СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ Глава 1. 1.1. Эмбриогенез венозной системы нижних конечностей 1.2. Анатомия вен нижних конечностей 1.3. Физиология венозного оттока из нижних конечностей 1.4. Эпидемиология венозных заболеваний 1.5. Классификация болезней вен нижних конечностей Глава 2. Варикозная болезнь 2.1. Современные представления о патогенезе варикозной трансформации вен. Эндотелиальная дисфункция 2.2. Особенности строения клапанов магистральных вен нижних конечностей в норме и при различных формах и стадиях варикозной болезни Глава 3 ТРАДИЦИОННЫЕ И ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ 3.1. Устранение патологических рефлюксов по магистральным подкожным венам 3.2. Устранение варикознорасширенных притоков 3.3. Устранение рефлюксов по перфорантным венам 3.4. Современные хирургические подходы к устранению рефлюкса при различных вариантах анатомии и путей распространения патологического рефлюкса в поверхностной венозной сети 3.4.1. Бассейн большой подкожной вены. Анатомия, пути распространения патологических рефлюксов и современные подходы к их устранению 3.4.2. Анатомическая классификация вариантов строения и патологических рефлюксов в бассейне малой подкожной вены. Современные миниинвазивные подходы к устранению рефлюкса 3.4.3. Анатомия и пути распространения рефлюксов крови в латеральной венозной системе Глава 4 ТРОМБОФИЛИИ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. МАРКЕРЫ ТРОМБОФИЛИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Глава 5 ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 5.1. Диагностика и лечение варикотромбофлебита 5.2. Клиническая картина и диагностика тромбоза глубоких вен 5.3. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен 5.4. Диагностика тромбоэмболии легочных артерий 5.5. Лечебная тактика при тромбоэмболии легочных артерий 5.6. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля Глава 6. ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 6.1. Клиническая картина и диагностика 6.2. Корригирующие и реконструктивные оперативные вмешательства при посттромботической болезни 6.3. Ятрогенные повреждения магистральных вен: хирургическая тактика Глава 7. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Глава 8. ВЕНОЗНЫЕ АНГИОДИСПЛАЗИИ Глава 9. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Глава 10. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ Заключение. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФЛЕБОЛОГИИ Список основной литературы СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АВК — антагонисты витамина К БПВ — большая подкожная вена ВБВНК — варикозная болезнь вен нижних конечностей ВРВНК — варикозный рефлюкс вен нижних конечностей ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения ЗДБПВ — задняя добавочная большая подкожная вена КВ — клапанный валик МПВ — малая подкожная вена НСВ — наружная срамная вена ОБА — общая бедренная артерия ОБВ — общая бедренная вена ПВОПК — поверхностная вена, окружающая подвздошную кость ПДБПВ — передняя добавочная большая подкожная вена ПкВ — подколенная вена ПНВ — поверхностная надчревная вена РЧО — радиочастотная облитерация СПС — сафенопоплитеальное соустье СФС — сафенофеморальное соустье ТАЭ — телеангиэктазии УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование ХВН — хроническая венозная недостаточность ХЗВНК — хронические заболевания вен нижних конечностей ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей ЦДК — цветовое дуплексное картирование кровотока ЦЭК — циркулирующие эндотелиальные клетки ЭВЛО — эндовенозная лазерная облитерация ЭВЛОПВ— эндовенозная лазерная облитерация перфорантных вен ЭТ — эндовенозная термооблитерация 1.1. ЭМБРИОГЕНЕЗ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Большую роль в возникновении и развитии патологии вен нижних конечностей, в частности варикозной болезни, играет врожденная предрасположенность, которая реализуется, возможно, через закладку венозной системы в эмбриональном периоде. В процессе эволюции, при переходе предка человека к прямохождению, должны были сформироваться особенности строения венозной системы нижних конечностей, направленные на компенсацию возросшего гидростатического давления. С позиции эволюционизма очевидно, что закладка венозной системы может происходить в трех вариантах: — атавистическом, при котором закладывается анатомический вариант строения, более характерный для ранних этапов эволюции человека и, соответственно, менее приспособленный для прямохождения; — аккомодантном (от лат. аccomodatio — приспособление), который в эволюционном отношении является наиболее оптимальным вариантом венозной системы и предполагает низкую вероятность развития хронической венозной недостаточности (ХВН); — футуристическом, при котором закладывается вариант строения венозной системы, до этого никогда ранее не существовавший у Homo sapiens. Этот вариант развития имеет поисковый характер. Так как варикозная болезнь возникает в филогенезе человека одновременно с прямохождением, есть основания полагать, что атавистический вариант закладки является фундаментом для возникновения и развития варикозного расширения вен. При таком взгляде на проблему открываются новые подходы к оценке риска возникновения и развития ХВН. Зная соответствие варианта закладки венозной системы определенному анатомическому типу строения, можно с большой долей вероятности еще в раннем возрасте определить группу лиц с высоким риском возникновения ВБ. Таким образом, мы можем близко подойти к реализации неосуществленной до сих пор идеи целенаправленной профилактики развития ХЗВНК у людей с высоким риском еще на доклинической стадии. Установить анатомические критерии для каждого из вариантов закладки венозной системы можно только на основании данных о строении венозной системы на различных стадиях онтои филогенеза. Работ, посвященных эмбриогенезу венозной системы нижних конечностей, крайне недостаточно. Публикации, которые освещают те или иные вопросы этой тематики, зачастую имеют противоречия в двух принципиальных вопросах: сроках формирования того или иного венозного отдела и источниках образования этих отделов. Онтогенез нижних конечностей человека сложен и включает в себя ряд последовательных этапов. Зачатки нижних конечностей возникают у эмбриона уже на 27—28-е сутки внутриутробного развития. Вначале они представляют собой выпячивания, состоящие из мезенхимальных клеток. Покрывает будущую конечность тонкий слой клеток эктодермы. На верхушке каждого зачатка слой эктодермы утолщается, образуя многослойный гребень, лишенный сосудов и называемый апикальным. Этот гребень оказывает особое влияние на нижележащую массу мезенхимы, инициируя рост конечности. Мезенхима содержит массу быстроделящихся клеток, за счет которых происходит дальнейший рост зачатка конечности. Мезенхимальные клетки, находящиеся в проксимальной части, постепенно дифференцируются, образуя сосуды и мезенхимальную (до 6-й недели), а затем хрящевую модель скелета. Центры оссификации появляются в хрящевых моделях длинных трубчатых костей к 12-й неделе внутриутробного развития. Миобласты, предшественники мышечных клеток, мигрируют в почки конечностей из дерматомиотомных участков сомитов (сомиты — симметричные парные бугорки, лежащие по обе стороны от хорды). По мере формирования костей миобласты скапливаются вокруг них и образуют пласты мышечной ткани, постепенно дифференцирующиеся в дорсальный (разгибательный) и вентральный (сгибательный) компоненты [Милованов А. П., 2006]. В течение 5-й недели нервные стволы из люмбосакральных сплетений врастают в массу мезенхимальной ткани зачатка конечности [Buckingham M., 2003]. Вначале появляются аксоны двигательных нейронов, врастающие в образующуюся мышечную ткань вентральной и дорсальной областей. Чувствительные ветви появляются вслед за двигательными, используя последние в качестве направляющих для своего роста. Ветви нервов разделяют будущую конечность на дерматомы, которые сохраняются и во взрослом состоянии. Осевая линия, условно проведенная вдоль седалищного (аксиального) нерва, делит конечность на три части: преаксиальную (краниальную), аксиальную (осевую) и постаксиальную (каудальную). В начале 7-й недели конечность вытягивается. Окончательно дифференцируются ее дорсальная (разгибательная) и вентральная (сгибательная) части, а также отделы, лежащие на границе между ними: преаксиальный (краниальный) и постаксиальный (каудальный). В это время происходит медиальный разворот конечности на 90°, так что разгибательная группа мышц становится лежащей по передней поверхности конечности. Примерно на 49-е сутки после оплодотворения можно определить лучи будущих пальцев в дистальной части конечности, в зоне формирующейся стопы. Самая первая артериальная система зачатка нижней конечности состоит из первичной аксиальной артерии с ветвями (рис. 1.1). Рис. 1.1. Схема кровоснабжения зачатка нижней конечности эмбриона человека на 38—39-е сутки внутриутробного развития. Определяются три главные оси венозного оттока. Основной дренаж крови осуществляется через постаксиальное венозное сплетение Рис. 1.2. Схема оттока крови на 50-е сутки внутриутробного развития. Появление «взрослых» глубоких сосудов и образование межвенозных анастомозов. Основным венозным коллектором становится преаксиальное сплетение Постепенно первичная аксиальная артерия, пройдя ряд последовательных стадий, трансформируется в глубокую бедренную артерию на бедре, заднюю большеберцовую артерию и переднюю большеберцовую артерию — на голени. В эмбриогенезе венозной системы нижних конечностей человека условно можно выделить три ключевые фазы: — образование первичной венозной сети, предшественника поверхностной системы вен; — формирование глубокой системы вен; — создание многочисленных анастомозов, ведущих к формированию окончательно оформленных путей венозного оттока. Первичная венозная сеть расположена поверхностно и развивается вдоль индуцирующих ее рост нервов. Только затем образуется глубокая система, которая вначале имеет вид лакун, идущих вдоль одноименных артерий, и в дальнейшем ее рост и развитие происходят параллельно с этими артериями. В этом заключается различие между поверхностной и глубокой венозными системами. Кроме того, не только в онто-, но и в филогенезе поверхностная венозная сеть появляется гораздо раньше глубокой [Cameron J., 1982]. Применительно к возникновению и развитию путей оттока венозной крови от нижних конечностей на сегодняшний день наиболее признанной считается теория трех направляющих нервных осей [Gillot C., 1998; Uhl J.-F., 2007]. Поверхностная венозная система появляется в зачатке конечности уже у 6-недельного эмбриона. Она представлена тремя коллекторами, отводящими кровь в задние кардинальные вены. Последние представляют собой магистральные венозные сосуды, расположенные по бокам от хорды и дренирующие заднюю часть эмбриона (нижней полой вены на этой стадии еще не существует). Эти три коллектора идут вдоль направляющих их рост нервов: 1. Вентрально расположен преаксиальный, или бедренный, нерв. Он отдает чувствительную ветвь, называемую ner vus saphenus. Венозное сплетение, образующееся вокруг этого нерва, называется преаксиальным. В последующем оно разделяется на большую подкожную вену (БПВ) и бедренную вену (БВ). 2. Вдоль оси конечности идет седалищный, или аксиальный, нерв. Венозное сплетение, идущее вдоль этого нерва, называется осевым (аксиальным) или седалищным. 3. Постаксиальное венозное сплетение следует дорсально вдоль малого седалищного нерва, который у взрослого человека представлен задним кожным нервом бедра. Он идет вниз, вдоль задней оси нижней конечности. Доподлинно известно, что вначале образуется так называемое первичное капиллярное сплетение. Предшественники эндотелиальных клеток, рассеянные по мезенхиме, образуют агрегаты, которые затем принимают вид примитивных трубок, состоящих из одного слоя эндотелиальных клеток [Creton D., 2005]. Эта примитивная капиллярная сеть позволяет протекать по ней крови, но постепенно становится функционально недостаточной, что заставляет капилляры конденсироваться. Под воздействием факторов роста к этим капиллярам мигрируют гладкомышечные клетки [Haigh J. J., 2000; Vargesson N., 2003]. Так образуется первый кровеносный сосуд зачатка конечности — осевая, или аксиальная, артерия. Наиболее дистально расположенные венозные капилляры также сливаются и образуют так называемый маргинальный синус [Ambler C. A., 2001]. Существующие в первичной капиллярной сети многочисленные анастомозы, по мнению некоторых авторов [Brand-Saberi B., 1995], под воздействием тератогенных факторов могут сохраниться, приводя в дальнейшем к возникновению ангиодисплазий в виде артериовенозных фистул. С образованием кровеносных сосудов первичный дренаж крови осуществляется от зачатка нижней конечности через постаксиальное венозное сплетение. Это происходит примерно на 38—39-е сутки после оплодотворения, когда длина эмбриона составляет всего около 8—9 мм. У основания зачатка конечности постаксиальная вена дренируется в седалищную и далее — в таз. Там первое время кровь попадает в пупочную и частично в заднюю кардинальную вену. Затем кровоток полностью перенаправляется в последний сосуд. Постаксиальное венозное сплетение, называемое иначе эмбриональная латеральная маргинальная вена, является прообразом малой подкожной вены. На данной стадии именно она становится главным магистральным венозным коллектором формируемой нижней конечности (рис. 1.2). Артериальный приток в это время осуществляется аксиальной артериальной системой — седалищная артерия отходит прямо от пупочной артерии и спускается в развивающийся зачаток нижней конечности [Дан В. Н., 2008]. Таким образом, на этой стадии, продолжающейся примерно от 37 до 50 сут после оплодотворения, как приток, так и основной отток крови от нижней конечности осуществляется системой пупочных сосудов. Следующая по срокам развития — большая подкожная вена, которая возникает примерно на 44—45-е сутки напрямую из задней кардинальной вены. Одновременно из нее же развивается еще один дренирующий сосуд — прообраз БВ [Smith D. E., 1997]. Это связано с дальнейшим удлинением конечности, прежде всего с ростом бедра. Возникновение БПВ и БВ является началом перестройки системы венозного оттока от постаксиальной системы, дренирующей кровь через седалищную вену, к преаксиальной системе БПВ и бедренных сосудов. На 50-е сутки нижняя конечность напоминает ласту за счет лучей образующихся пальцев. Происходит тазовая ротация (на 90°) и значительное удлинение конечности, дренирующая система окончательно передвигается вперед от постаксиальной системы к преаксиальной системе подвздошных вен [Cameron J., 1982]. Начинают появляться «взрослые» глубокие вены [Smith D. E., 1997]. В этот момент основной отток крови осуществляется через БПВ. Артериальный приток претерпевает похожие изменения. Бедренная артерия, ветвь наружной подвздошной артерии, входит в конечность и в canalis adductorius анастомозирует с седалищной артерией. Седалищная артерия попадает на переднюю поверхность через ramus perforans cruris, которая пенетрирует проксимальную часть пространства между образующимися берцовыми костями [Дан В. Н., 2008]. Из ramus per forans cruris «вырастает» передняя большеберцовая артерия. Если на описанной стадии редукция эмбриональных седалищных сосудов задерживается, то могут развиться такие виды ангиодисплазий, как синдром Клиппеля—Треноне; персистирующие седалищная и латеральная маргинальная вены; персистирующая седалищная артерия (Дан В. Н., 2008; Bask erville P. A., 1985; Brand-Saberi B., 1995; Paraskevas G., 2004]. Именно удлинение конечности с тазовой ротацией, происходящее примерно на 50-е сутки после оплодотворения, можно считать рубежом, на котором заканчивается основная роль первичной поверхностной сети (системы эмбриональной латеральной маргинальной вены, прообраза малой подкожной вены — МПВ) в оттоке венозной крови. В результате происходящей ротации (окончательно она заканчивается только после рождения) дорсальная поверхность конечности превращается в переднюю, а вентральная — в заднюю. Соответственно расположенная ранее впереди преаксиальная система венозных коллекторов становится медиальной, а располагавшаяся каудально постаксиальная система МПВ смещается на заднюю поверхность конечности. Для перенаправления кровотока из системы седалищной (аксиальной) артерии в систему бедренных (преаксиальных) сосудов начинают образовываться межсистемные венозные анастомозы. Поскольку основной дренаж крови смещается в БПВ, возникающие анастомозы идут от постаксиального (МПВ) в преаксиальное сплетение. По ним почти вся кровь от голени уходит в БПВ. Этот анастомоз сохраняется и во взрослом состоянии в виде краниального продолжения МПВ (бедренно-подколенного тракта, вены Джиакомини) [Martinez R., 2001]. Постепенно, с дальнейшим ростом конечности, основной отток крови начинает смещаться в глубину, от БПВ в БВ. Это связано с тем, что глубокая венозная ось конечности становится функционально самым коротким путем к венозному коллектору основания растущей конечности. Образуется аксиально-преаксиальный анастомоз между седалищной и бедренной венами. БВ окончательно становится основным дренирующим сосудом нижней конечности (рис. 1.3). С этого момента седалищная вена окончательно утрачивает свое значение и постепенно атрофируется (во взрослом состоянии она сохраняется лишь в виде небольших аркад вдоль седалищного нерва и нижней ягодичной вены). Аксиальнопреаксиальный анастомоз, расположенный вентрально по отношению к оси конечности, со временем превращается в глубокую вену бедра. Наступает момент образования многочисленных анастомозов и формирования окончательного вида венозной системы. Уровень подколенной вены становится в этот период перекрестьем трех основных венозных осей. Седалищная вена анастомозирует с растущей вниз бедренной веной, образуя подколенную вену. Последняя в конечном итоге «захватывает» венозный дренаж из МПВ. Происходит формирование вначале подколенной вены, а затем сафенопоплитеального соустья (СПС). После того как бедро вытягивается из туловища, МПВ обособляется и теряет связь с седалищной системой. Поскольку это происходит достаточно поздно как в онто-, так и в филогенезе, мы можем наблюдать значительную вариабельность в расположении СПС [Cameron J., 1982; Gillot C., 1998; Barberini F., 2006]. Кроме собственно СПС, во взрослом состоянии могут сохраняться и другие анастомозы МПВ с глубокими венами. Они, бесспорно, являются пережитками постаксиальноаксио-преаксиальных анастомозов, существовавших в период эмбрионального развития. Описаны три такие вены — остатка эмбриональных межвенозных анастомозов [Gillot C., 1998]: 1. Краниальное продолжение малой подкожной вены (задняя подкожная вена, бедренноподколенный тракт, вена Джиакомини). Продолжается от подкожной части СПС вверх и вдоль заднего кожного нерва бедра, по срединной линии. В верхней части изменяет свой ход медиально и соединяется с БПВ. 2. Задняя субфасциальная вена — начинается от СПС и идет по задней поверхности бедра субфасциально, затем теряется в массиве задней группы мышц бедра; часто она анастомозирует с глубокой веной бедра или с аркадами вдоль седалищного нерва — остатками седалищной вены. 3. Задняя вена бедра — отходит от СПС или подколенной вены (ПВ) и лежит вдоль задней поверхности бедренной кости, анастомозируя с глубокой веной бедра или с остатками седалищной вены. Отдельного внимания заслуживают перфорантные вены. Работ, посвященных их возникновению и развитию в эмбриогенезе, совсем мало. Известно, что они присутствуют уже у 16-недельного эмбриона [Flisinski P., 2004]. Безусловно, их образование также является следствием возникновения анастомозов между венозными стволами в эмбриональный период развития. При всем этом механизмы их возникновения остаются практически неизученными. Окончательно венозная система принимает вид, близкий к «взрослому», к 13-й неделе внутриутробного развития. В этот же период появляются клапаны в поверхностных и глубоких венах конечностей [Czarniawska-Grzesinska M., 2002, 2003]. Несомненно, описание механизма развития венозной системы неполно. В закладке и формировании венозной системы нижних конечностей остается еще много белых пятен. Открытым остается вопрос об образовании сафенофеморального соустья (СФС), рефлюкс по которому служит краеугольным камнем в развитии варикозной болезни у большинства больных. Неизвестны точные сроки его возникновения. Так как СФС имеет постоянную анатомическую локализацию практически у всех людей, то, вероятно, его формирование является каким-то важным этапом эмбриогенеза. Вполне возможно, оно служит индуктором для дальнейшего органогенеза вен (а может? и не только вен) нижних конечностей. Как уже указывалось, источником образования БПВ и БВ служит преаксиальное венозное сплетение. При этом БПВ возникает сразу отдельным сосудом из задних кардинальных вен и только затем соединяется с БВ [Smith D. E., 1997]. Однако неясно, образуются ли сразу два отдельно лежащих сосуда (БПВ и БВ) или существует какой-то сосуд-предшественник, который в определенный момент времени разделяется в области будущего СФС. В первом варианте, в какой-то момент должен произойти «захват» БПВ бедренной веной. Изучая анатомию этой зоны, мы находим вариабельность количества и места впадения притоков в БПВ при постоянстве самой зоны соустья БПВ с БВ. На основании этого более вероятным нам представляется образование двух сосудов (БПВ и БП) в зоне соустья с последующим «захватом» в него притоков БПВ. СФС, как и СПС, имеет свои особенности строения у разных людей. Является ли тот или иной вариант строения соустья, формируемый при закладке, атавистическим, аккомодантным или футуристическим — покажет дальнейшее изучение развития венозной системы в онто- и филогенезе. Не до конца раскрыт механизм образования так называемого латерального варикоза. В литературе давно утвердилось мнение, что эта патология имеет своим источником остаток эмбриональной латеральной вены [Mattassi R., 2007]. Представление это достаточно аргументированно и основано большей частью на схожести проявлений латерального варикоза и клинической картины при синдроме Клиппеля—Тренноне [Сабельников В. В., 1998; Стойко Ю. М., 2002]. Между тем при изучении эмбриогенеза венозной системы мы не нашли бесспорных указаний на связь эмбриональной латеральной вены (т. е. постаксиального венозного сплетения, прямого предшественника МПВ) и расширенного притока БПВ, который мы наблюдаем при латеральном варикозе. В филогенезе у тетраподых (т. е. имеющих четыре конечности) животных основным поверхностным венозным коллектором служит МПВ. Даже у наших ближайших родственников — обезьян — основной дренаж крови от поверхностных структур задних конечностей осуществляет МПВ [Dyl L., 2007]. Смещение основного венозного оттока от МПВ к БПВ произошло, по-видимому, в результате перехода к прямохождению. Это одно из приспособительных изменений, связанное со значительным удлинением конечности и прежде всего — бедра. Нагрузка возросшим объемом крови на удлиненный ствол БПВ, окруженный недостаточно прочным фасциальным футляром, вполне вероятно может приводить к функциональной его неполноценности у определенной части человеческой популяции. При этом следует отметить, что на голени, претерпевшей в процессе эволюции меньшее удлинение, фасциальный футляр БПВ гораздо толще и прочнее и варикозная трансформация ствола БПВ в нижней и средней трети голени встречается редко. СПС у тетраподых животных находится достаточно высоко. Существует мнение, что в филогенезе млекопитающих оно смещалось дистальнее, а его расположение в подколенной ямке стало свойственно только человеку. В связи с этим низко расположенное СПС предрасполагает к развитию несостоятельности его клапанного аппарата [Creton D., 2005]. Таким образом, и с позиций эволюционизма гипотеза «врожденного фундамента» для возникновения заболеваний вен нижних конечностей представляется достаточно обоснованной. В настоящее время в эмбриологии венозной системы нижних конечностей имеется больше вопросов, чем ответов на них. Изучение фундаментальных механизмов развития человека и ответы на эти вопросы могут не только открыть новые теоретические горизонты, но и иметь прикладное значение в клинической практике. 1.2. АНАТОМИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Первая попытка создать классификацию поверхностной венозной сети нижних конечностей в нашей стране принадлежит известному отечественному анатому В. Н. Шевкуненко (1949). Он считал, что происходящая в эмбриогенезе редукция первичной венозной сети приводит к возникновению магистральных подкожных стволов. В соответствии с этим, все возможные варианты строения он разделил на три типа: а) тип неполной редукции; б) тип крайней степени редукции и в) промежуточный тип (рис. 1.3) Рис. 1.3. Типы изменчивости поверхностных вен нижних конечностей [Шевкуненко В. Н., 1949]. а — тип неполной редукции; б — тип крайней степени редукции; в — промежуточный тип Если в поверхностной венозной системе, преимущественно на голени, доминирует промежуточный тип строения вен, то для глубоких вен наиболее распространена магистральная форма, являющаяся результатом крайней степени редукции первичной венозной сети. При данной форме глубокие вены представлены двумя равноценными стволами с малым числом анастомозов между ними. При рассыпной форме вены голени многоствольные, с большим числом анастомозов. Промежуточная форма занимает среднее положение. Все три типа строения поверхностной венозной системы нижних конечностей (магистральный, рассыпной и промежуточный) изучены достаточно подробно и не вызывают существенных споров. Значительно больше разногласий существует в описании особенностей строения глубоких вен на различных уровнях нижней конечности, особенно их взаимосвязи между собой. Истоками нижней полой вены являются вены стопы, где они образуют две сети — кожную венозную подошвенную сеть и кожную венозную сеть тыла стопы. Общие тыльные пальцевые вены, входящие в состав кожной венозной сети тыла стопы, анастомозируя между собой, образуют кожную тыльную венозную дугу стопы. Концы этой дуги продолжаются в проксимальном направлении в виде двух продольных венозных стволов: латеральной краевой вены (v. marginalis lateralis) и медиальной вены (v. marginalis medialis). Продолжением этих вен на голени являются, соответственно, малая и большая подкожные вены. На подошвенной поверхности стопы выделяют подкожную венозную подошвенную дугу, которая широко анастомозирует с краевыми венами и посылает в каждый межпальцевый промежуток межголовчатые вены, которые анастомозируют с венами, образующими тыльную дугу. Глубокая венозная система стопы формируется из парных вен-спутниц, сопровождающих артерии. Эти вены образуют две глубокие дуги: тыльную и подошвенную. Поверхностные и глубокие дуги связаны многочисленными анастомозами. Из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены (vv. tidiales an teriores), из подошвенной (vv. tidiales posteriores) — задние большеберцовые, принимающие малоберцовые (vv. peroneae). Таким образом, тыльные вены стопы переходят в передние большеберцовые, а подошвенные медиальные и латеральные образуют задние большеберцовые вены. Венозные клапаны имеются лишь в наиболее крупных венах стопы. Их локализация и количество непостоянны. Поверхностная венозная система стопы связана с глубокой системой сосудами, не имеющими клапанов. Этот факт имеет немаловажное значение в клинической практике, так как введение различных лекарственных и контрастных веществ в поверхностные вены стопы в дистальном направлении обеспечивает беспрепятственное поступление их в глубокую венозную систему нижней конечности. Благодаря этой анатомической особенности возможно также измерение венозного давления в глубоких венах сегмента стопы путем пункции поверхностной вены стопы. По данным ряда авторов на уровне стопы находится около 50 таких сосудов, из которых 15 расположены на уровне подошвы. Венозная система голени представлена тремя основными глубокими коллекторами (передними, задними большеберцовыми и малоберцовыми) и двумя поверхностными — большой и малой — подкожными венами. Поскольку основную нагрузку в осуществлении оттока с периферии несут задние большеберцовые вены, в которые дренируются малоберцовые вены, именно характер их поражения определяет выраженность клинических проявлений нарушений венозного оттока из дистальных отделов конечности. Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), являясь продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis), переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, далее проходит вдоль медиального края большеберцовой кости и, огибая сзади медиальный мыщелок бедренной кости, в области коленного сустава переходит на внутреннюю поверхность бедра. Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением наружной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). Проходя позади наружной лодыжки и направляясь кверху, малая подкожная вена сначала располагается по наружному краю ахиллова сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. Обычно начиная с этой области вена представлена одним стволом, реже — двумя. На границе средней и нижней трети голени малая подкожная вена проникает в толщу глубокой фасции и располагается между ее листками. Достигнув подколенной ямки, она прободает глубокий листок фасции и впадает в подколенную вену. Реже малая подкожная вена, проходя выше подколенной ямки, впадает в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда заканчивается в каком-либо притоке большой подкожной вены. Часто в своем терминальном отделе вена раздваивается и впадает в глубокие или подкожные вены отдельными стволами. В верхней трети голени малая подкожная вена образует многочисленные анастомозы с системой большой подкожной вены. Большая и малая подкожные вены на своем протяжении имеют большое количество глубоких ветвей. Глубокие вены голени в верхней трети ее образуют подколенную вену, истоками которой служат задние и передние большеберцовые вены. Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством перфорирующих вен или перфорантов (vv. perforantes). Ю. Х. Лодер (1803) подразделил эти вены на прямые, соединяющие основные стволы подкожных вен с глубокими, и непрямые, обеспечивающие связь притоков подкожных вен с глубокими венозными магистралями. С этого времени в литературе сохраняется терминологическая путаница в отношении вен, связывающих поверхностную и глубокую венозные системы. R. Linton определил прямые перфорантные вены как вены, связующие поверхностные вены с глубокими, а коммуникантные — как вены, соединяющие поверхностные вены с мышечными. Нередко в литературе и практике термины «перфоранты» и «коммуниканты» считаются равнозначными и употребляются произвольно. В отечественной литературе в настоящее время общепринято считать прямыми коммуникантные вены, впадающие в основные стволы глубоких вен, а непрямыми — коммуникантные вены, соединяющие поверх-ностные вены с мышечными притоками глубоких вен. Перфорантными называют отделы коммуникантных вен на уровне прохождения (перфорации) собственной фасции голени. Многие авторы объединяют понятия перфорантных и коммуникантных вен в единую группу внутренних прободающих вен. Начинаясь от поверхности одним или несколькими притоками, после слияния ствол вены проходит через фасцию, впадая в глубокую или мышечную вену самостоятельно либо разделяясь на ветви. В связи с этим некоторые авторы выделяют соответственно несколько форм коммуникантных вен: простая, сложная, атипичная, ветвящаяся и собирающая. Другие исследователи считают, что вена-перфоратор обеспечивает направленную передачу крови из осей поверхностных вен в глубокие вены с помощью перфорации поверхностного апоневроза. Коммуникантная вена способствует индифферентной диффузии крови между различными осями или участками поверхностных вен в супраапоневротические пространства. При этом подразделение этих вен идет по основным топографическим группам — медиальным, латеральным и задним. В каждой нижней конечности описано до 155 перфорантов, называемых «постоянными» и выявляемых не менее чем в 75% исследований и оперативных вмешательств, проведенных по поводу варикозной болезни. Связь между подкожными и глубокими венами осуществляется главным образом опосредованно, т. е. через мышечные вены. Количество прямых коммуникантных вен на голени колеблется в пределах от 3 до 10. Непрямых коммуникантных вен гораздо больше, чем прямых. Большинство перфорантов расположены вдоль осей «силовых» линий. Такое расположение отвечает функциональной необходимости. Простейший комплекс вены-перфоратора представлен простой веной Coсkett. Она содержит: 1) сегмент супраапоневротический, берущий свое начало в ближайшей оси поверхностной вены; 2) сегмент трансапоневротический, перфорирующий поверхностный апоневроз через больший или меньший просвет, позволяющий в ряде случаев обеспечить проход совместно с веной артериолы и ветви нерва; 3) сегмент субапоневротический, весьма быстро заканчивающийся в ближайшей оси глубокой вены; 4) клапанный аппарат, классически включающий один-два супраапоневротических клапана, один-три субапоневротических клапана, обязательным элементом которых является наличие прикрепительного кольца, соответствующего утолщению венозной стенки. Вариабелен и диаметр коммуникантных вен. По различным данным, в норме он колеблется от 0,1 до 4 мм. При патологических процессах эктазия коммуникантных вен может достигать 7—8 мм и более. С точки зрения практической хирургии, на наш взгляд наиболее приемлема классификация французской флебологической школы. Они разделяют перфорантные вены на минимальные (1—1,5 мм), средние (2— 2,5 мм) и объемные (3—3,5 мм). Термин «мегавена» применяется для сосудов диаметром более 5 мм. Благодаря последним анатомическим, ультразвуковым и эндоскопическим исследованиям венозной системы нижних конечностей появилась возможность отчетливо распознавать венозные клапаны, которые имеют вид прозрачной вуали и способны сопротивляться мощным гемодинамическим ударам мышечных насосов. Количество, локализация и направленность створок клапанных структур вен также достаточно вариабельны. Утверждение, что все вены, связующие поверхностную и глубокую венозные системы, имеют клапаны, пропускающие кровь только в глубину, — не может быть признано абсолютно достоверным, так как выявлены бесклапанные перфорантные вены на стопе и голени. В венах голени также имеются клапаны, створки которых ориентированы в сторону поверхностных вен в одних случаях и в обратном направлении — в других. Пассивно функционируя в зависимости от направленности кровотока, клапанный аппарат вен нижних конечностей предотвращает ретроградный сброс крови, защищая венулы и капилляры от резкого перепада давления при работе мышечно-венозных механизмов стопы, голени и бедра. Отсюда и взаимная обусловленность локализации и функции клапанов. Значительная вариабельность строения поверхностной венозной сети нижних конечностей усугубляется разночтением в названиях вен и присутствием большого количества эпонимов, особенно в наименованиях перфорантных вен. Для устранения таких разночтений и создания унифицированной терминологии вен нижних конечностей в 2001 г. в Риме был создан Международный междисциплинарный консенсус по венозной анатомической номенклатуре. Согласно ему все вены нижних конечностей условно подразделяются на три системы: 1. Поверхностные вены. 2. Глубокие вены. 3. Перфорантные вены. Поверхностные вены лежат в промежутке между кожей и глубокой (мышечной) фасцией. БПВ при этом находится в своем собственном фасциальном футляре, образованном расщеплением поверхностной фасции. Ствол МПВ также находится в собственном фасциальном футляре, наружная стенка которого представляет собой поверхностный листок мышечной фасции. Поверхностные вены обеспечивают отток примерно 10% крови из нижних конечностей. Глубокие вены расположены в пространствах, находящихся глубже этой мышечной фасции. Кроме этого, глубокие вены всегда сопровождают одноименные артерии, чего не бывает с поверхностными венами. Рис. 1.24. Поверхностные вены нижних конечностей Глубокие вены обеспечивают основной дренаж крови — 90% всей крови из нижних конечностей оттекает по ним. Перфорантные вены прободают глубокую фасцию, соединяя при этом поверхностные и глубокие вены. Термин «коммуникантные вены» оставлен для вен, соединяющих между собой те или иные вены одной системы (т. е. или поверхностные между собой, или глубокие между собой). Основные поверхностные вены: 1. Большая подкожная вена (БПВ) — vena saphena magna, в англоязычной литературе — great saphenous vein (GSV). Своим истоком имеет медиальную краевую вену стопы. Идет кверху по медиальной поверхности голени, а затем бедра. Дренируется в БВ на уровне паховой складки. Имеет 10—15 клапанов. Поверхностная фасция расщепляется на два листка, образуя канал для БПВ и кожных нервов. На бедре ствол БПВ и его крупные притоки по отношению к фасции могут принимать три основных типа взаиморасположения: — i-тип, при котором ствол БПВ целиком лежит субфасциально от СФС до коленного сустава; — hтип, при котором ствол БПВ сопровождает крупный приток, расположенный надфасциально. В определенном месте он прободает фасцию и впадает в БПВ. Дистальнее этого места ствол БПВ, как правило, значительно меньшего диаметра, чем его приток; — s-тип, крайняя степень h-типа, при этом ствол БПВ дистальнее места впадения притока аплазирован. При этом создается впечатление, что ствол БПВ в какой-то момент круто меняет направление, прободая фасцию. Имеющийся фасциальный канал многими авторами рассматривается как защитный наружный «чехол», предохраняющий ствол БПВ при повышении давления в нем от чрезмерного растяжения. 2. Наиболее постоянные притоки: 2.1. Межсафенная(ые) вена(ы) [vena(e)) intersaphena(e)], в англоязычной литературе — intersaphenous vein(s) — идет (идут) по медиальной поверхности голени. Соединяет между собой БПВ и МПВ. Часто имеет связи с перфорантными венами медиальной поверхности голени. 2.2. Задняя окружающая бедро вена (vena circumflexa femoris posterior), в англоязычной литературе — pos terior thigh circumflex vein. Может иметь своим истоком МПВ, а также латеральную венозную систему. Поднимается из задней части бедра, обвивая его, и дренируется в БПВ. 2.3. Передняя окружающая бедро вена (vena circumflexa femoris anterior), в англоязычной литературе — anteri or thigh circumflex vein. Может иметь своим истоком латеральную венозную систему. Поднимается по передней поверхности бедра, огибая его, и дренируется в БПВ. 2.4. Задняя добавочная большая подкожная вена (vena saphena magna accessoria posterior), в англоязычной литературе — posterior accessory great saphenous vein (сегмент этой вены на голени называется задняя арочная вена или вена Леонардо). Так называется любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно и кзади от БПВ. 2.5. Передняя добавочная большая подкожная вена (vena saphena magna accessoria anterior), в англоязычной литературе — anterior accessory great saphenous vein. Так называется любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно и кпереди от БПВ. 2.6. Поверхностная добавочная большая подкожная вена (vena saphena magna accessoria superficialis), в англоязычной литературе — superficial accessory great saphenous vein. Так называется любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно от БПВ и поверхностнее относительно ее фасциального футляра. 3. Малая подкожная вена (vena saphena parva), в англоязычной литературе — small saphenous vein. Имеет своим истоком наружную краевую вену стопы. Поднимается по задней поверхности голени и впадает в подколенную вену чаще всего на уровне подколенной складки. Принимает следующие притоки: 3.1. Поверхностная добавочная малая подкожная вена (vena saphena parva accessoria superficialis), в англоязычной литературе — superficial accessory small saphenous vein. Идет параллельно со стволом МПВ над поверхностным листком ее фасциального футляра. Часто самостоятельно впадает в подколенную вену. 3.2. Краниальное продолжение малой подкожной вены (extensio cranialis venae saphenae parvae), в англоязычной литературе cranial extension of the small saphenous vein. Ранее называлась бедренно-подколенной веной (v. femoropoplitea). Является рудиментом эмбрионального межвенозного анастомоза. Когда имеется анастомоз между этой веной и задней окружающей бедро веной из системы БПВ, она носит название вена Джиакомини. 4. Латеральная венозная система (systema venosa lateralis membri inferioris), в англоязычной литературе — lateral ve nous system. Расположена по передней и латеральной поверхности бедра и голени. Предполагается, что она является рудиментом существовавшей в эмбриональный период системы латеральной маргинальной вены. 5. Паховое венозное сплетение (confluens venosus subin guinalis), в англоязычной литературе — confluence of su perficial inguinal veins. Представляет собой терминальный отдел БПВ возле соустья с БВ. Сюда, кроме перечисленных последних трех притоков, впадают три достаточно постоянных притока: поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis), наружная срамная вена (v. pu denda externa) и поверхностная вена, окружающая подвздошную кость (v. circumflexa ilei superficialis). В англоязычной литературе существует давно устоявшийся термин Crosse, обозначающий этот анатомический сегмент БПВ с перечисленными притоками. Рис. 1.5. Перфорантные вены латеральной и задней поверхностей нижних конечностей Рис. 1.6. Перфорантные вены передней и медиальной поверхностей нижних конечностей Несомненно, что перечислены и имеют собственные имена только основные клинически значимые венозные коллекторы. Учитывая высокое разнообразие строения поверхностной венозной сети, прочие не вошедшие сюда поверхностные вены следует называть по их анатомической локализации. Глубокие вены, как уже указывалось, расположены глубже мышечной фасции и часто сопровождают одноименные артерии. Перфорантные вены — одна из самых многочисленных и разнообразных по форме и строению венозных систем. В клинической практике часто называются по фамилиям авторов, причастных к их описанию. Это не только неудобно и тяжело для запоминания, но иногда и исторически не совсем корректно. Поэтому в приведенном международном консенсусе предлагается называть перфорантные вены по их анатомической локализации. Таким образом, все перфорантные вены нижних конечностей следует разделить на 6 групп, которые разбиты на подгруппы: 1. Перфорантные вены стопы 1.1. Дорсальные перфорантные вены стопы 1.2. Медиальные перфорантные вены стопы 1.3. Латеральные перфорантные вены стопы 1.4. Плантарные перфорантные вены стопы 2. Перфорантные вены лодыжки 2.1. Медиальные перфорантные вены лодыжки 2.2. Передние перфорантные вены лодыжки 2.3. Латеральные перфорантные вены лодыжки 3. Перфорантные вены голени 3.1. Медиальные перфорантные вены голени 3.1.1. Паратибиальные перфорантные вены 3.1.2. Заднебольшеберцовые перфорантные вены 3.2. Передние перфорантные вены голени 3.3. Латеральные перфорантные вены голени 3.4. Задние перфорантные вены голени 3.4.1. Медиальные икроножные перфорантные вены 3.4.2. Латеральные икроножные перфорантные вены 3.4.3. Междуглавые перфорантные вены 3.4.4. Параахиллярные перфорантные вены 4. Перфорантные вены области коленного сустава 4.1. Медиальные перфорантные вены области коленного сустава 4.2. Наднадколенниковые перфорантные вены 4.3. Перфорантные вены латеральной поверхности коленного сустава 4.4. Поднадколенниковые перфорантные вены 4.5. Перфорантные вены подколенной ямки 5. Перфорантные вены бедра 5.1. Медиальные перфорантные вены бедра 5.1.1. Перфорантные вены приводящего канала 5.1.2. Перфорантные вены паховой области 5.2. Перфорантные вены передней поверхности бедра 5.3. Перфорантные вены латеральной поверхности бедра 5.4. Перфорантные вены задней поверхности бедра 5.4.1. Перфорантные вены заднемедиальной поверхности бедра 5.4.2. Седалищные перфорантные вены 5.4.3. Перфорантные вены заднелатеральной поверхности бедра 5.5. Срамные перфорантные вены 6. Перфорантные вены ягодиц 6.1. Верхние ягодичные перфорантные вены 6.2. Средние ягодичные перфорантные вены 6.3. Нижние ягодичные перфорантные вены 1.3. ФИЗИОЛОГИЯ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ИЗ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Венозная система находится под постоянным влиянием гравитационного поля Земли. В горизонтальном положении тела человека вектор силы тяжести направлен практически перпендикулярно оси конечности и ее магистральных вен, что нивелирует его действие на флебогемодинамику. При вертикальном положении вектор силы тяжести становится направленным против тока крови. Давление крови, возникающее при сокращении левого желудочка сердца, в большей мере расходуется на прохождение артериального и капиллярного русла, и лишь небольшая его часть передается венозной крови. Следует условно говорить о центральных и периферических механизмах венозного возврата. К центральным механизмам можно отнести деятельность сердца, легких и диафрагмы, функционирующих в тесном взаимодействии. К периферическим механизмам — реактивность и состояние венозных сосудов, тонус окружающих тканей, деятельность мышечного насоса и мышечно-венозной помпы. На уровне венозного конца капиллярного русла давление крови составляет 15—20 мм рт. ст., а в венулах — 10—15 мм рт. ст., что соответствует давлению в венозной системе в горизонтальном положении. Давление крови в венах на уровне лодыжки, в ортостазе, напрямую зависит от роста человека [Швальб П. Г., 2009]. Возросшее венозное давление в неподвижном ортостазе создает препятствия для оттока крови. Устранить это препятствие возможно только путем воздействия, приложенного к венозной системе извне. На уровне капилляров для этого существует так называемый мышечный насос, описанный в трудах В. Т. Назарова (1986) и Н. И. Аринчина (1988). Суть его работы можно наглядно представить следующим образом: неподвижно закрепим отдельно взятую мышцу за сухожилия на противоположных ее концах. Затем следует растянуть ее за сухожилия в разные стороны. Поскольку сухожильные волокна вплетаются в мышечные, нагрузка будет почти равномерно распределена на всю мышцу. При сокращении мышечные волокна сдавят находящиеся в ней капилляры и другие мелкие сосуды. При этом кровь выдавится из мышцы по направлению к отводящей вене. Теперь отпустим сухожилия, и мышца, благодаря своей эластичности, приобретет первоначальную форму. Внутри ее сосудов образуется вакуум, вследствие чего они моментально заполнятся кровью, причем обратный ток крови из вен будет затруднен за счет наличия в них клапанов. Поэтому мышца будет заполняться кровью из артериального конца. Если начать ритмично производить растягивание-расслабление данной мышцы, то она будет работать как насос, перекачивая кровь от артериального конца к венозному. В экспериментах показано, что скелетная мышца представляет собой весьма мощный насос и способна создавать «на выходе» давление в 200 мм. рт. ст. и более. При этом насосная функция мышц возникает не только при ритмических сокращениях, но и при статическом напряжении. Поскольку мышечный аппарат неподвижно стоящего человека находится в постоянном тоническом напряжении, а для удержания равновесия человек производит непроизвольные малозаметные движения, можно считать, что этот механизм ответственен за длительную по времени компенсацию оттока крови в неподвижном ортостазе. Однако обеспечить полную компенсацию венозного оттока в длительном неподвижном ортостазе он не в состоянии. Для обеспечения нормальной перфузии тканей необходимо, чтобы давление в венозном конце русла стало ниже существующего на артериальном конце — т. е. ниже 35 мм рт. ст. Для этого необходимо включение в работу так называемой мышечной венозной помпы. При переходе к ходьбе эти механизмы совместно обеспечивают быстрое снижение давления венозной крови у лодыжки с 85 до 25 мм рт. ст. и перекачивает порядка 75% крови от нижних конечностей. Действие мышечной венозной помпы похоже на работу описанного мышечного насоса. Различие заключается в размерах сосудов, сдавливаемых мышечными волокнами. Если в первом случае речь идет преимущественно о мелких сосудах, то во втором случае мышечный массив икроножной, камбаловидной и длинной малоберцовой мышц сдавливают венозные синусы. Последние представляют собой своего рода «мешки» веретенообразной формы, заполняемые венозной кровью. Средний объем всех венозных синусов голени составляет около 45 см3. При мышечном сокращении объемы крови, содержащиеся в них, получают ускорение и выбрасываются в бассейн подколенной вены. При мышечном расслаблении венозные клапаны не дают синусам заполняться кровью из вышележащих отделов. Кроме мышечной венозной помпы голени выделяют венозную помпу стопы, которая вносит определенный вклад в обеспечение оттока крови по венам нижних конечностей. Учитывая, что непременная составная часть мышечной венозной помпы — фасциальный футляр, мы решили установить, является ли фасциальный футляр подкожных вен, в частности БПВ, составной частью механизма оттока по этим венам. Исследовав методом ультразвукового ангиосканирования нижних конечностей 28 человек (54 конечности), в положении стоя и при имитации ходьбы, мы выявили зависимость между диаметром БПВ и степенью натяжения поверхностной фасции. При попеременном натяжении и расслаблении фасциального футляра, окружающего БПВ, кровь из сегмента вены вытесняется по направлению к сафенофеморальному соустью. Так была выявлена активная гемодинамическая функция фасциального футляра БПВ. Обнаруженный механизм был назван «поверхностной венозной помпой» [Стойко Ю. М., Мазайшвили К. В., 2009]. В работе описанных механизмов существенную роль играют венозные клапаны. Изучить биомеханику их работы удалось лишь совсем недавно, с появлением ультразвукового оборудования с возможностью прямой визуализации движения крови без использования эффекта Допплера (режим B-flow). Исследования американского ученого F. Lurie (2003) показали, что в работе венозных клапанов существует цикл из четырех фаз. На продольном срезе венозные клапаны похожи на воронку, обращенную суженной частью по направлению к сердцу. Эта суженная часть представляет собой створки с тончайшими вуалеобразными выростами, которые колеблются внутри сосуда подобно полотнищу на ветру. Они крайне чувствительны к давлению, создаваемому вокруг. При придании потоку крови ускорения (за счет любых механизмов) створки клапанов расходятся в стороны и между ними (за счет меньшей площади просвета) возникает струя крови, движущейся с высокой скоростью (фаза открытия). Створки клапанов расходятся до определенного расстояния, пока за ними не возникнет вихреобразный поток, который начинает «кружить» в клапанном синусе. Этот вихревой поток создает давление на створки, заставляя их двигаться навстречу друг другу (т. е. закрываться). Пока давление на створки со стороны просвета сосуда и со стороны клапанного синуса динамически друг друга уравновешивают, створки клапана остаются открытыми (равновесная фаза). Но постепенно ускорение исчезает, а с ним падает и скорость движения крови. Давление на створки со стороны клапанных синусов становится больше (фаза закрытия). Клапан закрывается, пока кровь не получит следующий импульс (фаза закрытого клапана). Существует мнение [Швальб П. Г., 2009], что наиболее важным для обеспечения адекватного венозного оттока в ортостазе является величина так называемого венозного сопротивления. Введение понятия венозного сопротивления позволяет с иных позиций рассмотреть некоторые вопросы патогенеза ХВН. В частности, это понятие позволяет интегрально соединить два таких, казалось бы, противоположных явления, как увеличение площади венозного русла при варикозной болезни и уменьшение его при посттромботической болезни, и создать единую гемодинамическую концепцию развития ХВН. Тем не менее ни у кого не вызывает сомнения, что обеспечить адекватный отток крови от нижних конечностей в вертикальном положении возможно только за счет механизмов, действующих во время движения конечностями, придающих ускорение потоку крови. Как изменяются эти механизмы при нарушениях венозного кровотока в различных отделах венозной системы — остается пока недостаточно изученным. 