 EuropeAid ID2 Действующие проекты с ЕС (номер)3 Юридический статус4 Со-аппликант 5 Название; EuropeAid ID; национальность и дата создания; юридический статус; отношение с партнерами Партнер6 Название; EuropeAid ID; национальность и дата создания; юридический статус; отношение с партнерами Контактные данные аппликанта Почтовый адрес: Телефонный номер: (мобильный и стационарный) Код страны + код города + номер Факс: Код страны + код города + номер Контактное лицо: Имейл: Адрес: Вебсайт организации: Any change in the addresses, phone numbers, fax numbers or e-mail, must be notified in writing to the Contracting Authority. The Contracting Authority will not be held responsible in the event that it cannot contact an applicant. 2 To be inserted if the organisation is registered in PADOR (Potential Applicant Data On-Line Registration). For more information and to register, please visit http://ec.europa.eu/europeaid/onlineservices/pador. 3 If an applicant has already signed a contract with the European Commission and/or has been informed of the Legal Entity File number. If not, write ‘N/A’. 4 E.g. non-profit, governmental body, international organisation. 5 Use one row for each co-applicant. 6 Use one row for each affiliated entity.. January 2013 446994017 Page 2 of 8 Part A. CONCEPT NOTE (КОНЦЕПЦИЯ) ИНСТРУКЦИЯ ПО НАПИСАНИЮ КОНЦЕПЦИИ 1 To reduce expense and waste, we strongly recommend that you use only paper for your file (no plastic folders or dividers). Please also use double-sided printing if possible Так как это грантовое предложение является закрытым, то на первом этапе подачи рассматриваются только концепции проектов. Конкретных шаблонов концепций не существует, но текст должен соответствовать таким требованиям: Не должен превышать 5 страниц (A4), шрифтом Arial 10 и интервалом 2 см, single line spacing; предоставлять запрашиваемую информацию ниже, в том порядке, в котором она запрашивается, и в зависимости от ее относительной важности; предоставлять полную информацию о проекте; должен быть написан понятно для оценочной группы. Резюме проекта7 Заполните таблицу, не превышая объем в 1 страницу. Название проекта: [Лот: Лот 1 - Поставьте галочку напротив того лота, на который подаетесь: Лот 2] Место(та) реализации проекта: — страна, регион Полный срок действия проекта (месяцев): Запрашиваемое финансирование ЕС (сумма) <Евро / гривны > Процент финансирования ЕС от общей суммы проекта (в цифрах) % Цели проекта <Общая цель(цели)> <Специальная цель(цели)> Целевая группа(группы)8 Конечные бенефициары9 Ожидаемые результаты 7 Cover page as per template in page 1 should be attached as well 8 “Target groups” are the groups/entities who will be directly benefit from the action at the action purpose level. 9 “Final beneficiaries” are those who will benefit from the action in the long term at the level of the society or sector at large. January 2013 446994017 Page 3 of 8 Основные мероприятия Описание проекта (до 1 страницы) Предоставьте всю нижеследующую информацию: Опишите предысторию проекта, подготовительный процесс. Дайте объяснение целям проекта, указанным в таблице 1.1. Опишите группы стейкхолдеров и все их отношение к проекту, а также результаты общения с ними, если таковые имеются. Кратко опишите типы предложенных мероприятий, укажите выгоды и результаты, указывая описание отношений между задействованными кластерами. Предоставьте широкое описание временных рамок проекта и опишите факторы, которые были учтены при этом. Значимость проекта (до 3 страниц) 1.1.1. Соответствие целей проекта целям гранта Предоставьте всю нижеследующую информацию: Опишите соответствие целей и приоритетов проекта к объявленному конкурсу. Опишите соответствие проекта к какой-либо конкретной теме/сектору/области и любому другому конкретному требованию, изложенному в Руководстве гранта, например, на местном уровне и т.д. Опишите, какие конкретные ожидаемые результаты, упомянутые в Руководстве гранта, будут рассмотрены. 1.1.2. Соответствие специфическим потребностям и проблемам страны, региона и/или соответствующих секторов (включая синергию с другими программами ЕС и исключая дублирование) Предоставьте всю нижеследующую информацию: Четко укажите конкретную предпроектную ситуацию в стране, регионе и/или секторах (включая количественные данные анализа, где это возможно). Предоставьте подробный анализ проблем, которые будут рассмотрены, действия и их взаимосвязь на всех уровнях. Опишите соответствие проекта планам страны, региона, а также влияние проекта на реализацию этих планов Если проект является продолжением предыдущего проекта, укажите конкретные выводы и анализ действий такого проекта. Если проект является частью комплексной Программы страны, региона, укажите связь их взаимодействия. Укажите потенциал взаимодействия с другими инициативами, в частности Европейской комиссией. 