ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ Балабина Н.М. • Дайте определение хронического гепатита ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТполиэтиологическое диффузное воспалительное заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения, характеризующиеся дистрофией и некрозом гепатоцитов, инфильтрацией портальных трактов, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, адекватной регенерацией печеночных клеток с сохранением дольковой структуры печени. • НАЗОВИТЕ КЛАССИФИКАЦИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (Лос-Анжелес, 1994,с изменениями 2002) В классификации учитывается три категории оценки: 1.Этиология 2.Степень активности процесса 3.Стадия заболевания МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 1. Аутоиммунный гепатит 2. Хронический гепатит В 3. Хронический гепатит В и D 4. Хронический гепатит С -Хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G, агент G В?) 5.Хронический лекарственный гепатит 6.Криптогенный гепатит (хронический гепатит не классифицированный как вирусный или аутоиммунный) Классификация хронического аутоиммунного гепатита Аутоиммунный гепатит: а) тип 1 (анти SMA : анти SMA - аутоантитела к гладкомышечным элементам печени, анти ANA позитивный, анти ANA - антиядерные антитела ) б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный: анти LKM 1аутоантитела к микросомам печени и почек; в) тип 3 (анти SLА позитивный): анти SLА антитела к солюбилизированому печёночному антигену. • НАЗОВИТЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 1. Астеновегетативный синдром 2. Диспептический синдром 3. Болевой синдром 4. Гепатомегалия (редко - спленомегалия) 5. Желтушный синдром 6. Отечный синдром 7. Геморрагический синдром 8. Проявления гиперэстрогении 9. Печеночные знаки 10. Псевдоаллергические проявления 11. Внепеченочные проявления при ХВГ В и С • ЧЕМ ПРОЯВЛЯЕТСЯ СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ? Синдром печеночно-клеточной недостаточности: 1.повышение активности АЛТ и АСТ; 2.диспротеинемия (снижение уровня альбуминов крови, повышение уровня у-глобулинов); 3.снижение уровня протромбина, фибриногена и других факторов свертывания крови; 4. снижение уровня холинэстеразы; 5.печеночная энцефалопатия. • С ЧЕМ СВЯЗАН СИМПТОМ КОЖНОГО ЗУДА? КОЖНЫЙ ЗУД • Кожный зуд. Может быть единственным симптомом в начальных стадиях ХГ. Связан с отложением в коже желчных кислот и является типичным признаком холестаза НАЗОВИТЕ КРИТЕРИИ ФАЗЫ РЕПЛИКАЦИИ И ИНТЕГРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В ОТВЕТ • Критериями фазы репликации при хроническом вирусном гепатите В считается обнаружение в сыворотке крови HBSAg, HBEAg, ДНК вируса гепатита В, ДНКполимеразы, анти-HBsJgM, в ткани печени HbSAg. • Критериями фазы интеграции считается определение в сыворотке крови HBSAg, в ряде случаев в сочетании с анти-НВЕ- и антиHBfJgG, в ткани печени - HBSAg. НАЗОВИТЕ КРИТЕРИИ ФАЗЫ РЕПЛИКАЦИИ И ИНТЕГРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С ОТВЕТ 1.РНК вируса гепатита С - показатель репликации вируса 2.прямое выявление вируса, анти-HCV IgM - показатель текущей инфекции 3. антитела к вирусу гепатита С - IgG показатель перенесенной инфекции и текущей инфекции НАЗОВИТЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОСТРОЙ СТАДИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ИНТЕГРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ D ОТВЕТ 1.Для вирусного гепатита D РНК вируса гепатита D и IgM-антитела к нему считают показателями острой стадии инфекционного процесса, 2. IgG-антитела к вирусу гепатита D показателем хронической или перенесенной инфекции. • НАЗОВИТЕ МЕМБРАННЫЕ ФЕРМЕНТЫ ОТВЕТ ЛДГ аминотрансферазы ЩФ Их активность увеличивается в клинически бессимптомную фазу заболевания • Назовите митохондриальные ферменты Ответ При хронических повреждениях печени увеличивается активность митохондриальных ферментов (митохондрия – органелла клетки), к которым относится митохондриальная АСТ. • Какой фермент увеличивается при холестазе? Ответ • При холестазе увеличивается