JSC «Chartis Kazakhstan Insurance Company» 5, Al

JSC «Chartis Kazakhstan Insurance Company»
5, Al-Farabi ave., Business Centre «Nurly Tau»,
Block 2A, office 202
050059, Almaty, Republic of Kazakhstan,
Tel.: +7 (727) 2599 322
Fax: +7 (727) 2599 323
www.aig.com.kz
PROPERTY INSURANCE QUESTIONNAIRE
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА
Please complete in capital letters and tick (X) boxes where appropriate. Always use postal code when giving addresses
Заполните анкету крупными буквами и отметьте необходимые клетки знаком (Х). Адреса должны содержать почтовый индекс.
The information supplied will be used to offer advice, assist in the processing of any transaction which
results from the advice, and may also be used in the future to offer the other services from Chartis
Kazakhstan Insurance Company.
Представленная информация будет использована для предложения совета, способствует в
разработки предложения на основе совета, а также использована для предложения в будущем
других страховых услуг АО «Чартис Казахстан Страховая Компания».
Incorrect answers or failure to disclose all material facts may render the insurance inoperative. Material
facts are those which would influence acceptance or assessment of the insurance risk; if you are in
doubt, please disclose them or seek advice from your insurance representative or the Company.
Неправильные ответы или нераскрытие всех материальных фактов может привести к
недействительности страхования. Такими фактами считаются те, которые повлияют на принятие
или оценки страхового риска; если Вы сомневаетесь, то напишите или посоветуйтесь со
страховым представителем или нашей Компанией.
1. GENERAL INFORMATION OF APPLICANT Общая информация о Заявителе
1.
Full Name of Applicant
Полное название Заявителя
2.
Postal Address of Applicant
Почтовый адрес Заявителя
3.
Telephone No.
Номер Телефона
4.
Occupation/Nature of Business
(All Activities)
Вид Занятий и Деятельности
(Все виды деятельности)
5.
Previous & Current Insurer(s)
Предыдущие и Текущие Страховщики
6.
Period of Insurance with Current Insurer
Период Страхования другим Текущим
Страховщиком
7.
Loss History for past 3 years
(whether insured or not)
Предыдущие потери за последние 3 года
(независимо было ли они застрахованы
или нет)
Fax No.
Номер Факса
Contact Person
Контактное лицо
Cause of Loss
Причина Потери
Date
Дата
Amount in US$
Сумма в $США
Note: Please apply additional information (if any)
Примечание: Пожалуйста приложите дополнительную информацию (если имеется)
8.
Location(s) to be insured
Месторасположение(я) страхуемого
имущества
2. CONSTRUCTION OF BUILDING Описание Конструкции Здания
a) When were the Premises
to be insured built?
Когда построено
страхуемое здание?
b) Foundation(s):
Фундамент(ы)
c) Load-Bearing Structures:
Несущие Конструкции
d) External Walls:
Наружные стены
e) Roof Structure(s) and
Roofing(s)
Крыша и Кровля
f)
Vertical Partitions (Walls):
Вертикальные Перегородки
(стены)
g) Vertical Partitions
(Doors & Gates)
Вертикальные Перегородки
(двери и ворота)
h) Horizontal Partitions
(storey separations)
Горизонтальные Перегородки
(между этажами)
i)
Ceiling(s)
Потолки
Continued on next page…
Продолжение на следующей странице…
2. CONSTRUCTION OF BUILDING (Continuation) Описание Конструкции Здания (продолжение)
j)
Wall finishing (i.e. wall
paper, etc.)
Стенное покрытие (обои, и т.д.)
k) Insulation
Изоляция
l)
Have earthquake been observed in the area
indicated / Наблюдалось ли землетрясение
в районе страхуемого здания
s)
Is the design of building(s) to be insured based on
regulations for Earthquake-resistant structures
Основывается ли проект строений, подлежащих
страхованию на нормах устойчивости землетрясению
Number of Floors
Кол-во этажей



Yes / Да
No / Нет
Yes / Да
No / Нет
If the answer to above is “Yes”, please describe below:
Если на вышеприведенный вопрос дается утвердительный ответ,
просим ниже привести краткое описание:
floor(s)
этаж(ей)
m) Basement(s)
Подвал

r)
m2
м2
n) Ground Floor Area,
Площадь 1-го этажа,
floor(s)
этаж (ей)
o) Floor(s) Occupied by Applicant
Кол-во занимаемых этажей
p) Approximate Floor Area occupied
by Applicant,
Прибл. площадь занимаемая
Заявителем,
m2
м2
t)
Please give details of subsoil in area where structures to be insured
are located
Приведите сведения о грунте на месте расположения здания.