1.4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВЕНОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Хронические заболевания вен нижних конечностей, зачастую приводящие к формированию хронической венозной недостаточности, имеют необычайно широкую распространенность. По данным разных авторов, их признаки в той или иной степени выраженности имеют от 1 до 89% женщин и от 2 до 66% мужчин из числа жителей развитых стран [Кириенко А. И., 2004]. Между тем разные методологические подходы к ее оценке не дают возможности точно оценить истинную эпидемиологическую картину, сложившуюся в нашей стране. Эту разность чаще всего определяет неодинаковая трактовка понятия «хроническая венозная недостаточность» (ХВН) разными авторами. Много путаницы при этом происходит из-за подмены терминов «хронические заболевания вен нижних конечностей» (ХЗВНК) и ХВН. Систематические эпидемиологические исследования хронической венозной патологии начались в 60-х годах прошлого столетия. Именно они заложили основы современных знанийо распространенности венозной патологии в мире. Но в то же время как раз они и отличались наибольшим разнообразием в оценке имевшей место ситуации. Одно из первых наиболее масштабных таких исследований было выполнено в 1994—1998 гг. в г.Сан-Диего (США). В нем приняло участие 2211 жителей города, 780 мужчин и 1431 женщин. Оно было хорошо организованным и отличалось ясным дизайном. Впервые в таком большом исследовании для оценки рефлюкса крови проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование [Langer R. D., 2005]. Видимые изменения вен нижних конечностей имели 84% женщин и 57% мужчин. Однако большинство этих изменений относились к категории телеангиэктазий и ретикулярных вен. Они были обнаружены в 56% случаев у женщин и 44% — мужчин. Варикозно расширенные вены встретились у 28% женщин и у 15% мужчин. Но, при этом трофические изменения кожи преобладали у мужской части населения (у 8% мужчин и у 5% женщин). Другое большое исследование было выполнено в 1999 г. в Эдинбурге (Великобритания). В нем участвовало 1566 человек (867 женщин и 699 мужчин). Оно показало наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей у 40% мужчин и 32% женщин [Evans C. J., 1999]. При этом около 80% обследованных имели телеангиэктазии и ретикулярные вены. Именно их выделение в отдельные категории позволило исследователям показать картину распространенности ХЗВНК и значительно снизить долю в них более серьезной патологии, в частности варикозно расширенных вен. Их распространенность составила 39,7% у мужчин и 32,3% у женщин; распространенность ХВН — 9% у мужчин и 7% у женщин. Таким образом, это исследование впервые поставило под сомнение устоявшееся мнение о том, что варикозно расширенные вены нижних конечностей, как и ХВН, в основном являются проблемой женщин. Очень серьезное по объему исследование было выполнено в 2003 г. в Италии. Исследование проводилось в 24 городах страны, и в нем приняло участие 5187 человек. И хотя превалировали в нем женщины (85,9%), оно показало превалирование варикозно расширенных вен у мужчин (27,4% против 19,5% у женщин) [Chiesa R., 2005]. Исследование, проведенное в 2004 г. в Москве, включило в себя 3000 работников промышленных предприятий (993 мужчины и 2007 женщин). Это было первое для нашей страны масштабное эпидемиологическое исследование по венозной проблематике. Оно продемонстрировало, что 67% женщин и 50% мужчин имеют хронические заболевания вен нижних конечностей [Кириенко А. И., 2004]. Российское исследование ДЕВА (Диагностика и лЕчение хронической Венозной недостАточности у женщин) заслужи-вает отдельного внимания, поскольку проводились среди женщин, подверженных действию факторов риска, типичных для современной цивилизации. В марте—июне 2007 г. 210 врачей-терапевтов из 43 регионов Российской Федерации обследовали 3788 женщин в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 44,6 года). Внешние признаки ХЗВ отсутствовали у только 874 (23,1%) женщин. Более половины обследованных (52,1%) имели манифестированные формы ХЗВНК (С2—С6) с развитием варикозного расширения подкожных вен, отеков и трофических расстройств [Золотухин И. А., 2008]. Зависимость распространенности ХЗВНК от возраста Практически все эпидемиологические исследования подтверждают увеличение распространенности ХЗВНК при увеличении возраста в условиях воздействия одних и тех же дополнительных факторов риска. Распространенность варикозно расширенных вен у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет составляет примерно 3%, а у мужчин, достигших 70 лет, — 40%. У женщин эпидемиологическая картина схожая: в возрасте от 30 до 40 лет составляет примерно 20%, а у женщин, достигших 70 лет, превышает 50%. Эдинбургское исследование (1999) показало, что распространенность стволового варикоза колеблется от 11,5% у людей в возрасте от 18 до 24 лет, до 55,7% в популяции у людей в возрасте от 55 до 64 лет. По данным Tecumseh Health Study, распространенность кожных изменений при ХВН у женщин от 30 до 39 лет составляет 1,8%, тогда как в возрасте свыше 70 лет они встречаются уже у 20,7% обследованных [Coon W. W., 1973]. Увеличение распространенности ХЗВНК с возрастом подтверждает и проведенное в 2010 г. в Германии исследование, в котором впервые были применены молекулярно-генетические методы [Fiebig A., 2010]. Зависимость распространенности ХЗВНК от пола Большинство эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что женский пол является одним из ведущих факторов риска развития ХЗВНК. Соотношение мужчины/женщины составляет от 1,5 до 3,5 по данных разных авторов. Однако Эдинбургское исследование (1999) в группе из 1566 человек в возрасте от 18 до 64 лет продемонстрировало незначительное преобладание признаков ХВН у мужской части обследованных (40% у мужчин против 32% у женщин) [Evans C. J., 1999]. Несмотря на авторитетность данного исследования, похожая работа была проведена в Болгарии в 2009 г. В исследовании приняло участие 576 врачей общей практики, обследовавших 26 785 человек. Резуль-татом работы явилось заключение о значительном преобладании ХЗВНК среди женщин (51%) по сравнению с мужчинами (32%) [Zahariev T., 2009]. Таким образом, в вопросе о поле как факторе риска развития ХЗВНК еще не все однозначно ясно. Влияние беременностей на распространенность ХЗВНК Беременность является критическим периодом испытания «на прочность» венозной системы нижних конечностей [Zicot M., 1999]. Примерно до 30% впервые возникших варикозно расширенных вен появляются в период беременности. V. Stvrtinova (1991) и P. Preziosi (1999) в когортном исследовании также подтвердили положительную корреляцию между беременностью и появлением варикозно расширенных вен. Причиной развития варикозного синдрома у беременных может быть компрессия подвздошных вен и возросший объем крови в нижних конечностях. Немаловажное значение имеют и гормональные влияния на венозную стенку, понижающие ее тонус. Исследования, проведенные в Новой Зеландии, показали, что число беременностей у женщин европейского происхождения было прямо пропорционально связано с распространенностью ХЗВНК. У женщин Маори (коренного населения) число беременностей больше коррелировало не с распространенностью, а с тяжестью заболевания [Beaglehole R., 1975]. Эпидемиологическое исследование в Бразилии [Maffei F. H., 1986] выявило положительную корреляцию между количеством беременностей и распространенностью ХЗВ независимо от возраста. Исследование в западном Иерусалиме (Израиль, 1981) показало эту закономерность только в возрастной группе женщин 24—35 лет [Abramson J. H., 1981]. Базельское эпидемиологическое исследование [Da Silva A., 1974] также показало значительный рост заболеваемости ХЗВ у многорожавших женщин по сравнению с нерожавшими или имевшими одну беременность. Направленное на выявление факторов риска Фермингемское исследование также выявило связь количества беременностей и заболеваемости ХЗВ, однако взаимосвязь эта была статистически не достоверной. Базельское и Фермингемское исследования показали, что риск развития ХЗВ на 20—30% выше у женщин, имевших две и более беременности, по сравнению с нерожавшими или имевшими одну беременность женщинами. Связь количества беременностей, частоты и тяжести ХЗВ не удалось выявить только в одном из исследований — в Te cumseh Health Study (США, 1973). Влияние образа жизни и характера работы В своем исследовании I. Kontosic (2000) разделил изучаемую группу людей (1324 человека) на 5 подгрупп в зависимости от профессии: официанты, продавцы, работники легкой промышленности, тяжелой промышленности, офисные работники. Статистически значимые различия в распространенности были найдены между официантами и продавцами, с одной стороны, и офисными работниками — с другой. Другое исследование включило 696 женщин, работающих продавцами в магазинах. Варикозно расширенные вены были выявлены у 421 из них (60,5%). Женщины, вынужденные проводить рабочий день стоя на ногах, чаще страдали стволовым варикозом, чем другие [Stvrtinovб V., 1991]. Генетические влияния M. Horakova-Nedvidkova (1977) приводит данные о том, то варикозно расширенные вены чаще всего возникают в возрасте от 21 года до 30 лет как у женщин, так и у мужчин. Иногда они возникают и в более раннем и даже в подростковом возрасте, особенно в случаях выраженной наследственной предрасположенности. И хотя наследственность является важнейшим фактором риска, некоторые авторы находят семейную предрасположенность только у 50% больных ХЗВНК. В то же время P. Carpentier (1994) подтверждает статистически значимую более высокую вероятность развития заболевания в том случае, если один или оба родителя страдали ХЗВНК. Проведенное в 2010 г. в Германии исследование генетических факторов риска, включившее в себя 16 434 больных с ХЗВНК с клинической степенью С2-С6 согласно классификации СЕАР, показало значительный вклад генетической предрасположенности в развитие данной патологии [Fiebig A., 2010]. Получение при эпидемиологическом исследовании данных о роли генетического фактора связано со значительными методологическими трудностями. Тем не менее недавно в Финляндии было спланировано и проведено большое эпидемиологическое исследование, включившее в себя 4903 человека. Оно было одно из немногих, показавших реальную заболеваемость ХЗВНК. В частности, оказалось, что варикозно расширенные вены появляются в 0,4—4,1 случая на 100 человек в год, и появление их во многом зависит от семейного анамнеза [Ahti T. M., 2010]. Продолжается поиск материальных носителей, через которые реализуется генетическая предрасположенность. Некоторые надежды в этом отношении возлагались на металлопротеиназы, повышенная экспрессия которых наблюдалась в варикозно измененных венах в сравнении с нормальными. Однако использовать их в качестве маркера развивающегося варикоза еще рано. География распространенности ХЗВНК Считается, что варикозное расширение вен нижних конечностей пришло с цивилизацией. Недавно проведенное сравнительное исследование распространенности ХЗВНК во Франции и Италии показало отсутствие различий между этими двумя европейскими странами — 64,4% во Франции и 63,3% в Италии [Cazaubon M., 2010]. Распространенность ХЗВНК у малочисленных народов Африки, Океании и Австралии, напротив, низка. Это объясняется активным образом жизни, наличием значительного количества пищевых волокон в пище, предохраняющего от запоров и, как следствие, повышения внутрибрюшного давления. В 1969 г. была опубликована статья, в которой сравнивалась распространенность венозной патологии среди работниц хлопковых фабрик двух стран: Англии и Египта. Оценивалась распространенность ХЗВНК среди 504 женщин — жительниц Великобритании и 467 жительниц Египта. Исследование показало значительно меньшую распространенность варикозно расширенных вен среди египтянок (5,8% против 32,1% среди англичанок). Интересно отметить, что большинство англичанок, согласно моде того времени, носили стягивающие корсеты, которые авторы без сомнений отнесли к факторам риска развития ХЗВНК [Siza Mekky T., 1969]. Данные по распространенности и факторам риска ХЗВНК в Японии были опубликованы в 1990 г. Всего в исследование была включена 541 женщина. Общая распространенность ХЗВНК составила 45%, при этом стволовой варикоз имел место у 22% обследованных, а сегментарный — у 35%. Эти данные еще раз свидетельствуют о том, что образ жизни, а не расовые и национальные различия, имеет принципиальное значение в развитии ХЗВНК [Hirai M., 1990]. Важно отметить, что эпидемиологическое исследование среди жителей Америки показали одинаковую частоту развития ХЗВ у белых и чернокожих американцев. Частота заболеваемости у них значительно превышала таковую у исследованных жителей Африки. Согласно одному исследованию, проведенному в 10 деревнях с традиционным жизненным укладом Республики Мали и включившему в себя 469 женщин, ХЗВНК, в общем, встретились у 10,9%. Из них 2,8% приходилось на варикозно расширенные вены, а случаев ХВН не встретилось вовсе [Rougemont A., 1973]. Интересное исследование было выполнено в Великобритании. Были обследованы 100 человек азиатского происхождения, постоянно проживающие на территории Соединенного Королевства. Частота ХЗВНК у них примерно соответствовала таковой у коренных жителей этой страны [Sam R. C., 2007]. Для оценки распространенности патологии вен нами были обследованы жители и работники предприятий г. Петропавловска-Камчатского. Обследование проводилось во время ежегодного профилактического осмотра, в него включались все сотрудники предприятий, независимо от наличия или отсутствия у них каких-либо жалоб. Они не были заранее предупреждены о планируемом обследовании. Всего обследовано 331 человек, что составляет 0,2% от популяции (жителей города) или 0,3% работающего населения. Из них — 208 мужчин и 123 женщины. Обследование проводили в первой половине дня. Оно заключалось в сборе жалоб, определении особенностей работы и образа жизни, физикального осмотра. Средний возраст составил 42,9 ± 11,6 года — от 19 до 70 лет. Всего признаки ХЗВНК имелись у 48,9% обследованных. У 51,1% обследованных признаков ХЗВНК выявлено не было. Признаки ХЗВНК чаще встречалась у женщин (67,5%), чем у мужчин (41,3%; p<0,01). Тяжесть заболевания по клиническому классу «С» была также более выражена у женщин. Имелись значимые различия в классах С0 и С1. При этом среди женщин значительно преобладали пациентки с классом С1 (телеангиэктазии и ретикулярные вены). И хотя тяжесть заболевания по клиническому классу «С» была более выражена у женщин, это отличие было вызвано распространением среди лиц женского пола телеангиэктазий и ретикулярных вен. При оценке распространенности клинически значимых классов (С2—С6) по СЕАР различий выявлено не было. Таким образом, результаты последних эпидемиологических исследований позволяют усомниться в некоторых устоявшихся взглядах на распространенность ХЗВНК. Они также должны подтолкнуть к пересмотру некоторых аспектов патогенеза варикозной болезни — это, прежде всего, связано с неожиданно выявленным преобладанием в некоторых исследованиях данной патологии среди мужчин. К сожалению, сохраняется разброс в результатах, полученных разными авторами. Этот разброс свидетельствует о необходимости дальнейшей стандартизации в технологии и интерпретации результатов эпидемиологических исследований. 1.5. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В развитии любого заболевания можно выделить так называемый осевой элемент патогенеза, вокруг которого крутятся основные порочные круги данного заболевания. Для варикозного расширения вен нижних конечностей таким осевым звеном несомненно является патологический рефлюкс крови.Исходя из этого, наиболее патогенетически обоснованной является классификация, предложенная в 2000 г. в Москве на совещании ведущих отечественных специалистов в области венозной патологии под руководством академика В. С. Савельева. Эта классификация учитывает форму заболевания, степень хронической венозной недостаточности и осложнения, обусловленные непосредственно варикозной болезнью. Формы варикозной болезни I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического веновенозного сброса II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам Степени хронической венозной недостаточности 0 — отсутствует 1 — синдром «тяжелых ног» 2 — преходящий отек 3 — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема 4 — венозная трофическая язва (открытая или зажившая). Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва. Используя данную классификацию, легко сформулировать диагноз. Например: Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени. ХВН 2. Острый тромбофлебит поверхностных вен голени в бассейне большой подкожной вены. Классификация посттромботической болезни [Савельев В. С., 1972; Веденский А. Н., 1986] Форма: Склеротическая Варикозная Стадия: I (окклюзия) II (реканализация) III (трофические расстройства) Локализация: Нижняя полая вена Подвздошные вены Бедренные вены Подколенная вена Берцовые вены Характер поражения вен: Окклюзия Частичная реканализация Полная реканализация Любое исследование начинается с определения изучаемого явления. В разных классификациях для понятий ХВН и ХЗВНК определения даются по-разному. В англоязычной литературе при описании затронутой нами проблематики на сегодняшний день имеется два термина. Первый — «chronic ve nous disorders», который можно перевести как «хронические венозные расстройства» (не заболевания). Сюда включается весь спектр как анатомических, так и функциональных расстройств венозной системы нижних конечностей от телеангиэктазий (ТАЭ) до трофических язв. Термин «расстройства» здесь достаточно правомочен потому, что ТАЭ могут встречаться у совершенно здоровых людей, для которых слово «болезнь» применить не вполне уместно. Следует отметить, что первоначально в принятой классификации СЕАР был термин «chronic venous disease» [Rautio T. T., 2002], т. е. хронические заболевания вен, которые авторы определили как: «Нарушение нормального функционирования венозной системы, вызванное недостаточностью клапанов с или без нарушения венозного оттока, которое может влиять на поверхностную, глубокую или на обе венозные системы сразу». Затем, под воздействием указанных выше обстоятельств, термин «болезнь» (disease) был заменен на «расстройство» (disorders). Второй термин — «chronic venous insufficiency» — полностью соответствует нашему понятию ХВН. Он подразумевает под собой клинически выраженные расстройства, такие как отек, пигментация и др., вполне подпадающие под формулировку «болезнь». В нашей стране наиболее известно определение ХВН приведенное в руководстве под редакцией В. С. Савельева (2001): «Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей — синдром, характеризующийся нарушением кровотока в этом венозном бассейне». И дальше: «ХВН — относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Такие симптомы, как варикозная трансформация подкожных вен и трофические нарушения кожи, являются частым, но необязательным призна-ком данной патологии». Кроме приведенного, существуют другие формулировки понятия ХВН и классификации ХЗВНК. В согласительном документе по СЕАР определения ХВН нет, но указывается, что «мягкая степень ХВН выражается в появлении расширения вен в подлодыжечной области». В каждом новом определении понятия ХВН делается попытка все более глубоко и точно раскрыть суть этой патологии. Но создать идеальные определение и классификацию, которые отражали бы все элементы этиологии, патогенеза, клинической картины, анатомии и др. и, в то же время, были достаточно компактны и удобны для повседневного использования, по-видимому, невозможно. Определение и классификация не могут быть привязаны только к одной концепции, взгляду на развитие патологического процесса. Они должны освещать все стороны раскрываемой проблематики. Поэтому, в 1994 г. Международным согласительным комитетом была принята классификация, в которой вообще отсутствовало определение ХВН, т. е. вместо ответа на вопрос: «ХВН — это …» — была представлена достаточно простая описательная схема, в которой вместо ХВН появился термин ХЗВНК, а данный вопрос был видоизменен на другой: «ХЗВНК — это когда …». На основании опыта лечения десятков тысяч больных были отобраны главные клинические признаки ХЗВНК. Эти признаки были выстроены на 6 клинических классов («С»), по возрастанию тяжести (а не стадиям), от ТАЭ до трофической язвы. Кроме клинической части, появился этиологических раздел («Е»), указывающий, первичен ли данный процесс, или нет. Третья, анатомическая, часть классификации («А») разделила всю венозную систему нижних конечностей на 18 относительно обособленных сегментов. Это позволяет достаточно точно указать на локализацию поражения венозной системы нижних конечностей. Последний, патофизиологический, раздел («Р») указывает на наличие рефлюкса и/или обструкции в пораженном венозном сегменте. Предложил эту схему, основываясь на ассоциациях с известной классификацией злокачественных опухолей — tu mor, node, metastasis (TNM), John Porter в 1993 г. на 5-м ежегодном заседании Американского венозного форума (Ameri can Venous Forum). После года напряженных дискуссий, на 6-й ежегодной встрече Американского венозного форума, состоявшейся в феврале 1994 г. под председательством Andrew Nicolaides комитет специалистов, состоящий из представителей США, Европы и Австралии, приняли первый согласительный документ по СЕАР. Этот документ был опубликован на 9 языках в 26 изданиях. Имея такую понятную и достаточно простую описательную классификацию, в идеале, любой врач из любой страны может установить диагноз пациенту с ХЗВНК и будет точно понят своим коллегой в любой другой точке мира. И для этого не требуются средств вербального общения, т. е. не нужно владеть иностранным, в том числе английским, языком. Кроме того, данная классификация помогает преодолеть значительную долю субъективизма при постановке диагноза. Международная классификация CEAP I. Клиническая классификация (С) C0: Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации C1: Телеангиэктазии / ретикулярные вены. C2: Варикознорасширенные вены C3: Отек C4a: Пигментация и/или венозная экзема C4b: Липодерматосклероз C5: Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва. C6: Кожные изменения, указанные выше, и активная язва A: Без симптомов S: С субъективными симптомами (тяжесть, чувство распирание, судороги и др.) II. Этиологическая классификация (E) Еc: Врожденное заболевание Еp: Первичное с неизвестной причиной Еs: Вторичное с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и др. En: Не удается установить причину заболевания III. Анатомическая классификация (A) АS: Поверхностные вены 1. Телеангиэктазии и ретикулярные вены 2. Большая подкожная вена выше колена 3. Большая подкожная вена ниже колена 4. Малая подкожная вена 5. Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ AD: Глубокие вены 6. Нижняя полая 7. Общая подвздошная 8. Внутренняя подвздошная 9. Наружная подвздошная 10. Тазовые — гонадная, широкой связки матки и др. 11. Общая бедренная 12. Глубокая бедренная 13. Поверхностная бедренная 14. Подколенная 15. Вены голени — передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные) 16. Мышечные — икроножные, камбаловидные и др. АР: Перфорантные вены 17. Бедра 18. Голени An: Нет изменений в венозной системе IV. Патофизиологическая классификация Pr: Рефлюкс Рo: Обструкция Pr,o: Рефлюкс + обструкция Pn: Нарушений венозного оттока не обнаружено V. Клиническая шкала (подсчет баллов) Боль: 0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 — сильная, требующая приема обезболивающих средств Отек: 0 — отсутствие; 1 — незначительный/ умеренный; 2 — выраженный. «Венозная хромота»: 0 — отсутствие; 1 — легкая/умеренная; 2 — сильная Пигментация: 0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная Липодерматосклероз: 0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный Язва, размер (самой большой язвы): 0 — отсутствие; 1 — <2 см в диаметре; 2 — >2 см в диаметре; длительность существования язвы: 0 — отсутствие; 1 — <3 мес; 2 — >3 мес; рецидивирование язвы: 0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 — многократно; количество язв: 0 — отсутствие; 1 — единичная; 2 — множественные VI. Шкала снижения трудоспособности 0 — бессимптомное течение 1 — наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств 2 — больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств 3 — больной нетрудоспособен, даже при использовании поддерживающих средств Для облегчения восприятия и использования этой классификации введены понятия «основной» CEAP и «расширенной» CEAP. Под первой понимается указание клинического признака с наибольшим значением, указание на причину, анатомическое указание на одну из трех венозных систем и указание ведущего патофизиологического признака. В расширенном варианте указываются абсолютно все показатели, которые имеются у данного больного. Кроме этого, в диагнозе желательно указывать клинический уровень обследования: LI — Физикальное обследование, допплерография LII — неинвазивные методы, обязательно: ультразвуковое дуплексное сканирование, факультативно: плетизмография и др. LIII — инвазивные методы: флебография и углубленное исследование: магнитно-резонансная томография и др. Также обязательно указывается дата проводимого обследования. Таким образом, диагноз: Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени. ХВН 2. шифруется следующим образом: Основной CEAP: C3, Ep, As, p, Pr Расширенный CEAP: C 1,2,3,S, Ep, As, p, Pr, 2,18, LII 19.03.2012 Несмотря на все положительные стороны, несомненно, отрицательной стороной классификации СЕАР является ее громоздкость. Очень тяжело, а порой и невозможно держать в памяти все ее 40 пунктов. В 2009 г. сотрудниками Национального медикохирургического центра им. Н. И. Пирогова была создана программа для персонального компьютера, работающая под MS Windows и позволяющая за 2—3 с зашифровать диагноз по данной классификации. Эта программа явилась основой для создаваемых программных комплексов, позволяющих автоматизировать работу флеболога и упростить статистические вычисления. Использование классификации СЕАР очень удобно при использовании компьютерной техники для обработки массивов данных. В эпидемиологических исследованиях использование единой методологии оценки тяжести ХЗВНК на основе классификации СЕАР позволяет стандартизировать полученные результаты наблюдений. Это крайне важно как в научном плане, так и чисто в практическом, например для планирования работы имеющихся и создающихся флебологических центров любой формы собственности. 2.1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ ВАРИКОЗНОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ВЕН. ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ На протяжении прошедшего столетия выдвигались различные теории этиологии и патогенеза варикозной болезни. Появление этих теорий происходило параллельно с развитием и совершенствованием методик научных исследований, диагностики и методов лечения. Теория «пульсионных дивертикулов». Согласно Benda (1921) варикозное расширение вены образуется под воздействием повышенного давления крови вследствие выпячивания ослабленной венозной стенки по типу «пульсионного дивертикула». Эту точку зрения разделял И. А. Костромов (1951), считавший, что под влиянием гидравлических толчков крови вследствие сокращений мышц голени разрушаются клапаны коммуникантных вен, после чего сначала образуются боковые выбухания, а затем, из-за постоянного увеличения притока крови и повышения внутрисосудистого давления, развивается картина варикозного перерождения вены. Теория врожденной слабости системы соединительной ткани организма [Prerovsky et al., 1962]. Эта теория основана на том, что расширение вен, как и различные врожденные деформации скелета, плоскостопие, грыжи, варикоцеле, геморрой, — это проявление функциональной слабости системы соединительной ткани, возникающее на ранних стадиях развития организма в период дифференцировки мезенхимальных клеток и манифестирующее в течение жизни перечисленными выше заболеваниями. Нейротрофическая теория [Аскерханов Р. П., 1960; Мамамтавришвили Д. Г., 1964; Azavedo I., 1991]. Сторонники этой теории придавали первостепенное значение поражению нервного аппарата вен в результате различных причин, в том числе инфекций. Нарушение иннервации ведет к снижению венозного тонуса, а затем к дегенеративным изменениям мышечно-эластических элементов стенки сосуда и появлению варикозно расширенных вен. Теория старения венозной стенки [Тальман И. М., 1961; Злотова Л. А., 1973]. Согласно этой теории в венозной стенке людей преклонного возраста атрофируются сократительные элементы и тонус ее падает. Имееют значение старческая потеря эластичности, дряблость и атрофия кожи и тканей, окружающих подкожные вены, прилежащих к ним и поддерживающих их стенки. Усиление функционирования структур венозной стенки, по мнению этих авторов, приводит к раннему их изнашиванию и образованию варикозной деформации вен. Теория артериовенозных анастомозов. Основоположником теории «артериального» варикозного расширения вен является Pratt (1949). Им была отмечена отдельная группа больных варикозным расширением вен, у которых заболевание появлялось внезапно, очень быстро прогрессировало и начинало давать трофические расстройства. Патогенез подобных расширений вен автор связывал с функционированием артериовенозных анастомозов между артериями нижних конечностей и подкожными венами. Поступление артериальной крови в подкожные вены вызывает в них резкое повышение давления, что, по мнению автора, приводит к образованию варикозных их расширений. Гормональная теория [Sicard, Gaugier, 1931; Котлукова Т. В., 1992]. Теория объясняет большую склонность к заболеваниям вен у женщин, особенно на фоне беременности и различных дисгормональных состояний. Указывается прямое расслабляющее действие гормонов на гладкую мускулатуру венозной стенки, а также опосредованное действие через угнетение выработки вазопрессина. Теория наследственной предрасположенности. Большое значение фактора наследственности в этиологии варикозной болезни отмечали видные отечественные [Савельев В. С. и др., 1972; Веденский А. Н., 1983] и зарубежные [H. Dodd, F. Cock ett, 1956] флебологи. Согласно недавним исследованиям риск развития варикозной болезни для детей, когда оба родителя болели этим заболеванием, составляет 90%; когда один из родителей имел варикоз — 25 % для мальчиков и 62% для девочек [Cornu-Thenard А. et al., 1994]. «Говоря о наследственном факторе,— пишут В. С. Савельев, Э. П. Думпе, Е. Г. Яблоков (1972), — мы должны подразумевать лишь предрасположенность вен к расширению, которое может возникнуть в последующем под влиянием тех или иных причин, а не фатальную неизбежность этого заболевания». По мнению А. Н. Веденского (1983), по наследству передаются два фактора, один из которых может превалировать. Первый — это нарушения соотношений коллагена и эластина в стенках вен, что обусловливает их недостаточную сопротивляемость повышениямвнутрисосудистого давления, вследствие чего стенки вен чрезмерно растягиваются, что приводит к развитию относительной недостаточности клапанов и нарушению кровотока. Второй фактор — это недостаточная оснащенность вен клапанами и их врожденная анатомическая неполноценность. На фоне такой наследственной предрасположенности многочисленные провоцирующие факторы способны в определенный момент привести к развитию заболевания. Гемодинамическая теория. Большой вклад в формирование представлений о видах и сущности нарушений венозной гемодинамики при варикозной болезни в нашей стране внесли исследовательские коллективы под руководством В. С. Савельева, А. Н. Веденского, М. И. Лыткина. Вкачестве ведущих патогенетических феноменов указываются венозная гипертензия, клапанная недостаточность магистральных вен, патологические веновенозные сбросы. Структурные, наследственно обусловленные изменения глубоких вен (эктазия, клапанная недостаточность и др.) приводят к гемодинамическим нарушениям в системе глубоких вен в виде ретроградного кровотока и динамической венозной гипертензии с образованием «камер напряжения». В последующем появляются патологические веновенозные рефлюксы крови через сафено-феморальное, сафенопоплитеальное соустья и через перфорантные вены, обусловливающие возникновение гипертензии в системе подкожных вен. Под влиянием этих гемодинамических воздействий нарастают дилатация венозных сосудов и клапанная недостаточность, появляются варикоз и патологическое депонирование крови в поверхностных венах. Последняя стадия развития варикозной болезни характеризуется развитием микроциркуляторных нарушений, капиллярного стаза, артериоловенозного шунтирования и аутосенсибилизации с образованием трофических язв, дерматосклероза, экземы, дерматита и других осложнений. Нарушения венозного кровотока могут возникнуть изолированно в различных отделах глубоких и поверхностных вен, что и определяет характер первичных проявлений варикозной болезни. И хотя в настоящее время той главенствующей роли, как ранее полагали, патологии системы глубоких вен нижних конечности при варикозной болезни уже не отводится, в целом такие взгляды на патогенез заболевания по-прежнему глубоко современны, научно обоснованы и, что наиболее важно, находят подтверждение в клинической практике. В последние годы благодаря исследованиям с использованием комплекса иммуногистохимических и биохимических методов, электронной микроскопии появилась возможность наблюдения за тонкими механизмами сосудистого гомеостаза на клеточном и молекулярном уровне. Физиологические и морфологические реакции венозной стенки в нормальных и патологических условиях во многом определяются взаимодействием таких клеточных типов, как эндотелиальные клетки, лейкоциты и гладкомышечные клетки. Располагаясь на границе крови и тканей, эндотелиальные клетки занимают центральное место в этом взаимодействии. Они окаймляют кровеносные сосуды одним клеточным слоем, непрерывно осуществляя контроль за сосудистой системой через продукцию различных веществ, модулирующих функции остальных клеток, таких как вазоактивные субстанции, факторы роста и некоторые другие. Важнейшие аспекты взаиморегуляции системы «кровь—венозная стенка». Прежде чем разобрать вопросы патогенеза варикозной трансформации вен, необходимо рассмотреть некоторые аспекты нормальной физиологии венозной стенки и, прежде всего, ее эндотелия, которые определились лишь в последнее время. Эндотелиальные клетки выделяют два неустойчивых вазодилататора: простациклин (простагландин I2) и оксид азота NO, а также весьма физиологически активный пептидвазоконстриктор эндотелин-1. Простациклин и оксид азота действуют как локальные гормоны, имеющие много общих признаков [Warner T. D., 1995; Lusher T. F., 1994]. Простагландин I2 (простациклин) является мощным ингибитором агрегации тромбоцитов и менее сильным в подавлении их адгезии к эндотелию. Он также уменьшает пролиферацию сосудистой ткани (через уменьшение синтеза митогенов), практически не влияя на сосудистый тонус. Окись азота является мощным вазодилататором и более сильным, чем простациклин, ингибитором адгезии тромбоцитов к эндотелию, мало влияя на их аггрегацию. Окись азота способна ингибировать адгезию нейтрофилов к эндотелию и связывать свободные радикалы кислорода. Другими ее свойствами являются угнетение пролиферации гладкомышечных клеток венозной стенки (прямое действие и через уменьшение синтеза митогенов) и снижение высвобождения ренина. Окись азота ингибирует пролиферацию эндотелия. В культуре эндотелиальных клеток продукция простациклина и оксида азота увеличиваются одновременно, через такие посредники, как брадикинин, АДФ (аденозиндифосфат) и тромбин. Таким образом, базальная продукция вазодилататоров эндотелием находится под постоянным контролем кровотока. При осаждении АДФ, брадикинина на специфичные рецепторы, находящиеся на поверхности эндотелиальных клеток, происходит быстрое высвобождение пары медиаторов-вазорелаксантов (простациклина и окиси азота), которые действуют синергично. Синергическое действие простациклина и окиси азота в большей степени проявляется в ингибировании агрегации тромбоцитов и уменьшении пролиферации гладко-мышечных клеток сосудистой стенки, в меньшей степени — при воздействии на адгезию тромбоцитов к эндотелию. В физиологических условиях вазодилататоры имеют тенденцию доминировать. В противоположность выработке простациклина и окиси азота, продукция вазоконстриктора эндотелина-1 в обычных условиях происходит медленно, но в течении более длительного периода. Однако при различных стрессовых ситуациях, связанных с повреждением венозной стенки, происходит его быстрое высвобождение. Эндотелин-1 является мощным вазоконстриктором со сложной системой регуляции. Гладкомышечные клетки и эндотелий имеют два типа рецепторов к эндотелину-1: α и β. При действии эндотелина-1 на α− и β−рецепторы происходит вазоконстрикция, а при воздействии только на β−рецепторы — происходит выброс окиси азота и простациклина, что приводит к вазодилатации. Эндотелин-1 является также прямым активатором лейкоцитов. Он повышает пролиферацию гладкомышечных клеток посредством увеличения в 3—10 раз освобождения митогенных факторов (PDGF — фактор роста тромбоцитарного происхождения; FGF — фактор роста фибробластов и др.), а также слабого прямого митогенного действия. Влияние эндотелина на тромбоциты опосредовано через уменьшение синтеза вазорелаксантов окиси азота и простациклина, а также путем увеличения освобождения тканевого активатора плазминогена, фактора активации тромбоцитов. Эндотелин-1 считается одним из медиаторов патологических состояний. Кроме указанных выше вазоактивных субстанций эндотелий способен выделять массу других веществ, особенно в условиях его патологии. Не случайно эндотелий называют «железой внутренней секреции» сосудистой системы. Важнейшей функцией эндотелия вен является регуляторная, которая заключается в регуляции вазомоторного тонуса и проницаемости сосуда, а также регуляции антитромботического и антиадгезивного процессов. Влияние ламинарного кровотока на нормальную физиологию венозной стенки. Взаимоотношения «кровь—венозная стенка» определяются не только действием различных биологически активных веществ и клеточных элементов, но также механическими и гидродинамическими свойствами тока крови. На сосудистую стенку постоянно действует сила трения протекающей мимо крови, которая максимально воздействует на ее внутреннюю поверхность. Этот феномен получил название «shear»-стресс, суть которого заключается в поверхностном влиянии движущейся крови, «трущей» стенку сосуда [M. R. Boiusseau, 2003]. Интенсивность «shear»-стресса зависит от скорости кровотока, пропульсивного и внутрисосуди-стого давления, площади поверхности сосуда, его диаметра. «Shear»-стресс, воздействующий на все сосудистое русло через эндотелий, является важным фактором в регуляции функций сосудистой стенки. С физических позиций, «shear»-стресс представляет собой отношение силы к поверхности: ф = F/S, где F — сила движущей крови, дин, S — площадь поверхности сосуда, см2. На протяжении сосудистого русла «shear»-стресс динамически изменяется, что связано с гидродинамическими и функциональными свойствами соответствующих бассейнов (табл. 2.1). Таблица 2.1. Нормальные показатели «shear»-стресса в различных бассейнах сосудистого русла [Boiusseau M. R., 2003] Как видно из таблицы, наибольшие значения «shear» стресса имеются в артериолах и капиллярах, в то время как в посткапиллярных венулах происходит значительное падение показателя с 40—70 до 1—5 дин/см2. В целом в венозной системе «shear»-стресс в физиологических условиях имеет низкие значения (1—10 дин/см2), что связано с особенностями венозного кровообращения, прежде всего с резким падением пропульсивного давления. Воздействие «shear»-стресса на метаболизм клеток опосредуется через так называемые сенсоры, к числу которых относятся расположенные на мембранах эндотелиальных клеток кавеолы с ранее сформированным оксидом азота NO, G-протеины, ионные каналы (К+, Са2+, Сl-) и, главным образом, рецепторы тирозин-киназы. Каскад внутриклеточных «сигнальных» киназных систем с участием вторичных мессенджеров приводит к включению факторов транскрипции с последующей активацией различных генов, что заканчивается синтезом биологически активных веществ. Таким образом проявляется действие важнейшего феномена механотрансдукции, заключающегося во влиянии кровотока и непосредственно «shear»-стресса на различные биохимические процессы сосудистой стенки. В нормальных условиях в рамках физиологических значений «shear»-стресс оказывает на венозную стенку протективное действие: снижение проницаемости, ингибирование апоптоза, поддержание естественной формы и цитоскелета клеток, снижение экспрессии молекул адгезии. Суммарное воздействие физиологического ламинар-ного «shear»-стресса за счет синтез-ингибирования биологически активных веществ представлено в табл. 2.2. Таблица 2.2. Регуляция «shear»-стрессом продукции биологически активных веществ [Boiusseau M. R., 2003] Как видно из табл. 2.2, в физиологических условиях преоб ладают антиадгезивные и антивоспалительные свойства «shear»-стресса. В патологических условиях (аномально низкий или высокий «shear»-стресс) проявляются его прокоагуляционные и провоспалительные свойства. Патогенез варикозной трансформации вен на клеточном и молекулярном уровне. Рассматривая вопросы патогенеза варикозной трансформации вен, необходимо сразу отметить их многогранность и достаточную сложность. Мы уже отметили, что эндотелий способен выделять поливалентные, локально действующие вещества, модулирующие функции остальных клеток системы «кровь—венозная стенка», активно участвуя в регуляции сосудистого гомеостаза. Характеризуясь высоким уровнем метаболизма, эндотелиальные клетки особенно чувствительны к любым изменениям состава крови, в первую очередь касающимся насыщения ее кислородом. Известны ряд характерных функциональных особенностей варикозных вен (Niebes Р., 1995). В процессе приспосабливания к циркулирующему объему кровообращения вена расходует примерно в 2 раза больше кислорода, чем артерия. В то же время варикозные вены характеризуются снижением потребления кислорода в 3 раза, глюкозы в 2 раза по сравнению с нормальными венозными сосудами. В венозной стенке варикозных вен уменьшено количество коллагена, который при электронной микроскопии обнаруживает многочисленнные аномалии в виде фрагментации, изгибания волокон, повышенное содержание протеогликанов (основных составляющих межклеточного вещества соединительной ткани) и активность лизосомальных ферментов. Изменяется также продукция простаноидов с увеличением выработки тромбоксана А2 и простагландина Е2 с проагрегантными провоспалительными свойствами, а продукция простациклина с антиагрегантными свойствами падает. Лейкоцитарный роллинг. Недавние исследования реологических свойств венозной крови позволили обнаружить феномен гемоконцентрации у человека в положении стоя и чрезмерное его проявление у пациентов с венозной гипертензией [Dormandy J.