1.1.3. Опишите и определите целевые группы и конечных бенефициаров, их потребности и ограничения, а также укажите, каким образом проект удовлетворит эти потребности Предоставьте всю нижеследующую информацию: Дайте характеристику каждой из целевых групп и конечных бенефициаров (укажите количество, если возможно), в том числе критерии отбора. Определите потребности и ограничения каждой из целевых групп и конечных бенефициаров. January 2013 446994017 Page 4 of 8 Продемонстрируйте соответствие проекта потребностям и проблемам целевых групп и конечных бенефициаров. Объясните процесс участия и обеспечения участия целевых групп и конечных бенефициаров. 1.1.4. Особые элементы проекта Укажите любые особые элементы, например поощрение государственно-частного партнерства, инновации и лучшие практики, сквозные вопросы, например: экологические проблемы, поощрение гендерного равенства и равных возможностей, потребностей инвалидов, прав меньшинств и прав коренных народов. January 2013 446994017 Page 5 of 8 2 CHECKLIST FOR THE CONCEPT NOTE EuropeAid/134171/L/ACT/UA Support to Ukraine's regional development policy Budget line:19.080103 АДМИНИСТРАТИВНАЯ ИНФО Заполняется аппликантом Название аппликанта EuropeAid ID номер Национальность, страна и дата регистрации Регистрационный номер юридического лица Юридический статус Со-аппликант Название со-аппликанта EuropeAid ID номер Национальность, страна и дата регистрации Регистрационный номер юридического лица Юридический статус Партнер Название партнера EuropeAid ID номер Национальность, страна и дата регистрации Юридический статус: Указать, с каким лицом вы связаны (аппликант и/или со-аппликант). Указать вид связи Вас с этим лицом. Page 6 of 8 446994017 BEFORE SENDING YOUR CONCEPT NOTE, PLEASE CHECK THAT EACH OF THE CRITERIA BELOW HAVE BEEN MET IN FULL AND TICK THEM OFF Tick the items off below Title of the Proposal: Yes PART 1 (ADMINISTRATIVE) 1. The Instructions for the Concept Note have been followed. 2. The Declaration by the Applicant has been filled in and signed. Yes 3. The proposal is typed and is in English. Yes 4. One original and 2 copies are included. Yes 5. An electronic version of the concept note (CD-Rom) is enclosed. Yes Yes PART 2 (ELIGIBILITY) 6. The action will be implemented in an eligible oblasts of Ukraine. 7. The duration of the action is between 18months and 30 months (the minimum and maximum allowed). 8. minimum amount: EUR 500.000 (Lot 1) maximum amount: EUR 2.000.000 (Lot 1) minimum amount: EUR 150.000 (Lot 2) maximum amount: EUR 500.000 (Lot 2) Yes Yes Yes The requested contribution is between the minimum and maximum allowed No Minimum percentage: 50 % of the total eligible costs of the action. Maximum percentage: 80 % of the total eligible costs of the action (Lot 1) 9. Maximum percentage:90 % of the total eligible costs of the action (Lot 2) This Checklist and the Declaration by the Applicant have been filled in and sent with the Concept Note. Yes Page 7 of 8 Page 7 of 8 446994017 3 DECLARATION BY THE APPLICANT FOR THE CONCEPT NOTE The applicant, represented by the undersigned, being the authorised signatory of the applicant, and in the context of the present application, representing any co-applicant(s), affiliated entity(ies) in the proposed action, hereby declares that: the applicant has the sources of financing and professional competence and qualifications specified in Section 2 of the Guidelines for Applicants; the applicant undertakes to comply with the obligations foreseen in the affiliated entities' statement of the grant application form and with the principles of good partnership practice; the applicant is directly responsible for the preparation, management and implementation of the action with the co-applicant(s) and affiliated entity(ies), if any, and is not acting as an intermediary; the applicant, the co-applicant(s) and the affiliated entity(ies) are not in any of the situations excluding them from participating in contracts which are listed in Section 2.3.3 of the Practical Guide to contract procedures for EU external actions (available from the following Internet address: http://ec.europa.eu/europeaid/work/procedures/implementation/index_en.htm. Furthermore, it is recognised and accepted that if we participate in spite of being in any of these situations, we may be excluded from other procedures in accordance with Section 2.3.5 of the Practical Guide; the applicant and each co-applicant(s) and affiliated entity(ies) (if any) are in a position to deliver immediately, upon request, the supporting documents stipulated under Section 2.4 of the Guidelines for Applicants.; the applicant and each co-applicant(s) and affiliated entity(ies) (if any) are eligible in accordance with the criteria set out under Sections 2.1.1 and 2.1.2 of the Guidelines for Applicants; if recommended to be awarded a grant, the applicants accepts the contractual conditions as laid down in the Standard Contract annexed to the Guidelines for Applicants (annex G); the applicant, the co-applicant(s) and the affiliated entity(ies) are aware that, for the purposes of safeguarding the financial interests of the European Union, their personal data may be transferred to internal audit services, to the European Court of Auditors, to the Financial Irregularities Panel or to the European Anti-Fraud Office. Signed on behalf of the applicant Name Signature Position Date Page 8 of 8 446994017