регистрационная форма - Московское Психоаналитическое

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА
“Психоаналитик за работой”
Вторая конференция Международного Журнала Психоанализа
в сотрудничестве с Московским Психоаналитическим Обществом
ОСНОВНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Основная научная программа конференция, которая открывается в пятницу вечером (4 мая)
и продолжается в субботу
(5 мая) и воскресенье (6 мая), предлагается в качестве единого
пакета. Этот пакет включает участие в открытии конференции, в презентации в пятницу
вечером, в субботнем мастер-классе и во всех научных заседаниях и в параллельных
дискуссионных группах, организованных в субботу и в воскресенье. В регистрационный взнос
включены приветственный бокал шампанского, а также все кофе-паузы в субботу и воскресенье.
Основная научная программа не включает в себя дополнительную научную программу
(клиническую пре-конференцию), организуемую в пятницу с 9.00 до 17.30, дополнительную
вечернюю программу в субботу (ужин в ресторане) или дополнительную культурную программу в
воскресенье. Для участия в каждом из перечисленных событий дополнительной программы
необходима отдельная регистрация (для этого необходимо отметить ниже и оплатить
соответствующие пункты дополнительной программы).
Место проведения основной конференции – Центральный Дом Ученых, ул. Пречистенка, 16,
Москва.
Пожалуйста, заполните ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ
Фамилия:____________________________________________________________
Имя и отчество:__________________________________________________________
Ученая степень:________________________________________________________
Профессия:___________________________________________________________
Страна:_____________________________________________________________
Общество/Институт:____________________________________________________
член __________студент______________кандидат__________________
Адрес:______________________________________________________
____________________________________________________________________
Телефон (раб./дом.)________________________________________________
Факс (раб./дом):_____________________________________________________
E-mail:______________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ НАУЧНАЯ ПРОГРАММА
(Пре-конференнция – клинический семинар)
Дополнительная научная программа (клинический семинар) является отдельным событием
конференции, она будет организована в пятницу (4 мая) с 9.30 до 17.30. Регистрация и оплата
дополнительной научной программы возможна только для участников основной конференции.
Количество мест в каждой группе
строго ограничено 25 участниками. Билеты на преконференцию будут распределяться в порядке поступления соответствующих регистраций и
предоплаты. В регистрационный взнос включены 2 кофе-паузы.
Место проведения пре-конференции – Центральный дом ученых. ул. Пречистенка, 16.
Я хочу принять участие в пре-конференции (клиническом семинаре)
Пожалуйста, отметьте:
ДА_________НЕТ___________
Я хочу представить клинический материал для супервизии и группового обсуждения
(преимущество будет отдано желающим представить случай психоанализа)
Пожалуйста, отметьте:
ДА_________НЕТ___________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ СУББОТНЯЯ ВЕЧЕРНЯЯ ПРОГРАММА
В рамках конференции организуется субботний ужин в ресторане, 5 мая в 20.30. Количество
билетов ограничено. Стоимость билета – 2800 рублей. Необходимо заранее зарезервировать
место и оплатить билеты одновременно с оплатой регистрационного взноса. Если вы хотите
приобрести билеты, пожалуйста, отметьте:
Я хочу зарезервировать место в субботней вечерней программе
ДА__________ НЕТ_____________
Количество билетов, которые Вам необходимы, отметьте:
1 билет_______2 билета______
ОПЛАТА
Ранняя регистрация до 15 апреля 2007
Обведите, пожалуйста, соответствующие графы. В случае участия в дополнительных программах,
добавьте соответствующие суммы к Вашему регистрационному взносу за основную программу.
Ранняя регистрация
до 15 апреля 2007
Поздняя регистрация
после 15 апреля 2007
Участники из
России и
Восточной
Европы
Участники
из других
стран
Участники из
России
и Восточной
Европы
Участники из
других стран
5600 руб.
7000 руб.
6700 руб.
8400 руб.
Пре-конференция
(клинический семинар)
только для участников
основной научной
программы
3500 руб.
4200 руб.
4200 руб.
5100 руб.
Субботняя вечерняя
программа
2800 руб.
2800 руб.
2800 руб.
2800 руб.
Основная конференция
Всего:
Рублей______________
Оплата кредитной картой: НЕТ _________ ДА__________
Подпись________________________________
Дата_______________________________
В случае, если Вы оплачиваете международной кредитной картой, пожалуйста, заполните на
английском языке все пункты регистрационной формы N1 (регистрационные формы N1 и N2 на
английском языке, а также информацию об оплате можно скачать на сайте Международного
Журнала Психоанализа www.ijpa.org или на сайте МПО www.psychoanalysis-mps.ru), и отправьте
ее, включая данные о кредитной карте, по указанным адресам.
Вы также можете сдать регистрационную форму и внести регистрационный взнос за участие в
конференции по адресу: Москва, м. ВДНХ, ул. Ярославская 13, ком.229. Для этого Вам нужно
предварительно связаться с секретарем конференции Светланой Акимовой по телефону (495)
682 11 14 по будням дням с 15 до 20.00.
Дополнительная культурная программа
Я хочу приобрести билет (пожалуйста, отметьте):
Обзорная экскурсия по Москве ДА_________НЕТ________
Музей
(Музей
изобразительных
ДА_________НЕТ________
искусств
им.Пушкина
или
Третьяковская
Галерея)
Оплата за культурную программу будет организована при регистрации. Следите за объявлениями
на сайте для более подробной информации.
Пожалуйста, отправьте копию заполненной на русском языке регистрационной
формы по адресу [email protected] или факсом (495) 7181763.