А., 1996]. У таких пациентов в среднем 30% циркулирующих лейкоцитов оказывается в «ловушке» или «потеряны» в дистальной части наклоненной (опущенной) ноги в конце часа. При этом лейкоциты располагаются по периферии кровотока, с чем связано «катание», так называемый роллинг, лейкоцитов по длине стенки эндотелия вены со скоростью значительно меньшей, чем у лейкоцитов, циркулирующих свободно. Конечным этапом роллинга является твердая адгезия лейкоцитов. В настоящее время феномену перераспределения циркулирующих лейкоцитов при венозном стазе с их концентрацией в системе микроциркуляции нижних конечностей придается большое значение. Факторы роста. Решающая роль в патологических изменениях сосудов при хронической венозной недостаточности (ХВН) отводится факторам роста — полипептидным химическим агентам, продуцируемым in situ клетками стенки сосуда (эндотелиальными, гладкомышечными клетками) и клетками крови (тромбоцитами, лейкоцитами) [Сhаbrier Р. Е., 1995; Schmid-Schцnbein G. W., 2001; Coleridge Smith P. D., 2001]. Факторы роста (PDGF — фактор роста тромбоцитарного происхождения, FGF — фактор роста фибробластов, TGFb — фактор роста тромбоцитов, VEGF — сосудисто-эндотелиальный фактор роста и др.) способны действовать как агенты «компетентности», повышая пролиферативную активность клеток-мишеней, или как агенты «прогрессии», стимулируя синтетическую деятельность компетентных клеток. Процессы клеточной миграции, пролиферации и биосинтеза или распада межклеточного вещества приводят к структурным изменениям стенки вены. Функциональная недостаточность гладкомышечных клеток венозной стенки. В варикозно расширенных венах имеется функциональная недостаточность гладкомышечных клеток, связанная с их прямой функцией — сокращаемостью и поддержанием нормального тонуса венозной стенки. Выяснено, что на ранних стадиях количество освобождаемых вазомоторных субстанций находится в пределах нормативных значений. Однако веноконстрикторный ответ у пациентов с варикозной болезнью снижен не только в пораженных венах, но и в неизмененных венах верхних конечностей [Pacaud P., 2003]. Дальнейшие исследования показали, что дефект локализуется на уровне рецепторного звена. Количество рецепторов к основным видам констрикторов в венозной стенке снижено уже на ранних стадиях заболевания, в частности, α-адренорецепторов норадреналина, β-рецепторов эндотелина-1, специфических рецепторов ангиотензина-II. Также имеет значение снижение степени сродства указанных вазомоторных субстанций к соответствующим рецепторам. Кроме того, недостаточность контрактильной функции гладкомышечных клеток венозной стенки ассоциируется также с повреждением внутриклеточных сигнальных механизмов процесса сокращения миоцитов, связанных прежде всего со снижением Rho-киназной Са2+сенситизации и дизрегуляцией системы NO-цГМФ. В результате, особенно на фоне дисгормональных ситуаций, в венозной стенке возникает дисбаланс вазоактивных факторов в сторону венодилатации, что может рассматриваться как один из возможных механизмов развития первичного варикоза. Молекулы адгезии. Ключевым моментом возникновения цепи реакций перестройки венозных стенок является адгезия и миграция воспалительных клеток через эндотелий вен. Инвазия в ткани воспалительных клеток и их миграция через эндотелий рассматриваются как комплексный процессом, медиаторами которого служат клеточные молекулы адгезии, экспрессированные на поверхности эндотелиальных клеток, и им соответствующие рецепторы на лейкоцитах [Weyl A., 1996; Pe schen М., 1999]. Адгезия лейкоцитов через эндотелий может быть подразделена на различные стадии, также именуемые «каскад адгезии». Первым этапом является вышеуказанный обратимый роллинг лейкоцитов на эндотелии, опосредованный веществами группы селектина эндотелиальных клеток, такими как Е-селектин и Р-селектин, и их лигандами на лейкоцитах. Второй этап, стойкая адгезия лейкоцитов на эндотелии, опосредуется межклеточной молекулой адгезии ICAM-1 и сосудисто-клеточной молекулой адгезии VCAM-1, располагающимися на эндотелиальных клетках, и их соответствующими лигандами на лейкоцитах — лейкоцитарным функциосвязанным антигеном LFA-1 и очень поздним активированным антигеном VLA-4. Результатом такого «напряженного закрепления» является инициация трансмиграции лейкоцитов в соседние ткани. Каскад реакций, приводящих к патологической перестройке вен. Бельгийскими учеными во главе с Сarine Michiels [Michiels C. et al., 1996, 2000, 2003] проведены весьма основательные исследования по изучению механизмов варикозной трансформации вен. Авторы инкубировали in vitro пупочную вену здорового человека в среде со сниженным парциальным давлением кислорода. В этих условиях изменяется метаболизм эндотелиальных клеток, результатом чего является синтез медиаторов воспаления и митогенных факторов. Медиаторы воспаления (простагландины, РАF тромбоцитарный активирующий фактор) вызывают повышение адгезивности полиморфонуклеарных лейкоцитов, их прикрепление к эндотелию и проникновение в субэндотелиальный слой. В процессе адгезии и диапедеза в субэндотелиальный слой полиморфонуклеары активизируются и начинают высвобождать протеазы и свободные радикалы, приводящие к деградации (гидролизу) нормальных коллагеновых волокон венозной стенки. Митогенные факторы, выделяемые эндотелиальными клетками при гипоксии, такие как фактор роста фибробластов FGF, фактор роста тромбоцитарного происхождения PGF, сосудистоэндотелиальный фактор роста VEGF и простагландин F-2α, увеличивают пролиферативную активность гладкомышечных клеток. Происходит модуляция гладкомышечных клеток, заключающаяся в смене фенотипа сокращаемости на фенотип синтеза. Новообразованные гладкомышечные клетки синтезируют в большом количестве составляющие межклеточного вещества и проигрывают в экспрессии сократительным филаментам. Морфологически эти процессы проявляются дезорганизацией соединительной ткани и утолщением медии венозной стенки, функционально — уменьшением каркасной функции и общей сократимости вены, что приводит к их патологической перестройке и расширению. Схожие механизмы были продемонстрированы и в условиях in vivo. Длительные периоды гипоксии, которые могут наблюдаться при ХВН, увеличивают экспрессию специфических генов, которые кодируют воспалительные медиаторы, а также указанные факторы роста. Медиаторов индукции транскрипции этих генов несколько, наиболее важным из них является так называемый гипоксия-индуцированный фактор-1 (HIF-1). Раскрыты также механизмы патологической активации эндотелиальных клеток при гипоксии. Страдает респираторная функция митохондрий этих клеток, что влечет за собой включение клеточного гликолиза, механизма бескислородного «питания» клетки, за чем следует изменение функций ионной помпы и активация специфических провоспалительных ферментов. Роль аномального «shear»-стресса в патогенезе варикозной трансформации вен. Безусловно, гипоксия венозной стенки является важнейшим пусковым механизмом сосудистого ре-моделирования, однако далеко не единственным. Губительное действие гипоксии наиболее ярко проявляет себя в условиях нарушения венозного кровотока, в частности при нарушении физиологического «shear»-стресса и повышенном гидростатическом давлении. Ранее было отмечено, что венозная система характеризуется наиболее низкими значениями протективного «shear»-стресса (1—10 дин/см2). При снижениях этого показателя и без того «ранимая» венозная стенка оказывается лишенной защитных свойств нормального кровотока. Более того, непосредственными последствиями аномально низкого «shear»-стресса, реализующимися по механизму механотрансдукции, могут быть следующие процессы: усиление экспрессии молекул адгезии, повышение продукции ингибитора фибринолиза PAI-1 и снижение продукции тканевого активатора плазминогена, усиление продукции эндотелина-1 и снижение выработки окиси азота NO, а также другие механизмы, поддерживающие провоспалительное состояние венозной стенки. Особая роль «shear»-стресса принадлежит регуляции «поведения» лейкоцитов в микроциркуляторном русле. Снижение воздействия кровотока приводит к усилению вышеупомянутого «катания», роллинга белых клеток на эндотелии и связанных с этим процессов их адгезии, диапедеза и активации. Таким образом, процессы дисфункции и дизрегуляции эндотелия, повреждения структуры венозной стенки продуктами метаболизма активированных лейкоцитов, гипертрофии венозной стенки в результате фенотипической модуляции гладкомышечных клеток являются основными звеньями патогенеза варикозной трансформации вен. Основные звенья патогенеза варикозной трансформации вен, с нашей точки зрения, можно изобразить в виде следующей схемы (рис. 2.1). Гипоксия, аномальный «shear»-стресс, повышенное гидростатическое давление рассматриваются в качестве ведущих пусковых факторов каскада реакций, приводящих к патологической перестройке стенок вен. При этом дисфункция эндотелия играет ключевую роль в процессе возникновения и прогрессирования варикозной деформации вен. Маркеры процессов патологической перестройки вен в крови. Как видно из представленных выше данных, процессы клеточного взаимодействия в системе «кровь — венозная стенка» в нормальных и патологических условиях опосредуются определенными медиаторами — биологически активными веществами, вызывающими то или иное изменение метаболизма и функционирования клеток-мишеней. Вазоактивные субстанции, воспалительные медиаторы (цитокины), факторы роста, молекулы адгезии — это только неполный перечень медиаторов, участвующих в сложном межклеточном взаимодействии. При этом по содержанию того или иного медиатора можно судить об активности процесса, который он определяет. Ключевой структурой венозной стенки, ответственной за продукцию большинства медиаторов межклеточных взаимодействий, является эндотелий вен. Рис. 2.1. Схема патогенеза варикозной трансформации вен Весьма заманчива мысль о поиске маркеров патологиче ской перестройки вен в крови. За последние 5—7 лет исследования в этом направлении ведутся довольно активно, хотя результаты многих из них еще достаточно противоречивы. Вазоактивные субстанции как маркеры патологической сокращаемости варикозных вен. Ряд исследований посвящен определению количества вазоактивных субстанций у больных варикозной болезнью. S. Schuller-Petrovic и соавт. (1997) определяли уровень вазоактивных медиаторов вырабатывающимися in vitro культивированными эндотелиальными клетками, взятыми из подкожных вен больных варикозной болезнью и здоровых добровольцев, а также уровень этих веществ в плазме крови обследуемых. Внутриклеточная выработка эндотелина-1 и его уровень в плазме крови были схожими у обследуемых двух групп. Уровень ц-ГМФ в плазме и внутри клетки при ответе на введение гистамина был значительно выше у больных варикозной болезнью. Продукция простациклина была значительно меньше в клетках из варикозных вен, однако эндотелий-зависимая релаксация вен в ответ на введение нитропруссида была значительно выше именно у больных варикозной болезнью. Авторы сделали вывод, что в подкожных венах больных варикозной болезнью система оксид азота (NO)—ц-ГМФ дизрегулирована, что может способствовать сниженному сосудистому тонусу и развитию первичного варикоза. В другой работе авторы исследовали концентрацию эндотелина-1 в плазме крови, взятой из поверхностной вены у медиальной лодыжки пациентов с первичным варикозом и здоровых добровольцев [Mangiafico R. A. et al., 1999]. Заборы крови производились в покое и после теста венозного стаза. Состояние венозного стаза моделировалось путем наложения манжетки сфигмоманометра на нижнюю конечность с давлением средним между систолическим и диастолическим артериальным. Полученные результаты показали, что концентрация этого локального гормона в покое была выше в крови из варикозно расширенных вен, чем в крови из нормальных подкожных вен, и значительно выше в обеих группах после теста венозного стаза по сравнению с исходным уровнем. Абсолютное увеличение концентрации эндотелина-1 в плазме после теста было значительно выше в крови из варикозных, чем из нормальных подкожных вен нижних конечностей. Исследование позволило авторам сделать двоякие выводы. Повышенное локальное высвобождение эндотелина-1 в варикозных венах способствовало возникновению морфологических повреждений в стенке подкожных вен путем стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток. С другой стороны, повышенная продукция эндотелина могла, по их мнению, способствовать противодействию релаксации варикозных вен и увеличению преднагрузки у пациентов с варикозной болезнью через эндотелин-1-индуцированную веноконстрикцию. Факторы роста как маркеры гипертрофии стенок вен. S. S. Shoab и соавт. (1998) определяли экспрессию сосудистоэндотелиального фактора роста (VEGF) в плазме крови пациентов с ХВН с трофическими изменениями мягких тканей и без таковых, а также в контрольной группе добровольцев. Образцы крови брались из одной из вен стопы до и после периода экспериментальной венозной гипертензии, вызываемой путем стояния в течение 30 мин. Результаты показали, что средние базальные уровни фактора роста были выше у больных варикозной болезнью. После экспериментальной венозной гипертензии уровень VEGF у больных варикозной болезнью увеличился на 21%, у здоровых лиц — на 15%. В аналогичной работе другими исследователями не обнаружено изменения уровня фактора роста VEGF в крови из подкожной вены больных варикозной болезнью в ответ на экспериментальную венозную гипертензию при вертикальном положении [Cazau bou M. et al., 2001]. Молекулы адгезии как маркеры трофических расстройств. Процесс адгезии лейкоцитов к эндотелию и их проникновение через венозную стенку имеет большое значение, как в патологической перестройке вен, так и в образовании трофических изменений и язв при ХВН. Наибольшее внимание исследователей в последние годы было привлечено к выявлению молекул адгезии — антигенов на поверхности эндотелия и их соответствующих лигандов на воспалительных клетках, непосредственно участвующих в процессах адгезии и миграции последних в венозную стенку и периваскулярные ткани. Измерялись уровни ICAM-1 (межклеточная молекула адгезии), VCAM-1 (сосудисто-клеточная молекула адгезии), ELAM-1 (эндотелиально-лейкоцитарная молекула адгезии) и фактора Виллебранда у пациентов с варикозной болезнью без и с ними трофических расстройств и контрольной группы добровольцев при кратковременной венозной гипертензии [Saharay M. et al., 1998]. При этом имелось значительное повышение указанных молекул адгезии во всех группах в ответ на венозную гипертензию. Базальные уровни в плазме крови VCAM-1 и фактора Виллебранда, а также величина повышения VCAM-1 при венозной гипертензии были выше у пациентов с трофическими расстройствами по сравнению с пациентами без таковых. Использование полученных результатов, возможно, окажется полезным для прогнозирования развития трофических изменений при ХВН. В другом исследовании при иммуногистохимическом окрашивании в биоптатах кожи обнаружено увеличение экспрессии ICAM-1, VCAM-1 на эндотелиальных клетках при ранних стадиях трофических расстройств при ХВН, таких как статический дерматит [Peschen M. et al., 1999]. Экспрессия этих молекул адгезии на эндотелиальных клетках была связана с появлением периваскулярной инфильтрации лейкоцитов, которые экспрессируют повышенные уровни LFA-1 и VLA-4. При прогрессирующих стадиях ХВН, характеризующихся гиперпигментацией и липодерматосклерозом кожи и мягких тканей (что предшествуе трофической язве), молекулы адгезии на эндотелиальных клетках и инфильтрированных лейкоцитах остаются дизрегулированными. С нашей точки зрения, показатель экспрессии ICAM-1 и VCAM-1 также может рассматриваться как маркер ранних стадий трофических расстройств при ХВН. С учетом анализа данных литературы и собственного опыта, в качестве маркеров венозного стаза, клеточного повреждения и патологической перестройки вен потенциально могут рассматриваться следующие показатели: — вазоактивные субстанции: эндотелин-1, простациклин; — молекулы адгезии (ICAM-1, VCAM-1, ELAM-1 и др.); — вещества группы селектина: Е-, Р- и L-селектин; — факторы роста: TGF, FGF, VEGF; — циркулирующие эндотелиальные клетки; — воспалительные медиаторы: PAF, фактор некроза опухолей, интерлейкины 1 и 6, тромбоксан А2 и др.; — антигены воспалительных клеток CD11b, CD62L, LFA-1, VLA-4 и др. Поиск клинического применения маркеров патологической перестройки вен представляется особенно актуальным. Уровень эндотелиемии как маркер дисфункции эндотелия при варикозной болезни. Учитывая ключевую роль дисфункции эндотелия в патогенезе варикозной трансформации вен, наш выбор был сделан в пользу выяснения диагностической значимости определения степени эндотелиального повреждения при заболеваниях периферических вен. Среди маркеров дисфункции эндотелия при заболеваниях вен рассматриваются такие показатели, как описанные выше эндотелин-1, молекулы адгезии и др. Короткое время жизни этих субстанций вряд ли сможет помочь судить о достоверном и длительном повреждении эндотелия венозной системы нижних конечностей. С учетом этих позиций нас заинтересовал метод определения числа циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) в венозной крови как одного из наиболее стабильных показателей повреждения эндотелия сосудистой стенки. В норме гибель и слущивание в кровь эндотелиальных клеток происходит в определенном «физиологическом» количестве. По данным литературы, нормативными значениями числа ЦЭК в венозной крови являются 0—4 Ѕ 104 клеток в 1 мл крови [Петрищев Н. Н. и др., 2001; Hladovec J., 1978]. Повышенное слущивание эндотелиальных клеток в кровь наблюдается при повреждении эндотелия при том или ином патологическом процессе. Сам автор этого метода J. Hladovec (1978) связывал увеличение количества ЦЭК с тенденцией к тромбозу и повышенной проницаемости сосудистой стенки. Данных о действительных значениях этого показателя при различных формах и стадиях хронической венозной гипертензии нижних конечностей и влиянии различных методов консервативного и хирургического лечения на их уровень в литературе крайне мало. Лишь в одной из единичных публикаций авторы обнаружили двукратное увеличение количества ЦЭК у больных ХВН нижних конечностей по сравнению с контрольными лицами и попытались использовать этот показатель для контроля эффективности лечения флеботониками [Janssens D., Mishielis C. et al., 1999]. Преимуществами метода являются его простота и экономичность, среди недостатков — невысокая селективность к заболеваниям вен нижних конечностей, так как показатель ЦЭК отражает повреждение и дисфункцию эндотелия во всем организме, хотя этот недостаток присущ и остальным маркерам. Методика определения циркулирующих эндотелиальных клеток в венозной крови во многом схожа с определением числа тромбоцитов в ходе общего анализа крови, а следовательно, может быть легко воспроизводима в условиях клинической лаборатории. Мы пользовались методикой ее автора J. Hladovec в интерпретации Н. Н. Петрищева и соавт. (2001). Уровень ЦЭК у больных варикозной болезнью определялся в преди послеоперационном (7-й, 14-й день, через 1 и 3 мес) периоде, а также на фоне различных видов консервативного лечения. Пациентов с внутрикожным и сегментарным подкожным варикозом без патологического веновенозного сброса было 16, с сегментарным подкожным варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам — 22, с распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам — 46, с варикозным расширением вен при наличии несостоятельности глубоких вен — 14. Также были обследованы 30 больных с рецидивами варикозного расширения вен. Исследование числа ЦЭК у больных внутрикожным и сегментарным подкожным варикозом без патологического веновенозного сброса было проведено нами 16 пациентам. Дисфункция эндотелия наблюдалась у 5 (31%) больных данной группы. Среднее число ЦЭК было 3,8 ± 0,6, при наличии дисфункции эндотелия — 5,5 ± 0,5•104 клеток в 1 мл крови. Всем больным было проведено тщательное комбинированное ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей. У пациентов без дисфункции эндотелия, а также у двоих при наличии превышающего норму ЦЭК патологии выявлено не было. У других 3 пациентов с выявленной дисфункцией эндотелия определены патологические рефлюксы крови из БПВ в один или несколько ее притоков. При этом физикально подкожного варикоза не отмечалось. Среднее число ЦЭК у этих больных было 6,5 ± 0, 5•104 клеток в 1 мл крови. При комплексном применении ультразвукового сканирования и определения уровня эндотелиемии стало возможным диагностировать варикозное расширение подкожных вен на доклинической стадии. Эти больные подверглись в последующем хирургическому лечению с выполнением превентивной экстравазальной коррекции клапанов БПВ лавсановыми спиралями по методике А. Н. Веденского, флебосклерозированию внутрикожного варикоза, фармакои компрессионной терапии в ходе послеоперационной реабилитации. За время наблюдения за больной (1—2 года) прогрессирования заболевания не произошло, данных за рецидив варикоза не отмечено, укрепленные остиальные клапаны состоятельны. Среди 22 пациентов с сегментарным подкожным варико-зом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам дисфункция эндотелия имелась практически у всех (20 пациентов, 91%). Среднее число ЦЭК было 6,8 ± 0,4•104 клеток в 1 мл крови. При сопоставлении результатов исследования уровня эндотелиемии с данными ультразвукового сканирования оказалось, что максимальные уровни ЦЭК крови (до 16•104 клеток в 1 мл) отмечались у больных с сегментарной несостоятельностью магистральных поверхностных вен. Таким образом, дисфункция эндотелия наблюдалась у большинства больных начальными стадиями варикозной болезни и свидетельствовала об активном характере течения процессов варикозной трансформации вен. Уровень эндотелиемии у больных распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам превышал норму у 12 пациентов из 46 (26%). Среднее число ЦЭК было 2,6 ± 0,6•104 клеток в 1 мл крови у больных без дисфункции эндотелия и 5,2 ± 0,6•104 клеток в 1 мл крови у больных с дисфункцией. Таким образом, для поздних стадий варикозной болезни дисфункция эндотелия менее характерна. Наличие трофических расстройств кожи и мягких тканей голени также не ассоциировалось с повышенной эндотелиемией. Ни у одного из больных с трофическими язвами голеней дисфункции эндотелия, по данным исследования числа ЦЭК в периферической крови, не было. В ходе последующих морфогистологических исследований варикозных вен, удаляемых во время оперативных вмешательств у больных декомпенсированными формами варикозной болезни, мы обнаружили частичное объяснение такой ситуации. На фоне выраженных склеротических изменений венозной стенки эндотелиальный слой на протяжении достаточно больших участков отсутствовал. Повреждение и слущивание основной части эндотелиального покрова произошло на более ранних стадиях болезни. Все это дает возможность сделать вывод, что патологический процесс в поздних стадиях «смещается» в сторону нарушений микроциркуляции, нарастания склеротических изменений венозной стенки. Вследствие этого дисфункция эндотелия у многих больных варикозной болезнью в стадии декомпенсации венозного оттока не обнаруживается, хотя повреждение эндотелия сохраняется. Большинство тех больных распространенным варикозом, у которых дисфункция эндотелия все-таки имелась, отмечали прогрессирование заболевания за последние полгода-год в виде усиления болевого синдрома, отечности, а также появления новых участков варикозного расширения вен. Характерным свойством больных с выраженной дисфункцией эндотелия (более 6•104 клеток в 1 мл крови) было наличие несостоятельности магистральных поверхностных вен, ретроградный кровоток при которой хотя и был патологическим, но времен-ные ґ и скоростные показатели его были не столь значительны, что свидетельствовало об активном течении процессов варикозной трансформации этих вен. В случаях варикозного расширения вен при наличии несостоятельности глубоких вен также не было с повышенного уровня эндотелиемии. В большинстве случаев (78%) у больных сочетанной формой заболевания уровень ЦЭК был в пределах нормы и составлял в среднем 2,8 ± 0,5•104 клеток в 1 мл крови. Происходит это, по всей видимости, по тем же причинам, что и при распространенном варикозе. В раннем и позднем послеоперационном периоде исследование уровня эндотелиемии произведено у 48 прооперированных больных. Дисфункция эндотелия в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у большинства больных (69%) без связи с исходным уровнем эндотелиемии. Это объяснялось неизбежным травмированием стенок венозных сосудов при их удалении, появлением локальных участков флеботромбоза в области разрушенных притоков вен и др. Вследствие этого сохранению повышенного уровня числа ЦЭК в крови в течение 1—3 мес после оперативного лечения особой важности мы не придавали. После истечения этого срока проявлений дисфункции эндотелия у большинства больных не было. При обследовании через 3 мес лишь у части больных декомпенсированными формами варикозной болезни (12 пациентов из 48) уровень эндотелиемии оставался высоким. У всех этих больных на противоположной конечности имелась та или иная форма варикозной болезни, определенное прогрессирование симптомов которой неизбежно происходило в условиях, когда больной щадил оперированную конечность. Уровень эндотелиемии при рецидивах варикозного расширения вен. Результаты, полученные при обследовании больных рецидивами варикозного расширения вен имели закономерности, схожие с первичными случаями. Интенсивность клинических проявлений рецидива варикоза у разных больных была неодинакова. У одних пациентов был выявлен выраженный рецидив варикозного расширения вен (ВРВ) с тотальной несостоятельностью магистральных поверхностных вен. В других случаях отмечалось варикозное расширение подкожных вен — притоков магистральных — с сохраненной функциональной клапанной состоятельностью последних. Вследствие этого в ходе клинико-инструментального обследования рецидивы варикозного расширения вен разделялись нами на «малые» и «большие». При выявлении внутрикожного и подкожного рецидивного варикоза и сегментарной клапанной недостаточности магистральных поверхностных и перфорантных вен нижней конечности диагностировали наличие «малого» рецидива варикозного расширения вен, а при выявлении распространенного подкожного рецидивного варикоза и тотальной клапанной несостоятельности магистральных поверхностных вен или поражения глубоких вен нижней конечности диагностировали наличие «большого» рецидива варикозного расширения вен. Согласно этой условной классификации определение числа ЦЭК произведено у 14 пациентов с «малыми» рецидивами ВРВ и у 16 пациентов с «большими» рецидивами. Полученные результаты показали, что дисфункция эндотелия определялась у большинства больных малыми рецидивами (11 пациентов, 78%) и у незначительной части больных большими рецидивами (4 пациента, 25%). Значительно повышенный уровень эндотелиемии у больных декомпенсированными формами варикозной болезни «настораживал» нас и заставлял провести более тщательное обследование другой конечности. Во всех таких случаях на противоположной конечности выявлялись признаки начальных стадий варикозной болезни. А в ряде случаев (2 пациента) начальные изменения варикозной трансформации вен удалось обнаружить на «доклинической» стадии. Лица с выявленной дисфункцией эндотелия при начальных формах варикозной болезни (клинический класс С1—С2, «малые» рецидивы ВРВ, пациенты с повышенным уровнем ЦЭК в отдаленном послеоперационном периоде) — всего 44 пациента — в свою очередь были подразделены на две подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 32 пациента, которым были назначены лечебные и профилактические мероприятия, при этом большинство из них оперированы (превентивная коррекция клапанов большой подкожной вены, минифлебэктомии). За 12 пациентами, составляющими 2-ю подгруппу, проводилось динамическое наблюдение. С течением времени (9 ± 2,6 мес) появление или усугубление клапанной несостоятельности поверхностных вен, прогрессирование внутрикожного и подкожного варикоза произошло у 4 пациентов (12%) 1-й группы и у 11 пациентов (92%) 2-й группы. Полученные результаты позволили считать показатель числа ЦЭК в крови ценным для прогнозирования развития декомпенсированных форм варикозной болезни у лиц с начальными проявлениями этого заболевания. В целом при статистическом анализе связи показателя дисфункции эндотелия с различными факторами было использовано 32 признака, включая пол, возраст, давность заболевания, форму заболевания, виды нарушения гемодинамики и др. Статистически значимые различия были обнаружены между показателем уровня эндотелиемии и давностью заболевания до 5 лет (р<0,05), возрастом больного до 30 лет (р<0,05), варикозной болезнью клинического класса С2 по СЕАР (р<0,05), неинтенсивным рефлюксом по магистральным поверхностным венам (р<0,05). Рис. 2.2. Клапанный валик БВ в норме. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. 1 — интима; 2 — клапанный валик; 3 — пучки коллагеновых волокон; 4 — створка клапана Таким образом, дисфункция эндотелия у больных варикозной болезнью была значительно выраженнее при начальных стадиях заболевания. В случаях декомпенсированных форм варикозной болезни уровень ЦЭК повышался в периоды прогрессирования варикозной трансформации вен. Уровень эндотелиемии по данным числа циркулирующих клеток в периферической крови может использоваться как маркер дисфункции эндотелия у больных варикозной болезнью. Проведенные исследования показали, что лишь превышение этого показателя свыше 6•104 клеток в 1 мл крови следует считать достоверным проявлением повреждения эндотелия при заболеваниях периферических вен. По степени выраженности эндотелиемии можно судить об активности процессов варикозной трансформации вен, что позволяет своевременно проводить лечебные корригирующие мероприятия. Определение уровня эндотелиемии может использоваться для выявления лиц с повышенным риском возникновения декомпенсированных форм варикозной болезни у пациентов с начальными проявлениями этого заболевания. У больных варикозной болезнью в послеоперационном и отдаленном периодах целесообразно проводить определение уровня эндотелиемии с целью диагностики варикозной трансформации вен на доклинической стадии. Показатель дисфункции эндотелия перспективно использовать для контроля эффективности различных видов консервативного лечения хронической венозной недостаточности. 2.2. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КЛАПАНОВ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В НОРМЕ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ И СТАДИЯХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ При исследовании в световом микроскопе оценивали характер взаимоотношений клапанного валика (КВ), интимальной подушки, выраженность «связочного аппарата», удельный вес мышечного и соединительнотканного элементов в КВ, компенсаторно-приспособительные изменения эндотелия и венозной стенки. Рис. 2.3. Клапанный валик БПВ в норме. Окраска по Ван-Гизону. Ув. 200. 1 — интима; 2 — створка клапана; 3 — пучки коллагеновых волокон; 4 — клапанный валик Сам клапанный валик представлял собой во всех случаях на поперечных срезах четко определяемое образование из соединительной ткани с пучками гладкомышечных клеток (см. рис. 2.2; 2.3). Соединительнотканные элементы формируют пучки, переходящие на стенку вены и обеспечивающие разной степени выраженности связь валика с подлежащей основой. Мы условно назвали эти пучки «связками» или «связочным аппаратом». В норме клапанный валик большой подкожной вены и бедренной вены треугольной формы (рис. 2.2; 2.3). Основание валика расположено вдоль поверхности венозной стенки, вершина направлена в просвет сосуда, интима представлена 1—2 слоями эндотелиальных клеток. Важной особенностью является существование четко выраженной связи КВ со средней оболочкой вены в виде оформленных пучков коллагеновых волокон. Значительную часть КВ составляют пучки гладкомы-шечных волокон, доля которых была не менее 25 % объема. Таким образом, КВ оказывался прочно фиксированным к средней оболочке вены. Рис. 2.4. I вариант строения КВ. Окраска по Ван-Гизону. Ув. 100. 1 — венозная стенка; 2 — створка клапана; 3 — клапанный валик У больных варикозной болезнью обнаружены различные варианты строения КВ, основных из которых было пять. В ряде случаев КВ по строению в целом напоминал нормальный: достаточно выраженный валик, с достаточным количеством пучков гладкомышечных клеток, фиксированный толстыми связками к средней оболочке вены (I вариант) (рис. 2.4). При II варианте КВ характеризовался тем, что основание валика частично расположено на выраженной гиперплазированной интимальной подушке, как бы под углом к стенке сосуда (рис. 2.5). Структура самого КВ отличается от предыдущих вариантов: связочный аппарат не выражен, мышечных элементов мало. Рис. 2.5. II вариант строения КВ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. 1 — гиперплазированная интимальная подушка; 2 — смещенный клапанный валик; 3 — створка клапана В случае III варианта КВ по размерам сопоставим со стен кой вены, однако в КВ существенно преобладает доля соединительной ткани, составляя более 75 % объема, а, доля мышечных клеток, соответственно, невелика. Связочный аппарат представлен тонкими соединительнотканными волокнами, которые диффузно мелкими пучками уходят в мышечный слой средней оболочки (рис. 2.6). Рис. 2.6. III вариант строения КВ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400. 1 — тонкие соединительнотканные волокна в КВ; 2 — створка клапана IV вариант — полная несостоятельность КВ: на его месте 68 расположена рыхлая соединительная ткань, занимающая более 90 % объема валика, с единичными мышечными волокнами. Связочный аппарат практически отсутствует (рис. 2.7). Рис. 2.7. IV вариант строения КВ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. 1 — единичные мышечные волокна и рыхлая соединительная ткань; 2 — интима; 3 — створка клапана При V варианте появляются признаки организации процесса: происходит развитие грануляционной ткани на клапане, в КВ врастают тонкостенные кровеносные сосуды, что сопровождается склеротическими изменениями в клапанном аппарате и, в конечном счете, заканчивается его разрушением (рис. 2.8). Рис. 2.8. V вариант строения КВ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. 1 — грануляционная ткань; 2 — грубые коллагеновые волокна; 3 — кровеносный сосуд Первые три варианта преобладали у больных с I—II ст. недостаточности большой подкожной вены в случаях как компенсированных, так и части декомпенсированных форм варикозной болезни. Для этих типов характерно со-хранение каркасной прочности клапанной створки или развитие ее относительной несостоятельности. При IV и V вариантах строения КВ последний теряет свою способность противостоять ретроградному кровотоку вследствие склеротического или соединительнотканного перерождения. Эти варианты строения имели место во всех случаях у пациентов с запущенными формами заболевания, как впервые выявленными, так и при рецидивах. При непараметрическом анализе по Спирману статистически значимые отличия получены в случае сравнения исследуемой группы (вены от здорового человека, от больного варикозной болезнью в начальной стадии, в стадии декомпенсации и при рецидиве заболевания) и удельного веса мышечного и соединительнотканного элементов в КВ (р < 0,05). В свою очередь, показатель удельного веса мышечного и соедини-тельнотканного элементов КВ имел отрицательную связь с выраженностью связочного аппарата (р < 0,05) Исследования, проведенные нами, могут частично объяснить механизм формирования и прогрессирования несостоятельности клапанов вен при варикозной болезни. В процессе исследования выделены пять вариантов строения КВ подкожных вен больных варикозной болезнью. Четыре из этих вариантов (I, II, IV, V) можно рассматривать как стадии развития патологического процесса. I вариант строения КВ наблюдался в интактных участках венозного русла «вдали» от мест расширений вен у больных с компенсированными формами ВБВНК. При II варианте обнаруживаются начальные патологические изменения в виде образования гиперплазированной интимальной подушки вблизи клапанного валика. Важно отметить, что интимальная подушка в данных случаях находилась именно под створкой клапана, а не на протяжении стенки вены. Стенка вены была не изменена, явлений склероза не было. Такая картина дает возможность предположить, что на ранних этапах формирования несостоятельности клапанов происходит следующее: недостаточное развитие мышечного компонента и связочного аппарата клапанного валика приводит к компенсаторной гиперплазии интимы с формированием интимальной подушки, последняя, в свою очередь, укрепляя область клапана, оттесняет клапанный валик от стенки и, в то же время, способствует дальнейшей атрофии мышц и нарушению связок валика. Развитие несостоятельности клапана приводит к депонированию крови в нижележащем сегменте венозного столба. В результате застоя крови запускаются механизмы, заканчивающиеся необратимой перестройкой вен. При этом пропорционально стадиям нарастает выраженность склероза стенки вены и уменьшается количество мышечных волокон в клапанном валике (IV и V варианты). Процессы недостаточности клапана и варикозной деформации стенок вен прогрессируют, усугубляя друг друга. На конечном этапе клапанный валик оказывается полностью несостоятельным и максимально удаленным от средней оболочки вены. Сначала такие процессы происходят на изолированном участке, а затем, по мере усугубления нарушений гемодинамики, распространяются на новые участки венозной системы. В то же время у больных варикозной болезнью отмечены два основных варианта (I и III) строения клапанных валиков в интактных участках вен в зависимости от выраженности связочного аппарата и мышечного компонента. Особенности строения КВ у данного конкретного больного могут говорить о способности (или неспособности) клапанного аппарата выдерживать адекватные гемодинамические нагрузки и о степени противодействия возможному ретроградному кровотоку. Варикозная болезнь является хронической патологией венозной системы нижних конечностей, которая, прежде всего, связана с прогрессирующим поражением клапанного аппарата вен. Полученные нами результаты свидетельствуют, что клапанный валик вены — важное анатомическое образование, имеющее определенную структуру, связочный аппарат той или иной степени выраженности. У части больных варикозной болезнью имеется слабость клапанных валиков магистральных вен, которая предрасполагает к возникновению ретроградного кровотока в различных участках вен и образованию гемодинамических расстройств. Благодаря выявленной сопоставимости строения клапанного аппарата в поверхностных и глубоких венах у одного больного, по варианту строения КВ в поверхностных венах можно судить о строении КВ в глубоких венах. Поэтому, обнаружив признаки «слабости» КВ поверхностных вен при гистологическом исследовании во время операции у больных, у которых несостоятельности глубоких вен еще нет (или она не обнаружена), можно прогнозировать развитие несостоятельности глубоких вен после оперативных вмешательств на поверхностных венах и обоснованно ставить показания к превентивной коррекции их клапанов. Вследствие этого перспективно использовать определение типа строения клапанных валиков магистральных вен для прогнозирования течения заболевания после хирургического лечения варикозной болезни. Таким образом, исследования последних лет приоткрыли дверь в понимании многогранных механизмов, лежащих в основе сложных взаимодействий элементов «кровь — венозная стенка». Велика роль эндотелия вен в регуляции сосудистого гомеостаза за счет способности первого синтезировать массу биологически активных веществ, таких как вазоактивные локальнодействующие субстанции, факторы роста, стимуляторы тромбоцитарной и лейкоцитарной активности и др. Физиологическое освобождение многих из них осуществляется под постоянным контролем протективного «shear»-стресса нормального венозного кровотока. В условиях патологии, связанных со снижением кислородного напряжения венозной крови, изменением физиологического «shear»-стресса на фоне повышенного гидростатического давления, взаимодействия клеточных элементов приобретают патологический характер. Запускаются механизмы, каскад которых закономерно заканчивается патологической перестройкой венозной стенки. Важнейшими из них являются активизация и дизрегуляция эндотелиальных клеток, повышение лейкоцитарной агрессии, фенотипическая модуляция и контрактильная недостаточность гладкомышечных клеток. Крайне перспективным направлением научных исследований в области хронической венозной недостаточности нижних конечностей является поиск маркеров патологической перестройки вен в крови. Нами было проведено изучение одного из таковых, с нашей точки зрения, достаточно информативного показателя эндотелиального происхождения. Уровень эндотелиемии по данным количества циркулирующих эндотелиальных клеток в периферической крови является маркером дисфункции эндотелия у больных варикозной болезнью. Возможное клиническое применение его достаточно велико: это оценка активности процессов варикозной трансформации вен у каждого конкретного больного, прогнозирование развития декомпенсированных форм варикозной болезни на фоне лишь минимальных проявлений этого заболевания и др. Безусловно, многие аспекты патогенеза варикозной трансформации вен остаются до конца не выясненными. В какой момент срабатывает адаптационный механизм, заканчивающийся патологической перестройкой вен? Возможна ли обратимость этих изменений, и в какой момент? Последующие исследования, посвященные выявлению наиболее ценных маркеров патологических процессов венозной стенки, предшествующих появлению ее необратимых изменений, должны способствовать совершенствованию системы профилактики заболеваний вен и повышению качества лечения больных с хронической венозной недостаточностью. ГЛАВА 3 ТРАДИЦИОННЫЕ И ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ Ни одна методика лечения ВРВНК на сегодняшний день не может быть признана универсальной. Для каждой группы пациентов со схожими проявлениями ВРВНК существует свой, наиболее оптимальный способ лечения. Умение выделить эти группы и определить показания к применению той или иной лечебной технологии у конкретного пациента является важнейшим слагаемым врачебного мастерства. 3.1. УСТРАНЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕФЛЮКСОВ ПО МАГИСТРАЛЬНЫМ ПОДКОЖНЫМ ВЕНАМ Комбинированная флебэктомия Комбинированная флебэктомия является наиболее травматичным видом хирургического лечения ВРВНК и предъявляет повышенные требования к анестезии. В стационаре комбинированная флебэктомия чаще всего производится под спинномозговой или общей анестезией, в то время как флебэктомия в амбулаторных условиях выполняется, как правило, под регионарной проводниковой в комбинации с местной инфильтрационной анестезией. Техника проведения оперативного вмешательства стандартна и включает в себя: выполнение операции Троянова—Тренделенбурга (кроссэктомию), удаление ствола магистральной вены до нижней границы рефлюкса и мини-флебэктомию притоков. В случае выполнения вмешательства в условиях стационара одного дня пациент остается в палате в течение 2 ч, затем, при уверенности в надежном гемостазе, отпускается домой. Эндовенозная лазерная облитерация большой и малой подкожных вен Показания к ЭВЛО Для технологии ЭВЛО некоторые показания и противопоказания до сих пор продолжают оставаться предметом дискуссии. Тем не менее уже определены основные группы пациентов с ВРВНК, для которых возможность успешного использования ЭВЛО никем не оспаривается. В нашей работе мы использовали следующие показания: 1. Приустьевое расширение БПВ не более 10 мм для излучения с «гемоглобинпоглощающей» длиной волны и 12 мм для излучения с «водопоглощающей» длиной волны. Вены, более широкие в просвете, возможно «закрывать» при помощи ЭВЛО, однако в этих случаях сохраняется высокий процент неудовлетворительных результатов. 2. Незначительное или умеренное количество варикозно расширенных притоков. 3. Ровный ход ствола БПВ (МПВ). Бывают ситуации, когда магистральный ствол делает изгиб, который невозможно пройти эндовенозно. В данной ситуации можно ввести два световода ниже и выше изгиба. Тем не менее во время предоперационного ангиосканирования следует оценить ситуацию и взвесить все «за» и «против» ЭВЛО в данном случае. 4. Трофические расстройства голени. Данное показание следует выделить специально для эндовенозной лазерной облитерации перфорантных вен (ЭВЛОПВ). Данный способ ликвидации горизонтального рефлюкса по своей надежности практически не уступает открытой перевязке и эндоскопической диссекции, выгодно отличаясь от них малой травматичностью и возможностью многократного повторения. ЭВЛОПВ может выполняться в сочетании практически со всеми видами хирургической ликвидации рефлюкса по БПВ и МПВ. Противопоказания к проведению ЭВЛО Противопоказания к проведению ЭВЛО можно условно разделить на две группы: общего и местного характера. I. Противопоказания общего характера: 1. Установленная тромбофилия. В связи с тем, что ЭВЛО сопровождается образованием термоиндуцированного тромба в непосредственной близости от просвета бедренной или подколенной вены, существует реальная угроза возникновения тромботического процесса в глубоких венах. 2. Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК). Поскольку одним из этапов технологии ЭВЛО является обязательная компрессия в послеоперационном периоде, то у пациентов с ХИНК она может значительно усугубить имеющеюся ишемию. 3. Сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения. 4. Невозможность создания адекватной компрессии после вмешательства у пациентов, страдающих ожирением, — является относительным противопоказанием для проведения ЭВЛО. Наличие значительных жировых отложений на бедрах, придающих им конусообразную форму, делает невозможным ношение ни компрессионного трикотажа, ни эластичных бинтов так, чтобы поддерживать необходимый уровень давления на бедре. Сюда же следует отнести отказ пациента (явный или нет) от ношения компрессионного трикотажа. 5. Невозможность активизации больного после вмешательства. Лучший способ профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений — ранняя активизация больного. В идеале технология ЭВЛО требует, чтобы больной сам вставал с операционного стола и ходил в течение определенного времени после вмешательства. 6. Нежелание больного дать письменное согласие на проведение операции, — учитывая, что хирургические вмешательства при ВБВНК выполняются не по жизненным показаниям, для предотвращения возможных правовых инцидентов следует помнить об этом пункте. В остальных случаях показания и противопоказания могут устанавливаться индивидуально. II. Противопоказания местного характера: 1. Значительное расширение ствола БПВ (МПВ). В нашей практике мы отказались от выполнения ЭВЛО при расширении вены в области соустья более 12 мм. Иногда, в случае диаметра вены от 12 до 14 мм, вопрос решается индивидуально, чаще — в пользу отказа от ЭВЛО. 2. Наличие воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки в зоне вмешательства могут спровоцировать развитие раневой инфекции. 3. Предшествующая стволовая склеротерапия. В большинстве случаев при реканализации вены после стволовой склеротерапии внутри просвета вены остается определенное количество спаек, стриктур и т. п. Поэтому проведение световода по сосуду может сопровождаться техническими трудностями, что не позволяет полноценно выполнить ЭВЛО. Подготовка больного к проведению ЭВЛО Как правило, специальной подготовки пациента данная методика не требует. Достаточным является стандартное обследование для госпитализации. Разметка на коже больного проводится под ультразвуковым контролем непосредственно перед вмешательством. Рис. 3.1. Игла заведена в ствол БПВ. Отчетливо визуализируется острие иглы Рис. 3.2. Игла извлечена и в просвете вены остается катетер. Он визуализируется в виде двух параллельных гиперэхогенных полос Вначале определяют нижнюю границу рефлюкса по БПВ (МПВ). Как правило, эта граница находится в месте впадения крупного притока. В этом месте ставится отметка. Вторая отметка ставится на 3—4 см дистальнее первой. В этом месте производится пункция вены. Затем по ходу БПВ (МПВ) отмечают все места впадения крупных притоков или перфорантных вен. Это делается для того, чтобы при ЭВЛО в этих местах выдержать более длительную экспозицию лазерного излучения и «закрыть» устья притоков. Далее маркируются все варикозно расширенные притоки, независимо от способа, которым их планировалось удалять. Шаг 1. Пункция магистральной подкожной вены и проведение световода. Для этого возможно использование специальных ангиографических наборов с катетером диаметром 5F. Ангиографический катетер позволяет пройти практически все изгибы магистральной вены. При определенных практических навыках не представляет труда провести по магистральной подкожной вене только один световод. Для его введения в вену требуется обычный катетер для внутривенных вливаний в периферические вены. Пунктируется БПВ (МПВ) под контролем ультразвука внутривенным катетером 16—18 G. Во время пункции ультразвуковой датчик устанавливается параллельно пунктируемой вене, так, чтобы вена на экране монитора была видна в продольном срезе. Это гораздо удобнее поперечного расположения, так как имеется возможность постоянно держать под контролем острие иглы. Далее в просвет вены через катетер вводится световод, который под ультразвуковым контролем или по пилотному лучу устанавливается в зоне сафенофеморального (поплитеального) соустья. Во время проведения по просвету вены световод должен проходить без усилий. В случае возникновения препятствия для световода, его проведение следует прекратить. Далее в поперечном к вене положении ультразвукового датчика визуализируется конец световода датчик опять устанавливается параллельно стволу БПВ (МПВ). Рис. 3.3. Определение места и причины возникновения препятствия при проведении световода В таком положении становится легко определить место, в которое уперся торец световода. Как правило, вена в таком месте делает изгиб. Для преодоления изгиба используется несколько простых приемов. 1. Если световод упирается в заднюю стенку вены, следует отвести его назад на 2—3 мм, затем слегка надавить на кожу в проекции вены со световодом в 5—6 см дистальнее конца световода. При этом световод дугообразно изгибается, а его рабочая часть приподнимается и позиционируется посредине вены или, при большей силе надавливания, у ее передней стенки. 