q) No. of Lift(s) & Type
Лифт(ы) и Модель

Rock / Камень

Gravel / Щебень

Sand / Песок
Other, indicate:
Другое, укажите:
3. SURROUNDINGS / Окрестности
a) Are you the sole occupier of the building(s)
Только Вы занимаете площадь в Здании

Yes / Да
 No / Нет
If the answer to above is “No”, please describe other tenants and their
activity/nature of business
Если на вышеприведенный вопрос дается отрицательный ответ,
просим предоставить сведения о других занимающих площадь в
здании и их вид деятельности
c) Please give details of property stored in the open (if any)
Опишите сведения об имуществе, хранящегося под открытым
воздухом (если имеются)
d) Please give details of Nearest River, Lake and/or Sea, etc.
Предоставьте пожалуйста сведения о ближайшей реке, озере, и т. д.
Distance
km
Расстояние
b) Please state occupation of adjoining premises (if any)
Укажите деятельность примыкающих объектов (если имеются )
км
Distance
km
Расстояние
e) Has there ever been recorded flooding in the area
where the structures to be insured are located
Происходили ли зарегистрированные наводнения
в данном районе
км

Yes / Да

No / Нет
4. UTILITIES Описание Коммунальных Услуг
c) Please give details of Energy Supply / Изложите подачу
электричества:
a) Please give details of Heating System(s):
Изложите систему(ы) отопления:
Voltage:
Напряжение:
b) Please give details of Boiler(s):
Изложите котлы отопления:
Volts
Вольтов
Details of Transformers (Subtransformers):
Сведения о Трансформаторе (Подтрансформаторах):
How cooled
Тип охлаждения
5. VARIOUS Разное
6. PROTECTIONS Защита и Охрана
Please give detailed information on questions below:
Пожалуйста изложите подробные сведения на нижеследующие вопросы:
a) Plant operates:
Рабочий график:
shifts per day
смен в сутки
days per week
дней в неделю
Please answer «Yes» or «No» to questions below. If your answer is «Yes»
please give details as appropriate. / Просим ответить «Да» или «Нет».
При утвердительном ответе, изложите подробности.

a) Sprinklers:
Спринклерная система:
Yes
Да

No
Нет
If answer is “Yes” Если ответ «Да»:
b) Details of Fired Process Equipment:
Сведения об Оборудовании нуждающееся при применении
огневых процессов:
1) Is it automatic? Система автоматическая?

Yes
Да

No
Нет
2) Year Installed? Год установки?
b) Fire Detection Systems:
Системы Пожарных Датчиков:
Details of Welding and Cutting Operations:
Cварочные и режущие работы:


c) Details of any Flammable Substances and/or Materials:
Cведения о воспламеняющихся веществ/материалов:
Smoke
Дымовой

Heat
Тепловой
d) Inside Hose Reels:
Внутр. Пожарные краны с рукавами:
e) Yard and/or Public Fire Hydrants:
Наружные дворовые/общественные гидранты
f)
Maximum height of racks:
Максимальная высота стеллажей:
meters
метр(ов)
g) Details of nature of any high piled storage including max height:
Сведения о складе со стеллажами, макс высота:
f)
i)
Details of any “Hot Work” permit system enforced
(“Hot Work”: Cutting, Welding and Other Hazardous Operations)
No
Нет
Combined
Комбинированный

Yes
Да

No
Нет


Yes
Да
Yes
Да


No
Нет
No
Нет
Water Supply (i.e. public, artesian well with or without back-up reservoirs,
elevated tanks, others): / Водоснабжение (т.е. общественные, артезианские
колодца с или без запасными резервуарами, цистернами, другие):
If reservoir(s) or tank(s) please give total capacity:
Если имеются резервуар(ы) или цистерна(ы),
укажите общую вместимость:
g) Fire back-up pumps:
Пожарные резервные насосы:
If “yes”, please give year of manufacture:
Если Да, укажите год производства:
h) Details of any hydraulic equipment and/or machinery:
Сведения о гидравлических оборудовании и механизмах:

How often are these fire extinguishers checked, and by whom?
Как часто они проверяются, и кем?
How & where are above substances/materials stored:
Как и где эти воспламеняющиеся вещества/материалы хранятся:
e) Details of Smoking Policy & Control:
Изложите сведения о Положении и контроль за курением:

Yes
Да
Other, describe:
Другой, опишите:
c) Portable Fire Extinguishers:
Ручные Огнетушители:
d) How & where is/are other property(ies) are stored:
Как и где хранится остальное имущество:


Yes
Да
Distance:
h) Public
Fire Brigade: / Городской Пожарный Пункт:
m3
м3

No
Нет
Расстояние
:
km
км
Response Time:
Время Прибытия:
(прим)
Min.
Мин.
How Notified?
Метод оповещения?
6. PROTECTIONS Защита и Охрана
a) Burglary Alarm:
Имеется ли Охранная Сигнализация:

Yes
Да

No
Нет
d) Entrance Control:
Наличие пропускной системы:
If “Yes”, please describe:
Если “Да” опишите:
b) Premises fenced in:
Огорожена ли территория:
c) Watchman Service:
Имеется ли охранная служба?

Yes
Да

No
Нет
If “Yes”, please describe:
Если “Да” опишите:


Yes
Да
Yes
Да


No
Нет
e) Other Physical Protection(s): / Другие виды физической защиты:
No
Нет
If “Yes”, Working Time:
Укажите их рабочий график:
7. COVERAGES REQUESTED Вид запрашиваемого страхового покрытия
Property Damage from: / Причины ущерба имуществу:

Fire and Smoke / Пожар и Повреждение дымом

Lightning / Удар молнии


Explosion / Взрыв
Falling of Aircraft or parts therefrom / Падение
пилотируемых летательных объектов или их обломков







Windstorm or Hail / Ураган или Град


Flood or Inundation / Наводнение или Потоп
Earthquake, Subterranean Fire, Volcanic Eruption and
resultant Fire / Землетрясение, Подземный Пожар, Извержение
вулкана или последующий пожар.
8.
OF VALUATION
/ Способ определения
 BASIS
Water Damage
/ Повреждение водой
суммы запрашиваемого покрытия



Replacement Cost / Восстановительная Стоимость
Book Value / Балансовая Стоимость
Actual Cash Value / Действительная Стоимость



Automobile or Animal Impact / Повреждение
Автотранспортом или животным

Burglary / Кража со взломом
Malicious acts of third parties / Преднамеренные действия
третьих лиц



Business Interruption / Приостановка деятельности

Extra Expense / Дополнительные расходы

Goods in Transit / Перевозка грузов

Other; please specify: / Другие; какие именно:
9. CURRENCY NOMINATION / Вид валюты
All Amounts and Values entered herein are in: / Все приведенные ниже
Суммы и Ценности указаны в:


US Dollars (US$) / Долларах США
Kazakh Tenge (KZT) / Казахстанские Тенге

Please fill in clauses 11 to 13 if you request to include these coverages.
Заполните п. 11 по 13 если Вы хотите иметь эти покрытия.
10. MATERIAL DAMAGE – SUMS INSURED
Материальный ущерб – Страховые Суммы
11. BUSINESS INTERRUPTION / Временная
Приостановка Бизнеса
a) Building(s): / Здание(я):
Net Profit: / Чистый Доход:
Fixed Expenses: / Фиксированные Расходы:
b) Structures: / Сооружения:
Extra Expenses: / Дополнительные Расходы:
c) Fittings/Installations:
Приспособления/Установки:
Indemnity Period:
Период Возмещения:
d) Improvements: / Усовершенствования:
12. EXTRA EXPENSE / Дополнительные Расходы
e) Machinery/Equipment:
Машинное оборудование/Техника:
f)
months
месяцев
Limit: / Лимит:
Stock, including the following:
Запасы, включая следующие:
- Raw Materials: / Сырье:
Indemnity Period months
Сырье
Период Возмещения
месяцев
months
месяцев
13. TRANSIT / Транзит
- Work in Progress:
Незавершенная продукция:
a) Estimate Annual Volume Shipped
Ежегодный сметный
объем
отгрузки
Готовые
изделия
- Finished Goods: / Готовые изделия:
b) Max Value per Any Conveyance
Макс. Стоимость за одну перевозку
g) Contents: / Содержимое:
c) Goods to be Insured
Страхуемые товары
h) EDP (Hard & Software):
Электронное оборудование
(аппаратура и прогр. обеспечение):
i)
Cash in Safe: / Наличные деньги в сейфе:
j)
Others (please describe):
Прочее (изложите):
d) Means of Transportation
Средства Транспорта
e) Packaging / Упаковка
f)
Voyage/Territory
Маршрут/Территория
g) Scope of Cover/Conditions
Requested / Охват Страхования
TOTAL / ВСЕГО
14. REQUESTED DEDUCTIBLES (WAITING PERIOD) / Запрашиваемая Франшиза (Период Ожидания)
a) (10) Material Damage, amount any one
occurrence: / (10) Материальный Ущерб,
сумма - по каждому случаю
c) (12) Extra Expense, amount any one
occurrence: / (12) Дополнительные Расходы,
сумма - по каждому случаю:
b) (11) Business Interruption (waiting period:
days- any one occurrence) / (11) Времен.
Приостановка Деятельности (период
ожидания в днях: по каждому случаю)
d) (13) Transit, amount any one occurrence: /
(13) Транзит сумма - по каждому случаю:
15. PERIOD OF INSURANCE:
Период Страхования:
16. POLICY ISSUED IN:
Желательно, чтобы Страховой Полис был на:
From:
С:
day
день
month
месяц
year
года