активность желчных ферментов – щелочной фосфатазы. • НАЗОВИТЕ НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОСНОВНЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕЧЕНИ И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ ЦЕННОСТЬ Основные показатели при заболеваниях печени Показатель Билирубин : -общий Нормальные значения Диагностическая ценность 5-17мкмоль/л Выявление желтухи, оценка тяжести Билирубин связанный < 5 мкмоль/л Болезнь Жильбера, гемолиз ЩФ 35-130 МЕ/л Диагностика холестаза, инфильтрации печени АлАТ 5-35 МЕ/л При алкоголизме активность АлАТ ниже, чем активность АсАТ Основные показатели при заболеваниях печени Показатель Нормальные значения Диагностическая ценность АсАТ 5-40 МЕ/л Ранняя диагностика печёночно-клеточного поражения, контроль за динамикой заболевания ГГТП 10-48 МЕ/л Диагностика алкогольного эксцесса и билиарного холестаза Альбумин 35-50 г/л Оценка тяжести поражения печени Глобулин 5-15 г/л Диагностика хронического гепатита и цирроза, контроль за динамикой заболевания Основные показатели при заболеваниях печени Показатель Нормальные значения Протромбиновое 12-16 с время (после введения витамина К) Диагностическая ценность Оценка тяжести поражения печени Тяжесть поражения клеток печени оценивают по уровню общего билирубина, альбумина и активности трансаминаз в сыворотке, а также протромбиновому времени после введения витамина К. • НАЗОВИТЕ БИОХИМИЧЕСКУЮ ДИАГНОСТИКУ СИНДРОМА ЦИТОЛИЗА Биохимическая диагностика Синдром цитолиза: АЛТ, АСТ ЛДГ-5 α-глутатион-S-трансфераза Глутамат-дегидрогеназа Сорбит-дегидрогеназа Орнитин-карбамоилтрансфераза Альдолаза • НАЗОВИТЕ КЛИНИЧЕСКУЮ ДИАГНОСТИКУ СИНДРОМА ЦИТОЛИЗА ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ («МАЛОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ») - снижение массы тела; - геморрагический диатез; - «печеночный» запах, «печеночный» язык, «печеночные» ладони; - сосудистые звездочки; - изменение оволосения, гинекомастия; - повышение уровня АСТ, АЛТ, ЛДГ, альдолазы; - снижение уровня альбумина, протромбина, факторов свертывания крови, холестерина, холинэстеразы; - повышение уровня прямого билирубина. • НАЗОВИТЕ БИОХИМИЧЕСКУЮ ДИАГНОСТИКУ • ИММУНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА Биохимическая диагностика Иммунно-воспалительный синдром: гамма-глобулины белково-осадочные пробы (тимоловая, сулемовая) Ig A, M, G лейкоцитоз, СОЭ, БОФ • НАЗОВИТЕ ЛИНИЧЕСКУЮ ДИАГНОСТИКУ • ИММУНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ: - артрит; - лихорадка; - лимфоаденопатия; - васкулит; - гломерулонефрит; - синдром Шегрена (сухой синдром); - криоглобулинемия; - гипергаммаглобулинемия; - повышение содержания иммуноглобулинов; - появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям. • НАЗОВИТЕ БИОХИМИЧЕСКУЮ ДИАГНОСТИКУ СИНДРОМА ХОЛЕСТАЗА Биохимическая диагностика Синдром холестаза: прямой билирубин щелочная фосфатаза гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) 5’-нуклеотидаза лейцинаминопептидаза желчные кислоты β-липопротеиды(если холестерин ниже нормы, то это говорит о поражении паренхимы печени0 • СФОРМУЛИРУЙТЕ ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА Формулировка клинического диагноза 1.Хронический вирусный гепатит В, минимальной степени активности. Цитолитический синдром. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. 2.Хронический аутоиммунный гепатит, высокой степени активности. Синдром холестаза. Синдром печеночноклеточной недостаточности. Иммуновоспалительный синдром. Соотношение ферментов печени при различных патологических процессах в печени Де Ритиса Воспалительный тип: АСТ/АЛТ <1 Некротический тип АСТ/АЛТ >1 АСТ:АЛТ/ГлДГ Метастазы в печень <10 Обструктивная желтуха ,билиарный цирроз 5-20 Соотношение ферментов печени при различных патологических процессах в печени АСТ:АЛТ/ГлДГ В случае острого начала цирроза печени и хронического гепатита Холестатический гепатоз Острый вирусный гепатит Острый алкогольный гепатит 30-40 40-50 >50 Соотношение ферментов печени при различных патологических процессах в печени Гамма ГТ/АСТ Токсический гепатит <1 Хронический гепатит Острый алкогольный гепатит Цирроз печени Алкогольный цирроз Билиарный цирроз, рак Печени 1-3 3-6 >6 • ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Нормализация процессов пищеварения и всасывания, 2. устранение кишечного дисбактериоза, 3. санация очагов хронической инфекции, 4. исключение профессиональных и бытовых вредностей 1.