2. Если световод упирается в переднюю стенку вены, он также отводится назад, а надавливание производят непосредственно ультразвуковым датчиком. При этом рабочая часть световода отдавливается к задней стенке и последнему становится возможным проскользнуть вдоль нее. 3. Если вена совершает изгиб в медиальную или латеральную стороны, торец световода может повредить боковую стенку вены в месте изгиба. Для предупреждения этого после ощущения возникшего препятствия световод отводится назад примерно на 2—3 см. Кожа с подкожной клетчаткой захватывается в складку, в которую должны попасть вена со световодом. Далее складка смещается в сторону изгиба до момента, пока на экране монитора не будет четко виден выпрямленный участок вены перед торцом световода. Не нужно пытаться одномоментным «рывком» пройти изгиб. Световод следует продвигать вперед плавно и очень мелкими шагами, буквально по миллиметру. Только так можно избежать перфорации вены и преодолеть изгиб. При безуспешности обойти препятствие тотчас выше него устанавливают еще один световод. После преодоления всех препятствий световод плавно продвигают в сторону соустья. Рис. 3.4. Показан момент подведения световода к соустью Шаг 2. Позиционирование рабочей части световода. После подведения светящейся точки пилотного луча к зоне СФС (СПС) датчик перемещают в эту область и начинают позиционирование рабочей части световода. Используя попеременно поперечное и продольное (по отношению к оси вены) положение датчика ультразвукового сканера, добиваются расположения торца световода у места впадения v. epigastrica superficialis. Оставление этого верхнего притока многими специалистами расценивается как способ профилактики тромбоза культи БПВ. Тем не менее в некоторых случаях возможно введение световода непосредственно в этот приток. При его впадении непосредственно возле остиального клапана возможно «заварить» БПВ вообще без оставления культи. Если так сделать не удается, торец световода позиционируется в 0,5 см дистальнее остиального клапана. При работе на МПВ рабочая часть световода позиционируется в 1 см дистальнее подколенной вены или вводится в верхний приток МПВ (краниальное продолжение малой подкожной вены — extensio cranialis venae saphenae parvae). Далее световод фиксируется к коже пластырем или зажимается в устройстве для автоматической тракции. Шаг 3. Создание тумесцентной анестезии (водной подушки) вокруг вены. Следующим шагом создается тумесцентная анестезия (водная подушка) вокруг ствола БПВ (МПВ). Этот ответственный этап обязательно должен проводиться под ультразвуковым контролем. Водная подушка вокруг сосуда поглощает тепловую энергию лазерного излучения, предупреждая тем самым повреждение окружающих тканей. Кроме этого, она необходима для адекватного обезболивания. Мы используем 0,1% раствор лидокаина без примеси адреналина. По опыту работы, адреналин не влияет на качество обезболивания (при правильно выполненной инфильтрации), но создает определенные проблемы (тахикардия, чувство страха, повышение артериального давления и др.) у части пациентов. В момент инфильтрации желательно, чтобы острие иглы практически касалось стенки БПВ (МПВ). В этом случае возможно равномерное распределение раствора в фасциальном футляре БПВ (МПВ). После инфильтрации паравазальных тканей вокруг передней стенки вены иглу продвигают глубже и инфильтрируют ткани вокруг задней стенки сосуда. Таким образом достигается циркулярная инфильтрация вокруг вены. Вена при этом обжимается вокруг световода и становится оптически более однородной. При правильно созданной водной подушке на экране монитора должна быть примерно такая картина, как показано на рис. 3.5. Особенно важно правильно создать водную подушку в зоне СФС. Она должна защитить расположенные вблизи структуры, прежде всего бедренную вену, от воздействия лазерного излучения. Следует убедиться, что раствор в зоне СФС отделяет БПВ от расположенных глубже сосудов. В случае обработки СПС. требования к водной подушке аналогичные. Рис. 3.5. Правильно созданная водная подушка вокруг ствола БПВ. Паравазальные ткани инфильтрированы циркулярно. Ярко светящаяся белая точка внутри сосуда — световод После того как оперирующий хирург убедился в адекватности выполненной инфильтрации, следует еще раз удостовериться в правильном позиционировании рабочей части световода. Это нужно делать обязательно, так как во время инфильтрации вена сжимается раствором и рабочий конец световода может сместиться как в дистальном, так и в проксимальном направлении. У нас имеется одно наблюдение, при котором после создания водной подушки рабочая часть оказалась в просвете бедренной вены. Для контроля позиции рабочей части световода очень важно, чтобы при инфильтрации в зоне соустья, производимой на предыдущем этапе, в ткани не попадали пузырьки воздуха из шприца. Загазованность паравазальных тканей вызывает препятствие для ультразвукового сканирования и может затруднить установку световода. Сразу после окончательного позиционирования рабочей части световода внутривенный катетер извлекается. Шаг 4. Проведение эндовенозной лазерной облитерации. Следующий этап, наверное, самый главный. Во время проведения процедуры желательно проводить ультразвуковой контроль движущегося световода. На экране монитора ультразвукового сканера при этом хорошо видны пузырьки газа, идущие от рабочей части световода (рис. 3.6). Во время всей процедуры ЭВЛО хирург держит педаль подачи рабочего луча непрерывно нажатой, чтобы не давать «остывать» крови в просвете сосуда. В среднем на 1 см коагулируемой вены должно приходиться не менее 60 Дж для лазерных аппаратов с длиной волны 1470 нм и от 100 до 200 Дж для лазеров 1030 нм. По окончании процедуры ЭВЛО хирург отпускает педаль, чтобы прекратить подачу лазерного луча на расстоянии 1,5—2 см от места прокола кожи. Делается это для того, чтобы не вызвать ожога кожи. Затем световод извлекается из вены. После этого проводится контроль выполненной процедуры. Ультразвуковой датчик вновь устанавливается в проекции СФС (СПС). Проверяется проходимость магистральной глубокой вены. Затем в поперечном положении к оси коагулированной вены ультразвуковой датчик проводится в дистальном направлении. Проверяется полнота обработки вены и наличие перфораций. При правильно выполненной процедуре коагулированная вена имеет вид кольца с толстыми стенками. Снаружи от стенок определяется узкий гипоэхогенный венчик — остаток водной подушки. В центре вены, как правило, определяются гиперэхогенные включения — пузырьки газа (рис. 3.7) Рис. 3.6. Момент выполнения лазерной облитерации. Отчетливо видны рабочая часть световода, пузырьки газа и вена с уплотненными гиперэхогенными стенками в участке, обработанном лазером Рис. 3.7. МПВ непосредственно после процедуры ЭВЛО. Определяются резко утолщенные стенки вены и точечный просвет, содержащий пузырьки газа Шаг 5. Наложение компрессионного бандажа. Наложение компрессионного бандажа служит двум целям: уменьшению диаметра и созданию своего рода иммобилизации коагулированной вены. При этом создаются условия максимального «покоя» и закрытие просвета вены происходит без выраженных явлений флебита. Компрессионный бандаж состоит из двух частей: пелота, укладываемого вдоль коагулированной вены, и компрессионного трикотажа. В качестве пелота очень хорошо зарекомендовал себя липкий фетр, используемый в качестве подкладочного материала под синтетический гипс. На кожу вначале наклеивают полоски липкого бинта, чтобы защитить эпидермис от чрезмерного давления. Если этого не сделать, довольно часто наблюдаются локальные потертости. Затем клеится фетр или подкладывается заранее подготовленный ватнмарлевый жгут. Сверху наклеивается полоса липкого бинта. Поверх пелота надевается компрессионный чулок 2-го класса. Ведение в послеоперационном периоде Сразу после надевания компрессионного трикотажа пациенту рекомендуют походить около 40 мин. Непрерывная (круглосуточная) компрессия составляет не более 1—3 сут. Общая продолжительность ношения компрессионного трикотажа колеблется от 2 нед до нескольких месяцев при наличии симптомов ХВН. Профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов (Клексан) в дозе 40 мг проводится по показаниям. Эндовенозная радиочастотная облитерация большой и малой подкожной вены Эндовенозная радиочастотная облитерация (РЧО) выполняется на аппарате VNUS (США) производства корпорации Covidien AG. Показания и противопоказания к РЧО в целом схожи с показаниями к ЭВЛК. Прежде всего это ровный ход ствола большой или малой подкожной вены. При наличии трофических расстройств голени РЧО может стать методом выбора как наименее травматичный и безболезненный способ ликвидации вертикального рефлюкса. Не следует пытаться проводить радиочастотный катетер через тромбированные участки сосуда. В худшем случае это может спровоцировать ТЭЛА. Проведение радиочастотной облитерации Под контролем ультразвука магистральную подкожную вену пунктируют по Сельдингеру при помощи набора для катетеризации центральных вен (интродьюсер 7F, 11 см, проводник, игла). Техника пункции, дальнейшее проведение РЧ-катетера по стволу, приемы прохождения изгибов в целом не отличаются от техники проведения лазерного световода. Нагревательный элемент катетера устанавливают не ближе 1,7 см к СФС. Создание тумесцентной анестезии — важнейший этап при проведении РЧО магистральных стволов ВНК. Техника создания «водной подушки» и состав раствора такие же, как и при проведении ЭВЛК. Не следует предварительно охлаждать раствор, это может повлиять на датчик температуры, установленный в катетере. На катетере имеется мобильная метка, которую нужно зафиксировать у канюли интродьюсера, чтобы избежать сильного смещения катетера в дистальную или проксимальную сторону от СФС во время создания «водной подушки». Однако,контрольный осмотр положения кончика катетера обязателен. Мобильную метку можно установить заранее, приложив катетер рабочим концом к отметке на коже, соответствующей СФС, и оценив расстояние до мест доступа. Это дополнительно поможет избежать попадания в бедренную вену при введения катетера. Радиочастотный генератор имеет жидкокристаллический экран, на котором в режиме реального времени отображаются все основные технические параметры: температура нагревающего элемента, мощность, обратный отсчет времени, возможные неполадки. Радиочастотный катетер, поставляющийся в стерильной упаковке, предназначен для одноразового использования у одного пациента. Его диаметр — 7F, есть модификации с рабочей частью 7 или 3 см, длиной 60 см, и с рабочей частью 7 см, длиной 100 см. Во всех моделях имеется сквозной канал, который перед процедурой рекомендуется промыть изотоническим раствором натрия хлорида и закрыть заглушкой. При необходимости этот канал можно использовать под проводник диаметром 0,025 дюйма для придания катетеру дополнительной жесткости. Проводник используется только в качестве стилета и его ни в коем случае нельзя оставлять в катетере во время проведения процедуры. После финального контроля расположения рабочей части катетера выполняют первый цикл обработки. На рукоятке катетера расположена кнопка, которая позволяет запускать процедуру непосредственно в стерильном поле. Это также можно сделать и при помощи кнопки на генераторе. Рабочая температура задана настройками аппарата и составляет 120 °C в течение всего цикла. Мощность, необходимую для поддержания заданной температуры, аппарат рассчитывает сам. Цикл нагрева участка длиной 7 см (или 3 см, в зависимости от модели) длится 20 с, после чего подача энергии прекращается автоматически. Первый сегмент обрабатывают 2 или 3 раза, если диаметр вены в приустьевом участке больше 15 мм. По окончании первого цикла катетер продвигают вниз по вене на следующие 7 (или 3) см. Для удобства на катетере на расстоянии 6,5 (2,5) см друг от друга расположены белые метки. Так шаг за шагом обрабатывают ствол на всем протяжении рефлюкса. Последний участок обрабатывают, предварительно убрав интродьюсер. Об этом напомнит специальная штриховка на катетере. Послеоперационный период По окончании процедуры на нижнюю конечность надевают компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии. Пациенту рекомендуется ходьба в течение 30—40 мин, после чего он может покинуть клинику. Непрерывная компрессия составляет 1—3 сут, далее — 1—2 нед в дневное время. Радиочастотная облитерация большой и малой подкожных вен — стандартизированный, несложный в исполнении и почти безболезненный метод устранения вертикального рефлюкса ВНК, который можно дополнить склеротерапией или минифлебэктомией варикозно расширенных притоков, если это необходимо. Она легко переносится пациентами и может выполняться в амбулаторных условиях. Стволовая склеротерапия В качестве самостоятельного метода устранения стволового рефлюкса по магистральным подкожным венам, склеротерапия по микропенной методике применяется в основном в случаях осложненных форм ВРВНК у пожилых людей, при наличии противопоказаний к другим, более радикальным методам, и, как исключение, в случаях категорического отказа от других видов лечения. При этом все больные ставятся в известность о том, что им придется по мере возникновения реканализаций проводить повторные сеансы склеротерапии. При рецидивном ВРВНК в большинстве случаев склеротерапия служит методом выбора, поскольку удачно сочетает миниинвазивность с возможностью контролировать распространение склерозанта в пораженные извитые венозные сегменты малого калибра. Противопоказаниями для проведения склеротерапии служат: тяжелые системные заболевания; тромбозы глубоких и тромбофлебиты поверхностных вен; местная или общая инфекция; невозможность активизации больного (лежачие или малоподвижные пациенты); аллергия на компоненты склерозантов; беременность и период лактации; тромбофилические состояния; ожирение; невозможность контролируемой внутрисосудистой инъекции. Одно из преимуществ микропенной склеротерапии перед другими методами состоит именно в том, что она не требует специальной подготовки пациента. Нет необходимости даже в стандартном скрининге для госпитализации. На коже больного под ультразвуковым контролем непосредственно перед вмешательством производится разметка мест пункций магистральной подкожной вены и маркировка притоков. Вначале определяется нижняя граница рефлюкса по БПВ (МПВ). Таблица 3.1. Использованные концентрации флебосклерозирующих препаратов в зависимости от диаметра вены В этом месте ставится отметка. Вторая отметка ставится на 10 см дистальнее СФС (СПС). В этом месте будет выполняться пункция вены. Если производить пункцию ближе к соустью, возникнет опасность, что микропена большей частью переместится в глубокие вены. Затем по ходу БПВ (МПВ) отмечаются все места впадения притоков. Это делается для того, чтобы проследить во время склеротерапии распространение микропены в устья этих притоков и «закрыть» их. Дальше маркируются все крупные варикозно расширенные притоки. Для проведения флебосклерозирующего лечения используются препараты, разрешенные Фармакологическим комитетом РФ (фибро-вейн, этоксисклерол). В зависимости от диаметра вены, используются разные концентрации склерозантов (табл. 3.1). При отсутствии указанных в таблице низких концентраций склерозанта возможно его разведение 0,9% раствором NaCl. Методика выполнения микропенной склеротерапии. Под ультразвуковым контролем пунктируются БПВ или МПВ на расстоянии не ближе чем 10 см от СФС (СПС). Приготовленную по методу L. Tessari микропену склерозанта медленно вводят в венозную магистраль в объеме не более 10 мл. Микропена готовится из расчета: 1 часть препарата на 4 части воздуха. Пункцию производят в месте поставленной ранее метки на 10 см ниже соустья. Распространение пены определяют по изображению на экране ультразвукового сканера. При этом микропена обязательно должна достигнуть соустья с глубокой веной в проксимальном направлении и нижней границы рефлюкса в дистальном. Если этого не происходит, иногда приходится пунктировать вену во второй точке (на 3—4 см выше метки, указывающей на нижнюю границу патологического рефлюкса). Одновременно следят, чтобы микропена обязательно распространялась из магистральной подкожной вены в ее варикозно измененные притоки. Если этого не происходит, ультразвуковым датчиком производят массирующие движения, проталкивая склерозант в эти притоки. При этом всегда отмечался очень важный феномен: в вене с несостоятельным клапанным аппаратом микропена всегда распространяется в дистальном направлении, даже без искусственного придания ей этого направления хирургом. Достигнув первого состоятельного клапана, микропена останавливается, указывая тем самым на дистальную границу рефлюкса. Таким образом, пена являлась своего рода контрастом, позволяющим интраоперационно с высокой точностью определить как нижнюю границу распространения патологического рефлюкса, так и особенности анатомии притоков. Особенно это было важно при рецидивном ВРВНК, когда мелкие и крупные извитые притоки образуют своего рода запутанный клубок, «распутать» который бывает затруднительно даже при открытой операции. На рис. 3.8 показан такой «клубок», образовавшийся вследствие патологической культи БПВ в паховой области. Рис. 3.8. Распространение микропены в извитом, варикозно измененном притоке культи БПВ при рецидивном ВРВНК Как показано на представленной иллюстрации, рецидивный варикоз с многочисленными варикозно измененными венами в сложной анатомической зоне, к тому же в условиях послеоперационных рубцов, даже у опытного хирурга может вызвать технические сложности при открытой операции. Это может привести к увеличению общей длительности хирургического вмешательства и наркоза, что у больных пожилого и старческого возраста создаст лишние риски интраи послеоперационных осложнений. Именно поэтому у таких больных стволовая микропенная склеротерапия является методом выбора устранения рефлюксов. Далее в течение 2—3 мин следует экспозиция с массирующими движениями в проекции БПВ (МПВ), для наиболее полного контакта эндотелия с микропенной формой склерозанта. Функционально несостоятельные перфорантные вены также подвергаются микропенной склерооблитерации или, по возможности, сохраняются для их последующей ЭВЛО. Оканчивается вмешательство наложением компрессионного бандажа, состоящего из пелота, наложенного вдоль БПВ (МПВ) и компрессионного трикотажа 2-го класса. В качестве пелота используется ватно-марлевый жгут или медицинский липкий фетр. По окончании вмешательства больному предлагается пешая прогулка в течение не менее чем 20 мин для элиминации склерозанта из глубокой венозной системы. Непрерывное круглосуточное ношение компрессионного трикотажа осуществляется в течение первых суток после вмешательства. Далее в течение ближайших двух-трех недель (при отсутствии у больного ХВН) трикотаж разрешается снимать лишь на время ночного отдыха. В послеоперационном периоде обязательные плановые осмотры проводятся в динамике на 2-е сутки, через 2 нед, через 2 мес, через 6 мес, через год и далее раз в год после вмешательства. Пелоты снимаются на 2-е сутки после склеротерапии. При контрольных осмотрах оценивается характер жалоб пациента, наличие варикозно расширенных вен, состояние ствола БПВ (облитерация/реканализация). 3.2. УСТРАНЕНИЕ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ПРИТОКОВ В настоящее время операция Нарата теряет своих приверженцев. Этому есть две причины: во-первых, притоки небольшого диаметра могут быть подвергнуты склерооблитерации, вовторых, ее стала вытеснять мини-флебэктомия. Мини-флебэктомия заключается в выведении наружу и удалении варикозно расширенных притоков с помощью специальных крючков различных модификаций из отдельных проколов кожи размером 1—2 мм (рис. 3.9). Вены при этом не перевязываются, а проколы не требуют ушивания. Гемостаз достигается последующей эластической компрессией. Спустя несколько месяцев послеоперационные кожные рубцы практически не видны. Мини-флебэктомию лучше выполнять после процедуры ЭВЛО. Такая очередность связана с тем, что для успешной облитерации вены в просвете сосуда должна содержаться кровь. При выполнении мини-флебэктомии в просвет БПВ (МПВ) часто попадает воздух, пузыри которого могут привести к неоднородности теплового воздействия на венозную стенку. Более мелкие притоки, а также ретикулярные вены и телеанги-эктазии устраняются при помощи склеротерапии. Применение склеротерапии позволяет выполнять большие хирургические вмешательства очень быстро и косметично. Рис. 3.9. Мини-флебэктомия под местной анестезией Особенности подбора компрессионного трикотажа для ношения в послеоперационном периоде От качества наложенного компрессионного бандажа напрямую зависит самочувствие пациента после вмешательства. Поэтому еще накануне операции пациент подбирает соответствующий компрессионный трикотаж, с которым он прибудет в клинику. После выполнения всех видов вмешательств назначался компрессионный трикотаж 2-го класса. При его подборе исходили из того, что ближайшие сутки после вмешательства пациенту не придется снимать его даже на время ночного сна. По этой причине мы не назначаем компрессионные колготки. Основной массе пациентов рекомендуется приобрести компрессионные чулки. Если планировали вмешательство на БПВ, было важным, чтобы верхний край надетого чулка достигал паховой складки. Это необходимо для создания адекватного давления по всей длине вены, до сафенофеморального соустья включительно. В случае хирургического устранения рефлюкса по МПВ иногда было достаточно ношения компрессионных гольфов, при этом следует удостовериться, что его верхний край гольфа достигает сафенопоплитеального соустья. 3.3. УСТРАНЕНИЕ РЕФЛЮКСОВ ПО ПЕРФОРАНТНЫМ ВЕНАМ Перфорантные вены пунктируются под ультразвуковым контролем (рис. 3.10, 3.11). Катетер вводится в вену, попадание в которую определяется по изображению на экране монитора ультразвукового сканера и поступлению крови из иглы. После введения световода в перфорант вокруг него создается тумесцентная анестезия. Процесс облитерации отслеживается по изображению на мониторе. Учитывая, что перфорантные вены имеют направление хода, перпендикулярное к поверхности кожи, коагулировать их на протяжении в нескольких точках технически сложно, а часто и невозможно. Поэтому нами производится облитерация в одной точке, в которую мы подаем не менее 100 Дж, стараясь полностью разрушить перфорантную вену в этой зоне. Говоря о ликвидации несостоятельных коммуникантных вен, необходимо отметить возможность их склеротерапии под контролем УЗИ. Данный вид выключения патологических связей поверхностных и глубоких вен является перспективным, прежде всего благодаря своей точности и малоинвазивности. Однако следует отметить, что отдаленные результаты эхосклеротерапии гораздо менее обнадеживающие, как при их перевязке или ЭВЛО. Склерооблитерацию перфорантных вен под контролем ультразвука следует считать рациональной у пациентов с рецидивами варикозной болезни, возникающими вследствие прогрессирования заболевания, а также в неотложной ситуации, обусловленной рецидивирующими кровотечениями из глубокой трофической язвы голени. Остановка кровотечения путем склерозирования перфорантных и прилегающих к язве подкожных вен позволяет проводить консервативное лечение, направленное на заживление язвенного дефекта, и впоследствии выполнить радикальную хирургическую операцию. Облитерация достигается введением 1—3% раствора фибро-вейна (этоксисклерола) в среднем количестве около 0,3—0,6 мл. Непрерывная эластичная компрессия с обязательным использованием латексных подушек проводилась не менее суток. Сразу после сеанса больным рекомендовали получасовую ходьбу. Таким образом, высокая косметичность эндовенозных вмешательств, отсутствие скольконибудь выраженного реабилитационного периода дает право надеяться, что эти технологии займут достойное место во флебологической практике. Рис. 3.10. Пункция перфорантной вены под контролем ультразвука Рис. 3.11. Игла введена в перфорантную вену 3.4. СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К УСТРАНЕНИЮ РЕФЛЮКСА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ АНАТОМИИ И ПУТЕЙ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО РЕФЛЮКСА В ПОВЕРХНОСТНОЙ ВЕНОЗНОЙ СЕТИ Сбережение анатомически и функционально состоятельных звеньев поверхностной венозной сети диктуется не только требованиями «разумной достаточности». Сохраненные работоспособные венозные сегменты могут понадобиться пациенту в дальнейшей жизни в качестве пластического материала, если возникнет необходимость выполнения реконструктивных вмешательств на артериальной системе. При осмотре пациента для определения протяженности поражения поверхностных вен и планирования объема оперативного вмешательства необходимо: во-первых, выявить источник рефлюкса крови (для БПВ это чаще всего остиальный клапан), во-вторых, определить путь, по которому избыточная кровь возвращается в глубокую венозную систему. Как правило, из ствола БПВ рефлюкс «уходит» в дистально расположенный варикозно расширенный приток и далее дренируется в глубокую систему вен через перфорантную вену (вены). Таким образом, при подготовке к оперативному вмешательству на поверхностных венах по поводу ВРВНК следует вычленить три составных звена цепи патологической флебогемодинамики: источник (источники) рефлюкса; маршрут (маршруты) распространения рефлюкса; каналы возврата крови в систему глубоких вен. Для БПВ источником рефлюкса, как правило, служит недостаточный остиальный клапан. При состоятельном остиальном клапане источником рефлюкса могут служить проксимально расположены перфорантные вены или варикозно расширенные притоки, переполняющие ствол БПВ избыточным объемом крови. Возникший обратный ток крови по стволу БПВ распространяется дистально до тех пор, пока не встретится с первым состоятельным клапаном. Там он перенаправляется в ближайший приток с недостаточными клапанами. По маршруту распространения избыточного объема крови (рефлюкса) формируется варикозная трансформация притоков. Из такого притока кровь через перфорантные вены вновь попадает в глубокую венозную сеть. Схема патологического «кругооборота» крови при варикозной болезни представлена на рис. 3.12. При планировании хирургического лечения ВРВНК необходимо представлять цельную схему патологической циркуляции избыточного объема крови у данного больного. Поэтому в заключении ультразвукового ангиосканирования или осмот-ра хирурга такая состоящая из трех узловых частей схема должна быть представлена обязательно. Рис. 3.12. Трехзвенная схема патологического рефлюкса крови в бассейне БПВ Не вызывает сомнений необходимость хирургического уст-ранения патологических источников рефлюкса. При этом перфорантные вены, дренирующие рефлюкс в глубокую систему вен, на начальных стадиях ВРВНК выполняют функцию разгрузки поверхностной венозной сети и не требуют устранения. Лишь по прошествии времени, когда в результате длительной перегрузки возникает клапанная недостаточность перфорантных вен, они подлежат ликвидации. Анатомические варианты и патофизиология сафенофеморального соустья. Современные миниинвазивные подходы к устранению рефлюкса Применение современных эндовенозных методов облитерации большой подкожной вены (БПВ) практически всегда подразумевает оставление ее культи. Длинная культя БПВ часто, но не во всех случаях, становится причиной рецидива ВРВНК. К сожалению, в литературе до сих пор не появлялось попыток выявления таких вариантов, при которых культя БПВ не становится источником рецидива. Учитывая, что венозная система представляет собой сеть взаимосвязанных сосудов, теоретически любой сохраненный приток сафенофеморального соустья (СФС) может служить источником рецидива. Однако на практике наибольший риск в возникновении рецидива несут имеющие сообщение с культей БПВ длинные венозные стволы, идущие параллельно с БПВ вдоль бедра, т. е. почти вертикально. Это, прежде всего, так называемые передние притоки. В литературе имеется много разночтений в их описании. Это обусловлено отсутствием в течение длительного времени унифицированной анатомической номенклатуры поверхностных вен нижних конечностей. Расхождения в описании этих притоков имеются даже в фундаментальных учебниках и руководствах. В. Н. Шевкуненко (1949) считал наличие одного или нескольких притоков, идущих кпереди от ствола БПВ, признаком задержанной редукции первичной венозной сети и называл такие притоки vv. saphenae accessoriae. Известный дагестанский флеболог Р. П. Аскерханов (1973), описывая вены передней части бедра, указывает, что они объединяются в вену, которую он назвал «передний кожный ствол бедра». В атласе под редакцией Р. Д. Синельникова (1996) передний приток не описан, а под vena saphena accessoria понимается медиальный приток, образующийся из подкожных вен медиальной поверхности бедра. Вышедшие в последнее время специализированные руководства, такие как «Флебология» под редакцией В. С. Савельева, «Основы клинической флебологии» под редакцией Ю. Л. Шевченко, называют один из этих притоков переднелатеральной веной или добавочной латеральной подкожной веной (vena saphena accessoria lateralis), а приток, идущий по медиальной поверхно-сти бедра, — добавочной медиальной подкожной веной (vena saphena accessoria medialis). Для устранения подобных разночтений, как уже упоминалось, в 2001 г. в Риме был создан Международный междисциплинарный консенсус по венозной анатомической номенклатуре. В соответствии с ним эта вена, в зависимости от ее расположения относительно фасциального футляра БПВ, может иметь три названия: задняя добавочная большая подкожная вена — любой венозный ствол на бедре и голени, идущий параллельно и кзади от БПВ; передняя добавочная большая подкожная вена — любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно и кпереди от БПВ; поверхностная добавочная большая подкожная вена — любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно от БПВ и поверхностнее относительно ее фасциального футляра. Кроме этой вены на бедре имеется передняя окружающая бедро вена. Она поднимается по передней поверхности бедра, обвивает его и дренируется в БПВ. Эта вена может иметь своим истоком латеральную венозную систему. Эти названия вен рекомендованы для использования во всех странах и приводятся в последних редакциях англоязычных руководств по флебологии. Для краткости будем называть все эти четыре сосуда передними притоками (ПП). Эти вены играют значимую роль в развитии как первичного ВРВНК, так и его рецидива. Одна из причин этого состоит в большой длине этих вен. Кроме того, они не прикрыты фасциальным футляром. Большие шансы на безрецидивность после традиционного хирургического и эндовенозных методов лечения ВРВНК обеспечит отсутствие сообщений культи БПВ с этими притоками. Таким образом, на сегодняшний день объективно сложилась практическая потребность в разработке классификации СФС. Одной из сложностей в создании такой классификации является чрезвычайная вариабельность взаимоотношений притоков друг с другом и с магистральным стволом. В руководстве под редакцией J. J. Bergan, являющемся учебником для большинства западных флебологов, приводится 4 типа СФС. К сожалению, в тексте не указано, по какому принципу эти варианты были выделены и какое практическое значение они имеют. В известном атласе венозной системы Ph. Blanchemaison (1996) выделены отдельные типы эктазий и варианты раздвоений терминального отдела БПВ. Автор называет их 1-й, 2-й и 3-й тип. Такие названия, на наш взгляд, не несут конкретной информации. В атласе C. Gillot (1998) представлено описание множества вариантов расположения поверхностных вен, однако стремления классифицировать варианты СФС в нем не усматривается. Серьезная попытка классифицировать типы СФС была предпринята K. Janowski и M. Topol (2004). Авторами проведена большая работа, в результате которой все встретившиеся им варианты СФС были разделены на 5 типов, каждый из которых имеет подтипы. К сожалению, классификация получилась громоздкой и сложной в практическом применении. Кроме того, она систематизирует только встретившиеся авторам варианты, а классификация должна охватывать все возможные варианты. Ни одна из классификаций СФС не получила широкого распространения в клинической практике. Между тем наличие единой логически стройной классификации является важнейшим показателем научности соответствующей области знаний. Анализ и обобщение результатов проведенных нами более чем 10 тыс. ультразвуковых исследований и интраоперационных наблюдений, а также данных специальной литературыпозволили нам предпринять попытку систематизировать варианты строения СФС. В основу деления мы положили шесть наиболее существенных для хирургического лечения анатомических признаков: конфигурация терминального отдела БПВ; форма эктазии терминального отдела БПВ; тип ближайшего к общей бедренной вене (ОБВ) притока; наличие гемодинамически значимого переднего притока; наличие дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне СФС; взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника. За основу первых двух разделов была взята классификация, приведенная в атласе поверхностной венозной системы Ph. Blanchemaison (1996). Анатомическая классификация вариантов строения СФС: 1. По конфигурации терминального отдела БПВ I-образная конфигурация h-образная конфигурация O-образная конфигурация F-образная конфигурация Плексиформная конфигурация 2. По форме эктазии терминального отдела БПВ 2.1. Без эктазии терминального отдела БПВ 2.2. Эктазия в области устьевого отверстия ОБВ 2.3. Эктазия сегмента БПВ под остиальным клапаном 2.4. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном 3. По ближайшему к ОБВ притоку 3.1. Ближайший к ОБП приток — поверхностная надчревная вена 3.1.1. Поверхностная надчревная вена не сообщается с прочими притоками БПВ 3.1.2. Поверхностная надчревная вена сообщается с прочими притоками БПВ 3.2. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной БПВ 4. По локализации устья переднего притока БПВ 4.1. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ 4.2. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ 4.3. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ 4.4. Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ 4.5. Без устья переднего притока в БПВ 5. По наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника 5.1. С впадением проксимальных притоков БПВ в ОБВ 5.1.1. Впадение притока в ОБВ выше СФС 5.1.2. Впадение притока в ОБВ ниже СФС 5.2. С соединением проксимальных притоков БПВ и прочих глубоких вен 5.3. С впадением глубоких вен в терминальный отдел БПВ 5.3.1. С впадением постоянных притоков БВ в терминальный отдел БПВ 5.3.2. С впадением прочих глубоких вен в дугу БПВ 5.4. Без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника. 6. Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника 6.1. Типичное расположение глубоких сосудов 6.2. Атипичное расположение глубоких сосудов 6.2.1. Расположение ОБА кпереди от ОБВ с образованием С-образного СФС 6.2.2. Расположение глубоких вен в фасциальном пространстве БПВ Классификация по конфигурации терминального отдела БПВ Конфигурация терминального отдела БПВ имеет исключительно важное значение при выборе метода хирургического лечения варикозной болезни. Наиболее распространен вариант строения с прямолинейным ходом приустьевой части БПВ. Наряду с этим существуют варианты с измененной конфигурацией и раздвоением ствола. Выявление этих вариантов во время предоперационного дуплексного ангиосканирования позволяет хирургу более тщательно спланировать предстоящее вмешательство. 1.1. I-образная конфигурация терминального отдела БПВ (рис. 3.13) Самый распространенный вариант строения. Эндовеноз-ные методы обработки СФС более всего подходят для этого «классического» варианта строения. Встречается примерно у 95% людей. 1.2. h-образная конфигурация терминального отдела БПВ (рис. 3.14) Рис. 3.13. I-тип терминального отдела БПВ Здесь и далее: ОБА — общая бедренная артерия; ОБВ — общая бедренная вена; ПНВ — поверхностная надчревная вена; НСВ — наружная срамная вена; ПВОПК — поверхностная окружающая подвздошную кость вена Рис. 3.14. h-образная конфигурация терминального отдела БПВ Рис. 3.15. O-образная конфигурация терминального отдела БПВ При этой конфигурации в терминальный отдел БПВ впадает передний приток, по форме и диаметру примерно соответствующий БПВ, поэтому во время операции его можно ошибочно принять за БПВ. При этом может быть оставлен не удаленным один из стволов с притоками. При использовании эндовенозных методов облитерации необходимо облитерировать оба этих ствола. Этот вариант встречается примерно в 4% случаев. 1.3. O-образная конфигурация терминального отдела БПВ (рис. 3.15) В данной ситуации терминальный отдел БПВ внезапно раздваивается и, образовав два ствола, у входа в БВ вновь соединяется в единый ствол. В этом случае во время операции можно ошибочно принять за БПВ один из его стволов, а место их слияния — за БВ. При этом может быть оставлен один из стволов с притоками. При использовании эндове-нозных методов облитерации необходимо облитерировать оба этих ствола. Этот вариант встречается менее чем в 1% случаев. 1.4. F-образная конфигурация терминального отдела БПВ (рис. 3.16) Рис. 3.16. F-образная конфигурация терминального отдела БПВ В данной ситуации формируются два отдельных СФС. К ним подходят венозные стволы, образованные из БПВ. Во время операции одно из соустий может остаться незамеченным и неперевязанным. От использования эндовенозных методов облитерации в данной ситуации следует воздержаться, так как одновременно облитерировать оба ствола технически сложно. Этот вариант встречается менее чем в 1% случаев. 1.5. Плексиформная конфигурация терминального отдела БПВ (рис. 3.17) Рис. 3.17. Плексиформная конфигурация терминального отдела БПВ Данный вариант строения терминального отдела БПВ наиболее сложен для хирургического лечения. Во время операции существует риск повредить вены при их выделении. Также некоторые притоки могут остаться незамеченными и неперевязанными. От использования эндовенозных методов термооблитерации в этой ситуации следует воздержаться. Иногда при таком варианте строения терминального отдела БПВ целесообразно проведение эхо-контролируемой микропенной склерооблитерации. Этот вариант встречается менее чем в 1% случаев. Классификация по форме эктазии терминального отдела БПВ Наличие эктазии СФС для хирургов, владеющих всеми современными методами лечения варикозного расширения вен, является основным критерием при выборе вида вмешательства. Между тем, кроме собственно диаметра, не менее важно оценить и тип расширения терминального отдела БПВ. Эктазия БПВ чаще всего возникает под остиальным клапаном. Возможен вариант, когда возникает недостаточность преостиального клапана с типичной подклапанной эктазией. И наконец, в ряде случаев наблюдается вариант эктазии непосредственно устьевого отверстия ОБВ, этот тип эктазии может способствовать пролабированию тромба в просвет ОБВ в ближайшем периоде после эндовенозной термооблитерации. 2.1. Без эктазии терминального отдела БПВ (рис. 3.18) На ультразвуковой сканограмме представлен вариант анатомической нормы терминального отдела БПВ. Отчетливо виден остиальный клапан. Ствол БПВ имеет ровный ход, без видимых расширений. 2.2. Эктазия в области устьевого отверстия БПВ (рис. 3.19) Вариант, при котором устьевое отверстие ОБВ настолько широко, что при попытке выполнить перевязку устья БПВ можно надорвать стенку ОБВ. При выполнении эндовенозной термооблитерации, даже после тщательно выполненной тумесцентной анестезии, невозможно произвести коагуляцию зоны СФС без высокого риска ВТЭО или оставления «длинной» культи. Мы рекомендуем воздерживаться от проведения ЭВЛО и РЧО при таком типе эктазии. Он встречается менее чем в 1% всех наблюдений. 2.3. Эктазия сегмента БПВ под остиальным клапаном (рис. 3.20) Расширение находится под створками остиального клапана. Встречается в 95% случаев эктазий терминального отдела БПВ. При выполнении термооблитерации, особенно торцевыми световодами и «гемоглобинпоглощаемым» лазером, необходимо тщательное выполнение анестезии с целью максимального «обжатия» вены вокруг световода и минимизации образования перфораций и достаточного прогрева венозной стенки. Рис. 3.18. Отсутствие эктазии БПВ Рис. 3.19. Эктазия области устьевого отверстия БПВ Рис. 3.20. Эктазия области под остиальным клапаном БПВ 2.4. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном (рис. 3.21) Вариант эктазии, при котором имеется расширение ниже створок преостиального клапана БПВ. Как правило, при таком варианте эктазии рефлюкс через остиальный клапан отсутствует. Это самый благоприятный вариант для современных способов эндовенозной облитерации. Составляет примерно 5% эктазий терминального отдела БПВ. Рис. 3.21. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном Классификация типов СФС по ближайшему к ОБВ притоку Эта классификация создавалась специально для хирургов, использующих эндовенозные методы облитерации БПВ. На сегодняшний день не существует ни одного эндовенозного способа облитерации БПВ, при котором СФС можно было бы обработать так же тщательно, как и при классической кроссэктомии. Именно этот аргумент является самым весомым против широкого применения внутрисосудистых вмешательств при ВРВНК. Выделение «безопасных», с точки зрения риска развития рецидива, типов СФС поможет принять правильное решение относительно выбора вида операции у конкретного пациента. 3.1. Ближайший к ОБВ приток — поверхностная надчревная вена (рис. 3.22) Впадение поверхностной надчревной вены в БПВ встречается в двух вариантах: 3.1.1. Поверхностная надчревная вена не сообщается с прочими притоками БПВ. 3.1.2. Поверхностная надчревная вена сообщается с прочими притоками БПВ. Первый вариант является оптимальным для эндовенозных методов облитерации, так как в притоке с кровотоком по вектору силы тяжести не может возникнуть варикозной трансформации (рис. 3.22). Встретился у 50% обследованных пациентов. При втором варианте строения один или несколько проксимальных притоков БПВ впадают не в нее, а в поверхностную надчревную вену (рис. 3.23). При данном варианте строения должен быть применен такой хирургический способ обработки СФС, при котором не будет оставлена культя вообще. Если этого не сделать, рефлюкс через сохраненный несостоятельный остиальный клапан БПВ, пройдя небольшой вертикальный участок поверхностной надчревной вены, сможет распространиться далее вниз через устья других притоков. Это создаст высокую вероятность развития рецидива. Данный вариант взаимоотношения притоков встретился у половины обследованных нами пациентов. 3.2. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной (рис. 3.24) Этот вариант мало подходит только для тех вариантов термооблитерации, при использовании которого не остается культи — это так называемая лазерная «кроссэктомия» или использование радиальных световодов, устанавливаемых практически к остиальному клапану или РЧО, в других случаях оставленная культя с идущим снизу притоком с высокой долей вероятности может привести к возникновению рецидива. Другим вариантом решения этой хирургической задачи является постановка второго и последующих световодов в передние притоки, несмотря на отсутствие в них патологического рефлюкса крови на момент осмотра. Рис. 3.22. Ближайший к ОБВ приток — поверхностная надчревная вена Рис. 3.23. Ближайший к ОБВ приток — поверхностная надчревная вена, которая сообщается с прочими притоками БПВ Рис. 3.24. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной Классификация по локализации устья переднего притока БПВ Поскольку передний приток имеет существенное значение в развитии рецидива варикозного расширения вен, для правильной хирургической обработки зоны СФС следует установить локализацию его устья. Кроме этого, необходимо знать расположение и ход ствола переднего притока, так как он нередко бывает по диаметру сопоставим с БПВ, с которой его легко перепутать. 4.1. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ (рис. 3.25) Данный вариант представляет собой «классическое» впадение переднего притока отдельным стволом. У пациентов с таким строением клинически может определяться форма так называемого латерального варикоза. Встречается примерно в 1 /3 случаев. 4.2. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ (рис. 3.26) Рис. 3.25. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ Рис. 3.26. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ Ситуация, при которой расширенный передний приток симулирует собой БПВ, за которую его можно при-нять во время операции. Данный вариант описан в атласе Ph. Blanchemaison (1996) как Н-тип. При этом варианте строения хирург, производящий кроссэктомию и стриппиг, может удалить передний приток, ошибочно приняв его за БПВ. Сам ствол БПВ при этом не будет удален, что опять-таки может привести к развитию рецидива. Этот вариант строения имеет место примерно в 1 % случаев. 4.3. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ (рис. 3.27) Рис. 3.27. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ Такая анатомическая локализация устья переднего притока не представляет сложностей как для обычной кроссэктомии, так и для эндовенозных методов облитерации. Такой вариант строения встречается менее чем в 1 % случаев. 4.4. Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ (рис. 3.28) Рис. 3.28. Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ Данный вариант встречается у 2 /3 людей. От того, с каким сосудом передний приток образует единый ствол, во многом зависит вероятность развития рецидива в послеоперационном периоде. Чем ближе это происходит к бедренной вене, тем больше вероятность не перевязать его при кроссэктомии или не облитерировать его устье при эндовенозных методах. 4.5. Без переднего притока БПВ Кроме вариантов, когда ПП вливается в БПВ дистальнее СФС, сюда входят случаи, изображенные на рис. 3.29, 3.30, когда передний приток впадает не в терминальный отдел БПВ, а непосредственно в систему глубоких вен. Перед хирургической обработкой СФС в этой ситуации следует так спланировать вмешательство, чтобы устранить патологический рефлюкс из глубоких вен в передний приток. Рис. 3.29. Впадение притока в ОБВ ниже СФС Рис. 3.30. Впадение притока в ОБВ выше СФС Классификация СФС по наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника 5.1. С впадением проксимальных притоков БПВ в ОБВ Впадение проксимальных притоков непосредственно в ОБВ может встречаться в двух вариантах: 5.1.1. Впадение притока в ОБВ ниже СФС 5.1.2. Впадение притока в ОБВ выше СФС Примерно 90% случаев впадения притоков пучка Дельбе в ОБВ приходится на сегмент ОБВ от 1 до 3 см ниже СФС. Этот анатомический вариант некоторыми авторами назван «двустволка» [Blanchemaison Ph., 1996]. Авторы рассматривают этот вариант в числе прочих видов удвоения терминального отдела БПВ. Однако фактически здесь имеет место не удвоение БПВ, а наличие двух разных сосудов. Поэтому, с нашей точки зрения, рассматривать вариант «двустволки» в числе раздвоений терминального отдела БПВ неправомочно. Вполне закономерно будет включить этот вариант в раздел классификации по наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен. Есть еще один вариант, когда может встречаться «двустволка». Непосредственно в бедренную вену могут впадать любые притоки БПВ. Описаны варианты впа-дения поверхностной надчревной вены, поверхностной окружающей подвздошную кость вены, а также наружной срамной вены. Они могут создавать собственные соустья с ОБВ или образовывать отдельный ствол, открывающийся в просвет ОБВ. Возможен вариант, когда передний приток огибает с латеральной стороны бедренную артерию и впадает в ОБВ или даже в глубокую вену бедра (ГВБ) кзади от ОБА. 5.2. С соединением проксимальных притоков БПВ и прочих глубоких вен (рис. 3.31) Рис. 3.31. Впадение наружной срамной вены в приток ОБВ — медиальную огибающую бедренную кость вену (МОБКВ) Дополнительные соединения поверхностных и глубоких вен в зоне бедренного треугольника могут встречаться достаточно часто. М. Lefebvre-Vilardebo (1991) приводит результаты собственных исследований, согласно которым «изолированное» СФС встречается только у 57% людей. У остальных имеются различные варианты соединений поверхностных и глубоких вен в зоне бедренного треугольника, которые не обнаруживаются и не лигируются во время кроссэктомии. Эти вены могут быть источником послеоперационного рецидива ВРВНК. 5.3. С впадением глубоких вен в терминальный отдел БПВ 5.3.1. С впадением постоянных притоков ОБВ в терминальный отдел БПВ (рис. 3.32) Рис. 3.32. Впадение постоянного притока ОБВ — МОБКВ в терминальный отдел БПВ Вариант впадения МОБКВ, постоянного притока ОБВ из числа глубоких вен, в дугу БПВ. Устье МОБКВ при этом расположено поверхностнее глубокой фасции. Такая картина выявляется у 1% больных. 5.3.2. С впадением прочих глубоких вен в дугу БПВ (рис. 3.33) Рис. 3.33. Впадение веныспутницы бедренной вены в терминальный отдел БПВ Бедренную вену иногда сопровождают вены-спутницы. Данный вариант весьма редкий, его описания в литературе — единичны [Илюхин Е. А., Париков М. А., 2009]. На ультразвуковой сканограмме (рис. 3.33) отчетливо видно, что венаспутница бедренной вены находится в одном фасциальном футляре с ОБВ. 5.4. Без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника Соответствует «классическому» варианту, описанному в большинстве анатомических атласов. 6. Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника 6.1 Типичное расположение глубоких сосудов 6.2 Атипичное расположение глубоких сосудов 6.2.1. Расположение ОБА кпереди от ОБВ с образованием С-образного СФС (рис. 3.34) Рис. 3.34. С-образное СФС При этом варианте БПВ лежит на передней стенке ОБА, в терминальном отделе С-образно изгибается и образует соустье с ОБВ. Описан вариант, при котором БПВ, С-образно изгибаясь, впадает в ОБВ с латеральной стороны от бедренной артерии [Чуриков Д. А., 2008]. Относится к редким анатомическим вариантам. Во время выполнения кроссэктомии существует риск повреждения бедренной артерии. 6.2.2. Расположение глубоких вен в фасциальном пространстве БПВ (рис. 3.35) Рис. 3.35. Слияние ПБВ и ГВБ выше СФС, с расположением поверхностной бедренной вены (ПБВ) в фасциальном пространстве БПВ За все время исследований этот вариант встретился нам только однажды. БПВ лежит в одном фасциальном футляре с поверхностной бедренной веной и впадает в нее под паховой связкой. Поверхностная бедренная вена соединяется с глубокой веной бедра выше СФС в lacuna vasorum. На 2 мм ниже СФС в ПБВ впадает передний приток. Это, вероятно, самый опасный для оперирующего хирурга вариант строения СФС. Риск ошибочно принять бедренную вену за большую подкожную и пересечь ее чрезвычайно высок. 