To:
До:
day
день
month
месяц
year
года

English / Английском языке
or / или
Russian / Русском языке
I/We would like to receive the following applications/questionnaires: / Я/Мы хотели бы получить следующие анкеты-вопросники:

Liability Insurance Questionnaire


Group Personal Accident Questionnaire


Business Travel Accident Questionnaire

Анкета по несчастному случаю во время деловых поездок

Marine Cargo Insurance Questionnaire

Анкета по страхованию (Морских) Перевозок Грузов

Other, please specify:

По другому виду страхования, просим уточнить:
Анкета по страхованию Ответственности
Анкета по Коллективному личному страхованию от
несчастных случаев
ДЕКЛАРАЦИЯ
DECLARATION
I/We declare that
Я/Мы заявляем, что:
a)
a) помещения (включая дворовые постройки) содержатся и будут
содержаться в хорошем состоянии;
the Premises (including outbuildings) are and will be maintained in a
good state of repair;
b)
accurate stock records and sale books are kept;
б) точно ведутся книги учета запасов и продаж;
c)
we will exercise all reasonable precautions for the safety of the
property;
в) мы будем принимать все разумные меры предосторожности для
безопасности имущества;
d)
I/we do and will at all times exercise reasonable care in selection and
employment of employees involved in the handling or transit of money;
г)
e)
the sums insured and/or declared values represent the FULL
REPLACEMENT VALUE of the property and any increase will be
notified to the Insurer;
f)
g)
no Insurer has ever declined a proposal, refused renewal, terminated
cover, required specially increased terms or imposed special conditions;
all statements and particulars in this application are to the best of
my/our knowledge and belief true;
я/мы проявляем и будем всегда проявлять разумную ответственность
в выборе и найме служащих, занимающихся обработкой и транзитом
денег;
д) застрахованные суммы и/или заявленные ценности являются
ВЕЛИЧИНОЙ ПОЛНОЙ ЗАМЕНЫ имущества, и любое увеличение
будет доведено до сведения Страховщика;
е) ни один Страховщик никогда не отклонял предложение, не
отказывался от пролонгации, не расторгал контракта страхования, не
устанавливал специально завышенные расценки и/или франшизы и
не оговаривал специальные условия;
ж) все утверждения и частные детали, данные в этом заявлении
достоверны и правдивы;
and I/we agree that
a) This application and declaration shall form the basis of the contract
between me/us and the Insurer;
b) I/we will accept and abide by the terms of the Policy to be issued.
и я/мы согласны, что
a) это заявление и декларация будут положены в основу контракта
между мной/нами и Страховщиком;
б) я/мы примем и будем соблюдать условия выпущенного страхового
Полиса.
Date:
Дата:
Place:
Место:
Signature of Applicant:
Подпись Заявителя:
Manual for filling out clauses 7 to 14
of Property Insurance Questionnaire
7.
COVERAGES REQUESTED
Руководство по заполнению пунктов 7-14 в
Анкете-Вопроснике по Страхованию
Имущества
7.
Under this section the Applicant is requested to list the
coverages he wants to be provided by JSC “Chartis
Kazakhstan” Insurance Company”. The listing can be done in
two ways:
1) Put “All Risks” if you want to insure all risks associated
with the subject of insurance.
2) Tick the appropriate boxes if you wish to insure against
specific perils.
8.
BASIS OF VALUATION
1)
2)
3)
Book Value - amount stated in accounting books.
Actual Replacement Value– The actual amount for
which you can replace the fully destroyed subject of
insurance to bring it to the same condition as it was prior
to destruction.
Actual cash value
9.
CURRENCY NOMINATION
Note that the coverage will be stated in the same currency
used by Applicant for payment of insurance premium.
10. MATERIAL DAMAGE – SUMS INSURED
Under this clause you should state the amounts for which you
wish the subject of insurance to be insured for.
Вид запрашиваемого страхового покрытия
Под этим пунктом мы просим Заявителя привести
перечень страховых покрытий, которых запрашивается у
АО «Чартис Казахстан» Страховой Компании».