эрцефурил, ципрофлоксацин, интетрикс, нифудоксазид, в общепринятых дозах. 2. После прекращения антибактериальной терапии назначают пробиотики (бифиформ, пробифор, лактобактерин, бифидумбактерин и др. – один из препаратов) и/или пребиотики (хилак форте – при поносах, лактулоза – при запорах) в течение 3–4 недель. Принимают 30 - 45 дней, их назначают также при неэффективности и наличии противопоказаний к антибактериальной терапии. 3. Для улучшения пищеварения назначают ферментные препараты не содержащие желчные кислоты: панкреатин, панкурмен, мезим форте, креон, панцитрат трифермент, пепсин - панкреолан, полизим. В первую декаду лечения их назначают в больших дозах, до 8 - 10 таблеток в сутки, постепенно снижая дозу по мере купирования дисбактериоза и доводя её к третьей неделе до 2 - 3 таблеток в сутки. 4. Для уменьшения кишечной интоксикации назначают кишечные орошения отваром ромашки, мяты 2 - 3 раза в неделю (3 - 4 процедуры на курс лечения). 5.Проводят дезинтоксикационную терапию: гемодез, глюконеодез, полидез (200 - 400 тыс. ед. 3 - 5 дней ежедневно). Внутрь энтеродез по 5,0 Х 1 - 2 раза в день в течение 2 - 7 дней, лактулоза (нормазе) по 30 - 50 мл. 1 - 2 раза в день. 6. Гепатопротекторы : Эссенциале форте Н – по 6 капсул в день - возможна ступенчатая терапия – в/в по 10-15 мл в течение 10 дней, а потом 6 капсул в день 3-6 месяцев ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ АИГ 1.Монотерапию проводят больным имеющим противопоказания к назначению азатиоприна. Дозу и длительность приёма определяют индивидуально. Начальная суточная доза преднизолона - 30 - 40 мг, снижают её постепенно по мере купирования основных проявлений болезни и уменьшения уровня аминотрансфераз и c глобулинов, но не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Затем за 4 - 8 недель дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона - 10 - 15 мг/сут, принимают её длительно, не менее 2 - 3 лет после наступления ремиссии. При стойкой ремиссии заболевания преднизолон постепенно отменяют в течение 6 - 9 недель, уменьшая дозу до 2,5 мг в неделю. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ АИГ Схема 1. Азатиоприн подключают после 1 - 2 месячного лечения преднизолоном по 30 - 40 мг/сут., после снижения дозы до 15 - 20 мг/сут. назначают азатиоприн в суточной дозе 50 - 100 мг из расчёта 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы преднизолона - 5 - 10 мг/сут., азатиоприна - 25 мг/сут. • Схема 2. Преднизолон и азатиоприн назначают одновременно. • 1 неделя - преднизолон по 30 мг/сут. • 2 неделя - преднизолон по 20 мг/сут. • 3 неделя - преднизолон по 15 мг/сут. • С 5 недели - поддерживающая доза 10 мг/сут. Азатиоприн на всём протяжении лечения по 50 мг/сут. • КАКОВА ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ ХГ? ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ ХГ 1.ХПГ (Д подлежат наблюдению терапевтом, гастроэнтерологом 1 раз в год, невропатологом по показаниям). Исследование билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, осадочные пробы - 1 раз в год. Холецистография - по показаниям. Диета, режим питания, витаминотерапия - 1 - 2 раза в год. 2. ХГ умеренной активности - осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 3 - 4 раза в год. Лечебно оздоровительные мероприятия те же, чередовать со средствами гепатозащитного действия и улучшающих функцию печени. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ ХГ 3.ХГ с выраженной активностью (без гормональной терапии) - осмотр 4 раза в год терапевтом, гастроэнтерологом. Биохимические исследования те же, 4 раза в год и чаще. Лечебно - профилактические мероприятия те же. Возможно иммуномоделирующие и иммуносупрессивные средства. Трудоустройство. 