3.4.1. БАССЕЙН БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ. АНАТОМИЯ, ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕФЛЮКСОВ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИХ УСТРАНЕНИЮ 4.2 Анатомические варианты и патофизиология бассейна большой подкожной вены. Современные мини-инвазивные подходы к устранению патологического рефлюкса. При планировании объема предстоящего вмешательства необходимо оценить протяженность рефлюкса. Для оценки его протяженности по БПВ целесообразно использовать разделение БПВ по сегментам (рис. 3.39): проксимальный рефлюкс — в приустьевом отделе БПВ; распространенный — до нижней трети бедра; субтотальный — до средней трети голени; тотальный — на всем протяжении конечности до лодыжки; локальный — на ограниченном состоятельными клапанами участке БПВ; изолированный рефлюкс в притоках — при отсутствии рефлюкса в стволе БПВ. Рис. 3.36. Типы распространения рефлюксов крови по стволу БПВ. Здесь и далее: синими стрелками обозначен нормальный антероградный ток крови, красными — патологический рефлюкс: а — проксимальный рефлюкс; б — распространенный рефлюкс; в — субтотальный рефлюкс; г — тотальный рефлюкс; д — локальный рефлюкс; е — рефлюкс, изолированный в притоках Топографическая анатомия и пути распространения рефлюксов крови при разных вариантах расположения БПВ относительно поверхностной фасции на бедре На бедре ствол БПВ находится в собственном фасциальном футляре. Для его образования поверхностный лист широкой фасции бедра расщепляется на два листка. В верхней трети бедра, в области пахового треугольника, он срастается с внутренней частью паховой связки. Передняя стенка фасциального канала в англоязычной литературе называется «saphenous fascia». Она представляет собой фасциальную пленку, покрывающую ствол БПВ спереди. Задняя стенка этого канала намного толще и прочнее передней. Фасциальный футляр особенно хорошо выражен в верхней и средней части бедра и в средней и нижней части голени. В области коленного сустава фасция зачастую выражена слабее. Содержимое канала, кроме ствола БПВ, составляют нерв и жировая ткань. Последняя разделена на ячейки соединительнотканными перегородками, отходящими от внутренней поверхности стенок фасциального канала. Ячейки из жировой ткани вместе с фасцией создают вокруг ствола БПВ упруго-эластическую подушку, благодаря которой вена не претерпевает выраженной варикозной трансформации, в отличие от свободно лежащих вне фасциального футляра притоков. На рис. 3.37 представлен фасциальный канал БПВ на бедре, вскрытый в одной из своих частей. Рис. 3.37. Фотография фасциального канала БПВ на бедре у трупа На фотографии отчетливо видна жировая ткань — основное, после вены, содержимое канала. Ствол БПВ имеет собственную связку, которая прикреплена к стенке вены с одной стороны и к фасциальным стенкам канала с другой. На рис. 3.38 показан канал БПВ в верхней трети бедра при поперечном ультразвуковом сканировании. Отчетливо видны стенки канала и связка БПВ. Рис. 3.38. Фасциальный канал БПВ при ультразвуковом сканировании в поперечном срезе Как уже указывалось, на бедре ствол БПВ и его крупные притоки могут располагаться по отношению к фасциальному футляру в трех вариантах: i-тип, при котором ствол БПВ целиком лежит субфасциально от сафенофеморального соустья до коленного сустава (рис. 3.39); Рис. 3.39. i-тип, при котором ствол БПВ целиком лежит субфасциально от сафенофеморального соустья до коленного сустава h-тип, при котором ствол БПВ сопровождает крупный приток, расположенный надфасциально. В определенном месте он прободает фасцию и впадает в БПВ. Дистальнее этого места ствол БПВ имеет значительно меньший диаметр, чем его приток (рис. 3.40); Рис. 3.40. h-тип, при котором ствол БПВ сопровождает крупный приток, расположенный надфасциально. Поперечная ультрасканограмма на уровне впадения притока в БПВ s-тип, крайняя степень h-типа, при этом ствол БПВ дистальнее места впадения притока аплазирован. При этом создается впечатление, что ствол БПВ в какой-то момент круто меняет направление, прободая фасцию (рис. 3.41, 3.42). Рис. 3.41. s-тип, при котором ствол БПВ «возникает» из крупного притока, расположенного надфасциально Рис. 3.42. S-тип, ультразвуковая сканограмма поперечного и продольного сканирования участка с аплазией БПВ Имеющийся фасциальный канал многими авторами рассматривается как защитный наружный «чехол», предохраняющий ствол БПВ от чрезмерного растяжения. При этом упругоэластические свойства окружающей вену жировой клетчатки, заключенной в соединительнотканный чехол, значительно возрастают. Есть мнение, что s- и h-типы расположения БПВ являются редукционными, т. е. лежащий надфасциально венозный ствол является притоком БПВ, а сама БПВ в фасциальном канале редуцирована (h-тип) или аплазирована (s-тип). Сила давления крови на стенки БПВ уравновешивается противодействием силы упругости стенки вены и «подушки» фасциального канала, которые механически представляют собой единое целое. Дистальнее места перфорации поверхностной фасции притоком вены давление на стенку вены (прито-ка) возрастает, так как возрастает масса столба крови от правого предсердия. В то же время упруго-эластическое сопротивление стенки вены уменьшаются ровно на величину упруго-эластических свойств отсутствующего в этом месте фасциального футляра. При потере веной своих упруго-эластических свойств в силу генетических, возрастных и прочих причин ее стенка деформируется. Вена растягивается до того момента, пока сила напряжения ее стенки не уравновесит силу, вызвавшую деформацию. В этом случае вену заполняет избыточный объем крови. Появление избыточного объема в расширенном сосуде приводит к падению скорости кровотока в нем. Замедление кровотока, в свою очередь, вызывает реакцию эндотелия, запускает роллинг лейкоцитов с прочими феноменами, приводящими к варикозной трансформации венозной стенки. Такое представление частично подтверждают данные проведенного нами исследования распространенности вариантов расположения БПВ на бедре. Согласно его результатам, у половины больных с рефлюксом по БПВ и варикозной трансформацией подкожных вен имелись редукционные анатомические типы. В это же время у здоровых лиц, не имеющих рефлюкса по БПВ, в 75% случаев имелся i-тип расположения вены относительно фасции. Закономерно, что различные варианты расположения БПВ предрасполагают к неодинаковым путям распространения рефлюксов крови. Пути распространения рефлюкса и тактика эндовенозных методов термооблитерации при i-типе расположения БПВ По нашим данным, в общей популяции i-тип расположения БПВ встречается примерно у 66% людей. При этом типе рефлюкс от остиального клапана, как правило, распространяется до коленного сустава и далее, до границы верхней и средней трети голени (рис. 3.43). В этом месте избыточный объем крови, «пришедший» в вену с рефлюксом, «уходит» в поверхностно расположенный приток (или притоки) и далее дренируется в глубокую венозную систему через перфорантные вены. Учитывая возможность прорастания эндотелия из устьев этих притоков в ствол облитерированной БПВ с развитием реканализации в отдаленный период, мы рекомендуем увеличивать поток энергии в зоне устьев притоков. Для этого следует заранее размечать на коже места впадения притоков в БПВ и, в отличие от прочей части ствола БПВ, увеличивать плотность потока энергии в области впадения притоков. Рис. 3.43. Путь распространения рефлюкса крови при i-типе расположения БПВ Рис. 3.44. Вариант возникновения и распространения рефлюкса крови при i-типе расположения БПВ Существует еще один вариант возникновения и распространения рефлюксов крови, при котором остиальный клапан остается интактным, а клапанная недостаточность возникает дистальнее, иногда от середины бедра, распространяясь до коленного сустава и ниже (рис. 3.44). Это — самый благоприятный вариант для выполнения эндовенозной термооблитерации (ЭВЛО или РЧО). Учитывая отсутствие приустьевой эктазии БПВ, риск «недокоагулировать» проксимальный отдел БПВ с последующим развитием реканализации — минимален. Если при таком варианте выполнить ЭВЛО только в сегменте вены с несостоятельным клапанным аппаратом, в послеоперационном периоде может развиться восходящий тромбофлебит проксимальной части БПВ. Поэтому, во всех случаях такого анатомического варианта, эндовенозная термооблитерация обязательно производится по всей длине вены от нижней границы рефлюкса до остиального клапана. Пути распространения рефлюкса и тактика эндовенозной термооблитерации при hтипе расположения БПВ Несколько иные варианты распространения патологического рефлюкса имеются при редукционных типах расположения БПВ на бедре. Достаточно часто наблюдается вариант hтипа, при котором ствол БПВ от остиального клапана до места впадения магистрального надфасциального притока имеет состоятельный клапанный аппарат. Патологический рефлюкс в данной ситуации возникает в сегменте соустья вены с БПВ (рис. 3.45) и распространяется на бедре и голени, также дренируясь в глубокую систему через перфорантные вены. Причем, часто эти дренирующие рефлюкс перфоранты располагаются по латеральной поверхности голени. Рис. 3.45. Вариант распространения патологического рефлюкса при h-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от места впадения притока в редуцированный ствол БПВ В данной ситуации имеют право на существование несколько хирургических подходов. Вопервых, можно тем или иным способом убрать расширенный приток, сохранив тем самым весь ствол БПВ, имеющий к тому же нормально функционирующий клапанный аппарат. Такой вариант операции наиболее отвечает современным требованиям сохранения нормально функционирующих сегментов вены и минимальной инвазивности. Однако следует помнить, что резкое уменьшение объемного кровотока по сегменту БПВ от устья удаленного притока до остиального клапана неминуемо вызовет реакцию эндотелия этого сегмента и с высокой долей вероятности приведет к развитию восходящего тромбофлебита. Исходя из этого, планируя предстоящее вмешательство, следует оценить, насколько в результате упадет объемный кровоток. В случае если такое падение будет значительным, необходимо облитерировать весь ствол БПВ до остиального клапана. При этом пункцию БПВ и введение световода (или электрода) следует проводить дистальнее впадения расширенного притока, с тем чтобы «закрыть» его устье. Сам приток можно облитерировать при помощи ЭВЛО или РЧО, если он имеет ровный ход и его отделяет от кожи прослойка жировой клетчатки. В противном случае имеются два альтернативных варианта: мини-флебэктомия или эхоконтролируемая склеротерапия. В своей практике мы чаще выполняем минифлебэктомию. Преимущество этого метода в данной ситуации состоит в его радикальности и отсутствии специфических для склеротерапии последствий в виде образования коагул и гиперпигментации. Рис. 3.46. Вариант распространения патологического рефлюкса при h-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от остиального клапана и «уходит» в расширенный надфасциально расположенный приток Второй, наиболее часто встречающийся, вариант распространения рефлюкса при h-типе состоит в несостоятельности клапанного аппарата БПВ от остиального клапана. Далее рефлюкс «уходит» в расширенный надфасциально расположенный приток (рис. 3.46) и распространяется на бедре и голени, также дренируясь в глубокую систему через перфорантные вены голени. При таком варианте дренирующие рефлюкс перфоранты также могут располагаться на латеральной поверхности голени. Редуцированный участок БПВ на бедре при этом всегда имеет малый диаметр и состоятельный клапанный аппарат. Хирургическая тактика в этой ситуации должна включать обязательную облитерацию сегмента БПВ до остиального клапана. Пункцию БПВ и введение световода или электрода нужно проводить дистальнее впадения расширенного притока с тем, чтобы «закрыть» его устье. В случае, если это не удается, мы мобилизуем надфасциально расположенный приток и через него проводим ангиографический катетер размером 5F. Катетер в этой ситуации очень удобен, так как позволяет пройти резкий изгиб вены в этом месте. Угол такого изгиба может составлять до 90° и пройти его без катетера технически очень сложно. Пути распространения рефлюкса и тактика эндовенозной термооблитерации при sтипе расположения БПВ Этот вариант очень близок к описанному h-типу. S-тип — это крайняя степень редукции (аплазии) ствола БПВ дистальнее места впадения притока. Вариантов распространения рефлюкса при этом тоже два, они представлены на рис. 3.47 и 3.48. Рис. 3.47. Вариант распространения патологического рефлюкса при s-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от места «входа» притока в фасциальный канал БПВ Рис. 3.48. Вариант распространения патологического рефлюкса при s-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от остиального клапана БПВ Хирургическая тактика в этих двух случаях аналогична тактике при h-типе с той лишь разницей, что дистальнее устья расширенного притока ввести световод или электрод возможности не будет. Они при этом варианте вводятся непосредственно в БПВ выше впадения притока или через сам приток при помощи ангиографического катетера. Пути патологического тока крови при проксимальном рефлюксе в стволе БПВ Проксимальный рефлюкс крови по БПВ, по нашим данным, встречается примерно у 25% больных с начальными формами ВРВНК. Этот тип поражения ствола БПВ интересен как в плане лечения, так и в отношении прогноза развития заболевания. Прежде всего следует выделить два его варианта: первый вариант является начальной стадией варикозного поражения вен нижних конечностей. При этом варианте рефлюкс распространяется от остиального клапана по стволу БПВ до верхней трети бедра. Иногда притоки, в которые «уходит» избыточная кровь, определить сложно, еще бульшие сложности вызывает попытка выявить канал или каналы, по которым кровь возвращается в глубокие вены. Проксимальный рефлюкс по БПВ наиболее часто дренируется в переднюю добавочную БПВ. При этом ПДБПВ может впадать в основной ствол БПВ на разных уровнях — от остиального клапана до нижней трети бедра (рис. 3.49, 3.50). Рис. 3.49. Проксимальный рефлюкс в БПВ, дренирующийся в ПДБПВ Рис. 3.50. Проксимальный рефлюкс в БПВ, дренирующийся в ПДБПВ и ЗОБВ В глубокую систему вен избыточный объем крови дренируется через: перфорантные вены задней поверхности бедра, перфорантные вены подколенной ямки, перфорантные вены латеральной поверхности бедра, перфорантные вены латеральной поверхности голени, МПВ, через краниальное продолжение МПВ (так называемая вена Джиакомини). Хирургическая тактика при проксимальном рефлюксе заключается в эндовенозной термооблитерации приустьевого сегмента БПВ. Однако, поскольку БПВ в верхней части бедра залегает достаточно глубоко, часто возникает техническая сложность в ее пункции, особенно у тучных людей. В такой ситуации мы используем ангиографический катетер размером 5 F, который вводим через мобилизованный варикозно расширенный приток, дренирующий рефлюкс из БПВ. При кольцеобразно замкнутом рефлюксе (рис.к 3.51) пункция БПВ и введение в нее световода или электрода производится в самой дистальной точке распространения рефлюкса (как правило, это область коленного сустава или верхняя часть голени). При выполнении термооблитерации такой вены мы облитерируем все ее сегменты на бедре, вне зависимости от наличия или отсутствия в них патологического рефлюкса крови. Рис. 3.51. Проксимальный рефлюкс в БПВ, кольцеобразно замыкающийся в дистальной части БПВ на бедре и далее дренирующийся в перфорантные вены голени Пути патологического тока крови при распростаненном рефлюксе в стволе БПВ Распространенный рефлюкс крови по БПВ среди больных с начальными формами ВРВНК встречается, по нашим данным, примерно у 12 %. Этот тип поражения ствола БПВ несколько более разнообразен, чем предыдущий. Источником рефлюкса здесь, как, впрочем, и в предыдущих вариантах, в абсолютном большинстве случаев служит остиальный клапан. Далее рефлюкс может распространяться по притокам в трех главных направлениях: перфорантные вены медиальной поверхности голени, передние перфорантные вены голени, перфорантные вены латеральной поверхности голени, малая подкожная вена, задние перфорантные вены голени. В перфорантные вены медиальной поверхности голени (редко — бедра) обратный поток крови попадает, как правило, проходя по ЗДБПВ (рис. 3.52). Рис. 3.52. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, через заднюю добавочную БПВ, дренирующийся в перфорантную вену заднебольшеберцовой группы Несколько реже связь с этими перфорантами имеет непосредственно сам ствол БПВ. В этой ситуации все равно можно найти и выделить короткий приток, который связывает перфорантную вену с основным стволом БПВ (рис. 3.53). Рис. 3.53. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, дренирующийся в перфорантную вену приводящего канала Часто при варианте, изображенном на рис. 3.53, перфорантные вены приводящего канала имеют значительный диаметр и несостоятельный клапанный аппарат. Поэтому в случае выявления у пациента такого клинического варианта эндовенозную термооблитерацию БПВ мы дополняем ЭВЛО перфорантной вены приводящего канала. При этом пункцию БПВ всегда выполняем дистальнее точки ее соединения с перфорантной веной и, для уменьшения возможности реканализации, в этом сегменте БПВ создаем более высокую плотность потока энергии лазерного излучения. Существует вариант, при котором рефлюкс из ствола БПВ через переднюю добавочную БПВ или переднюю окружающую бедро вену дренируется в глубокую систему через перфорантные вены латеральной поверхности голени (реже — бедра). На рис. 3.54 представлена схема патологического кровотока в поверхностных венах при описываемой ситуации. Тактика эндовенозных методов термооблитерации при таком варианте строения описана в разделе, посвященном варикозному расширению вен латеральной поверхности. В следующем рассматриваемом варианте рефлюкс из БПВ может дренироваться в междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы и частично в МПВ (рис. 3.55). Рис. 3.54. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, дренирующийся через переднюю окружающую бедро вену в перфорантную вену латеральной поверхности голени Рис. 3.55. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, через короткий приток дренирующийся в междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы и частично в МПВ Примерно у 1% больных с распространенным рефлюксом по БПВ переток крови в МПВ создает локальную несостоятельность ее клапанного аппарата в месте впадения межсафенной вены. В этом случае локальный рефлюкс в МПВ мы никогда не ликвидируем, так как устранение патологического сброса крови по БПВ, которое происходит в результате ЭВЛО, полностью устраняет и сброс крови в МПВ. После выполнения ЭВЛО БПВ у таких больных уже на вто-рые сутки после операции уменьшается диаметр МПВ и исчезает патологический рефлюкс крови в ней. Кроме описанных, встречаются смешанные варианты, при которых отток крови в глубокую систему происходит по всем трем описанным направлениям (рис. 3.56). Рис. 3.56. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, дренирующийся в глубокую систему через три разные группы перфорантных вен: перфорантные вены латеральной, медиальной поверхностей голени и междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы (также частично в МПВ) Пути патологического тока крови при субтотальном рефлюксе в стволе БПВ При субтотальном рефлюксе крови по БПВ, кроме перечисленных выше вариантов, дренаж крови в глубокую систему может осуществляться также и через более дистально расположенные, в частностиокололодыжечные, перфорантные вены: медиальные перфорантные вены лодыжки, передние перфорантные вены лодыжки, латеральные перфорантные вены лодыжки. В запущенных стадиях варикозной болезни для разгрузки поверхностной венозной сети подключаются практически все группы перфорантных вен голени (рис. 3.58). Хирургическая тактика при субтотальном рефлюксе по БПВ определяется, прежде всего, характером расширения ствола БПВ. Наличие множественных эктазий, интимное расположение на голени БПВ и нервных стволов, особенно в сочетании с большим числом варикозно расши-ренных притоков, зачастую становится ограничением к применению миниинвазивных методов. При субтотальном рефлюксе большое значение приобретает состояние перфорантных вен. Во время предоперационной разметки под ультразвуковым контролем нужно особенно внимательно оценить состояние всех групп перфорантных вен, дренирующих кровь в глубокую систему вен из бассейна БПВ. При выявлении их клапанной недостаточности мы выполняем одновременно ЭВЛО и БПВ, и перфорантных вен. У 25% больных с субтотальным рефлюксом по БПВ переток крови в МПВ также создает локальную несостоятельность ее клапанного аппарата в месте впадения межсафенной вены. При этом межсафенная вена в 99% случаев имеет сообщение с перфорантной веной, проходящей между головками икроножной мышцы. В этом случае локальный рефлюкс в МПВ мы, так же как и в случае распространенного рефлюкса, не ликвидируем. Однако перфорантная вена, при наличии недостаточности ее клапанного аппарата, может в будущем стать источником рецидива. Об этом следует помнить и, при сомнениях в отношении состоятельности ее клапанов, выполнить ЭВЛО этого перфоранта. Рис. 3.57. Рефлюкс из БПВ дренируется в глубокую венозную систему через единичную перфорантную вену медиальной поверхности голени Рис. 3.58. Рефлюкс из БПВ дренируется в глубокую венозную систему через все группы перфорантных вен голени Пути патологического обратного тока крови при тотальном рефлюксе в стволе БПВ Тотальный рефлюкс по БПВ наблюдается достаточно редко, в наших наблюдениях примерно у 3% больных с ВРВНК. Такой низкий процент несомненно обусловлен особенностями анатомического строения БПВ в нижней трети голени. В филогенезе человека переход к прямохождению привел к значительному удлинению бедра. Голень практически не претерпела удлинения, может быть, в этом кроется одна из причин мощного фасциального футляра в нижней ее части. Именно этот футляр предохраняет ствол БПВ от варикозной трансформации, обусловливая столь низкий процент рефлюксов в данном сегменте. При тотальном рефлюксе в стволе БПВ, кроме перечисленных выше перфорантных вен, в отток крови в глубокую систему включаются перфорантные вены стопы. Таким образом, при тотальном рефлюксе крови по БПВ маршруты дренажа избыточной крови в глубокую систему могут пролегать практически через все группы перфорантных вен конечности (рис. 3.59). Рис. 3.59. Рефлюкс из БПВ дренируется в глубокую венозную систему через все группы перфорантных вен голени, а также медиальную перфорантную вену стопы Тотальный рефлюкс в БПВ, как правило, возникает в запущенных стадиях варикозного расширения вен нижних конечностей, когда из-за больших диаметров БПВ выполнять ее термооблитерацию нецелесообразно. Однако, принимая во внимание мини-инвазивность методики, иногда, например при трофических язвах, имеет смысл выполнить ЭВЛО или РЧО БПВ как один из этапов комплексного лечения. В этом случае мы никогда не выполняем термооблитерацию до лодыжки, так как плохое кровоснабжение в нижней трети голени, усугубленное наличием венозного застоя, может привести к осложнениям со стороны окружающих тканей. Кроме того, чувствительный подкожный нерв, интимно прилегающий к БПВ в нижней половине голени, будет неизбежно поврежден тепловым воздействием, что может доставить дополнительные страдания больному. Во всех ситуациях тотального рефлюкса в стволе БПВ мы выполняем ее термооблитерацию от остиального клапана до средней трети голени, не доходя до зоны трофических расстройств. Оставшийся участок магистральной подкожной вены подвергается микропенной склеротерапии. Пути патологического обратного тока крови при локальном рефлюксе в стволе БПВ Все случаи локального рефлюкса в стволе БПВ удобно подразделить на три группы, в зависимости от анатомической локализации: на бедре, в области коленного сустава и в области голени. Локальный рефлюкс в стволе БПВ на бедре — наиболее частым источником такого рефлюкса является передняя добавочная БПВ, передняя окружающая бедро вена или задняя добавочная БПВ (рис. 3.60). Реже таким источником служит задняя окружающая бедро вена. В этом случае она часто дренируется в МПВ (и носит название «вена Джиакомини»), либо — самостоятельно через отдельный перфорант — в подколенную вену. Хирургическая тактика в отношении локальных рефлюксов в стволе БПВ может быть разной: во-первых, можно выполнить ЭВЛО или РЧО от остиального клапана до нижней границы рефлюкса, во-вторых, можно выполнить только минифлебэктомию (или склеротерапию) варикозно расширенных притоков. Второй вариант нам представляется более предпочтительным, так как при этом сохраненный ствол БПВ, освобожденный от постоянного переполнения избыточным объемом крови, как правило, уменьшается в диаметре и в нем восстанавливается функция клапанов. Однако вероятность такого благоприятного исхода зависит от того, насколько выражен деструктивнй процесс в стенке вены, с одной стороны, и какой объемный кровоток проходит через этот участок — с другой стороны. Оценивать это следует только индивидуально у каждого больного. Рис. 3.60. Задняя добавочная БПВ патологически избыточным объемом крови переполняет ствол БПВ, где возникает локальный рефлюкс. Дренируется рефлюкс в глубокую систему вен через перфорантную вену заднебольшеберцовой группы Рис. 3.61. Задняя окружающая бедро вена патологически избыточным объемом крови переполняет ствол БПВ, где возникает локальный рефлюкс. Дренируется рефлюкс в глубокую систему вен через МПВ или перфорантную вену подколенной ямки Следует знать, что при неправильной оценке изменений в стенке вены варикозный процесс будет прогрессировать и быстро приведет к рецидиву. В то же время при неправильной оценке объемного кровотока его резкое снижение, обусловленное удалением притоков, может спровоцировать тромбофлебит в стволе БПВ. Отдельно стоят случаи локального рефлюкса по БПВ, при котором источником рефлюкса является недостаточный перфорант приводящего канала (перфорант Додда — рис. 3.62). При таком варианте мы всегда выполняем ЭВЛО перфорантной вены приводящего канала, с одновременным ЭВЛО ствола БПВ от остиального клапана до нижней границы рефлюкса. Рис. 3.62. Рефлюкс из перфорантной вены приводящего канала в ствол БПВ, далее дренируется в глубокую венозную систему через перфорантные вены голени 3.4.2. АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ СТРОЕНИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕФЛЮКСОВ В БАССЕЙНЕ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ. СОВРЕМЕННЫЕ МИНИИНВАЗИВНЫЕ ПОДХОДЫ К УСТРАНЕНИЮ РЕФЛЮКСА Малая подкожная вена отличается значительной вариабельностью как расположения, так и места впадения. Эта вариабельность создает сложности как при ее описании в протоколах ультразвуковых исследований, так и при хирургическом устранении рефлюкса в ней. Существует несколько классификаций строения МПВ. Основой большинства из них служит классификация C. Kosinski, предложенная еще в 1926 г. Изучение анатомии венозной сети производилось им на трупах путем инъекций красителей с последующим анатомическим препарированием. К сожалению, в то время не было единой концепции флебогемодинамики при ВРВНК, недостаточно осознавалась роль патологических рефлюксов крови, поэтому классификация создавалась для максимально полного хирургического удаления вены и ее притоков. В 2005 г. D. Creton на основании изучения ультразвуковой анатомии, усовершенствовал данную классификацию. Важно отметить, что предложенная им классификация впервые признавала наличие эмбриологических особенностей развития МПВ. При этом была предложена оригинальная гипотеза о причинах возникновения ее клапанной недостаточности. Автор разделил уровни образования СПС на три типа: тип I — от подколенной складки до точки на 7 см выше нее; тип II — выше подколенной складки более чем на 7 см; тип III — ниже подколенной складки. К сожалению, данная классификация имеет ряд недостатков. Во-первых, рост и, соответственно, длина конечностей у всех людей разная. Для низкорослых 7 см могут составлять до трети длины бедра, и на этом уровне у них будет уже не подколенная, а поверхностная бедренная вена. Поэтому для первых двух типов следовало бы найти более строгий анатомический ориентир. Таким ориентиром мог бы стать проксимальный край подколенной ямки, который у человека среднего роста находится как раз на 7—8 см выше одноименной складки. Однако проксимальнее подколенной ямки существование СПС уже невозможно, так как там вена входит в бедренно-подколенный канал и носит название бедренной вены. Во-вторых, употребление в классификации числительных (тип I, II, III) не несет смысловой нагрузки и представляет сложность для запоминания. Кроме этого, с формально-логической точки зрения, данная классификация вообще классификацией не является — потому что любую числовую последовательность можно произвольно разделить на произвольное количество частей. С нашей точки зрения, все анатомические варианты расположения МПВ целесообразно разделить на два типа: с наличием сафенопоплитеального соустья и без сафенопоплитеального соустья. При таком подходе возникает простая дихотомическая классификация, которая, на наш взгляд, удобнее многих предложенных ранее. Основная ее цель — обоснование подходов к устранению патологических рефлюксов крови в бассейне МПВ. Анатомическая классификация вариантов строения терминального отдела МПВ I. С образованием сафенопоплитеального соустья: 1. С прямым впадением МПВ в ПкВ: а) с наличием краниального продолжения МПВ, б) без наличия краниального продолжения МПВ. 2. С наличием вены-анастомоза, являющейся СПС: а) с наличием краниального продолжения МПВ, б) без краниального продолжения МПВ. II. Без образования сафено-поплитеального соустья: 1. С впадением МПВ в мышечные вены голени. 2. С впадением МПВ в БПВ. 3. С впадением МПВ в глубокие вены бедра. Данная классификация позволяет выработать единые подходы к хирургическому лечению ВРВНК в бассейне МПВ, в том числе и при эндовенозных способах ее облитерации. Мы сознательно не включили в данную классификацию уровень образования СПС. Одна из причин этого заключается в следующем: вариабельность данного уровня в пределах подколенной ямки чрезвычайно широка, и не только по высоте, а по двум осям одновременно, что не упоминается многими авторами классификаций. В то же время вены, расположенные вне подколенной ямки, не являются подколенной веной, соответственно за пределами этого анатомического образования не может быть СПС. Если принять за ось абсцисс подколенную складку, а за ось ординат — срединную линию конечности, то можно наблюдать множество координат как перфорации МПВ глубокой фасции (что важно при хирургическом доступе к СПС), так и образования самого СПС. Исходя из этого разделение СПС на типы только в одном измерении будет бесполезным при решении хирургических задач. В то же время разделение всех вариантов строения терминального отдела МПВ в двухи, тем более, трехмерном пространстве будет бесполезным из-за своей громоздкости. Главным же аргументом отказа от включения уровня образования СПС в данную классификацию является то, что классификация должна помочь выработать единые подходы к хирургическому лечению, а не указывать точку, через которую следует проводить разрез у конкретного больного. Эту частную задачу может решить выполнение предоперационной разметки под ультразвуковым контролем. Строение МПВ и пути распространения рефлюксов в ней при наличии СПС В МПВ, так же как и в БПВ, следует выделить пять типов распространения рефлюксов: проксимальный, распространенный, субтотальный, тотальный, локальный. Рис. 3.63. Варианты рефлюксов по распространению крови в стволе МПВ: а — проксимальный; б — распространенный; в — субтотальный; г — тотальный; д — локальный . Особенности различных топографо-анатомических вариантов МПВ с наличием СПС 1. С прямым впадением МПВ в ПкВ В половине случаев строение проксимального отрезка МПВ представлено этим типом строения. При этом краниальное продолжение МПВ может как присутствовать, так и отсутствовать (рис. 3.64, 3.65). При эндовенозной термооблитерации МПВ с описанным строением терминального отдела мы позиционируем рабочую часть световода или электрода в краниальное продолжение МПВ, а если оно отсутствует, то в двух сантиметрах от ПкВ. Прямое впадение МПВ в ПкВ несет определенную угрозу введения световода в глубокую систему вен, поэтому следует быть особенно внимательным во время позиционирования. 2. С наличием вены, являющейся СПС При таком варианте строения от МПВ к ПкВ отходит вена-анастомоз, часто меньше МПВ в диаметре. Кроме того, эта вена иногда имеет очень замысловатый ход, и, изгибаясь, она может впадать в ПкВ в неожиданных местах (рис. 3.66). Учитывая, что в вену-анастомоз между МПВ и ПкВ ввести световод или электрод технически бывает очень сложно, а иногда и невозможно, при термооблитерации МПВ в данной ситуации мы позиционируем рабочую часть световода в месте впадения веныанастомоза в МПВ. При наличии краниального продолжения МПВ, световод (электрод) следует вводить в него. Рис. 3.64. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Краниальное продолжение МПВ отсутствует Рис. 3.64. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Краниальное продолжение МПВ отсутствует Рис. 3.65. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Имеется краниальное продолжение МПВ (КПМПВ) Рис. 3.66. Вариант СПС в виде вены-анастомоза между МПВ и ПкВ: а — СПС в виде вены-анастомоза между МПВ и ПкВ. Краниальное продолжение МПВ отсутствует; б — СПС в виде вены-анастомоза между МПВ и ПкВ. Имеется краниальное продолжение МПВ Особенности различных топографоанатомических вариантов МПВ при отсутствии СПС При термооблитерации МПВ, когда отсутствует СПС, а МПВ дренируется в перфорантную вену голени (рис. 3.67), мы рекомендуем позиционировать рабочую часть световода (электрода) в перфорантной вене на уровне мышечной фасции. В случае большого калибра перфорантной вены, при ее диаметре, составляющем 8 мм и более, мы рекомендуем выполнять ее перевязку из отдельного разреза. При варианте строения, когда отсутствует СПС, а МПВ дренируется в БПВ (рис. 3.68), мы рекомендуем позиционировать рабочую часть световода или электрода на расстоянии 0,5 см от сафеносафенного соустья. Рис. 3.67. Впадение МПВ в венозный синус медиальной головки икроножной мышцы Рис. 3.68. Впадение МПВ в ствол БПВ Рис. 3.69. Впадение МПВ в перфорантные вены, соединяющие с глубокими венами бедра Рис. 3.70. Поверхностная добавочная МПВ При эндовенозной термооблитерации МПВ в данной ситуации (рис. 3.69) мы рекомендуем позиционировать рабочую часть световода в краниальное продолжение МПВ. При наличии несостоятельных перфорантных вен по задней поверхности бедра следует выполнить ЭВЛО этих перфорантных вен из отдельных проколов или, при большом диаметре, перевязывать их. Особенности строения и топографии поверхностной добавочной МПВ Поверхностная добавочная МПВ впадает в ПкВ через отдельную перфорантную вену (так называемая вена Тьери), расположенную в подколенной ямке, как правило, проксимальнее СПС. Следует помнить, что эта перфорантная вена часто имеет значительный диаметр (1 см и более). Поэтому мы в своей работе редко применяем ее ЭВЛО, и рекомендуем при диаметре в 8 мм и более перевязывать ее из отдельного мини разреза или прокола кожи длиной 2—3 мм. Далее ПДМПВ удаляется методом минифлебэктомии. 3.4.3. АНАТОМИЯ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ РЕФЛЮКСОВ КРОВИ В ЛАТЕРАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЕ При варикозной болезни патологические изменения возникают во всех отделах единой венозной системы нижних конечностей [Аскерханов Р. П., 1973; Веденский А. Н., 1983; Савельев В. С. и др., 2001], условно разделяемой анатомами на поверхностные, перфорантные и глубокие вены. Соответственно тому, в каких венах происходят наибольшие патологические изменения, В. С. Савельев (1972) выделил три формы варикозной болезни нижних конечностей: поверхностную, глубокую и смешанную. Он также отдельно отметил, что существуют атипичные формы варикозной болезни, к которым относится варикозное расширение вен на латеральной поверхности нижних конечностей. По его данным, подобная форма встретилась у 1,5% больных варикозной болезнью нижних конечностей, а по данным литературы, частота ее колеблется от 0,5% (И. В. Червяков) до 6,2% (G. Goren, A. E Gellini). Некоторые авторы считают, что подкожные вены наружной поверхности нижних конечностей могут быть представлены обособленной венозной системой в случае задержки редукции латеральной подкожной вены, существующей в эмбриональном периоде [Гладких В. Г., 1971; Albanese A. K. 1969]. H. Dodd (1976) полагает, что причиной развития варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей служит несостоятельность клапанов наружной вены, окружающей бедренную кость (v. circumflexa femoris lateralis). А. Н. Веденский (1983) отмечает, что патологические расширения поверхностных вен наружной поверхности нижней конечности гораздо ближе к ангиодисплазиям, чем к варикозной болезни. Подтверждение этому мы находим в работах, посвященных врожденным заболеваниям магистральных вен у детей. По мнению Д. Д. Купатадзе (1992), существуют два различных типа дисплазий магистральных вен, которые могут быть объяснены особенностями эмбриогенеза сосудов конечностей: эмбриональный (синдром Клиппеля—Треноне) и фетальный. По наличию тех или иных симптомов (нарушения формы, размеров, функции конечности, сосудистые пятна, атипичные вены, признаки хронической венозной недостаточности, ДВС-синдром, поражение сосудов мочеполовой системы и кишечника) Д. Д. Купатадзе (1992) выделил 4 степени тяжести заболевания у детей с эмбриональным типом дисплазии магистральных вен — легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая. Для легкой степени тяжести поражения характерно наличие только атипичных, эмбриональных вен, гладких сосудистых пятен (редко), отсутствие ХВН. У этих больных, как правило, не удается выявить какие-либо патологические изменения в глубоких венах конечностей. Такая клиническая картина характерна и для больных с латеральным варикозом (наличие варикозно расширенных вен на латеральной поверхности нижних конечностей, отсутствие признаков ХВН и часто патологических изменений в большой подкожной вене). По этим причинам многие авторы варикозно расширенные вены латеральной поверхности нижних конечностей выделяют в отдельную форму варикозной болезни, отмечая, что вероятной причиной их появления могут быть аномалии развития вен нижних конечностей. Описаны различные варианты латеральной формы варикозной болезни нижних конечностей. Так, В. Г. Гладких (1977) выделил следующие клинико-анатомические варианты этой патологии вен: 1) изолированный варикоз латеральных подкожных вен; 2) относительно изолированный варикоз латеральных подкожных вен, сочетающийся с варикозным расширением большой или малой подкожных вен; 3) варикозное расширение латеральных подкожных вен, сопутствующее варикозу большой или малой подкожных вен. И. В. Червяков (1978) в латеральном варикозе различал два вида: 1) истинный латеральный варикоз, когда имеется задержка редукции эмбриональной латеральной вены с отчетливо определяемым на наружной поверхности бедра рефлюксом из глубоких вен; 2) ложный латеральный варикоз, когда имеется лишь варикозное расширение мелких притоков большой и малой подкожных вен, собирающих кровь с наружной поверхности голени, без задержки редукции эмбриональной латеральной вены. Истинный латеральный варикоз может быть изолированным или может сочетаться с варикозом большой и малой подкожных вен. Ложный латеральный варикоз И. В. Червяков (1978) обнаружил у 15% больных варикозной болезнью нижних конечностей. Как при истинном, так и при ложном латеральном варикозе на наружной поверхности нижних конечностей автор всегда обнаруживал недостаточные коммуникантные вены. Наиболее распространенная классификация латеральной формы варикозного расширения вен нижних конечностей была предложена в 1997 г. J. Weber. Все анатомические варианты при этой форме заболевания автор разделил на 5 типов, в зависимости от источника рефлюкса в латеральную вену (рис. 3.71—3.76). Рис. 3.71. Тип I латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена впадает в БПВ. Источником рефлюкса служит БПВ, в глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени При типе I латеральной формы варикозного расширения вен латеральная вена может впадать в БПВ на разных уровнях — от остиального клапана до коленного сустава. Распространение рефлюкса может происходить в трех сменяющих друг друга вариантах (см. рис. 3.72). При начальных формах этого заболевания нередко встречается рефлюкс, изолированный в варикозно расширенном латеральным притоке (см. рис. 3.72, а). Чаще всего рефлюкс распространяется по БПВ от остиального клапана до латерального притока, далее «уходит» в него (см. рис. 3.72, б). Часть ствола БПВ, лежащая дистальнее устья латеральной вены, сохраняется интактной длительное время, часто — годы. Этим обусловлено частое отсутствие признаков ХВН при выраженном расширении вен в бассейне латерального притока. По прошествии времени, вследствие постоянного переполнения избыточным объемом крови из впадающей латеральной вены, появляется недостаточность клапанов дистальнее лежащей части БПВ (см. рис. 3.72, в). Рис. 3.72. Различные варианты распространения патологических рефлюксов крови в стволе БПВ при латеральной форме варикозного расширения вен: а — рефлюкс, изолированный в латеральной вене; б — проксимальный рефлюкс в БПВ, «уходящий» в латеральную вену; в — рефлюкс в БПВ, «уходящий» в латеральную вену и распространяющийся дистальнее по стволу БПВ В случае изолированного рефлюкса в латеральном притоке, мы выполняем минифлебэктомию этого притока, без эндове-нозной термооблитерации БПВ. При прочих вариантах (см. рис. 3.72, б, в) выполняется ЭВЛО или РЧО БПВ до нижней границы патологического рефлюкса. Расширенный приток удаляется методом мини-флебэктомии или выполняется микропенная склеротерапия. При типе II латеральной формы варикозного расширения вен источником рефлюкса в латеральную вену служит БПВ, а также недостаточный перфорант, соединяющий ее с ГВБ (рис. 3.73). В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени. Рис. 3.73. Тип II латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена впадает в БПВ. Источником рефлюкса служит БПВ и перфорантная вена, соединяющая латеральную вену с ГВБ При типе III латеральной формы варикозного расширения вен источником рефлюкса в латеральную систему служит БПВ, а также недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и ПкВ (рис. 3.74). В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени. Рис. 3.74. Тип III латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена впадает в БПВ. Источником рефлюкса служат БПВ и перфорантные вены, соединяющие латеральную вену с ГВБ и ПкВ При типе IV латеральной формы варикозного расширения вен источником рефлюкса в латеральную систему служат недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ (рис. 3.75). Связи с БПВ латеральная вена в этой ситуации не имеет. В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени. Рис. 3.75. Тип IV латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена не имеет соединений с БПВ. Источником рефлюкса служат недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ При типе V латеральной формы варикозного расширения вен основным источником рефлюкса в латеральную систему служит прямой коммуникант с ВПВ. Как и в предыдущем варианте, имеются недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ (рис. 3.76). Связи с БПВ латеральная венав этой ситуации не имеет. В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени. Рис. 3.76. Тип V латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена не имеет соединений с БПВ. Главным источником рефлюкса в латеральную систему служит прямой коммуникант с ВПВ. Имеются недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ При II—V типах латеральной формы варикозной болезни перфорантные вены, как правило, имеют большой калибр, в диаметре достигающий 1 см и более. Поэтому выполнение эндовенозной облитерации при II—V типах латеральной формы варикозной болезни, с нашей точки зрения, целесообразно далеко не всегда. Все больные с латеральной формой варикозного расширения вен должны в обязательном порядке пройти как минимум целенаправленное УЗАС глубоких вен нижних конечностей. Это правило должно неукоснительно соблюдаться, так как под маской латерального варикоза могут протекать разные виды ангиодисплазий, требующие совершенно иного уровня как обследования, так и хирургического пособия. Внешний вид варикозного расширения вен латеральной поверхности наглядно продемонстрирован на рис. 3.77. Анализируя данные наших клинических исследований, мы смогли выделить следующие клиникоанатомические особенности варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей. Общим для всех этих больных, как правило, является отсутствие трофических нарушений мягких тканей нижних конечностей. Однако у трех пациентов (1,6%), с давностью заболевания более 40 лет, имелись трофические нарушения в виде гиперпигментации, дерматита, трофической язвы голени (соответственно по одному наблюдению). Следует отметить, что перечисленные трофические изменения у этих больных были на наружной поверхности голени, в нижней ее трети, что нетипично для обычной варикозной болезни. У пяти пациентов в анамнезе имелись поверхностные тромбофлебиты варикозно расширенных вен латеральной поверхности нижних конечностей. Таким образом, оптимальная хирургическая тактика при латеральной форме ВРВНК должна опираться на знание путей распространения патологических рефлюксов крови в каждой конкретной клинической ситуации. Это поможет надолго избавить пациента от проявлений ВРВНК и максимально ограничить вероятность возникновения рецидивов. Рис. 3.77. Внешний вид конечности при латеральной форме варикозного расширения вен. У данной пациентки тип I латеральной формы ВРВ с рефлюксом в БПВ от остиального клапана до устья латеральной вены. Дистальнее ствол БПВ интактный ГЛАВА 4 ТРОМБОФИЛИИ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. МАРКЕРЫ ТРОМБОФИЛИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Тромбофилия, по определению Британского комитета по гематологическим стандартам, это врожденный или приобретенный дефект гемостаза, приводящий к высокой степени предрасположенности к тромбозам. Российские гемостазиологи предлагают более полное определение этого патологического состояния: тромбофилия — это нарушения гемостаза и гемореологии, которые характеризуются повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемией органов. По данным некоторых исследований, тромбофилия, врожденная или приобретенная, выявляется более чем у 60% пациентов с венозными тромбозами. Чаще всего врожденные тромбофилические состояния клинически проявляются в виде идиопатических венозных тромбозов, возникающих в молодом возрасте [Cushman M., 2007]. Существует несколько классификаций тромбофилических состояний. Одна из них, наиболее обширная и полная, была разработана и предложена З. С. Баркаганом и его сотрудниками в 1996 г. Она включает в себя 10 больших групп, которые отражают изменения на различных уровнях системы гемостаза. 1. Гемореологические формы, характеризующиеся полиглобулинеей, повышением гематокритного показателя, повышением вязкости крови и/или плазмы (в сочетании с гипертромбоцитозом или без него). 2. Формы, обусловленные нарушениями тромбоцитарного гемостаза, связанные с гипертромбоцитозом, повышением агрегационной функции тромбоцитов (спонтанной и под воздействием основных агонистов), уровнем и мультимерностью фактора Виллебранда. 3. Формы, связанные с дефицитом и/или аномалиями первичных физиологических антикоагулянтов — протеинов С и S, антитромбина III, TFPI. 4. Формы, связанные с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови — аномалией фактора Vа и резистентностью его к активированному протеину С, аномалией фактора II, тромбогенными дисфибриногенемиями. Таблица 4.1. Факторы риска венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений 5. Формы, связанные с нарушениями фибринолиза — дефицитом или аномалией тканевого активатора плазминогена (ТПА) и самого плазминогена, избытком их ингибиторов. 6. Формы, связанные с повышением активности и недостаточной инактивацией фактора VII. 7. Аутоиммунные и инфекционно-иммунные формы, в том числе так называемый антифосфолипидный синдром; болезнь Бехчета, тиреотоксикоз, системные васкулиты, бактериальный эндокардит, сепсис. 8. Паранеопластические формы: висцеральные формы раковых опухолей различных локализаций (синдром Труссо и др.). 