Составление перечня может осуществляться двумя
способами:
1) Напишите «Все риски» если Вы желаете
застраховать все риски, ассоциируемые с объектом
страхования, то просим написать «Все риски».
2) Отметьте необходимое покрытие если Вы желаете
застраховаться от определенных видов рисков.
8. Способ определения суммы запрашиваемого
покрытия
Данный пункт должен указывать основу, которую вы
использовали для оценки предмета (предметов)
страхования. Они могут быть одним из следующих:
1) Балансовая Стоимость – сумма, указанная в
бухгалтерских книгах.
2) Стоимость Фактической Замены – это
фактическая сумма, за которую Вы можете заменить
полностью разрушенный предмет страхования так
чтобы восстановить обстоятельство,
предшествующее ущербу или потери.
3) Фактическая наличная стоимость
Вид используемой Валюты.
Просим заметить, что страховая премия и возмещение
должны быть
в одной и той же валюте, т.е. страховое покрытие будет
предоставлено в той же валюте, по которой заявитель
намеревается
платить страховую премию.
9.
10. Материальный Ущерб – Страховая Сумма
В этом пункте просим Вас указать суммы, на которые
предмет (ы) страхования должны быть застрахованы.
11. Временная Приостановка Деятельности
11. BUSINESS INTERRUPTION
If you would like us to cover Business Interruption also, you
should specify the values requested in this clause. If due to
insurance event Applicant would not be able to continue its
operation during a certain time (indemnity period), Business
Interruption coverage will cover Net Profit, Fixed
charges/Expenses, and Extra Expenses which Applicant would
incur due to loss or damage. Indemnity period is the time it
would take Applicant to regain full operation after a total loss.
В случае если Вы желаете приобрести покрытие от
Временной Приостановки Деятельности в качестве
дополнения к основному покрытию, то, пожалуйста,
укажите стоимости по вопросам приведенным в данном
пункте. Если при наступлении страхового случая
Заявитель (Страхователь) не сможет продолжить ведение
деятельности в течение определенного периода времени
(период возмещения), то покрытие Временная
Приостановка Деятельности будет возмещать Чистый
Доход, Фиксированные расходы и Дополнительные
Расходы, которые могут быть понесены в результате
потери или ущерба.
12. EXTRA EXPENSE
You may choose such coverage if you foresee that you may
incur some approximate expenses if there would have been a
loss or damage and you can not continue operation in location
provided in the Policy. E.g. rent fees in another plant or
factory, other charges there.
amount depends on volume of the project and on willingness
of the Applicant to keep the insurance premium lower (the
more the deductible the less the premium).
12. Дополнительные Расходы
Вы можете выбрать данное покрытие в качестве
дополнения к основному покрытию, если Вы считаете,
что можете понести определенные дополнительные
расходы в результате потери или ущерба и
обстоятельства, что придется продолжить где-нибудь в
другом месте в отличие от того местонахождения,
указанного в Страховом Полисе. Например, арендная
плата за использование другого завода или фабрики,
другие расходы, и т.п.
13.
TRANSIT
If you are engaged in shipping of goods related to your
business, you may choose also Transportation coverage. If so,
please be more specific on estimates and values.
14. REQUESTED DEDUCTIBLES (WAITING PERIOD)
Deductible is an amount of loss or damage for which the Applicant
would cover himself (self-insured retention). The
13. Транзит
Если Вы осуществляете перевозку товаров, продуктов,
относящихся к Вашей деятельности, Вы можете выбрать
покрытие страхование Перевозки (ков). Если Вы берете просим
Вас заполнить клетки с вопросами в данном пункте.
14. Запрашиваемая франшиза (Период Ожидания)
Франшиза – это сумма потери или ущерба, которую на себя
возьмет Заявитель (собственное удержание страхователя).
Размер суммы зависит от объема проекта и желания
Заявителя снизить размер страховой премии (взноса). (Чем
больше франшиза, тем меньше страховая премия).