4.ХГ с выраженной активностью (с гормональной терапией) - осмотр 1 раз в 6 месяцев терапевтом, гастроэнтерологом. Эндокринолог - по показаниям. Клинические и биохимические исследования печени 4 раза в год и чаще. Сахар крови и мочи ежемесячно. Лечебно - профилактические мероприятия те же, что и при ХГ без гормональной терапии. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ Трудоспособными являются пациенты с хроническим гепатитом при стойком или медленно прогрессирующем течении с редкими (1-2 раза в год) недлительными обострениями (3-5 недель), нарушением функции печени при отсутствии внепеченочных''осложнений, работающие в доступных профессиях легкого физического или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ Временная нетрудоспособность возникает в период обострения заболевания и составляет при минимальной степени активности 1014 дней, при умеренной - 14-20 и высокой - 20-30 дней, а при аутоиммунном, первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите - 25-35 дней. Методы оценки активности заболевания и выраженности фиброза в печени Инвазивные Неинвазивные Лабораторные Аппаратные МСЭ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ 3.5.1.1.Хронический гепатит с незначительными признаками активности и прогрессирования (A1F2 – по шкале METAVIR) 10-30 3.5.1.2.Хронический гепатит с прогрессированием, умеренными признаками активности (A2F3 - по шкале METAVIR) 40-60 3.5.1.3.Хронический гепатит с прогрессированием, выраженными признаками активности (A3F3 - по шкале METAVIR) 70-80 Гистологические стадии фиброза портальный фиброз без септ редкие септы F1 F2 F3 F4 множественные септы без цирроза цирроз печени Гистологические стадии фиброза, вариабельность результатов в пределах одной биопсии F1 F1 F2 F2 F4 •Тромбоцитопения (не менее 50 000 в мкл), •Нарушения гемостаза (АЧТВ и тромбиновое время не более • 1.5 нормы; уровень ПИ не менее 75%) •Билиарная гипертензия, холангит Bedossa et al, Hepatology 2003 F3 F4 Оценка гистологической активности проводится согласно шкале METAVIR Ступенчатые некрозы Лобулярное воспаление Индекс гистологической активности 0 (нет) 0 (нет или мягкое) А0 1 (умеренное) А1 2 (выраженное) А2 Оценка гистологической активности проводится согласно шкале METAVIR 1 (мягкие) 2 (умеренные) 3 (выраженные) 0, 1 А1 (индекс гистологической активности) 2 А2 0,1 А2 2 А3 0,1,2 А3 Стадии фиброза по шкале METAVIR: • F0 - фиброз отсутствует; • F1- фиброз только портальных трактов; F2 - фиброз портальных трактов + одиночные септы; • F3 - фиброз портальных трактов + множественные септы без цирроза; • F4 – цирроз. ЗАДАЧА Пациентка П., 35 лет, при обращении в поликлинику жалуется на сильный кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов- и склер, потемнение мочи, иногда осветление. Два года назад после простуды, не сопровождавшейся повышением температуры, отметила появление сильного кожного зуда в области нижней половины тела, общую слабость. В течение последующих 6 месяцев неоднократно обращалась к дерматологу. Проводилось лечение антигистаминными средствами, получала мази типа синалара и т.д., однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился. Начала принимать фенобарбитал, бром и другие успокаивающие средства. Еще через четыре месяца периодически отмечался подъем температуры до 38°С. Больная заметила изменение цвета кожных покровов - окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок, при осмотре была отмечена увеличенная печень. ЗАДАЧА • Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. Пациентка удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушны, с грязновато-серым оттенком, в области нижних век небольшие ксантелазмы. Печень выступает на 2,5 см изпод реберной дуги по среднеключичной линии, плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена. ЗАДАЧА • В анализах крови: билирубин – 62ммоль/Л , реакция прямая, холестерин – 7,4 ммоль/л, общий белок - 81 г/л, при электрофорезе белков: алъбумины - 50%, гамма-глобулины 30%, • тимоловая проба 5,5 ед., АлАТ - 40 ед/л, АсАТ - 55 ед/л, ЩФ - 300 ед/л, ГГТ - 120 ед/л, ХЭ - 4350 ед/л. ЗАДАЧА 1. Проведите диагностический поиск. 