9. Метаболические формы — диабетические ангиопатии, гиперлипидемические формы, тромбофилия при гипергомоцистеинемии и др. 10. Ятрогенные (в том числе медикаментозные) формы — связанные с приемом гормональных контрацептивов, гепарина, фибринолитической терапией, лечением Lаспарагиназой и др. Для оценки вероятности наличия тромбофилии, можно использовать упрощенную классификацию [Meissner M. H., Gloviczki P., 2009], которая разделяет все основные факторы риска развития венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений на врожденные, приобретенные, ситуационные (преходящие) и сочетанные (табл. 4.1). Приобретенные и ситуационные тромбофилии Одним из значимых факторов риска развития венозных тромбозов, являющимся по сути приобретенным тромбофилическим состоянием, является пожилой и старческий возраст. С возрастом в системе свертывания крови происходят изменения, характеризующиеся склонностью к гиперкоагуляции; кроме того, с увеличением возраста значительно снижается двигательная активность, развиваются и нарастают изменения в венозной системе нижних конечностей. Что касается возрастного компонента, то известно, что в популяции до 45 лет венозный тромбоз чаще возникает у женщин, а в старшей возрастной категории эпизоды венозного тромбоза и тромбоэмболических осложнений регистрируются у пациентов мужского пола. Хирургическое вмешательство и травма представляют собой наиболее яркий пример сочетания всех трех компонентов триады Вирхова. Основными факторами, приводящими к развитию тромбофилического состояния, становятся иммобилизация (иногда длительная), активация коагуляционного каскада в результате повреждения сосудистой стенки, развития кровотечения различной степени тяжести, а также угнетение системы фибринолиза, выражающееся в повышении уровня ингибитора активатора плазминогена. При проведении оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов и пациентов травматологического профиля необходимо принимать во внимание и наличие других факторов риска — возраст, объем вмешательства, характер травматических повреждений, наличие сопутствующих заболеваний и т. д. Беременность всегда сопровождается состоянием гиперкоагуляции, что связано с повышением уровня фибриногена, протромбина, развивается так называемая гравидарная тромбинемия, значительно — на 50—80% — возрастает уровень FVIII, FIX, FX факторов свертывания крови. Одновременно снижается активность системы фибринолиза и физиологических антикоагулянтов: повышается активность ингибитора активатора плазминогена, с одновременным повышением уровня активаторов плазминогена — t-PA, uPA, FXII. С увеличением срока беременности происходит снижение скорости кровотока в венах нижних конечностей, обусловленное сдавлением нижней полой вены беременной маткой, что дополнительно создает условия для образования тромбов в просвете вен. Частота встречаемости венозных тромбозов, тромбоэмболических осложнений на фоне беременности составляет 0,7— 1,3 на 1000, что почти в 10 раз выше, чем среди небеременных женщин фертильного возраста [Макацария Б., 2003]. Еще одним серьезным фактором, способным привести к развитию приобретенной тромбофилии, является прием гормональных препаратов, в первую очередь это оральная контрацепция и гормонозаместительная терапия. Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, принимающих оральные контрацептивы, наиболее высок в течение первого года приема препарата, в дальнейшем опасность тромбозов постепенно снижается. Прием оральных контрацептивов приводит к снижению уровня физиологических антикоагулянтов — протеина С, протеина S, антитромбина III, наблюдается преходящая резистентность FV к протеину С, подобная таковой при наличии Лейденской мутации. «Заинтересованной» оказывается и система фибринолиза — в виде снижения ее активности. Несмотря на то что данных о влиянии оральных контрацептивов на систему гемостаза существует на сегодняшний день достаточно, до сих пор остается неясным, какой именно механизм является пусковым в увеличении риск тромбообразования. Ясно одно — что сочетание приема гормональных контрацептивов и наличие генетической тромбофилии, варикозной болезни нижних конечностей, других сопутствующих заболеваний значительно повышает риска развития тромбоэмболических осложнений, вплоть до фатальных. Влияние заместительной гормональной терапии на изменения в свертывающей системе крови сопоставимо с влиянием оральных контрацептивов, однако риск венозных тромбозов у женщин, принимающих гормональные препараты в период менопаузы, выше, по сравнению с фертильными женщинами, получающими гормоны с целью контрацепции. Связан такой факт с наличием у женщин старшего возраста сочетания нескольких значимых факторов риска тромбообразования. Патологические изменения, возникающие при онкологических заболеваниях и приводящие к развитию тромбоэмболических осложнений, обусловлены целым комплексом факторов — общие, включающие в себя реакцию организма на наличие злокачественного новообразования, а также факторы, связанные с активностью самой опухоли. Особенностью изменений в системе гемостаза при онкологических заболеваниях является сочетание активации как тромбоцитарного, так и плазменного звеньев гемостаза. Пусковым механизмом гиперкоагуляции является тканевый фактор, уровень которого в плазме крови повышается в результате его гиперпродукции опухолевыми клетками, в результате чего происходит активация FIX и FX с дальнейшем развитием каскада свертывания крови. Кроме того, в сложный процесс включаются цитокины, в том числе фактор некроза опухолей TNF-α, а также специфические онкологические прокоагулянты, такие как Сазависимая цистеиновая протеаза. Изменения в тромбоцитарном звене гемостаза также обусловлены активностью опухоле-вых клеток, что приводит к усилению спонтанной агрегации тромбоцитов, а значит и повышению риска тромбообразования на фоне уже свершившихся изменений в системе плазменного гемостаза и системе фибринолиза. В терминальных стадиях неконтролируемые патологические процессы в каскаде свертывания крови, нередко приводят к срыву с развитием ДВС-синдрома, зачастую с фатальным исходом [Котельников М. В., 2006; Manly D. A. et al., 2011]. Врожденные тромбофилии Врожденные (генетические) тромбофилии связаны с нарушением структуры генов определенных белков, которые принадлежат к системе свертывания крови. Чтобы перейти к обсуждению врожденных тромбофилий, необходимо определить некоторые генетические понятия. Ген — участок молекулы ДНК, в котором закодирована информация о биосинтезе одной полипептидной (белковой) цепи с определенной аминокислотной последовательностью. Ген является единицей наследственного материала, он обеспечивает формирование какого-либо признака организма и его передачу в ряду поколений. Гены контролируют все клеточные процессы на молекулярном уровне, обеспечивая биосинтез белков, в первую очередь ферментов. Аллель (аллельный вариант) — одна из возможных форм одного и того же гена. Аллели расположены в одинаковых участках (локусах) гомологичных (парных) хромосом; определяют варианты развития одного и того же признака, контролируемого данным геном. Генетический полиморфизм (полиморфный вариант, однонуклеотидный вариант, SNP) — представляет собой замену одного из нуклеотидов — A, C, T, G — на другой в последовательности ДНК. Гомозигота (гомозиготный вариант) — вариант, когда два гена, определяющие какой-либо конкретный признак, одинаковы, т. е. пара аллелей — отцовский и материнский — идентичны. Гетерозигота (гетерозиготный вариант) — вариант, когда два гена, определяющие какойлибо определенный признак, различны, т. е. пара аллелей — отцовский и материнский — не одинаковы. «Дикий тип» — фенотип или совокупность фенотипов, присущие большинству особей природных популяций данного вида. Итак, аллели или аллельные варианты — это различные по структуре участки одного и того же гена, расположенные в гомологичных хромосомах и определяющие альтернативные варианты проявления того или иного признака. Если аллели различны по своей структуре, то говорят о гетерозиготе, если одинаковы — это гомозиготный вариант. Различия в нуклеотидной последовательности аллельных вариантов могут быть обусловлены различными механизмами. Для изменений в генах системы гемостаза характерно появление точечных однонуклеотидных замен, или полиморфизмов, в кодирующих последовательностях генов, что обусловливает изменения в структуре РНК и, следовательно, в структуре компонента системы гемостаза из-за замены той или иной аминокислоты на другую. Изменение первичной структуры протеина может приводить к изменению его функции и функциональной активности либо оставаться незамеченным, чем объясняется неодинаковая роль однонуклеотидных замен в различных участках ДНК одного гена. Несмотря на то что некоторые генетические изменения, характерные для врожденных тромбофилий, уже описаны, в настоящее время очень интенсивно ведется поиск новых кандидатных однонуклеотидных замен, которые могли бы объяснить наличие тромбоэмболических осложнений при отсутствии известных маркеров. Молекулярнобиологически изменения в ДНК, как правило, являются миссенс-мутациями (замена аминокислоты вследствие замены нуклеотида) и значительно реже — нонсенс-мутациями (однонуклеотидная замена образует стоп-кодон и нарушается синтез фермента). В случае если происходит изменение функциональной активности компонента системы гемостаза, возможны два исхода — снижение функции вплоть до ее потери или усиление действия в точке приложения, loss-offunction и gain-of-function соответственно. При этом, очевидно, происходит дисбаланс в системе гемостаза, клинико-лабораторная манифестация которого зависит от степени его компенсации. По типу gain-of-function происходят изменения функции FV и протромбина, lossof-function наблюдается при картине дефицита фактора гемостаза — примером являются тромбофилии, связанные с дефицитом естественных антикоагулянтов. Врожденные тромбофилии условно можно разделить на несколько групп: 1-я группа — дефицит физиологических антикоагулянтов, в том числе дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S; 2-я группа — повышение уровня или активности факторов плазменного гемостаза — резистентность к активированному протеину С (мутация Лейден), мутация в гене протромбина, повышение уровня VIII, IX, XI факторов свертывания крови; 3-я группа — патология системы фибринолиза; 4-я группа — гипергомоцистеинемия. Наиболее часто встречающиеся виды тромбофилических состояний относятся к 1-й группе, однако более «тромбогенными» являются нарушения, которые входят в группу 2. По результатам многочисленных исследований установлены этиологические факторы врожденных тромбофилий, а также кандидатные маркеры предрасположенности к тромбозу (табл. 4.2) [Khan S., Dickerman J. D., 2006]. Таблица 4.2. Генетические факторы врожденных тромбофилий В каких случаях можно заподозрить наличие у пациента врожденной тромбофилии? Наиболее характерным является развитие первого тромбоза в молодом возрасте (до 40 лет); нетипичная локализация тромба — повод для проведения углубленного исследования, так же как и рецидивы тромбозов и глубоких, и подкожных вен, развитие тромбозов на фоне проведения гормональной терапии, осложненные формы венозного тромбоза. При выявлении тромботических осложнений после травм и операций также необходимо выполнение генетического тестирования для исключения тромбофилического статуса. Исследование полиморфных вариантов генов системы гемостаза необходимо всем пациентам со свершившимися венозными тромбоэмболическими осложнениями с целью верификации врожденной тромбофилии и составления персонифицированной схемы лечения имеющегося заболевания, профилактики развития тромбоэмболических осложнений, а также рецидивов тромботических эпизодов. Кроме того, представляется целесообразным проводить генотипирование детям пациентов, страдающих тяжелыми, рецидивирующими формами тромбоэмболических осложнений, а также умерших от тромбоэмболии, для составления индивидуального плана профилактических мероприятий. Методы диагностики тромбофилий основаны на расшифровке нуклеотидной последовательности участка ДНК с целью выявления точечной однонуклеотидной замены. Для решения этой задачи существует несколько методов. Метод ПДРФ — полиморфизм длин рестрикционных фрагментов — основан на высокоспецифичной детекции определенных участков ДНК ферментами рестриктазами с последующей рестрикцией. Полученные фрагменты различаются по молекулярной массе, что можно выявить при электрофорезе в геле. Рестриктазы идентифицируют строго определенную нуклеотидную последовательность, и в случае однуклеотидной замены рестрикция не произойдет или произойдет в другом месте (зависит от конкретного гена). Это будет определять полиморфизм длин рестрикционных фрагментов при электрофорезе. Метод ПЦР в реальном времени основан на многократном избирательном копировании определенного участка ДНК при помощи ферментов в искусственных условиях. При этом происходит копирование только того участка, который удовлетворяет заданным условиям, и только в том случае, если он присутствует в исследуемом образце. В этом методе используют флюоресцентно-меченные праймеры или пробы для точного измерения количества продукта реакции по мере его накопления; или используется флюоресцентный интеркалирующий краситель, который связывается с двухцепочечной ДНК. Судить о наличии той или иной однонуклеотидной замены можно по сигналу от флюоресцирующих праймеров. Аппаратное определение с использованием секвенирования и микрочипов — наиболее современный и активно разрабатываемый раздел диагностики, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью (до 99,9%) и позволяющий в автоматизированном режиме производить анализ генетического материала в кратчайшие сроки — от 1 до 8 дней. В работе секвенаторов и анализаторов биочипов используется принцип секвенирования путем синтеза: к исследуемой нуклеиновой кислоте пришивается короткий праймер с известной последовательностью, и при комплементарном синтезе прибор осуществляет детекцию последовательности использованных нуклеотидов. Современные возможности позволяют исследователям за один цикл работы аппарата обнаружить до 5 млн однонуклеотидных замен, проанализировать структурные вариации генома и экспрессию генов, а также произвести полногеномное секвенирование. Врожденная тромбофилия. Генотип и фенотип Для всех известных маркеров врожденных тромбофилий описан механизм их патогенетического действия. Однако подробно останавливаться представляется необходимым лишь на тех генетических факторах, роль которых в развитии венозных тромбозов достоверно доказана. Тромбофилия, связанная с наследственным дефицитом антитромбина III, обусловлена структурными изменениями в ге-не SERPINC1, расположенном на коротком плече 1-й хромосомы, вследствие чего первичная белковая структура антикоагулянта изменяется. Описано около 120 точечных замен для данного гена, однако клиническое значение имеют лишь некоторые из них, что делает проведение генетического исследования нецелесообразным, необходимо лишь изучение периферического гемостаза. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Антитромбин III является ингибитором сериновых протеаз — активированных факторов свертывания крови — FIa, FXa, FIXa, FXIIa — на поверхности эндотелиоцитов. Эта функция обеспечивается гепаринсвязывающим доменом на N-конце протеина. Известны два типа наследственного дефицита АТ III: при типе I наблюдается уменьшение количества антитромбина и его дисфункция, обусловленная мутациями, приводящими к нарушению рамки считывания. Тип II характеризуется нормальным количеством антитромбина, но функция его нарушена вследствие миссенсмутаций в гене SERPINC1 и соответствующих замен аминокислот в первичной структуре антитромбина. Тип II подразделяется на три подтипа в зависимости от локализации замены в структуре фермента. Показано, что полиморфизм в локусе rs2 227 589 имеет достоверное влияние на анти-FXа-активность плазмы и снижение уровня антитромбина. Дефицит антитромбина III встречается в 0,07—0,2% случаев в популяции и выявляется у 0,5—8,0% пациентов с венозными тромбозами [Шиффман Ф. Дж., 2000; Шевела А. И. и др., 2008; Antуn A. I. et. al., 2009]. Врожденный дефицит протеина С обусловлен преимущественно миссенс-мутациями в гене PROC, локализованном на 2-й хромосоме, на сегодняшний день известно 160 видов полиморфных замен в гене этого белка. Наследование происходит аутосомно-доминантно. Фенотипически мутации могут проявляться так же в виде двух фенотипов: сниженный синтез (тип I) и нарушенный синтез (тип II). Основной функцией протеина С является ингибирование активированных факторов свертывания V и VIII после взаимодействия с тромбином, связанным с тромбомодулином. Кофактором ингибирования является протеин S. Изменения в структуре молекулы протеина С могут выявляться в различных участках — в домене протеазы, в сайте расщепления тромбина. Риск развития венозных тромбозов у пациентов — носителей полиморфных вариантов по редкому аллелю гена протеина С в 3 раза выше, чем у пациентов с диким типом. У пациентов старше 40 лет, страдающих венозным тромбозом и/или тромбоэмболическими осложнениями, тот или иной полиморфизм гена протеина С выявляется примерно в 50% случаев. Дефицит протеина S также имеет врожденный аутосомнодоминантный тип наследования однонуклеотидных замен в структуре двух генов, расположенных на 3-й хромосоме. По-добно дефициту протеина С, описано два фенотипических варианта нарушений в системе свертывания. Для тромбофилий, обусловленных дефицитом протеина С или S, описано большое число структурных изменений в кодирующих последовательностях, более 90% клинически значимых мутаций являются точечными однонуклеотидными заменами. Делеции, инсерции и другие изменения встречаются менее чем в 10% случаев. Дефицит протеина S выявляется примерно у 0,03—0,2% населения, однако истинная частота встречаемости остается неизвестной до сих пор [Шиффман Ф. Дж., 2000; Rau J. C. et. al., 2007]. V коагуляционный фактор — FV 1691 G → A (R506Q) (мутация Лейден) — мутация фактора V Лейден — реализуется при замене аденина на гуанин в положении 1691 (G1691A) кодирующей последовательности, что обусловливает замену одной аминокислоты в первичной структуре белковой цепи — Arg506Gln. V коагуляционный фактор является кофактором, необходимым для трансформации протромбина в тромбин. Инактивируется протеином С. При наличии полиморфного варианта по редкому аллелю А происходит аминокислотная замена в сайте связывания активированного фактора с протеином С, что обусловливает невосприимчивость FV к инактивирующему действию протеина С. Кроме того, мутантный FV обладает дополнительной кофакторной активностью в инактивации FVIIIа активированным протеином С. Еще один механизм прокоагулянтного действия FV — усиление активации тромбина, активирующего ингибитор фибринолиза (TAFI). Эти механизмы приводят к возникновению феномена активированной протеин С-резистентности и удлинению активированного частичного тромбопластинового времени. В результате возникает неконтролируемое каскадное увеличение количества тромбина и как следствие — повышение риска развития тромбозов, сердечно-сосудистых заболеваний, а также некоторой акушерской патологии. Лейденская мутация встречается примерно у 5% представителей европеоидной расы. По данным разных литературных источников, частота встречаемости мутации Лейдена (гетерозиготная форма) у пациентов с венозными тромбозами в разных популяциях колеблется от 5 до 20%, гомозиготный же вариант выявляется у 1—3% пациентов. При этом носители гетерозиготного полиморфного варианта имеют риск развития тромботического процесса в 3—7 раз выше, чем пациенты с диким типом, а у носителей гомозиготного полиморфизма по редкому аллелю этот показатель превышает 50 раз [Шевела А. И. и др., 2008; Zoller B. et. al., 1999]. Тромбофилия, связанная с изменениями в гене протромбина, обусловлена заменой гуанина на аденин G → A в локусе 20 210, который расположен в некодирующем регионе на 3’-конце последовательности на 11-й хромосоме. Таким образом, мутация не затрагивает собственно структуру II коагуляционного фактора, однако ведет к повышению содержания тромбина в плазме крови. Молекулярный механизм этого феномена еще изучается; известно, что патогенетические изменения могут происходить на посттранскрипционном этапе, при нарушении связывания с сайтом регуляции белковой активности вследствие нарушения фолдинга протромбина. Молекулярной основой для нарушений является удлинение полиАпоследовательности на 3′-конце продукта трансляции, что приводит к повышению активности процессинга и более эффективному образованию протромбина. Клинически это ведет к уже упомянутому повышению концентрации протромбина и, соответственно, сдвигу гемостатического равновесия в сторону гиперкоагуляции. Тем не менее описано много случаев бессимптомного гомозиготного носительства полиморфного аллеля гена протромбина (повышенный риск тромбообразования описан для гетерозигот, и в случае гомозиготы риск должен был бы повышаться). Описана также различная степень влияния полиморфизма на тромбозы разной анатомической локализации. Частота встречаемости полиморфных вариантов гена FII G20 210A, по данным литературы, составляет в среднем 2— 3% у представителей европеоидной расы, примерно 5—10% пациентов с венозными тромбозами являются носителями редкого аллеля гена протромбина [Zoller B. et. al., 1999; Bosler D. et. al., 2006; Liu X. et. al., 2010]. Ключевым ферментом фолатного цикла является метилентетрагидрофолатредуктаза — MTHFR, которая переводит фолиевую кислоту в ее активную форму 5метилтетрагидрофолат. Ген MTHFR локализуется на коротком плече хромосомы 1 (1р36.3) и состоит из 11 экзонов. Практическое значение имеют два полиморфизма: С677Т в экзоне 4 и А1298С в экзоне 7. Миссенс-мутация С677Т, связанная с замещением цитозина на тимин в положении 677, вызывает замену аланина на валин (p.Ala222Val) в каталитическом домене белка-фермента. У гомозигот по полиморфному аллелю активность фермента in vit ro снижена на 70%, а у гетерозигот — на 35%. Мутантный аллель 677Т распределен в популяциях с высокой гетерогенностью. Частота его встречаемости среди европейцев варьирует от 0,19% (у жителей Великобритании) до 0,55% (у испанцев). В России у жителей Мсковского региона частота встречаемости аллеля 677Т составляет 0,29%, у жителей Сибири — 0,32%. Вторым распространенным полиморфизмом в этом гене является транзиция А1298С, приводящая к замене глутаминовой кислоты на аланин в регуляторном домене фермента (p.Glu429Ala). Аллель 1298С также снижает активность фермента, хотя и не так значительно, как аллель 677Т [Фетисова И. Н. и др., 2007; Гиляров М. Ю. и др., 2009; Loscalzo J., 2009]. Кроме перечисленных выше генов, для верификации диагноза врожденной тромбофилии проводят исследование и других генетических факторов. 1. Гены тромбоцитарного гемостаза: Тромбоцитарный гликопротеин 1α (интегрин-альфа-2) Gp-1α 807 C → T — определяет структуру одного из рецепторов тромбоцитов (интегрина), благодаря которому тромбоциты фиксируются к поврежденной стенке сосуда. При замене нуклеотида C на нуклеотид Т происходит повышение активности кодируемых геном рецепторов и, соответственно, увеличение скорости фиксации тромбоцитов к сосудистой стенке, что может приводит к повышению риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний. Тромбоцитарный гликопротеин IIIα, интегрин β GpIIIα 1565 Т → C (Leu33Pro) — ген рецептора тромбоцитов для фибриногена и фактора Виллебранда. Ген определяет агрегационную активность тромбоцитов, при наличии полиморфизмов по редкому аллелю, способность к агрегации у тромбоцитов резко увеличивается, что приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистой патологии (инфаркты, инсульты, ранняя форма ИБС). Тромбоцитарный гликопротеин 1β Gp 1вα VNTR — кодирует аминокислотную последовательность 1-β-субъединицы рецепторов тромбоцитов. Посредством этих рецепторов осуществляется взаимодействие тромбоцита с поврежденной стенкой сосуда или атеросклеротической бляшки. Рецептор 1β содержит высокогликолизированный район, длина которого может варьировать. Укорочение может привести к ослаблению связывания фактора Виллебрандта. Более длинные варианты являются факторами риска по развитию тромбозов, инсультов, инфарктов в результате повышения адгезии тромбоцитов к эндотелию. 2. Гены коагуляционного гемостаза: Фибриноген-β-пептид FGB-455G → A — детерминирует активность фибриногена благодаря кодированию аминокислотной последовательности β-цепи фибриногена. Носительство редкого аллеля А сопровождается повышенной экспрессией гена, что приводит к повышению уровня содержания фибриногена в плазме крови и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. VII коагуляционный фактор FVII 10 976 G → A (Arg353Gln) — VII фактор, активирует FIX и FX, инициируя каскад коагуляции. Наличие гетерозиготного или гомозиготного полиморфизма по редкому аллелю в гене FVII является протективным фактором по риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, тромбозов и тромбоэмболий, так как сопровождается снижением концентрации FVII в плазме крови на треть от исходного, и активности прокоагулянтных реакций. VIII коагуляционный фактор FVIII 10 976 G → A (Asp1241Glu) — VIII антигемофильный фактор. В активном состоянии является кофактором FIXa, который в свою очередь воздействует на FX, активируя последний. Полиморфизм по редкому аллелю приводит к снижению активности FVIII, что является протективным фактором относительно риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако при сочетании указанного полиморфизма с мутацией в Х-хромосоме, определяющей развитие гемофилии А, отмечается более тяжелое течение заболевания. FXII коагуляционный фактор FXII С46Т — фактор свертывания крови, синтезируемый в гепатоцитах, являющийся инциирующим фактором в каскаде коагуляции и активатором системы фибринолиза путем воздействия на плазминоген. При снижении уровня FXII в плазме крови, обусловленном наличием в гене редкого аллеля, возрастает угроза развития как артериальных, так и венозных тромбозов, а также сердечно-сосудистых заболеваний в общем. 3. Гены системы фибринолиза PLAT тканевой активатор плазминогена PLAT-7351 C → T — является детерминирующим геном тканевого активатора плазминогена, основной функцией которого является трансформация плазминогена в плазмин. При наличии полиморфного варианта по редкому аллелю в указанном гене происходит значительное снижение выработки PLAT, что сопровождается снижением активности системы фибринолиза, повышением риска инсультов, инфарктов и венозных тромбоэмболических осложнений. PAI-1 ингибитор активатора плазминогена PAI-1 657 5G → 4G — определяет активность фермента ингибитора активатора плазминогена. При наличии в структуре гена полиморфизма по редкому аллелю отмечается повышение активности соответствующего фермента в различной степени в зависимости от типа аллельного варианта. В этом случае также снижается эффективность функционирования системы фибринолиза, сопровождающаяся повышенным риском тромбообразования как в венозной, так и в артериальной системе. 4. Гены фолатного цикла Фолатный цикл — цепь биохимических реакций, в результате которых происходит превращение аминокислоты гомоцистеина в аминокислоту метионин. При снижении уровня ферментов, в том числе и вследствие генетических факторов, являющихся основой биохимических превращений, происходит увеличение концентрации гомоцистеина в плазме крови, что приводит к гиперпродукции гомоцистина, смеси дисульфидов и тиолактона гомоцистеина. Данные соединения способствуют повреждению эндотелия, обнажению субэндотелиального матрикса и гладкомышечных клеток. Кроме того, избыток гомоцистеина способствует активации XII и V факторов, а также экспрессии тканевого фактора; при этом нарушается высвобождение естественных ингибиторов коагуляции и антиагрегантов — протеина С, ингибитора внешнего пути свертывания крови; снижается гликозаминогликанзависимая активация антитромбина III, подавляется активность тромбомодулина. Наряду с этим наблюдается повышенная агрегация тромбоцитов вследствие снижения синтеза эндотелием оксида азота, а также усиленного высвобождения поврежденными эндотелиоцитами фактора Виллебранда. Снижение синтеза эндотелиальной оксида азота обусловлено уменьшением экспрессии синтазы азота за счет действия продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), инициируемого гомоцистеином. Обозначенные атерогенные и тромбофилические эффекты в совокупности определяют хроническую эндотелиальную дисфункцию при гипергомоцистеинемии. Частота выявления гипергомоцистеинемии в общей популяции составляет 5%. MTR метионинсинтаза MTR 2756 A → G (D919G) — влияет на структуру и функцию фермента метионинсинтаза, который при участии кофактора витамина В12 принимает участие в реакции фолатного цикла. Генетические нарушения приводят к повышению уровня гомоцистеина и понижению уровня Sаденозилметионина, что является определяющим фактором для развития некоторых видов акушерской патологогии, а также повышенным риском тромбообразования. CBS цистатион-β-синтаза CBS 844ins68 — фермент, участвующий в реакции соединения серина и гомоцистеина, с превращением последнего в цистатион. Реакция происходит при участии в качестве кофактора витамина В 6. При наличии полиморфизма по редкому аллелю в гене цистатион-βсинтазы может привести не только к гипергомоцистеинемии, но и к гомоцистеинурии. Показано, что генетические отклонения в этом гене в совокупности с другими нарушениями ферментативной активности в фолатном цикле могут приводить к повышенному риску тромбообразования. MTRR метионинситаза-редуктаза MTR 66 A → G (I22M) является геном, детерминирующим работу фермента метионинсинтаза-редуктазы, который участвует в нескольких реакциях метилирования фолатного цикла, в том числе определяет эффективность обратного превращения гомоцистеина в метионин. Имеет определяющее значение в переводе метионинсинтазы в активную форму. При наличии полиморфизма 66 A → G возрастает риск развития сердечнососудистых заболеваний на фоне гипергомоцистеинемии. 5. Гены эндотелия END1 эндотелин END1 G5665T Lys198Asn — вазопрессорный пептид, продуцируемый эндотелием сосудов под действием различных ферментов и белков, таких как адреналин, тромбин, вазопрессин, а также при повреждении сосудов. Возможно, что при наличии полиморфизма в гене эндотелина 1 происходит реактивное изменение активности других белков сосудистого эндотелия, в том числе протромботических, что повышает риск тромбообразования и утяжеляет течение заболевания. NOS(e) — эндотелиальная NO синтаза NOS(e) VNTR и C → T — основные функции фермента NOS(e) — участие в процессах ангиогенеза, снижении агрегационной способности тромбоцитов, релаксации гладкомышечных элементов сосудистой стенки. Наличие указанных вариантов полиморфизмов в гене NOS(е) влияет на повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, в том числе инсультов, инфарктов, ИБС. Объем генетической диагностики не должен быть одинаковым у пациентов с различными клиническими ситуациями, в связи с чем разработаны несколько вариантов (панелей) для генетического исследования системы гемостаза: 1. Основная (базовая) панель: исследование полиморфных вариантов генов FV, FII, MTHFR. Этот вариант может быть использован в качестве скринингового, при выявлении носительства хотя бы одного редкого аллельного варианта необходимо проведение расширенного генетического исследования. 2. Стандартная панель: исследование полиморфных вариантов генов FV, FII, FGB, FXII, PAI-1, MTHFR, MTHFD, CBS. Стандартный набор генов для проведения рутинного исследования. 3. Расширенная панель: исследование полиморфных вариантов генов FV, FII, FGB, FVII, FVIII, FXII, PAI-1, PLAT, MTHFR, MTHFD, CBS, MTR, MTRR, END1, NOS(e). Расширенный вариант генетической панели рекомендуется применять для исследования у пациентов с тромбоэмболией, рецидивными тромбозами. В 2012 г. в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск) был окончен очередной этап многолетнего исследования частоты встречаемости полиморфных вариантов генов системы гемостаза у пациентов ЗападноСибирского региона с венозными тромбозами и тромбоэмболическими осложнениями. Подробные результаты исследования представлены в табл. 4.3. По полученным данным, частота встречаемости редкого аллеля гена фактора свертываемости FV в гомозиготном варианте у пациентов с венозными тромбозами составляет 1,42%, а носительство гетерозиготного варианта выявлено у 13,48% пациентов. Наличие редкого аллеля в гене FV достоверно повышает риск развития венозного тромбоза и тромбоэмболических осложнений в 6,5 раза (χ2 = 16,81, р<0,01, OR = 6,5). Полученные результаты несколько отличаются от общемировых данных. По литературным источникам, в Италии наличием редкого аллеля в гене FV объясняют до 43,7% всех венозных тромбозов, а в клинически здоровой популяции этой страны количество носителей мутантного аллеля составляет около 12%. При сравнении частоты встречаемости полиморфизмов по редкому аллелю FV среди афроамериканцев и европеоидов в США, мутантный аллель достоверно чаще встречается в европеоидной популяции (р<0,03), общая частота встречаемости составляет 4,9%. Та же цифра получена в исследовании в Португалии. В Ливане носителями Лейденской мутации являются до 14,4% всего населения. В Бразилии их несколько меньше — примерно 10%. По данным российских исследователей, частота встречаемости гетерои гомозиготного полиморфизмов гена FV G506A гена F5 (мутация Лейден) в популяции Центрального и Северо-Западного регионов значительно меньше, чем в европейских странах, и составляет 2,6—3,8% [Калашникова Е. А. и др., 2006; Гиляров М. Ю. и др., 2009; Limdi N. A. et. al., 2006; Branco C. C. et. al., 2009; Kreidy R. et. al., 2009; Gessoni G. et.al.,2010]. При анализе результатов нашего исследования выявлено также достоверное влияние генетических изменений в гене метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR C677T на риск развития венозного тромбоза, частота встречаемости редкого аллеля этого гена у пациентов с тромботическим процессом в венах нижних конечностей достигает 48,23% в гетерозиготном варианте и 9,2% при гомозиготной форме полиморфизма. Риск развития заболевания при наличии мутации в гене MTHFR C677T почти в 2 раза выше, чем в случае отсутствия редкого аллеля (χ2 = 6,61, р = 0,01, OR = 1,8). Вообще мутантный аллель 677Т распределен в популяциях с высокой гетерогенностью. Его частота среди европейцев варьирует от 19% у жителей Великобритании до 55% у испанцев. В азиатских популяциях мутантный аллель распределяется с частотой от 25% (у индонезийцев) до 38% (у китайцев); на Африканском континенте — от полного отсутствия у представителей племени денди до 9% у народности берба. В Новом Свете аллель встречается с частотой от 11% (у афроамериканцев Южной Каролины) до 45% (у индейцев Бразилии). В России у жителей Центрального региона частота встречаемости полиморфизма 677Т гена MTHFR составляет от 29 до 42% [Калашникова Е. А. и др., 2006; Гиляров М. Ю. и др., 2009; Avdonin P. V. et. al., 2006]. Любопытно, что ни у одного из пациентов не было выявлено носительства гомозиготного варианта по редкому аллелю гена протромбина FII G20 210A, частота встречаемости гетерозиготной формы полиморфизма не превышает 4,2%, однако эти данные не были статистически достоверными, что не совпадает с данными других российских исследований. Этот факт связан, скорее всего, с популяционными особенностями региона Западной Сибири. Известно, что частота встречаемости редкого аллеля гена протромбина в популяциях Европы и Северной Америки крайне вариабельна, от 1,2 до 4,6%. Многочисленные исследования свидетельствуют о редкой (около 1%) встречаемости полиморфизма FII среди неевропеоидного населения. Популяционное исследование, проведенное в Сан-Диего (США), показало схожие с нашими результаты — корреляции полиморфизма гена FII и повышенного риска тромбообразования не было обнаружено, такие же данные опубликовали и нидерландские ученые. Все представленные выше сведения справедливы для гетерозиготного носительства редкого аллеля; гомозиготный вариант встречается исключительно редко среди представителей всех этно-географических групп. Частота носительства аллельного в российской популяции (Центральный и Северо-Западный регион) гетерозигот и гомозигот по полиморфному маркеру G20 210A гена протромбина — 1,74% [Bosler D. et.al.,2006; Avdonin P. V. et. al., 2006; Meltzer M. E. et. al., 2008; Branco C. C. et. al., 2009]. Другие гены также не показали достоверной связи с риском развития венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, что также делает необходимым продолжение исследования с дальнейшим расширением группы исследования. Таблица 4.3. Частота встречаемости полиморфных вариантов генов системы гемостаза Лечебно-профилактические мероприятия Тактика лечебных мероприятий зависит от этиологии тромбофилического состояния. Так, ведение пациентов с врожденной тромбофилией будет несколько отличаться от схемы терапии у пациентов с ситуационным гиперкоагуляционным состоянием. Совершенно иные подходы к профилактике и лечению должны быть использованы в случае выявления приобретенных или сочетанных тромбофилий, развившихся на фоне различной соматической патологии. 1. Медикаментозная терапия у пациентов с врожденной тромбофилией Проведение антикоагулянтной терапии у пациентов этой нозологической группы имеет свои особенности. При изолированном тромбозе подкожных вен носителям полиморфизмов по редкому аллелю в генах FV, FII, показано назначение прямых антикоагулянтов, предпочтительно низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в лечебных дозах. При переходе тромботического процесса на глубокую систему НМГ должны быть назначены всем пациентам с различными видами генетически обусловленной тромбофилии. Продолжительность антикоагулянтной терапии в обоих случаях не должна быть меньше 4 нед. Если сочетанное поражение глубокой и подкожной венозных систем выявлено у пациентов с мутацией генов FV/FII, после окончания курса прямых антикоагулянтов необходимо продолжить антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (варфарин) с профилактической целью, при этом длительность приема непрямых антикоагулянтов не должна быть менее 6 мес, окончательное решение о продолжительности терапии принимается на основании клинических данных. Подбор дозы варфарина должен проводиться с учетом особенностей генов системы метаболизма варфарина. Проведение антикоагулянтной терапии показано также всем пациентам с тромбозами глубоких вен на фоне врожденной тромбофилии. Пациентам, не являющимися носителями Лейденской мутации и/или полиморфных вариантов по редкому аллелю гена FII, MTHFR, парентеральное введение НМГ рекомендовано начинать с первого дня лечения, в рекомендованных производителями стандартных лечебных дозировках. Длительность лечения должна составлять не менее 7 дней. Непрямые антикоагулянты могут быть назначены с первого дня лечения на фоне введения НМГ, с отменой последних с 5-го дня, при условии достижения терапевтических значений МНО (2,0—3,0). Если непрямые антикоагулянты (варфарин) назначают отсроченно, то отмена НМГ должна произойти также на 5-й день от начала приема варфарина (при достижении адекватных значений МНО — выше 2,0). При изолированном тромбозе глубоких вен на уровне голени в сочетании со структурными изменениями в генах тромбоцитарного звена, вместо непрямых антикоагулянтов возможно назначение комбинированных препаратов, в частности сулодексида, в рекомендованных по стандарту дозировках, сроком не менее 2 мес. В случае рецидива венозного тромбоза, а также при развитии тромбоэмболических осложнений у пациента с наличием полиморфных вариантов по редкому аллелю любого варианта FV (Лейденская мутация) и гомозиготного варианта по редкому аллелю FII (протромбин), антикоагулянтная терапия должна проводиться пожизненно. Препаратом выбора в этом случае должно быть лекарственное средство из группы непрямых антикоагулянтов (варфарин). При перенесенном тромбозе глубоких вен без тромбоэмболических осложнений, при наличии редкого аллельного варианта в генах PLAT, CBS, MTHD, MTR, MTRR, NOS, END1 длительность приема варфарина может не превышать 3 мес. После окончания этого срока необходимо оценить риски рецидива венозного тромбоза и развития тромбоэмболических осложнений. При низком риске продолжения приема непрямых антикоагулянтов не требуется, если же риск оценивается как высокий — необходимо продолжать прием варфарина еще как минимум 3 мес. Доза варфарина должна быть подобрана индивидуально, под контролем МНО, во всех случаях терапевтические значения МНО не должны опускаться ниже 2,0, но не превышать 3,0. У пациентов пожилого и старческого возраста допустимо поддерживать МНО на уровне 1,8—2,0. Для всех пациентов, имеющих полиморфизмы по редкому аллелю в генах фолатного цикла, необходимо исследование уровня гомоцистеина. При выявлении гипергомоцистеинемии необходимо назначение препаратов фолиевой кислоты и витаминов группы В (при отсутствии аллергических реакций и соматических противопоказаний). Целесообразно назначать комбинированные препараты, в которых содержатся основные витамины группы В в сочетании с фолиевой кислотой, например, ангиовит, который в этих случаях назначают по следующей схеме — при уровне гомоцистеина до 12 ммоль/л 1 драже 1 раз в день, при уровне гомоцистеина выше 12 ммоль/л — по 2 драже 1 раз в день в течение 1 мес, повторять курсы лечения 2—3 раза в год под контролем уровня гомоцистеина плазмы крови. Если возможности исследовать уровень гомоцистеина нет, то препараты фолиевой кислоты и витаминов группы В пациентам с тромбофилией по генам фолатного цикла назначаются в профилактических дозах (минимальные рекомендованные дозы выбранного препарата). Необходимо отметить, что проведение профилактической медикаментозной терапии у пациентов с верифицированной тромбофилией, но без свершившегося венозного тромбоза в отсутствие факторов риска нецелесообразно. 2. Медикаментозное лечение пациентов с ситуационной тромбофилией К ситуационным тромбофилическим состояниям относятся преходящие изменения в системе свертывания крови, возникающие во время оперативного лечения, у пациентов с костно-травматическими повреждениями (в том числе и при проведении консервативного лечения), во время всего периода беременности, на фоне приема оральных контрацептивов и проведения гормоно заместительной терапии. Необходимо помнить, что профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться всем пациентам хирургического и травматологического профиля в соответствии с характером планируемого вмешательства, сроков иммобилизации и с учетом наличия индивидуальных факторов риска (масса тела, возраст, наличие ВТЭО в анамнезе и т. д.). В случае необходимости выполнения оперативного лечения пациентам с наличием любого варианта по редкому аллелю гена FV (Лейденская мутация) и/или сочетание полиморфных вариантов по редкому аллелю генов FII, MTHFR необходимо назначение прямых антикоагулянтов, предпочтительно низкомолекулярных гепаринов — фраксипарин, клексан, фрагмин, в лечебных дозах за 12 ч до или через 2 ч после оперативного лечения любого объема. Необходимо помнить, что медикаментозная профилактика должна быть продолжена и в послеоперационном периоде. Длительность антикоагулянтной терапии в этом случае должна быть не меньше 4 нед. При симультанном поражении подкожных и глубоких вен у пациентов с верифицированным носительством Лейденской мутации (как гетерозиготного, так и гомозиготного вариантов) возможно проведение в послеоперационном периоде терапии непрямыми антикоагулянтами (варфарин), при этом прием препарата необходимо начинать одновременно с НМГ, с отменой последних через 5 дней (при достижении терапевтических значений МНО — 2,0—3,0). Длительность лечения непрямыми антикоагулянтами в послеоперационном периоде должна составлять не менее 6 мес. Если стоит вопрос о проведении оперативного лечения по поводу венозного тромбоза и/или развившихся тромбоэмболических осложнений у пациентов с верифицированной тромбофилией — мутация Лейден, гомозиготный полиморфзим FII, сочетание полиморфизмов указанных генов с редкими аллелями гена MTHFR (при наличии гипергомоцистеинемии), рекомендовано смещать выбор тактики лечения в неоднозначных случаях в сторону оперативного лечения. В послеоперационном периоде необходимо пролонгированное назначение непрямых антикоагулянтов, длительность терапии определяется характером и объемом вмешательства и особенностями генотипа, но не менее 2 нед. Пациентам, нуждающимся в длительной иммобилизации, необходимо также назначать прямые антикоагулянты, при этом применение нефракционированного гепарина нежелательно, так как на фоне его пролонгированного приема возможно угнетение тромбоцитарного звена со снижением уровня тромбоцитов в плазме крови, что чревато развитием геморрагических осложнений. Низкомолекулярные гепарины более безопасны, не требуют жесткого контроля значений АПТВ и уровня тромбоцитов, что делает возможным их назначение длительными курсами. Если у пациента не выявлены мутации в генах FV, FII, MTHFR, то НМГ целесообразно назначать в рекомендованных производителем профилактических дозах, при этом длительность антикоагулянтной терапии определяется сроком предполагаемой иммобилизации, но не менее 10 дней. При наличии структурных изменений в генах V фактора, протромбина и/или метилентетрагидрофолатредуктазы доза антикоагулянта должна быть повышена до лечебных значений без изменения сроков лечения. У носителей мутации Лейден в гомозиготном варианте по редкому аллелю антикоагулянты должны быть назначены на весь срок иммобилизации. Контроль за эффективностью лечебнопрофилактических мероприятий осуществляется с помощью исследования показателей периферического гемостаза, в первую очередь РФМК и Д-димера. Если на фоне антикоагулянтной терапии эти маркеры остаются на одном уровне или продолжают повышаться, необходимо проводить коррекцию дозы препарата в сторону увеличения. Прекращать медикаментозную поддержку на фоне высокого уровня РФМК и Д-димера нельзя, необходимо продолжать управляемую гипокоагуляцию до нормализации показателей. Профилактические и лечебные мероприятия как при наличии врожденной тромбофилии, так и на фоне обратимых тромбофилических ситуаций, должны быть комплексными и, помимо медикаментозной поддержки, должны обязательно включать в себя компрессию в виде прерывистой пневмокомпрессии или использования компрессионного трикотажа 2-го класса, раннюю активизацию пациентов, проведение лечебной физкультуры. Таким образом, структурные изменения в генах системы гемостаза приводят к нарушению равновесия между протромботическими и противотромботическими факторами свертывания крови. Носительство отдельных полиморфных вариантов требует изменения тактики лечения и профилактики по сравнению с существующими стандартными рекомендациями. Наличие, в частности, редкого аллельного варианта V коагуляционного фактора (мутация Лейден) предполагает высокий риск тромбообразования, даже без участия внешних провоцирующих факторов, более тяжелое течение процесса, частое развитие тяжелых, порой фатальных, осложнений основного заболевания. Очевидно, что для этой категории пациентов необходимо проведение увеличения дозы и длительности применения антикаогулянтов (как НМГ, так непрямых антикоагулянтов), кроме того, при выявлении подобных генетических особенностей, решение по ведению пациента, в сомнительных случаях, должно быть принято в пользу активных хирургических действий. Проведение молекулярно-генетического исследования у всех категорий пациентов с тромбоэмболическими осложнениями, позволяет выбрать наиболее оптимальный вид оперативного или консервативного лечения, подобрать безопасную и адекватную дозу антикоагулянтных препаратов (варфарин). Предлагаемые алгоритмы диагностики, лечения и профилактики обеспечивают персонализированный подход к ведению пациентов, в котором учитываются индивидуальные особенности каждого пациента, что позволяет повысить эффективность и безопасность проводимого лечения, снизить риск рецидивов тромбоэмболии, в том числе фатальных, а также сократить число инвалидизирующих форм течения заболевания. 