2. После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. 3.Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза. 4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии. 5. Назначьте лечение и обоснуйте его. ЗАДАЧА • • • • • • • • Пациентка П., 35 лет, при обращении в поликлинику жалуется на сильный кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов- и склер, потемнение мочи, иногда осветление. Два года назад после простуды, не сопровождавшейся повышением температуры, отметила появление сильного кожного зуда в области нижней половины тела, общую слабость. В течение последующих 6 месяцев неоднократно обращалась к дерматологу. Проводилось лечение антигистаминными средствами, получала мази типа синалара и т.д., однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился. Начала принимать фенобарбитал, бром и другие успокаивающие средства. Еще через четыре месяца периодически отмечался подъем температуры до 38°С. Больная заметила изменение цвета кожных покровов - окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок, при осмотре была отмечена увеличенная печень. Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. Пациентка удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушны, с грязновато-серым оттенком, в области нижних век небольшие ксантелазмы. Печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена. В анализах крови: билирубин - 3,2 мг/дл, реакция прямая, холестерин - 290 мг/дл, общий белок - 8,1 г/дл, при электрофорезе белков: алъбумины - 50%, гамма-глобулины - 30%, тимоловая проба 5,5 ед., АлАТ - 40 ед/л, АсАТ - 55 ед/л, ЩФ - 300 ед/л, ГГТ - 120 ед/л, ХЭ - 4350 ед/л. 1. Проведите диагностический поиск. 2. После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. 3.Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза. 4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии. 5. Назначьте лечение и обоснуйте его. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ 1.На 1-м этапе диагностического поиска видно, что у больной имеются желтуха, кожный зуд, которые могут наблюдаться при ряде болезней (хронические заболевания печени, ЖКБ, опухоли билиар-ной системы, поджелудочной железы и т.д.). Однако знакомство с анамнезом заболевания, длительное существование кожного зуда (два года), безуспешность его лечения у дерматолога (6 месяцев), периодические подъемы температуры, обнаружение увеличения печени, наконец появление стойкой желтухи позволяют высказать мысль о каком-то хроническом заболевании, скорее всего печени. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ 2.Объективные данные (2-й этап диагностического поиска): желтушное окрашивание кожи и склер, ксантелазмы и гепатомегалия свидетельствуют в пользу предположения о заболевании печени, вероятно хронического гепатита с холестатическим синдромом. 3. 3-й этап диагностического поиска позволит уточнить диагноз. Биохимические показатели подтверждают синдром холестаза. Наряду с гипербилирубинемией, повышенными ЩФ и ГГТ, гиперхолестеринемией имеются признаки цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдрома (повышение трансаминаз, понижение альбуминов, повышение гамма-глобулинов и тимоловой пробы). ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ • Показатели биохимического исследования крови позволяют склониться в пользу хронического холестатического гепатита. Однако окончательный диагноз может быть сформулировал только после исключения вирусов гепатита В и С, получения результатов исследования биоптата печени, который подтвердит диагноз хронического холестатического гепатита в стадии обострения. • 4.Лечение на данном этапе сводится к назначению препаратов ур-содезоксифолиевой кислоты и мерам немедикаментозной профилактики (исключение вакцинаций, инсоляции, интоксикаций). При нарастании кожного зуда возможно использование холестирамина от 4 до 12 г/сут. Дополнительное обследование, направленное на определение состояния других органов ЖКТ, позволит провести коррекцию терапии.