5.1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТА Термином «тромбофлебит» обозначают тромботическое поражение подкожных вен с клиническими признаками воспаления. Чаще всего тромбофлебит является осложнением варикозной трансформации подкожных вен — варикотромбофлебит. Диагностика Клиническими проявлениями варикотромбофлебита являются боль, гиперемия в проекции пораженной вены, местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов, а также наличие шнуровидного, плотного при пальпации тяжа (рис. 5.1). У больных с подозрением на варикотромбофлебит следует целенаправленно выяснять наличие симптомов, указывающих на тромбоз глубоких вен и ТЭЛА. Основным методом диагностики варикотромбофлебита является дуплексное сканирование вен с компрессионными пробами. Ультразвуковое исследование позволяет определить локализацию тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы (рис. 5.2). Ультразвуковое ангиосканирование позволяет также оценить проходимость глубоких и перфорантных вен, дает ориентировочную информацию о давности процесса. Протокол ультразвукового исследования должен обязательно включать осмотр подкожных и глубоких вен не только пораженной, но и контралатеральной конечности. Рис. 5.1. Тромбофлебит притоков большой подкожной вены на голени Рис. 5.2. Тромбоз БПВ с распространением тромба через СФС Лечение Тактика лечения зависит от причины и локализации тромбофлебита. Основные цели лечения варикотромбофлебита — уменьшение явлений острого воспаления и предотвращение потенциально опасных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и ТЭЛА. Консервативное лечение варикотромбофлебита включает активный режим, эластическую компрессию нижних конечностей, местную и системную фармакотерапию. Антикоагулянты в лечебных дозах показаны больным, у которых произошел переход тромба на глубокую венозную систему. При выраженном болевом синдроме целесообразно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) внутрь в течение 5—7 дней. Местное лечение включает холод, препараты, содержащие гепарин, компрессы с НПВС. Показаниями к хирургическому лечению является локализация тромбофлебита в проксимальных отделах подкожных вен, распространение тромбоза из дистальных отделов на проксимальный сегмент, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит), распространение тромбоза через соустья или перфорантные вены на глубокую венозную систему. Основным видом хирургического лечения является кроссэктомия и, при необходимости, тромбэктомия из магистральных вен. Некоторые авторы при развитии тромбоза подкожных вен на фоне варикозной болезни рекомендуют одновременное выполнение радикальной флебэктомии. Таблица 5.1. Лечебная тактика при тромбозе подкожных вен нижних конечностей (согласно российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, утвержденным советом экспертов в 2009 г.) 5.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН Тромбоз глубоких вен — острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови. На данный момент, во избежание разночтений в диагнозе, под термином «тромбофлебит» принято подразумевать поражение подкожных вен, при котором превалирует воспалительная симптоматика, а под терминами «флеботромбоз» и «тромбоз глубоких вен» — поражение глубоких вен, при котором преобладает симптоматика нарушения венозного оттока. Тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбофлебит и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) объединены понятием венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Социальная и экономическая значимость проблемы обусловлена тяжелым течением флеботромбоза, фатальными осложнениями и развитием посттромботической болезни нижних конечностей. ВТЭО относятся не только к числу наиболее частых причин больничной летальности, но и сами по себе являются причиной инвалидизации и снижения качества жизни. Установление факторов риска и признание многофакторной природы ВТЭО может облегчить выявление ситуаций, способных спровоцировать тромбоз у лиц из группы высокого риска, а также обеспечить более полную оценку состояния пациентов с тромбоэмболией неясного генеза. Понимание же естественного течения ВТЭО является крайне важным для определения соотношения риска/пользы, связанных с применением антикоагулянтов, и продолжительности лечения у конкретного больного. История изучения тромбоза глубоких вен насчитывает более 400 лет. Окклюзия магистральных вен как причина гангрены впервые была описана F. Hildanus в 1593 г. Первое упоминание об илеофеморальном флеботромбозе появилось в медицинской литературе 300 лет назад, оно было сделано Mauriceau. Интерес к флеботромбозу значительно возрос после создания теории венозного тромбоэмболизма выдающимся немецким патологоанатомом Рудольфом Вирховом. Им же была сформулирована классическая триада, по-прежнему являющаяся полным отражением звеньев патогенеза локального сосудистого тромбообразования: гиперкоагуляция, повреждение стенки сосуда и замедление тока крови. Компоненты патофизиологической триады остаются актуальными и сегодня. Тем не менее прогресс в изучении работы системы свертывания и фибринолиза, а также понимание роли сосудистого эндотелия в тромбообразовании и гемостазе позволяют выявлять претромботические состояния и диктуют необходимость более тщательной оценки ранее установленных факторов риска. Это приводит к появлению новейших областей исследования, изучающих реакцию организма на тромбоз и факторов, влияющих на распространение тромба. Более того, ультразвуковая диагностика и спиральная компьютерная томография, обладающие высокой диагностической точностью и воспроизводимостью, позволили выявить связь между патофизиологией ВТЭО и их естественным течением. Сегодня понятно, что в большинстве случаев венозные тромбозы возникают вследствие одновременного воздействия нескольких факторов риска на фоне дисбаланса между системами свертывания и фибринолиза. Сходные факторы могут играть важную роль в долгосрочном исходе острого венозного тромбоза. В наиболее общем виде естественное течение тромбоза глубоких вен, согласно известным на сегодня представлениям о механизмах его развития и компенсаторно-приспособительных реакциях, протекает в три фазы [Черненко В. Ф., 2002]. Острая фаза, длительностью 2—6 нед характеризуется блокадой венозного оттока, гиперволемией, тканевой гипоксией в пораженных сегментах конечности. Перечисленные выше особенности провоцируют целый ряд компенсаторных механизмов: усиление лимфодренажа, снижение артериального притока. Фаза характеризуется также целым комплексом метаболических нарушений, аперфузионной гипоксией эндотелия, продуктивными местными и общими воспалительными реакциями, запуском аутоиммунных процессов. Во второй фазе, длящейся от 2 до 12 мес, на фоне выравнивания флебогемодинамики отмечается стихание общеметаболических расстройств и снижение интенсивности клинических проявлений. Вместе с тем в эту фазу у большинства пациентов активно развивается процесс реканализации тромба с разрушением клапанного аппарата, дилатация вен-компенсаторов с развитием в них также клапанной недостаточности (вторичная клапанная недостаточность) и формированием вертикальных рефлюксов, являющихся патофизиологической основой развития хронической венозной недостаточности. Третья фаза представляет собой развитие посттромботической болезни. Фактически третья фаза в своем естественном течении продолжается всю оставшуюся жизнь пациента, поскольку разрушенный клапанный аппарат в венах нижней конечности обусловливает постоянное функционирование механизма саморазвития заболевания — вертикального рефлюкса с постоянным возобновлением состояния динамической флебогипертензии с каскадным вовлечением в процесс смежных клапанов. Клинические проявления ТГВ очень разнообразны и могут варьировать от полного отсутствия симптоматики до развития массивного отека и выраженного болевого синдрома (phleg masia caerulea dolens). Проявления тромбоза глубоких вен во многом зависят от локализации и активности течения процесса и складываются из симптомокомплекса острого нарушения венозного оттока. Наиболее часто первичное развитие тромбоза встречается в глубоких венах голени. Этому способствуют условия, при которых выключается такой важный гемодинамический фактор, как сокращение мышц голени. К основным проявлениям и симптомам острого венозного тромбоза можно отнести отек, боль, локальную гипертермию, выраженный рисунок подкожных вен, цианоз дистальных отделов конечности. Зачастую начальные проявления ТГВ малоспецифичны и слабо выражены. Приблизительно у половины больных с ТГВ симптомы заболевания могут отсутствовать вовсе. Существенное значение в диагностике ТГВ имеет оценка имеющихся факторов риска. Сопоставление клинических проявлений и факторов риска приводит к установлению правильного диагноза. Около 80% больных, у которых диагностирован ТГВ, имеют по меньшей мере один предрасполагающий фактор, у 40% пациентов выявляют два, почти 10% — имеют три фактора риска. Сочетание ТГВ в анамнезе, онкозаболевания и длительного постельного режима имеет прогностическую ценность около 67%. Различной степени выраженности отек конечности наблюдается более чем у 80% пациентов. Болью в конечности сопровождается примерно половина всех наблюдений ТГВ. Сочетание этих двух симптомов имеет диагностическую значимость около 75%. Цианоз конечности является относительно редким проявлением и наблюдается у 4—6% больных с ТГВ. Тем не менее, если цианоз сопровождается болью и отеком конечности, диагноз тромбоза подтверждается более чем в 90% наблюдений. В целом можно сказать, что клинические проявления и симптомы могут лишь указывать на наличие ТГВ и являются основанием для дальнейшего инструментального обследования. Инструментальная диагностика ТГВ Контрастная флебография Многие методы диагностики острого ТГВ в настоящее время представляют интерес лишь в историческом аспекте. В частности, на смену контрастной флебографии, долгое время считавшейся «золотым стандартом» диагностики ТГВ, пришли менее инвазивные методы диагностики. Ограниченное использование контрастной флебографии обусловлено как появлением высокочувствительных неинвазивных методов диагностики, так и ее недостатками. К ним можно отнести риск флебита, использование внутривенного контрастного препарата, нефротоксичность, риск аллергической реакции, высокую стоимость исследования, а также необходимость адекватного венозного доступа. Тем не менее флебография остается актуальной в качестве подтверждающего теста в сложных клинических ситуациях, а также зачастую используется при проведении клинических исследований. К преимуществам флебографии можно отнести ее диагностическую точность: по данным различных исследований, чувствительность метода составляет 96%, специфичность — 91%. Определенные плюсы контрастная флебография имеет в диагностике тромбозов вен голеней. Ультразвуковая диагностика Дуплексное сканирование (ДС) в настоящее время является методом выбора в диагностике ТГВ. Преимуществами ДС по сравнению с флебографией являются отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность метода, меньшая стоимость, а также возможность использования портативных аппаратов. Кроме того, ультразвуковая диагностика зачастую позволяет диагностировать патологию, не связанную с заболеваниями сосудов: паховую лимфаденопатию, кисту Бейкера, абсцессы и гематомы. При дуплексном сканировании на предмет ТГВ следует оценивать степень сжимаемости вен, внутрипросветные эхосигналы в В-режиме, характер венозного кровотока в режиме Допплера и при цветовом картировании (рис. 5.3— 5.5). Среди перечисленных факторов самым часто встречающимся и объективным критерием ТГВ является несжимаемость вены. Использование же цветового режима существенно повышает диагностическую точность при выявлении изолированных венозных тромбозов ниже уровня колена. В то же время существует ряд ситуаций, когда дуплексное сканирование имеет ограничения. В частности, значительно затруднена визуализация при ожирении, выраженном отеке, а также при исследовании областей, расположенных выше паховой связки. Согласно данным литературы частота диагностических ошибок при проксимальных тромбозах составляет от 1 до 6%. Рис. 5.3. Флотирующий тромб в общей бедренной вене на продольном (а) и поперечном (б) срезе Рис. 5.4. Тромб в подколенной вене Магнитно-резонансная флебография В последние годы все большее распространение в диагностике венозных тромбозов получает магнитно-резонансная флебография (МРФ), основанная на способности магнитного резонанса распознавать сигнал от движущегося объекта (крови) и неподвижных тканей. Благодаря способности МРФ непосредственно определять наличие тромба, она информативна даже при окклюзирующем характере тромбоза. В отличие от компрессионного дуплексного сканирования она информативна и при тромбозах выше пупартовой связки. С целью диагностики ТГВ используют различные протоколы МРФ, как безконтрастные, так и с контрастным усилением. Времяпролетная и фазово-кон-трастная флебография основаны на определении сигнала от тока крови. Диагностическая точность МРФ сопоставима с контрастной флебографией. Чем более проксимально локализуется тромбоз, тем выше чувствительность и специфичность метода: для подвздошно-бедренного сегмента они составляют 100 и 96% соответственно. МРФ позволяет с высокой точностью диагностировать патологию центрального венозного кровообращения, в частности тромбозы вен таза, нижней полой вены. Меньшая информативность МРФ при диагностике ТГВ голени обусловлена близостью расположения вен с артериями и их анатомией (парное строение), что вызывает сложности при последующей обработке изображений. Кроме того, высокая стоимость, относительная длительность исследования, отсутствие четкой методологии заставляют врачей относиться к МРФ со сдержанным энтузиазмом. Рис. 5.5. Тромб в синусе медиальной головки икроножной мышцы Компьютерно-томографическая флебография Несмотря на то что КТ-ангиография легких в настоящее время широко используется в диагностике ТЭЛА, ее роль в выявлении тромбозов глубоких вен остается предметом обсуждения. По данным разных авторов, метод обладает высокой диагностической точностью при тромбозе вен таза и бедренного сегмента (чувствительность и специфичность составляют 98—100 и 92—100% соответственно). Масштабных же исследований по оценке эффективности методики в диагностике тромбозов тибиального сегмента в настоящее время не существует. К факторам, ограничивающим широкое использование КТ-флебографии в клинической практике, можно отнести высокую стоимость и необходимость применения контрастных препаратов. D-димер D-димер является продуктом деградации фибрина под действием плазмина. Таким образом, повышение его уровня в крови свидетельствует о присутствии фибрина в сосудистом русле и специфично для процесса фибринолиза. Чувствительность метода (при определении D-димера с помощью ИФА) при тромбозе глубоких вен достигает 97%, однако специфичность крайне низкая и составляет около 35%. Уровень D-димера может быть повышен при ДВС-синдроме, злокачественном новообразовании, гипербилирубинемии, преэклампсии, в послеоперационном периоде. Повышение его уровня может быть также обусловлено инфекцией, недавней травмой. Кроме того, специфичность определения Dдимера уменьшается с возрастом. В ряде крупных исследований было показано, что определение D-димера наиболее целесообразно у амбулаторных пациентов с низким прогностическим индексом ТГВ (табл. 1), не получавших антикоагулянтную терапию. В случае повышения D-димера этим пациентам необходимо выполнение дуплексного сканирования с компрессионными пробами. Диагностический алгоритм Для разделения пациентов по группам риска может быть использован следующий диагностический алгоритм (рис. 5.6). Безусловно, подобный подход имеет ряд ограничений: в частности, данный алгоритм применим для симптомных больных амбулаторного профиля. Кроме того, подобная схема целесообразна для стандартизации плана обследования больных, а также может быть полезна в непрофильных отделениях, где сотрудники не имеют большого опыта диагностики ТГВ, так как позволяет обеспечить определенный независимый анализ факторов риска. Рис. 5.6. Алгоритм диагностических исследований у больных с клиническими симптомами ТГВ 5.3. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРОМБОЗЕ ГЛУБОКИХ ВЕН Целью лечения острого тромбоза глубоких вен является предотвращение распространения тромботического процесса и ТЭЛА. Вместе с тем проводимая терапия должна быть направлена на снижение вероятности развития посттромботического синдрома, хронической легочной гипертензии, а также риска тромбоза в отдаленные сроки. Консервативное лечение Постельный режим и возвышенное положение конечности может уменьшить болевой синдром, однако строгий постельный режим существенно не влияет на частоту развития ТЭЛА, при условии что верифицированный тромбоз не является флотирующим. Более того, болевой синдром и отек уменьшаются гораздо быстрее при ранней активизации и адекватной компрессии нижних конечностей с помощью специализированного компрессионного трикотажа 2—3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости. Неоспорима необходимость адекватной антикоагулянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного). Антикоагулянтная терапия НФГ или НМГ при обоснованном подозрении на ТГВ может быть начата до инструментальной верификации диагноза. Лечение начинают с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов. Схема лечения нефракционированным гепарином 1. Внутривенно болюсом 80 МЕ/кг (или 5000 МЕ) и инфу зия с начальной скоростью 18 МЕ/кг в 1 ч (или 1250— 1300 МЕ/ч), затем подбор дозы МЕ по значениям АЧТВ. Цель — поддержка АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории. 2. Внутривенно болюсом 5000 и затем подкожно 450 МЕ/кг в сутки каждые 8 ч с подбором дозы для поддержания значений АЧТВ, через 4 ч после инъекции в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборато рии Известно, что частота ретромбоза при АЧТВ, находящемся в пределах 1,5—2 от нормы, составляет 4—6%, тогда как при АЧТВ, составляющем менее 1,5 от нормы, частота развития ретромбоза возрастает до 23%. Необходимо помнить, что применение гепарина может индуцировать тромбоцитопению, поэтому при лечении гепарином обязательно контролировать уровень тромбоцитов периферической крови на 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки. Также необходимо следить за гематокритом, уровнем гемоглобина и клиренсом креатинина. Лучшей биодоступностью и более прогнозируемой фармакокинетикой и фармакодинамикой обладают НМГ при подкожном введении. Благодаря этим свойствам НМГ не требуют постоянного лабораторного контроля, кроме определения количества тромбоцитов. Исключение составляют пациенты с выраженным дефицитом или избытком массы тела, а также больные с почечной недостаточностью. В этих случаях рекомендовано определение анти-Xа-активности. Кроме того, фармакодинамика НМГ позволяет использовать их один или два раза в день. Схема лечения низкомолекулярными гепаринами: Клексан (Эноксапарин) 1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки 2. Подкожно 150 анти-Ха МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки Фрагмин (Далтепарин) 1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки 2. Подкожно 200 анти-Ха МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 раз в сутки Фраксипарин (Надропарин) 1. Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки 2. Подкожно 172 анти-Ха МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 раз в сутки Фондапаринукс Подкожно 5 мг 1 раз в сутки при массе тела 50 кг; 7,5 мг 1 раз в сутки при массе тела 50— 100 кг; 10 мг 1 раз в сутки при массе тела более 100 кг Первичная антикоагулянтная терапия НМГ и НФГ, как правило, требует перехода на оральные антикоагулянты для поддержания антикоагулянтного эффекта в течение длительного времени. В настоящее время для этой цели применяют антагонисты витамина К (Варфарин). Учитывая отсроченный фармакологический эффект АВК, необходимо начинать прием варфарина параллельно с парентеральным введением лечебных доз антикоагулянтов в течение не менее 5 дней. Парентеральное введение антикоагулянтов может быть прекращено при достижении терапевтических значений МНО (2,0— 3,0) дважды, с интервалом в 1 сут. В соответствии с современными отечественными и зарубежными рекомендациями продолжительность проведения антикоагулянтной терапии для пациентов с первичным ТГВ после хирургического вмешательства или длительной иммобилизации должна составлять 3 мес. Для пациентов с идиопатическим ТГВ — 6—12 мес. Среди онкологических пациентов предпочтительнее использование НМГ вместо АВК в течение 3—6 мес. У пациентов с первичным ТГВ и выявленными антифосфолипидными антителами, тромбофилией рекомендовано продолжать терапию АВК не менее 12 мес. В дальнейшем вопрос решается индивидуально. При рецидивирующем ТГВ рекомендован пожизненный прием АВК. Хирургическое лечение Острый флеботромбоз в системе глубоких вен нижних конечностей — системное заболевание, не только негативно отражающееся на системе венозного и лимфатического возврата, но и ухудшающее функцию сердечно-сосудистой системы в целом. Если не предпринимать активных действий по лечению данной патологии, дальнейшее течение патологического процесса принимает стойкий, склонный к прогрессированию необратимый характер. Необходимость удаления тромба (хирургическое вмешательство или тромболитическая терапия) является частью стратегии, направленной на снижение риска развития посттромботического синдрома, особенно при распространенных тромбозах. Малоинвазивные методы На сегодняшний день это самая распространенная в клиническом применении группа методов, призванная решать перечисленные выше задачи в лечении больных с глубокими флеботромбозами. Здесь необходимо выделить три подгруппы методов: 1. Установка кавафильтров или парциальная кава-пликация. 2. Регионарный и системный тромболизис. 3. Катетерная тромбэкстракция и реолитическая тромбэктомия. Установка кава-фильтров и парциальная кава-пликация В начале становления флебологии как отдельной хирургической специальности одним из главных вопросов, требующих незамедлительного решения, был вопрос профилактики ТЭЛА при флеботромбозах. После разработки в 1959 г. метода внешней пликации полой вены матрацными швами и внешней пликации клеммами удалось определить дальнейшее направление решения проблемы острых глубоких флеботромбозов и их осложнения — ТЭЛА. До 1967 г. метод, в сочетании с консервативной терапией, оставался единственным клиническим подходом в данной проблеме. Несмотря на то что выполнение технологии внешнего парциального клипирования клеммами сопряжено с необходимостью травматичного хирургического доступа и практически невыполнимо у тяжелобольных пациентов, данный подход в ограниченных ситуациях применяется и совершенствуется до настоящего времени (например, с использованием эндовидеоскопической техники). Созданный и примененный клинически в 1967 г. внутрипросветный зонтичный кава-фильтр Моббина—Аддина явился первым опытом подобного эндоваскулярного вмешательства. Дальнейшее развитие данного направления велось преимущественно по пути совершенствования конструкции кавафильтров и изучения их влияния на гемодинамику и клиническое течение основного процесса. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозможность проведения и неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, флотирующий тромб с узким основанием, невозможность его удаления оперативно, рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией. У молодых пациентов при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 сут после установки при устранении угрозы ТЭЛА. Уже неоднократно отмечено, что в результате установки кава-фильтров в ближайшем периоде с частотой 1,5—8% могут возникать ТЭЛА, а в сроки до 3 лет с частотой 12—25% возникает тромбоз нижней полой вены. Несомненным можно считать тот факт, что установка кава-фильтра — манипуляция, сама по себе представляющая угрозу для жизни пациента, значительно влияющая на качество жизни. Обоснованность удаления тромба В основе посттромботической болезни лежит затруднение венозного оттока, которое приводит к патофизиологическим изменениям, характерным для хронической венозной недостаточности: отеку, гиперпигментации и липодерматосклерозу. Именно нарушение венозного оттока, вызванное обструкцией, приводит к наиболее тяжелым формам посттромботической болезни. Таким образом, лечебная тактика, направленная на удаление тромба, является патофизиологически обоснованной и в значительной степени снижает риск тяжелой посттромботической болезни. Показано, что у пациентов, которым выполняли тромбэктомию из глубоких вен, чаще сохраняется функция венозных клапанов бедренно-подколенного сегмента, чем у больных, которым проводилась только терапия антикоагулянтами. Накапливается также положительный опыт, показывающий высокую эффективность селективной тромболитической терапии, особенно при илеофеморальном флеботромбозе. Тромболитическая терапия Первые попытки системной тромболитической терапии с использованием активаторов плазминогена для лечения венозных тромбозов сопровождались высокой частотой геморрагических осложнений и неудовлетворительным тромболитическим эффектом. По данным крупных рандомизированных исследований, менее чем у половины больных, пролеченных с помощью системного тромболизиса, отмечается положительный эффект. Еще менее утешительными являются результаты лечения с применением только антикоагулянтов: только у 4% отмечается полная реканализация, у 14% — частичная. У оставшихся 82% больных либо объективных признаков улучшения не наступает вовсе, либо отмечается ухудшение. Регионарный катетерный тромболизис Основным механизмом тромболизиса является активация фибрин-связанного плазминогена и перевод его в активную форму — плазмин. Местное воздействие активатора плазминогена на тромб более эффективно и потенциально безопаснее, чем его системное использование. При местном введении тромболитического препарата в тромботические массы его общая доза и длительность введения уменьшаются, что уменьшает риск развития геморрагических осложнений. Многочисленные исследования показывают обнадеживающие результаты лечения острых тромбозов глубоких вен при помощи регионарного катетерного тромболизиса. В качестве тромболитических преператов чаще использовали урокиназу и рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (RT-PA). Удовлетворительные результаты лечения отмечаются в 75— 90% наблюдений. Частота геморрагических осложнений составляет от 5 до 11%. При этом внутричерепные кровоизлияния встречаются редко. Большинство геморрагических осложнений развивается в месте венозного доступа. Также редко развиваются клинически значимая ТЭЛА и ТЭЛА с летальным исходом. Исследование качества жизни показывает, что после проведения регионарного катетерного тромболизиса качество жизни больных выше, чем в группе пациентов, получавших только антикоагулянтную терапию. Фармакомеханический тромболизис Несмотря на хорошие результаты, достигаемые при использовании регионарного катетерного тромболизиса, лечение зачастую становится длительным, что, в свою очередь, увеличивает риск кровотечения. Время выполнения катетерного тромболизиса в среднем составляет 71 ч. Кроме того, при его выполнении необходимо наблюдение за больным в отделении интенсивной терапии. Эти недостатки привели к развитию сочетанной методики механического воздействия на тромб с фармакотерапией с целью быстрого восстановления венозного кровотока. К методам механического воздействия на тромб относятся эндоваскулярная механическая тромбэктомия с помощью катетера (AngioJet, Amplatz и др.), тромболизис, усиленный ультразвуком, изолированный сегментарный фармакомеханический тромболизис (ISPMT). Одним из важных условий выполнения фармакомеханического тромболизиса является срок от момента появления первых симптомов не более 7—14 сут. По данным литературы, фармакомеханический тромболизис показывает хорошие результаты при меньшей длительности пребывания пациента в палате интенсивной терапии и сопоставимом числе геморрагических осложнений. Следует отметить, что российские эксперты не рекомендуют широкое использование регионарной тромболитической терапии. Исключением является проведение тромболитической терапии при первичном тромбозе подключичной вены (болезнь Педжета— Шреттера). Открытая тромбэктомия при илеокавальном флеботромбозе Выполнение своевременной открытой тромбэктомии при илеокавальном флеботромбозе позволяет добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов при относительно небольшом количестве осложнений. Оперативному лечению подлежат все эмболоопасные тромбозы. Эмболоопасным (эмбологенным) считается флотирующий тромб длиной более 4 см с узким основанием. Выбор метода оперативного лечения определяется уровнем тромбоза, распространенностью, наличием сопутствующей патологии пациента, а также техническими возможностями стационара. При обтурирующем флеботромбозе радикальная тромбэктомия выполняется в случаях сегментарного поражения, с небольшой (до 5 сут) давностью заболевания. Положительные отдаленные результаты тромбэктомии обусловлены восстановлением проходимости проксимального сегмента вены и сохранением функции клапанного аппарата дистальнее тромбированного участка. Благоприятный исход операции зависит от правильного технического выполнения операции и отсутствия рецидива тромбоза. Следовательно, особое внимание необходимо уделять деталям оперативной техники, максимально полному удалению тромботических масс, а также проведению адекватной антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде. В ряде клинических исследований показано, что раннее выполнение тромбэктомии при илеокавальном тромбозе позволяет достигнуть хороших отдаленных результатов с восстановлением проходимости венозного сегмента в 75—80% наблюдений. У большинства больных отмечается снижение частоты отеков и других симптомов посттромботической болезни в отдаленном периоде. Техника выполнения венозной тромбэктомии Продольным разрезом в паховой области выполняют доступ к общей бедренной вене, поверхностной бедренной вене, сафенофеморальному соустью и глубокой бедренной вене. Выполняется венотомия общей бедренной вены для обеспечения доступа к устью подкожной и глубокой бедренной вен. При наличии тромботических масс ниже паховой связки нижняя конечность приподнимается и производится ее тугое эластичное бинтование. Стопа сгибается в тыльном направлении. Как только все тромботические массы ниже паховой связки удалены, выполняется тромбэктомия баллонным катетерным способом в илеофеморальном сегменте. Тромбэктомия из илеофеморального сегмента выполняется баллонным катетером № 8 или 10. При этом до проведения катетера в нижнюю полую вену необходимо частями удалить максимально возможное количество тромботических масс. «Проксимальную» тромбэктомию целесообразно выполнять под рентгенологическим контролем с введением контраста в баллон, особенно в тех случаях, когда установлен кава-фильтр, есть окклюзия нижней полой вены или трудности при проведении баллонного катетера. Во время выполнения данного этапа операции следует создать положительное давление в конце выдоха для снижения риска развития эмболии легочных артерий. Если тромб локализуется в нижней полой вене, тромбэктомию можно выполнить с дополнительным созданием баллонной окклюзии нижней полой вены проксимальнее границы тромботических масс, что является альтернативой установки кава-фильтра (рис. 5.7). Рис. 5.7. Создание баллонной окклюзии нижней полой вены проксимальнее верхней границы тромбоза для предотвращения развития легочной эмболии может быть альтернативой имплантации кава-фильтра После завершения тромбэктомии из илеофеморального сегмента интраоперационно следует выполнить флебографию/ -скопию для оценки проходимости подвздошных вен. В качестве дополнительного высокоинформативного метода интраоперационного контроля можно использовать внутрисосудистое УЗИ. Выполнение венозной тромбэктомии рекомендуют проводить в условиях общей анестезии. Безусловно, подобное хирургическое вмешательство может быть выполнено опытным, хорошо подготовленным персоналом. Хирургические вмешательства при илеофеморальных и бедренно подколенных флеботромбозах Уровень тромбоза ниже общей подвздошной вены позволяет проводить вмешательство без введения в просвет вены катетеров и других травмирующих инструментов. Принципиально решение проблемы хирургической тромбэктомии из бедренноподколенного сегмента сегодня рассматривается в двух направлениях: решение вопроса методом переключения флебогемодинамики на глубокую бедренную вену и путем восстановления естественного потока с возможным сохранением клапанного аппарата собственно бедренной и/или подколенной вен. Если наличие эмбологенного тромба в сегменте можно считать абсолютным показанием к активной тактике, то при обтурирующих тромбах вопрос решается с учетом давности процесса. Известно, что эффективная тромбэктомия возможна только при тромбах давностью не более 3—7 сут [Савельев В. С., 2001]. Существует расхожее мнение о том, что следует придерживается осторожной тактики при хирургическом удалении тромбомасс из бедренно-подколенного сегмента, завершая операцию перевязкой или резекцией приустьевого сегмента собственно бедренной вены, оценивая ближайшие результаты как хорошие по отсутствию симптомов хронической венозной недостаточности. Расчет при таком подходе ведется на переключение основного венозного потока на глубокую вену бедра, которая и должна обеспечить устойчивый отток. Однако известно, что последняя только в 38% случаев имеет прямую связь с подколенной веной [Mavor G. E., Galloway J. M., 1967]. Именно поэтому предложен способ тромбэктомии при лечении эмбологенного флеботромбоза, направленный не только на удаление тромба, но и на сохранение бедренной вены как полноценного органа, включая систему клапанов. Показано [Кайдорин А. Г., Цыплящук А. В., 2008], что циркулярное выделение вены приводит к выраженному нарушению интрамурального кровообращения и, как следствие, рубцовым изменениям в стенке, клапанной деформации. Поэтому в ходе доступа из перивенозных тканей выделяется только передневнутренняя стенка вены на протяжении 1— 2 см, по возможности повреждая адвентицию только по линии разреза и не более чем на 1/2 окружности. На 1—1,5 см выше проекции основания флотирующей части тромба и обязательно выше проксимального клапана бедренной вены в поперечном направлении накладываются Побразные швы-держалки монофиламентной нитью 6/0, между которыми поперечно производится вскрытие просвета вены. Флотирующая часть тромба при повышении внутрибрюшного давления (натуживании пациента) самопроизвольно вывихивается в рану под давлением обратного тока крови. После получения ретроградного кровотока свободную вену выше места инцизии прижимают мягким тупфером или пальцем. При адекватном размере флеботомического отверстия, в ряде случаев, выведенный тромб может служить временным тампоном, препятствующим истечению крови в рану. Затем при помощи интенсивной поступательной компрессии мягких тканей голени и бедра удаляют тромбы из дистальных глубоких вен нижней конечности. При невозможности полного удаления тромбомасс на всем протяжении вены в обязательном порядке необходимо убедиться и оценить качество антеградного потока через ПКБВ. Последнее необходимо для оценки перспективы сохранения функции клапана. Если добиться антеградного кровотока не удается, а стенка бедренной вены в зоне операции подвержена воспалительным или рубцово-склеротическим изменениям, следует выполнить ее перевязку ниже впадения глубокой бедренной вены, так как высока вероятность ретромбоза. При адекватном антеградном кровотоке, убедившись в отсутствии подвижных частей тромба, П-образные швы подтягивают, при этом образуется клапаноподобная дубликатура, обеспечивающая временный гемостаз. Также временный гемостаз легко осуществляется пальцевым прижатием выше и ниже флеботомического дефекта (через массу перивазальных тканей. Вышеуказанная методика тромбэктомии не требует циркулярного выделения вен и артерий, а потому проста технически и занимает меньше времени. Послеоперационный период В послеоперационном периоде продолжается парентеральное введение антикоагулянтов. Параллельно подбирают дозу оральных антикоагулянтов до достижения целевого значения МНО (2,0—3,0) В последующем целесообразно проведение переменной пневмокомпрессии на обеих нижних конечностях. В обязательном порядке назначают ношение компрессионного трикотажа с давлением 30—40 мм рт. ст. на уровне лодыжек. Ношение компрессионного трикотажа позволяет избежать развития тяжелой посттромботической болезни. Выбор тактики (оценка факторов риска, отбор пациентов) Одним из значимых факторов, ограничивающих энтузиазм хирургов по отношению к тромбэктомии, является угроза интраоперационной ТЭЛА. Особенно высок этот риск у больных с неокклюзивным характером тромба в подвздошной и нижней полой вене. В связи с этим принципиально важным является знание проксимальной распространенности тромба, что позволит выбрать адекватный метод профилактики ТЭЛА (имплантация кава-фильтра, баллонная окклюзия). Недостатки и противопоказания тромболитической терапии могут быть значительно сокращены при использовании регионарного тромболизиса и уменьшения дозы тромболитика. Тщательная оценка и анализ факторов риска и сопутствующей патологии позволяет выявить существенную группу больных с илеофеморальным флеботромбозом, которым показана активная хирургическая тактика. Прежде всего в свете стратегии по удалению тромба следует рассматривать пациентов с окклюзивным характером тромба в илеофеморальном сегменте, так как именно у этих больных часто развивается тяжелая инвалидизирующая посттромботическая болезнь. В Пироговском центре при отсутствии противопоказаний приоритетной является активная хирургическая тактика по отношению к больным с илеофеморальным флеботромбозом. За последние 5 лет было пролечено более 1000 пациентов с тромбозом глубоких вен. На основании этого опыта разработан алгоритм ведения таких пациентов, представленный на рис. 5.8. Рис. 5.8. Алгоритм тактики лечения пациентов с илеофеморальным флеботромбозом 5.4. ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — частое и потенциально летальное осложнение тромбоза глубоких вен, возникающее в результате отрыва и миграции тромба из места первичной локализации в легочное сосудистое русло. Согласно исследованиям, годичная частота развития ТЭЛА составляет 0,1% в общей популяции и достигает 60—80% у пациентов с тромбозом глубоких вен. В странах Евросоюза регистрируется около 400 тысяч ТЭЛА в год, в США — около 200 тысяч. Однако точная распространенность этого осложнения неизвестна в связи с отсутствием возможности его кодирования по принятой в настоящее время международной статистической классификации болезней и причин смерти 9 пересмотра. Наиболее точные данные предоставляют патологоанатомические вскрытия, по результатам которых ТЭЛА диагностируется в 5,7% случаях. Общая летальность при этой патологии превышает 30%. Массивная ТЭЛА в качестве причины внезапной смерти занимает второе место после остановки кровообращения вследствие сердечных заболеваний и третье место среди причин смерти населения. В 90% случаев источником тромбоэмболов служат глубокие вены нижних конечностей, а также тазовые, почечные и нижняя полая вены (бассейн нижней полой вены). Тромбоз вен верхних конечностей осложняется ТЭЛА значительно реже. По данным регистра ICOPER, тромбоз правых отделов сердца, выявленный при эхокардиографическом исследовании, явился источником тромбоэмболов у 3,8% из 1113 больных ТЭЛА. Аналогичные результаты были получены М. Ogren и соавт. (2005) на основании 23 796 аутопсий: частота тромбоза правых отделов сердца, осложненного ТЭЛА, составила 4%. Согласно опыту Пироговского центра, правые отделы сердца становились источником тромбоэмболов в 3% случаев. Наиболее эмболоопасными являются флотирующие тромбы, которые прикрепляются к стенке вены лишь частично, в зоне основания, и свободно колеблются в просвете сосуда с током крови. Любое изменение венозного давления — физическое усилие, переход из горизонтального положения в вертикальное, ходьба, дефекация и т. д. — может привести к отрыву и дислокации тромба в артерии легких. Согласно собственным данным, флотация выявлялась у четверти больных (26%) с верифицированной ТЭЛА. Клиническая манифестация ТЭЛА зависит от величины тромба и уровня поражения легочного русла, а также индивидуальных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. При закупорке крупным эмболом легочного ствола, правой и левой главных легочных артерий возможно развитие тяжелых гемодинамических нарушений, вплоть до шока и остановки кровообращения. Мелкие тромбы мигрируют дистальнее, вызывая различной степени выраженности респираторные и гемодинамические расстройства, а впоследствии — инфаркты легочной ткани и вторичную пневмонию. Более чем в половине случаев ТЭЛА протекает бессимптомно, однако даже при наличии клинической симптоматики проявления этого осложнения весьма вариабельны, что существенно затрудняет постановку диагноза. На сегодняшний день проблема поздней диагностики ТЭЛА остается одной из наиболее общих и серьезных медицинских проблем. Частота невыявленной при жизни ТЭЛА у умерших в многопрофильном стационаре достигает 12—15%. Клинические проявления ТЭЛА Классические проявления ТЭЛА, такие как внезапное появление одышки, болей в грудной клетке и гипоксемии, возникают относительно редко. Значительно чаще клиника проявляется различными минорными признаками, весьма разнообразными и индивидуальными, которые могут симулировать другую патологию или маскироваться симптоматикой основного заболевания. Исследования, посвященные внезапной смерти при ТЭЛА, показывают, что неспецифические проявления могут беспокоить пациентов в течение дней и даже недель, но в большинстве случае остаются нераспознанными. Наиболее часто наблюдаются следующие симптомы и признаки: одышка — 80% боль в грудной клетке по типу плеврита — 52% боль за грудиной — 12% кашель — 20% кровохарканье — 11% синкопе — 19% тахипноэ l20 в минуту — 70% тахикардия l100 в минуту — 26% признаки тромбоза глубоких вен — 15% лихорадка l38,5°C — 7% цианоз — 11%. При этом следует отметить, что сопоставимая частота указанных симптомов наблюдается и при документированном отсутствии ТЭЛА. При оценке клинической вероятности ТЭЛА следует учитывать не только состояние пациента, но и наличие факторов, предрасполагающих к развитию венозных тромбоэмболических осложнений: Факторы, имеющие высокое прогностическое значение (ОР > 10): перелом бедра или голени; протезирование бедренного или коленного сустава; большая хирургическая операция; большая травма; повреждение спинного мозга. Факторы, имеющие умеренное прогностическое значение (ОР 2—9): артроскопическая операция на коленном суставе; катетеризация центральной вены; химиотерапия; хроническая сердечная или дыхательная недостаточность; заместительная гормональная терапия; злокачественное новообразование; прием оральных контрацептивов; паралич; беременность и ранний (до 6 недель) послеродовый период; венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе; тромбофилия. Факторы, имеющие низкое прогностическое значение (ОР < 2): постельный режим > 3 суток; длительное сидячее положение (например, авиаперелет); пожилой возраст; лапароскопическая операция; ожирение; дородовый период; варикозное расширение вен. Таблица 5.2. Модифицированный индекс Geneva Согласно нашим собственным наблюдениям, средний возраст пациентов с прижизненно диагностированной ТЭЛА составлял 57 ± 16 лет; в подавляющем большинстве случаев (94%) больные имели тот или иной фактор риска или их сочетание. Наиболее часто выявлялись хроническая сердечная недостаточность (36%), тромбоз глубоких вен и/или венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе (26%), ожирение (25%), онкологические заболевания (22%), варикозное расширение вен (21%), постельный режим (17%). Доля травм, оперативных вмешательств и неврологических заболеваний в спектре причин ТЭЛА оказалась существенно ниже — в частности, большая травма была ответственна за 7%, большая хирургическая операция — за 6%, а парез или плегия — за 9% тромбоэмболических осложнений, однако лишь при условии адекватной профилактики тромбообразования. У больных с подозрением на ТЭЛА ее клиническую вероятность можно оценить с помощью шкал риска (табл. 5.2 и 5.3). Следует отметить, что данные шкалы демонстрируют приблизительно одинаковую чувствительность в случае низкой и умеренной вероятности ТЭЛА, однако для выявления больных высокого риска шкала Geneva более эффективна — по нашим наблюдениям ее прогностическая точность более чем в два раза превосходила Wells (27% ответов «высокая вероятность» против 13% соответственно, при наличии верифицированной ТЭЛА). Таблица 5.3. Индекс Wells Методы диагностики ТЭЛА Стандартные методы диагностики, входящие в программу обязательного госпитального обследования больного, в лучшем случае позволяют определить лишь косвенные признаки перегрузки/повреждения правых отделов сердца. Электрокардиография. Изменениями ЭКГ, характерными для ТЭЛА, являются: синдром SIQIII (или SIQIIITIII) — глубокие зубцы S в I стандартном отведении и зубцы Q в сочетании с отрицательными зубцами Т (или без них) в III стандартном отведении; блокада правой или передней ветви левой ножек пучка Гиса; отрицательные Т в грудных отведениях V1-V4 (рис. 5.9); подъем или депрессия сегмента ST в грудных отведениях; высокий (l2,5 мм) остроконечный зубец Р во II стандартном отведении. Данные изменения неспецифичны и могут наблюдаться у больных с различной острой и хронической сердечно-легочной патологией. Следует также отметить, что ЭКГ при субмассивной и даже массивной ТЭЛА может оставаться нормальной. Изменения на ЭКГ, по данным нашего исследования, отсутствовали у 20% пациентов, а характерный синдром SIQIII отмечался не более чем у 33%, не имея четких корреляций с массивностью поражения легочного сосудистого русла. Рентгенография органов грудной клетки. Наличие легочной гипертензии можно заподозрить по следующим признакам: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца, обеднение сосудистого рисунка и дисковидные ателектазы. Наиболее часто на рентгенограммах выявляются инфильтративные изменения на стороне поражения, характерные для инфаркт-пневмонии, которые появляются спустя 5—7 дней после развития заболевания. По нашим данным частота диагностики инфаркт-пневмонии при нативном КТ-исследовании (до внутривенного введения контраста) у больных ТЭЛА составила 36%. Количество инфаркт-пневмоний у одного больного колебалось от 1 до 5, наиболее часто обнаруживали 2 участка. У подавляющего большинства пациентов (90%) с инфаркт-пневмонией выявляли поражение сегментарных и субсегментарных артерий, и только у 10% больных — главных и долевых, при отсутствии поражения мелких ветвей легочных артерий. Рис. 5.9. ЭКГ-признаки ТЭЛА: S1QIII—TIII, отрицательный зубец Т в отведениях VI—V3 у больной с эмболией правой и левой главных легочных артерий. Рис. 5.9. ЭКГ-признаки ТЭЛА: S1QIII—TIII, отрицательный зубец Т в отведениях VI—V3 у больной с эмболией правой и левой главных легочных артерий Эхокардиография. Ультразвуковыми признаками перегрузки и дисфункции правых отделов сердца являются: дилатация правого желудочка (иногда в сочетании с дилатацией правого предсердия), гипокинез свободной стенки правого желудочка, повышение давления в правых отделах сердца и легочной артерии, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и трикуспидальная регургитация l2 степени. Кроме этого, данный метод позволяет выявить тромбоз правых камер сердца (рис. 5.10), а также оценить функцию миокарда левого желудочка, состояние клапанов и центральных сосудов, что чрезвычайно важно при дифференциальной диагностики ТЭЛА и сердечной патологии. Вместе с тем, эхокардиография, как и ЭКГ, не позволяет отличить острую перегрузку правых отделов сердца от хронической. Рис. 5.10. Эхокардиография: тромб в правом предсердии, размером 4,7 Ѕ 2,0 см как источник ТЭЛА, исходящий из нижней полой вены и пролабирующий в правый желудочек во время диастолы. RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, LA — левое предсердие, LV — левый желудочек Следует отметить, что изменения эхокардиографических характеристик выявляются у большинства больных ТЭЛА (у 78%, согласно результатам исследований, выполненных в Пироговском центре). Наиболее частым диагностическим признаком является легочная гипертензия: в 55% случаев нами было выявлено повышение систолического и в 70% — повышение среднего давления в легочной артерии — последнее, по данным литературы, коррелирует с результатами инвазивного мониторинга легочной гемодинамики в острый период ТЭЛА. Дилатацию правого желудочка установили у 52%, правого предсердия — у 45% больных. Трикуспидальная регургитация l2 степени была выявлена в 45%, а расширение нижней полой вены — в 22% наблюдений. Вместе с тем, у 20% пациентов увеличения правых отделов сердца и признаков легочной гипертензии — главных ультразвуковых симптомов ТЭЛА — не определялось. Нужно учитывать, что перечисленные изменения могут иметь характер, вторичный по отношению к нарушению функции левого желудочка и/или митрального клапана, а также хроническим легочным заболеваниям: до половины больных ТЭЛА, находившихся на лечении в НМХЦ им. Н. И. Пирогова, страдали ишемической болезнью сердца, 20% ранее переносили инфаркты миокарда и 18% имели хроническое легочное сердце. Неспецифичность инструментальных данных, а иногда и отсутствие перечисленных диагностических признаков, требуют применения специальных методов исследования, включающих определение D-димера, маркеров перегрузки и некроза миокарда, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких, компьютерную томографию легких с контрастированием легочной артерии, инвазивную ангиографию. Д-димер является продуктом распада фибриногена, и его количественное содержание в плазме крови прямо коррелирует с активностью процессов тромбообразования. Существует несколько способов определения концентрации Д-димера, различающихся по чувствительности и специфичности. Пример наиболее часто используемых техник и тестсистем приведен в таблице 5.4. Нормальный уровень Д-димера с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии ТЭЛА. Вместе с тем, повышенное его содержание может определяться и при других патологических состояниях — активном воспалении, инфекционных заболеваниях, сердечной недостаточности, злокачественных новообразованиях, ДВС-синдроме, травме и др. Поэтому говорят, что Д-димер обладает высоким отрицательным и низким положительным прогностическим значением. Это означает, что отрицательный результат позволяет с высокой достоверностью исключить наличие ТЭЛА, но положительный результат не может считаться верификацией диагноза и требует дальнейшего обследования больного. Вместе с тем следует помнить и о возможности ложноотрицательного результата. По нашим наблюдениям нормальный уровень Д-димера отмечался у 4% пациентов с верифицированной ТЭЛА. В общей сложности нормальное содержание Д-димера позволяет исключить диагноз примерно у 30% больных с низкой и средней клинической вероятностью наличия тромбоэмболических осложнений без проведения каких-либо дополнительных диагностических мероприятий. Но в тех случаях, когда наличие ТЭЛА высоковероятно, отрицательный результат теста не должен служить причиной прекращения диагностического поиска. Уровень Д-димера, свидетельствующий в пользу острого венозного тромбоза и ТЭЛА, составляет более 500 мкг/л. Мозговой натрийуретический пептид (МНП) и N-концевой фрагмент его предшественника (NT-проМНП). Повышение значений этих показателей в плазме крови коррелирует с тяжестью дисфункции сердечной мышцы и ассоциируется с увеличением смертности при ТЭЛА. Пороговыми значениями этих маркеров, применяемыми для стратификации риска, являются: для МНП — 90 пг/мл, для NT-проМНП — 500 пг/мл. Таблица 5.4. Характеристика различных методов определения Д-димера Сердечные тропонины Т и I являются маркерами некроза миокарда. Обнаружение их в кровотоке свидетельствует об остром повреждении сердца и значительном увеличении ТЭЛА-ассоциированного риска смерти. По данным мета-анализа 2007 года, в котором изучались исходы 1985 пациентов с ТЭЛА, повышенные титры тропонинов ассоциировались более чем с 9-кратным увеличением госпитальной летальности, в том числе и с 6-кратным возрастанием риска смерти в подгруппе гемодинамически стабильных пациентов. Пороговым значением для тропонина Т является 0,1 нг/мл, для тропонина I — 0,4 нг/мл. Окончательную верификацию диагноза производят при помощи непосредственной визуализации перфузии легочной ткани и магистрального легочного кровотока. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких заключается во введении в кровь радионуклидного препарата (альбумина, меченного технецием-99m) и регистрации его распределения в паренхиме легких. Препарат оседает на стенках легочных капилляров, позволяя получить представление о состоянии тканевого кровотока. При ТЭЛА частицы альбумина не могут проникнуть за зону тромботической окклюзии, и на финальном изображении появляются дефекты перфузии (рис. 5.11). Характерным признаком ТЭЛА являются участки пониженной радиоактивности треугольной формы в двух и более сегментах. Само по себе наличие зон гипоперфузии неспецифично для ТЭЛА и может наблюдаться при заболеваниях, сопровождающихся реактивной вазоконстрикцией. Повысить чувствительность метода помогает одновременное определение легочной вентиляции с помощью газообразного радионуклидного агента (ингаляционный препарат технеция-99m, ксенон-133). Картина истинной ТЭЛА характеризуется вентиляционно-перфузионным несоответствием, при котором дефекты перфузии сохраняют нормальные вентиляционные показатели. Сцинтиграфия легких — это точный и безопасный метод диагностики. Наличие единичного дефекта перфузии, обладающего нормальной вентиляцией, с высокой вероятностью (88%) подтверждает диагноз ТЭЛА. Доза рентгеновского облучения при использовании альбумина, меченного технецием-99m, составляет 1,1 мЗв (для сравнения: при обычном рентгеновском обследовании доза облучения колеблется около 0,05 мЗв). Рис. 5.11. Перфузионная сцинтиграфия легких: множественные инфаркты легких Рис. 5.12. Мультидетекторная спиральная КТ: инфаркт-пневмония правого легкого Мультидетекторная спиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием легочной артерии — еще один высокоточный метод верификации диагноза, позволяющий визуализировать легочный кровоток вплоть до субсегментарного уровня. Чувствительность и специфичность метода составляют 83% и 96% соответственно. Технически он заключается во введении контрастного препарата в периферическую или центральную вену и получении серии изображений во время заполнения контрастом системы легочной артерии. Параллельно определению патологии легочных артерий, метод позволяет определить изменения и в легочной ткани (рис. 5.12). Наличие тромба в артерии сегментарного и более крупного калибра (рис. 5.13, 5.14) может считаться подтверждением диагноза. Рис. 5.13. Мультидетекторная спиральная КТ: тромбоэмболия левой главной легочной артерии Информация, полученная таким способом, совпадает с данными эндоваскулярной ангиопульмонографии, однако, по сравнению с последней, МСКТ более безопасна ввиду малой инвазивности и потому может использоваться для оценки эффективности лечения. В частности, таким образом в Пироговском центре отслеживали динамику объема тромботических масс после выполнения тромболитической терапии, наблюдая их выраженное уменьшение у 77% пациентов. В учреждениях, где возможны оба метода диагностики, рекомендуется предпочесть выполнение МСКТ. Доза рентгеновского облучения при этом составляет 2—6 мЗв. Рис. 5.14. Мультидетекторная спиральная КТ: тромб в долевой артерии Ангиопульмонография — это метод инвазивной диагностики состояния легочного кровотока и правых отделов сердца. Контрастное вещество вводится эндоваскулярным способом, путем заведения диагностического катетера в правый желудочек. К ангиографическим признакам ТЭЛА относится наличие тромба в легочной артерии и ее ветвях, обеднение сосудистого рисунка или «ампутация» ветви легочной артерии (рис. 5.15). Данным способом можно визуализировать тромбы до 1—2 мм в диаметре. Для характеристики тяжести ТЭЛА в Европе применяется балльная шкала Miller, в США — шкала Walsh. Нормальные результаты ангиопульмонографии позволяют достоверно исключить диагноз. Рис. 5.15. Контрастная ангиопульмонография: окклюзия верхнеи среднедолевых артерий справа и нижнедолевой артерии слева Несмотря на то, что этот метод признан «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА, риск, связанный с процедурой, и трудность интерпретации результатов правой вентрикулографии привели к постепенному вытеснению ангиопульмонографии другими методами — мультидетекторной КТ, эхокардиографией и лабораторному определению маркеров тромбообразования. В подавляющем большинстве случаев для установления диагноза достаточно неинвазивного обследования. Более подробно собственный клинический материал, на который приводятся ссылки в данном разделе, представлен в таблице 5.5. Таблица 5.5. Характеристика больных ТЭЛА, находившихся на лечении в НМХЦ им. Н. И. Пирогова в 2007—2010 гг. Таблица 5.6. Диагностические критерии, позволяющие подтвердить наличие ТЭЛА у больных без стойкой артериальной гипотензии или шока Диагностические критерии ТЭЛА у больных без стойкой артериальной гипотензии и шока представлены в таблице 5.6. Стратегии диагностики ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии — междисциплинарная проблема, с которой сталкиваются специалисты как хирургического, так и терапевтического профиля. Как показывает опыт Пироговского центра, в условиях многопрофильного стационара оправдана тактика рутинной визуализации легочного кровотока у пациентов с верифицированным тромбозом глубоких вен: при таком подходе ТЭЛА выявляется в 60—80% случаев, включая ее малосимптомные и бессимптомные варианты. При подозрении на ТЭЛА у больных, находящихся в терапевтических и реанимационных отделениях, диагностическую стратегию целесообразно выбирать исходя из оценки клинической вероятности тромбоэмболических осложнений. При высокой вероятности ТЭЛА следует предпочесть наиболее эффективные методы диагностики — компьютерную томографию с контрастированием легочной артерии, сцинтиграфию легких или инвазивную ангиопульмонографию; уровень Д-димера при этом будет иметь лишь вспомогательное значение. Одновременно с верификацией диагноза следует производить поиск возможного источника тромбоэмболов методами цветового дуплексного сканирования и эхокардиографии. При подозрении на тромбоз нижней полой вены подтвердить диагноз помогает инвазивная или неинвазивная (компьютерная) каваграфия. В случае низкой или умеренной клинической вероятности ТЭЛА возможно начать диагностику с определения уровня Д-димера, а визуализацию легочного кровотока проводить лишь в случае его повышения. Рис. 5.16. Алгоритм диагностики ТЭЛА при отсутствии стойкой артериальной гипотензии или шока Рис. 5.17. Алгоритм диагностики ТЭЛА при стойкой артериальной гипотензии или шоке Для аккуратной стратификации риска и выбора тактики ведения у пациентов с доказанной ТЭЛА следует оценить функцию правого желудочка и степень повреждения миокарда, в связи с чем алгоритм обследования должен включать эхокардиографию и определение уровня сердечных тропонинов. При наличии тромбоэмболических осложнений в отсутствие факторов риска желательно дообследование на предмет заболеваний, характеризующихся патологией свертывания крови — в первую очередь, тромбофилий и злокачественных новообразований. В целом, диагностические алгоритмы, основанные на клинической вероятности наличия ТЭЛА и тяжести состояния пациента, которые применяются в Пироговском центре, соответствуют международным стандартам диагностики ТЭЛА и представлены на рис. 5.17. Оценка клинического исхода ТЭЛА Наиболее сильным предиктором ранней смертности при ТЭЛА является наличие шока и стойкой артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.). Госпитальная летальность среди пациентов с нестабильной гемодинамикой превышает 15%. Для более точной стратификации риска 30-дневной летальности при ТЭЛА широко используется индекс PESI (Pulmo nary Embolism Severity Index) — шкала, подразделяющая пациентов на 5 групп риска. Ее применение подразумевает анализ ряда характеристик, приведенных в таблице 5.7. Можно использовать и упрощенный вариант этой шкалы, продемонстрировавший сопоставимую прогностическую точность (таблица 6): Обе шкалы обладают высоким отрицательным прогностическим значением (97,5% и 99% соответственно) и весьма умеренным положительным (10,9% в обоих случаях). Существуют данные, согласно которым некоторые клинические и лабораторноинструментальные характеристики ассоциируются с худшим краткосрочным прогнозом, а именно — смертью, рецидивом ТЭЛА, развитием тяжелых гемодинамических и респираторных нарушений, сердечных аритмий, необходимости в продленной интенсивной терапии в течение 5 дней после постановки диагноза. К предикторам неблагоприятного исхода в отсутствие шока и гипотензии относятся пожилой возраст, тахикардия, повышенные титры сердечных тропонинов и перегрузка правого желудочка по данным эхокадиографии. Таблица 5.7. Индекс оценки тяжести ТЭЛА PESI Таблица 5.8. Упрощенный индекс оценки тяжести ТЭЛА sPESI Заключение В основе диагностики ТЭЛА лежит клиническое подозрение, базирующееся на сочетании симптомов и факторов риска. Признаки острой дыхательной недостаточности (одышка, тахипноэ), возникающие внезапно после перемены положения тела или физического усилия, являются наиболее характерными симптомами этой патологии, и в особенности — если они сопровождаются необъяснимыми эпизодами синкопе или гипотонии. Вероятность ТЭЛА существенно возрастает при наличии у больного факторов риска, в частности — тромбоза глубоких вен. Вместе с тем, неспецифичность клинических данных, а в ряде случаев — отсутствие симптоматики, значительно затрудняют прижизненную диагностику ТЭ-ЛА, в том числе у больных, находящихся на стационарном лечении. При этом нераспознанный первичный эпизод многократно повышает риск повторной фатальной ТЭЛА. В целом, частота тромбоэмболических осложнений остается относительно высокой, что диктует необходимость тщательно оценивать клиническую симптоматику, особенно у предрасположенных к тромбозам групп пациентов. Как показывает опыт Пироговского центра, описанные выше диагностические методы и алгоритмы позволяют эффективно верифицировать диагноз, а также в большинстве случаев — источник тромбоэмболов. 5.5. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ По мере накопления опыта в диагностике и лечении тромбоэмболии легочных артерий эксперты мировых медицинских сообществ пришли к необходимости отказаться от определения «массивности» ТЭЛА, основанного на количественном содержании тромботических масс в сосудистом русле легких. Тяжесть клинических проявлений и краткосрочный прогноз не всегда коррелируют с морфологической картиной заболевания и, главным образом, зависят от выраженности нарушений системной и внутрисердечной гемодинамики. Так, «субмассивная» по абсолютным морфологическим признакам ТЭЛА может значительно ухудшать прогноз у пациентов с отягощающей сопутствующей патологией (хроническая сердечная недостаточность, болезни легких и т. д.) и, напротив, нередки случаи отсутствия клинических проявлений у пациентов с «массивной» обструкцией легочных артерий. Как показывают данные международных регистров (ICOPER, MAPPET), выживаемость при ТЭЛА определяется не столько объемом поражения, сколько резервами сердечно-сосудистой системы и ее способностью компенсировать возникающие гемодинамические нарушения. В частности, по результатам регистра ICO PER в подгруппе пациентов, у которых на момент поступления в стационар регистрировалось АД < 90 мм рт.ст, 3-месячная летальность составила 52,4%, против 14,7% в подгруппе пациентов с отсутствием гипотензии. Аналогичные результаты были получены при анализе регистров MAPPET, RIETE, а также в крупных исследованиях, итогом которых стали прогностические шкалы PESI и Geneva. Анализ собственных исследований свидетельствует о том, что состояние гемодинамики зависит не столько от количества тромботических масс, сколько от уровня поражения артерий малого круга, а также от того, насколько остро оно развивается: единовременная эмболия в легочный ствол и/или главные легочные артерии значительно чаще ассоциируется с развитием тяжелых гемодинамических последствий, чем дистальная рецидивирующая эмболизация. Так, по нашим наблюдениям эмболия в легочный ствол в 26% случаев осложнялась развитием шока или гипотензии, в то время, как поражение долевых и сегментарных артерий сопровождалось гипотензией лишь в 8% наблюдений. Вместе с тем следует отметить, что наличие тромботических масс в легочном стволе, как правило, сопровождалось и более значительным дистальным тромбозом: тромботическая «нагрузка» в этом случае была, в среднем, в 3 раза выше, чем при поражении долевых и сегментарных артерий. Тем не менее, статистически достоверной связи между объемом тромботических масс и степенью нарушения гемодинамики нами выявлено не было. Исходное состояние сердечно-сосудистой системы также определяло тяжесть гемодинамических нарушений, однако роль сопутствующей патологии (в первую очередь хронической сердечной и/или легочной недостаточности) оказалась не столь значимой, как уровень эмболизации. В частности, по нашим наблюдениям распространенность хронических сердечно-сосудистых заболеваний у больных со стабильной и нестабильной гемодинамикой существенно не различалась. Таким образом, выбор лечебной тактики зависит, в первую очередь, от системных гемодинамических характеристик пациента, во вторую — от показателей внутрисердечной гемодинамики (в частности, функционального состояния правых отделов сердца) и признаков повреждения миокарда. В настоящее время общепринятым является определение ТЭЛАассоциированного риска смерти, основанного на этих критериях. К предикторам высокого риска наступления смерти в течение 1 месяца при ТЭЛА относятся шок или стойкая артериальная гипотензия, дисфункция правого желудочка и сопутствующий некроз миокарда (таблица 5.9). Соответственно этим признакам больные ТЭЛА должны быть отнесены в группы высокого либо невысокого риска смерти (таблица 5.10). Данная стратификация риска была предложена экспертной группой Европейского общества кардиологов в рекомендациях по диагностике и лечению ТЭЛА 2008 года. В нашей стране аналогичная классификация была утверждена Ассоциацией флебологов в 2010 году. Эксперты Американского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца в 2011 году рекомендовали еще один критерий, уточняющий степень риска и влияющий на выбор лечебной тактики, а именно — выраженность дыхательной недостаточности. Последняя определяется по объективным и субъективным признакам, к которым относятся сатурация кислорода артериальной крови < 95% с индексом Borg > 8, ментальные нарушения. Индекс Borg — это субъективная оценка больным тяжести дыхательных расстройств: 0 соответствует отсутствию нарушения дыхания, 10 — ощущению смертельного удушья. Патогенетическим подходом к лечению ТЭЛА является восстановление кровотока в системе легочных артерий, достигаемое фармакологическим либо механическим (эмболэктомия) путем. В большинстве случаев выбор осуществляется между двумя режимами антитромботической терапии — антикоагулянтной или тромболитической — и зависит от степени ТЭЛА-ассоциированного риска смерти. Таблица 5.9. Предикторы высокого риска смерти в ближайший месяц при ТЭЛА Таблица 5.10. Оценка вероятности ранней смерти при ТЭЛА С клинической точки зрения основное отличие тромболитиков от антикоагулянтов заключается в скорости наступления эффекта и частоте достижения результата: более агрессивные тромболитические агенты характеризуются быстрым началом действия и более полным восстановлением проходимости легочного сосудистого русла. В отличие от пассивного уменьшения размеров тромботических масс, потенцированного гепарином, тромболитики способствуют активному расщеплению тромба за счет активации плазминогена. В итальянском исследовании 1992 года назначение альтеплазы ассоциировалось с 12% уменьшением степени обструкции сосудистого русла к исходу второго часа, в то время как на фоне лечения гепарином изменений не отмечалось. Американское исследование 1993 года продемонстрировало значительное уменьшение конечнодиастолического объема и восстановление сократимости правого желудочка, а также улучшение легочной перфузии через 3 часа после инфузии альтеплазы по сравнению с монотерапией гепарином. Однако следует отметить, что через несколько дней группы тромболитической терапии и гепарина демонстрировали примерно одинаковое состояние легочного кровотока. Вместе с тем, назначение тромболитиков удваивает риск массивных (в том числе фатальных) кровотечений и, таким образом, оправдывает себя лишь в тех случаях, когда скорость восстановления легочного кровотока имеет решающее значение для выживания больного. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов тромболизис (или его альтернатива — эмболэктомия) показан больным с высоким ТЭЛА-ассоциированным риском смерти, то есть имеющим нестабильность системной гемодинамики. При низком риске проведение тромболизиса не показано. Рутинное назначение тромболизиса в группе умеренного риска также не рекомендовано, хотя в отдельных клинических ситуациях возможно рассмотреть его проведение — после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы и риска кровотечения. Четкие показания к тромболизису у этой группы больных в настоящее время отсутствуют. Лечебная тактика в НМХЦ им. Н. И. Пирогова соответствует российским и международным рекомендациям. Однако следует отметить, что алгоритм лечения больных умеренного ТЭЛАассоциированного риска по-прежнему остается предметом дискуссии в мировой практике, особенно в тех случаях, когда отсутствие выраженных клинических проявлений заболевания не согласуется с тяжестью поражения сосудистого русла. В настоящее время тактика ориентируется только на краткосрочный прогноз, в то время как отдаленные исходы заболевания остаются неизученными. На сегодняшний день завершено лишь четыре небольших исследования (с участием в общей сложности 168 пациентов), в которых приведены данные о динамике систолического давления в правом желудочке в течение длительного периода наблюдения. Их результаты свидетельствуют о значимом улучшении функции правого желудочка и снижении давления в легочной артерии у больных, перенесших тромболизис, по сравнению с группой монотерапии гепарином. Наиболее крупное из этих испытаний к исходу 6 месяца зарегистрировало нарастание систолического давления в правом желудочке у 27% пациентов, получавших монотерапию гепарином, и почти в половине случаев (46%) это сопровождалось симптоматикой сердечной недостаточности lII функционального класса. Ни одного аналогичного случая в подгруппе пациентов, перенесших тромболизис, не отмечалось, хотя исходно эхокардиографические нарушения у этих больных были выражены сильнее. Таблица 5.11. Сравнительная эффективность и безопасность тромболитической терапии и монотерапии антикоагулянтами (n = 130) По собственным наблюдениям Пироговского центра, выполнение тромболизиса ассоциировалось с более значимым регрессом дыхательной недостаточности и существенно более полным восстановлением функции правого желудочка (при его исходных дилатации и/или нарушении сократимости) к исходу 2—4 недели заболевания по сравнению с монотерапией антикоагулянтами. При этом, однако, на фоне введения тромболитиков достоверно чаще развивались большие кровотечения и отмечалась тенденция к учащению малых. Госпитальная смертность в обеих группах не различалась. Более подробно полученные нами данные о сравнительной эффективности и безопасности тромболизиса и монотерапии антикоагулянтами приведены в таблице 5.11. На сегодняшний день единственные официально утвержденные показания к тромболизису у пациентов умеренного риска представлены в рекомендациях Американского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца. К ним относятся: появление гипокинеза свободной стенки правого желудочка и увеличение систолического давления в нем выше 40 мм рт.ст., а также значимое повышение уровня биомаркеров — тропонинов выше верхней границы нормы, а МНП и NT-проMHП -более 100 и 900 пг/мл соответственно. Cогласно нашему опыту, такой подход позволяет достичь стабилизации состояния у большинства больных ТЭЛА. Алгоритм выбора лечебной тактики при тромбоэмболии легочных артерий в соответствии с Американскими рекомендациями по диагностике и лечению ТЭЛА представлен на рисунке 5.18. Рис. 5.18. Алгоритм выбора лечебной тактики при ТЭЛА (адаптировано из Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;123:1788—1830) Антикоагулянтная терапия тромбоэмболии легочных артерий Антикоагулянтная терапия является основой лечения любого варианта ТЭЛА. Эффективность нефракционированного гепарина (НФГ) в профилактике смерти и рецидивов тромбоэмболических осложнений была доказана еще в 1960 году в первом плацебоконтролируемом испытании, исследовавшем влияние НФГ в комбинации с пероральными антикоагулянтами на выживаемость больных ТЭЛА. Как следует из его результатов, указанная комбинация позволила снизить летальность на 25%, благодаря чему была признана наиболее эффективной лечебной стратегией у пациентов с тромбоэмболическими событиями. В дальнейшем эффективность, сопоставимую с НФГ, продемонстрировали низкомолекулярные гепарины (НМГ) и фондапаринукс. При высокой вероятности ТЭЛА лечение антикоагулянтами необходимо начинать, не дожидаясь верификации диагноза. Если планируется проведение тромболизиса или оперативного вмешательства, препаратом выбора является НФГ. Следует предпочесть НФГ также при наличии у больного почечной недостаточности или высокого риска кровотечения. В остальных случаях предпочтительным является назначение НМГ или фондапаринукса. Назначение НФГ в большинстве случаев требует индивидуального подбора дозы, необходимой для достижения целевой гипокоагуляции. Последняя определяется по уровню активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно превысить норму в 1,5—2,5 раза. Забор крови на АЧТВ осуществляется 4—6 раз в сутки в процессе титрации дозы и 1 раз в сутки по достижении целевых значений в двух последовательно взятых анализах. Дозировка НМГ и фондапаринукса рассчитывается в соответствии с массой тела больного и не требует контроля АЧТВ. Указанные препараты необходимо назначать, как минимум, на 5 дней и комбинировать с антагонистами витамина К, желательного, с первого дня лечения. Отмена парентеральных антикоагулянтов производится только после получения двух целевых значений МНО (2,5 ± 0,5), определенных последовательно с интервалом в 1 сутки. Таблица 5.12. Варианты назначения прямых антикоагулянтов при ТЭЛА Таблица 5.13. Подбор дозы нефракционированного гепарина при внутривенном введении в зависимости от АЧТВ Таблица 5.14. Лабораторные показатели, которые необходимо контролировать при использовании антикоагулянтов прямого действия Следует учитывать риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, которую НФГ и НМГ провоцируют с одинаковой частотой (в 1,5% и 1,2% случаев соответственно), поэтому у всех лиц, получающих данные препараты, необходим ежедневный контроль числа тромбоцитов. Альтернативой НФГ и НМГ при развитии этого осложнения могут стать фондапаринукс и бивалирудин. Схемы назначения парентеральных антикоагулянтов и необходимого лабораторного контроля приведены в таблицах 5.12, 5.13 и 5.14. Тромболизис при тромбоэмболии легочных артерий Наибольший эффект от тромболизиса отмечается у больных высокого риска смерти, т. е. имеющих признаки нестабильности системной гемодинамики в виде шока или стойкой артериальной гипотензии. Целью тромболизиса является быстрое уменьшение обструкции легочного русла, снижение постнагрузки на правый желудочек и восстановление нормального сердечного выброса. Максимальная активность фибринолиза отмечается в первые 48 часов, однако положительный эффект от тромболитической терапии можно ожидать вплоть до 2 недель от начала заболевания. Больным с обоснованным подозрением на ТЭЛА следует безотлагательно начать инфузию НФГ. Перед началом тромболизиса желательна верификация диагноза методом спиральной компьютерной томографии. Однако в том случае, если это невозможно (отсутствие КТ, нестабильность состояния больного), можно ограничиться выполнением эхокардиографии. Клинической симптоматики в сочетании с признаками перегрузки правого желудочка достаточно для выбора лечебной тактики. В настоящее время для лечения ТЭЛА рекомендуется использовать стрептокиназу, альтеплазу, урокиназу. Имеются данные об эффективности тенектеплазы и ретеплазы. Таблица 5.15. Режимы введения тромболитических препаратов при лечении ТЭЛА Введение тромболитика должно осуществляться в периферическую вену. Метод введения препарата в легочную артерию не доказал преимуществ перед системным тромболизисом в плане эффективности и оказался хуже по параметрам безопасности, поскольку чаще осложнялся кровотечениями из пунктированных сосудов. В таблице 5.15 приведены различные режимы введения тромболитиков. Имеются указания на то, что быстрые схемы (за 2—3 часа) являются более эффективными. Наш опыт применения тромболитиков показал, что при малом сроке ТЭЛА эффективна альтеплаза, а при большей длительности заболевания (10—14 суток) предпочтение следует отдавать стрептокиназе, урокиназе (пуролазе). Кроме того, по нашим наблюдениям системный тромболизис при массивной ТЭЛА у больных с окклюзивным тромбозом глубоких вен способствовал высокой активности процессов реканализации; в частности полная реканализация спустя 12 месяцев после выписки из стационара достоверно чаще отмечалась в группе тромболизиса по сравнению с группой монотерапии антикоагулянтами. Перед началом тромболизиса в обязательном порядке следует уточнить противопоказания к его проведению (таблица 5.16). Однако у тяжелых, нестабильных пациентов все абсолютные противопоказания должны рассматриваться как относительные. Хирургическое лечение тромбоэмболии легочных артерий Хирургические методы лечения ТЭЛА предполагают механическое извлечение тромботических масс из легочного ствола и его ветвей эндоваскулярным или открытым хирургическим способом. Показаниями к выбору этой лечебной тактики являются: Таблица 5.16. Противопоказания к тромболизису при ТЭЛА Абсолютные: 1. геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе; 2. ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев; 3. повреждение или новообразование центральной нервной системы; 4. тяжелая травма или оперативное вмешательство в предшествующие 10 дней; 5. повреждение головы в предшествующие 3 недели; 6. желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц; 7. продолжающееся кровотечение. Относительные: 1. преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев; 2. прием антагонистов витамина К; 3. беременность и 1 неделя после родов; 4. пункция непережимаемых сосудов в предшествующих 5 суток; 5. длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация; 6. рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД выше 180 мм рт.ст.); 7. тяжелая печеночная недостаточность; 8. инфекционный эндокардит; 9. активная пептическая язва; 10. введение стрептокиназы более 5 суток назад (если ее планируется применять повторно). высокий ТЭЛА-ассоциированный риск смерти при наличии противопоказаний к тромболизису; неэффективность тромболизиса; тромбоз правых камер сердца; парадоксальная тромбоэмболия при открытом овальном окне. Эндоваскулярная, или катетерная, тромбэктомия может быть осуществлена тремя способами: 1) аспирационным, 2) фрагментацией тромба и 3) реолитическим. Аспирационный способ предполагает использование специального всасывающего катетера Greenfield и исторически является наиболее ранней техникой тромбэктомии. Метод фрагментации тромба подразумевает выполнение ангиопластики с использованием ротационного катетера типа pigtail или более совершенного катетера Amplatze. Реолитический способ, реализуемый устройствами типа AngioJet, заключается в подаче высокоскоростной струи солевого раствора, разрушающей тромб, и одновременной аспирации продуктов распада. В тех случаях, когда механический способ оказывается неэффективным, возможно сочетать его с введением тромболитика в легочный ствол. Сравнения эффективности и безопасности катетерных методик с системным тромболизисом или антикоагулянтной терапией в крупных рандомизированных клинических испытаниях не проводилось. Но согласно отдельным докладам, эффективность катетерной тромбэктомии довольно высока — около 80%,— а при комбинации ее с локальным внутриартериальным тромболизисом превышает 90%. По данным мета-анализа 2009 года, включившего 594 пациента с массивной ТЭЛА, общая эффективность методики составляет 86,5%, а частота развития больших и малых интраи послеоперационных кровотечений — 2,4% и 7,9% соответственно. При этом для подавляющего большинства пациентов, включенных в мета-анализ, катетерная тромбэктомия с локальным введением тромболитического препарата явилась первичным лечебным вмешательством, без проведения предварительного системного тромболизиса. Госпитальная смертность по разным данным колеблется от 1% до 15%, что может быть связано как с тяжестью течения самого заболевания, так и осложнениями оперативного вмешательства. Катерную тромбэктомию следует ограничивать лишь легочным стволом и двумя его главными ветвями вследствие высокого риска перфорации артерий более мелкого калибра и прекращать сразу же после стабилизации гемодинамики пациента, независимо от достижения ангиографического результата. Даже незначительная положительная динамика со стороны легочного кровотока может приводить к существенному клиническому улучшению состояния больного. Осложнения катетерной тромбэктомии развиваются относительно редко и включают травму в месте пункции (как правило, бедренной вены), перфорацию стенки сердца или легочных артерий, тампонаду сердца и реакцию на контрастное вещество. Врач, выполняющий процедуру, должен обладать необходимым опытом и быть соответствующе подготовлен к работе с пациентами, находящимися в тяжелом или нестабильном состоянии. В ряде случаев процедура может потребовать временной электрокардиостимуляции и инвазивного контроля гемодинамики. Экстренная хирургическая эмболэктомия является разновидностью кардиохирургического вмешательства. После введения пациента в наркоз производится срединная стернотомия с наложением нормотермического кардиопульпонального шунта или без такового. Затем осуществляется рассечение легочного ствола и правой главной легочной артерии и эвакуация тромботических масс. Следует избегать пережатия аорты и кардиоплегической остановки сердца, за исключением ситуаций, когда у пациента имеется внутрисердечный тромб при открытом овальном окне. Извлечение тромба должно проводиться под визуальным контролем. От действий вслепую необходимо воздерживаться ввиду высокого риска травмы ветвей легочных артерий. Ранняя операционная летальность при этом методе лечения зависит от исходной степени тяжести состояния пациента. Согласно анализу, выполненному в 2012 году и включившему 3770 больных ТЭЛА, госпитальная смертность после выполнения хирургической эмболэктомии составила 40% среди пациентов с кардиогенным шоком и 23% среди стабильных пациентов. При этом уровень летальности среди нестабильных пациентов сохранялся примерно одинаковым в период 1999—2008 гг. (39—40%) и снизился в группе стабильных пациентов (с 27% в период 1999—2003 гг. до 23% в период 2004—2008 гг.). Смертность была ниже среди пациентов с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, а также среди тех, кому был имплантирован кава-фильтр. По другим данным госпитальная летальность существенно ниже и колеблется в пределах от 6% до 12,5%. Выбор между эндоваскулярным или открытым хирургическим методами эмболэктомии осуществляется коллегиально, с участием кардиохирурга и интервенционного кардиолога. Имплантация кава-фильтра Кава-фильтр представляет собой устройство, имплантируемое в нижнюю полую вену и предназначенное для профилактики первичной или рецидивирующей ТЭЛА путем механического улавливания эмболов. Применение этой методики в клинической практике остается спорным, поскольку снижение частоты тромбоэмболических осложнений достигается ценой увеличения рецидивов тромбоза глубоких вен (у 20% пациентов) и довольно часто осложняется посттромботическим синдромом (40%) и окклюзией полой вены (у 33% пациентов через 9 лет), не оказывая существенного влияния на общую выживаемость в отдаленном периоде. Снизить частоту осложнений помогает использование съемных фильтров, имплантируемых в остром периоде заболевания при максимальном риске ТЭЛА и извлекаемых не позднее, чем через 2 недели. Вместе с тем, согласно крупному ретроспективному анализу, выполненному в 2012 году и включившему около 2 млн. пациентов, имплантация кава-фильтра позволяет значимо снизить госпитальную летальность у стабильных и нестабильных пациентов с ТЭЛА, получивших тромболитическую терапию, а также у нестабильных пациентов, которым тромболизис не выполнялся. Обобщенные данные ближайших и отдаленных исходов у больных ТЭЛА после имплантации кава-фильтра приведены в табл. 5.17. В целом, показания к имплантации кава-фильтра могут быть сформулированы следующим образом: 1. пациенты с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии, в т.ч. при наличии активного кровотечения; 2. пациенты с рецидивом ТЭЛА, развившимся несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию; 3. пациенты с ТЭЛА и низким кардиореспираторным резервом, в т.ч. нестабильные пациенты. 4. При этом следует предпочесть: съемный кава-фильтр: у пациентов с тромбозом глубоких вен или ТЭЛА при наличии временных противопоказаний к антикоагулянтам; рекомендуется при возможности удалить кава-фильтр в пределах рекомендованных сроков; постоянный кава-фильтр: у пациентов с тромбозом глубоких вен или ТЭЛА при наличии неразрешаемых противопоказаний к антикоагулянтам. 5. После исчезновения противопоказаний к антикоагулянтной терапии последняя должна быть возобновлена во всех случаях имплантации кава-фильтра (съемного и постоянного). 6. Рутинная имплантация кава-фильтра в дополнение к антикоагулянтной или тромболитической терапии в настоящее время не рекомендуется, хотя это положение может быть пересмотрено с учетом последних данных у отдельных групп пациентов (т. е. с высоким ТЭЛА-ассоциированным риском и/или получающих тромболитическую терапию). Таблица 5.17. Результаты имплантации кава-фильтров больным ТГВ и ТЭЛА по данным различных исследований В 2007—2010 гг. в НМХЦ им. Н. И. Пирогова имплантация кава-фильтра была выполнена 38 пациентам с ТЭЛА, находившимся на лечении в блоке интенсивной кардиологии, что составило 29% от общего количества пролеченных больных. В 60% случаев больным выполняли системный тромболизис при наличии флотации верхушки тромба, в 11% — оперативное вмешательство по поводу тромбоза глубоких вен нижних конечностей, у 12% — отмечалась нестабильность гемодинамики при наличии противопоказаний к тромболизису, у 8% — имелись противопоказания к назначению антикоагулянтов, у 9% — рецидив ТЭЛА несмотря на достигнутые целевые значения гипокоагуляции. В госпитальном периоде осложнения в виде эмболии в кава-фильтр и тромбоза нижней полой вены (рис. 5.19) мы наблюдали у 8% и 3% пациентов соответственно, что потребовало выполнения дополнительных вмешательств (включая тромбэктомию и регионарный тромболизис) и удлинения сроков антикоагулянтной терапии. Госпитальная летальность составила 3% в группе пациентов с имплантированным кава-фильтром против 6% среди пациентов без кавафильтра (различие статистически незначимо). Рис. 5.19. Мультиспиральная КТ: тромбоз нижней полой вены и кава-фильтра, с тромботическими массами выше фильтра Гемодинамическая и респираторная поддержка Мероприятия интенсивной терапии, включающие гемодинамическую и респираторную поддержку, могут потребоваться пациентам с высоким ТЭЛА-ассоциированным риском смерти, а также при наличии выраженной дисфункции правого желудочка и гипоксемии. Патофизиологической причиной шока и стойкой артериальной гипотензии является снижение венозного возврата к левым отделам сердца за счет обструкции артерий малого круга. Основой лечения больных с шоком и гипотензией является экстренная реперфузия, однако вспомогательное значение приобретают препараты инотропного действия: допамин, добутамин, адреналин и норадреналин. Целью их назначения является увеличение сердечного выброса и поддержание адекватной перфузии и тканевой оксигенации. Следует, однако, учесть, что повышение сердечного индекса выше физиологических значений может усугубить вентиляционно-перфузионный дисбаланс и привести к перераспределению легочного кровотока в пользу интактного сосудистого русла. Существуют данные о положительном действии левосимендана при ТЭЛА, выражающегося в дилатации легочных артерий и повышении сократительной функции правого желудочка. Определенную пользу может принести и умеренная инфузионная терапия. От введения больших объемов жидкости следует воздержаться, во избежание увеличения нагрузки на правый желудочек и усугубления его дисфункции. Гипоксемия в большинстве случаев корригируется инсуффляцией увлажненного кислорода посредством назальных катетеров. Механическая вентиляция легких требуется сравнительно редко, однако при возникновении подобной необходимости нужно учитывать неблагоприятные гемодинамические эффекты, которые может вызвать повышение внутригрудного давления — в частности, снижение венозного возврата и усугубление гемодинамических нарушений. Таблица 5.18. Эффективность и безопасность лечения у больных с различным ТЭЛАассоциированным риском смерти и установленным источником (n = 97) Собственные данные о сравнительной эффективности и безопасности лечения больных с различным ТЭЛА-ассоциированным риском смерти представлены в таблицах 5.18 и 5.19. Таблица 5.19. Эффективность и безопасность лечения у больных с различным ТЭЛАассоциированным риском смерти и неустановленным источником (n = 33) Профилактика рецидива венозных тромбоэмболических осложнений Риск развития повторных тромбоэмболических осложнений после первичной ТЭЛА составляет 60%. Частота рецидивов выше в группе больных с неустановленным предрасполагающим фактором. При отсутствии вторичной профилактики 50% больных с проксимальным тромбозом глубоких вен и ТЭЛА переносят рецидив заболевания в течение трех месяцев после первичного эпизода. Назначение адекватной антикоагулянтной терапии на срок 3—12 месяцев позволяет снизить риск повторной фатальной ТЭЛА до 0,19%—0,49% в год, в зависимости от критериев диагностики. Препаратами выбора для вторичной профилактики являются пероральные антагонисты витамина К (АВК) (в частности, варфарин). Целью лечения является достижение умеренной гипокоагуляции с поддержанием международного нормализованного отношения (МНО) в терапевтических пределах 2,0—3,0. Увеличение МНО выше 3,0 сопровождается повышением частоты геморрагических осложнений, в то время как недостаточная гипокоагуляция (МНО < 2,0) ассоциируется с рецидивами тромбозов и тромбоэмболий. Длительность приема пероральных антикоагулянтов зависит от наличия и обратимости фактора, спровоцировавшего ТЭЛА. Пациенты, перенесшие ТЭЛА и имеющие обратимые факторы риска (травма, операция, прием эстрогенов, катетер в центральной вене и т. д.), должны получать АВК в течение 3— 6 месяцев. Пациентам с ТЭЛА, развившейся в отсутствии провоцирующих факторов, необходим прием АВК как минимум в течение 3 месяцев. По истечении этого периода следует оценить целесообразность дальнейшего приема препарата, в зависимости от соотношения ожидаемой пользы и риска кровотечения. В том случае, если опасность геморрагических осложнений низкая, рекомендуется продолжить прием варфарина на неопределенно долгий срок, в соответствии с повышенным риском повторного тромбообразования у этой группы пациентов. К развитию кровотечений на фоне приема АВК предрасполагают следующие факторы: пожилой возраст (старше 75 лет), желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, инсульт некардиоэмболической природы в анамнезе, хронические заболевания печени или почек, другие острые и хронические заболевания (в частности, инфаркт миокарда, сахарный диабет), одновременный прием дезагрегантов и нестабильные значения МНО. В 2010 году австрийские исследователи предложили модель оценки риска повторных тромботических и тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших первичный эпизод ТЭЛА в отсутствие провоцирующих факторов и тромбофилий. Шкала была составлена в результате анализа исходов 929 пациентов, получавших терапию АВК не менее 3 месяцев после дебюта заболевания и включенных в исследование после отмены антикоагулянтов. Средний период наблюдения составил 43,3 месяца. За это время повторные тромботические и тромбоэмболические осложнения развились у 18,9%. Факторами, которые независимо увеличивали риск рецидива заболевания, явились: мужской пол, проксимальный тромбоз глубоких вен, первичный эпизод ТЭЛА и повышенный уровень Д-димера (рис. 5.20). Больные, перенесшие повторные тромбоэмболические осложнения, нуждаются в неопределенно долгом приеме АВК. Рис. 5.20. Венская прогностическая модель риска повторных тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у больных, перенесших первичный эпизод ТЭЛА в отсутствие провоцирующих факторов и тромбофилий Таблица 5.20. Алгоритм подбора дозы АВК на примере варфарина В том случае, если рецидив случился на фоне адекватной гипокоагуляции, следует рассмотреть вопрос об имплантации постоянного кава-фильтра. После установки постоянного кава-фильтра прием АВК следует продолжать пожизненно. Больные онкологическими заболеваниями первые 3—6 месяцев после ТЭЛА должны получать профилактику НМГ. В дальнейшем следует продолжить терапию НМГ или перейти на прием АВК, которые, в свою очередь, необходимо принимать пожизненно либо до излечения основного заболевания. При беременности профилактику повторных тромбоэмболических осложнений следует осуществлять НФГ или НМГ (предпочтительнее). Оптимальная профилактическая доза при этом пока не определена. Эксперты Ассоциации флебологов России рекомендуют проводить терапию лечебными дозами НМГ в течение, как минимум, 10—14 дней после острого эпизода, в дальнейшем уменьшив дозу до 75% от лечебной и продолжая профилактику на протяжении всей беременности. Подкожное введение НМГ или НФГ следует прекратить за 24—36 часов до родов или кесарева сечения. При высоком риске рецидива тромбоэмболических осложнений в этот период рекомендуется перейти на внутривенную инфузию НФГ, которую следует остановить за 4—6 часов до родов или кесарева сечения. В некоторых случаях целесообразна установка съемного кава-фильтра. После беременности гепарин можно заменить на варфарин с поддержанием МНО на целевых значениях 2,0—3,0. В том случае, если ТЭЛА развилась во время беременности, антикогулянты необходимо назначить на срок не менее 1,5—3 месяцев после родов, причем общая длительность лечения должна составлять как минимум 6 месяцев. Алгоритм подбора дозы АВК на примере варфарина приведен в таблице 5.20. По достижении стабильных значений МНО в пределах необходимого терапевтического диапазона определение МНО следует производить 2—3 раза в течение 1—2 недель, затем 1 раз в 4 недели. При лабильных значениях показателя целесообразен более частый его контроль. После каждой коррекции дозировки препарата также следует определять МНО с необходимой частотой (1 раз в 1—2 дня). Лечебная тактика при высоких значениях МНО и геморрагических осложнениях на фоне приема АВК представлена в таблице 5.21. Таблица 5.21. Алгоритм действий при высоких значениях МНО или геморрагических осложнениях на фоне приема АВК (на примере варфарина) Собственные данные об эффективности и безопасности разных режимов антитромботической терапии у пациентов различного ТЭЛА-ассоциированного риса смерти приведены в таблице 5.19. Согласно собственным клиническим наблюдениям, в профилактике венозных тромботических и тромбоэмболических осложнений не менее важно уделять внимание и корригируемым факторам риска. В группе пациентов, имеющих наиболее неблагоприятные в прогностическом плане предикторы тромбообразования (травмы, большие оперативные вмешательства), удавалось добиться наименьшего процента тромбоэмболических осложнений благодаря своевременно назначенной антикоагулянтной терапии. Напротив, заболеваемость ТЭЛА оказалась выше среди пациентов с факторами риска умеренного и низкого прогностического значения — хронической сердечной недостаточностью, ожирением, онкологическими заболеваниями и варикозным расширением вен в анамнезе. Как правило, данные состояния при отсутствии клиники острого венозного тромбоза и/или ТЭЛА не являются прямым показанием к назначению антикоагулянтов, что приводит к необходимости коррекции непосредственно факторов риска, в том случае, если они обратимы. В частности, нормализация массы тела и двигательной активности, компенсация сердечной недостаточности, длительное ношение компрессионного трикотажа помогают снизить частоту тромбоэмболических осложнений (первичных и повторных) у этих групп пациентов. Заключение Лечение ТЭЛА основано на дифференцированном подходе к выбору лечебной тактики и комбинированной антитромботической терапии. Госпитальные исходы заболевания зависят, в первую очередь, от состояния системной и внутрисердечной гемодинамики. Как показывает собственный опыт Пироговского центра, при своевременной диагностике этой патологии стабилизации состояния удается добиться у большинства пациентов (95%). На амбулаторном этапе прогноз определяется, главным образом, адекватностью вторичной профилактики тромбообразования, а также полнотой реканализации легочного сосудистого русла. Развитие постэмболической легочной гипертензии или хронической сердечной недостаточности ассоциируются с высоким процентом инвалидизации пациентов, перенесших тромбоэмболические осложнения, в связи с чем больные умеренного ТЭЛАассоциированного риска смерти нуждаются в более тщательной оценке при выборе лечебной тактики. 5.6. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Профилактика послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) и связанных с ним осложнений, в первую очередь тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), в течение многих лет остается актуальной проблемой здравоохранения, и актуальность не снижается, несмотря на то что для ее решения создана серьезная теоретическая и практическая основа. Установлены основные причины, патогенетические механизмы, факторы риска патологического тромбообразования, определена вероятность развития осложнения для различных групп пациентов. Созданы и успешно применяются в клинической практике новые антикоагулянты, средства для механической компрессии и ускорения венозного кровотока. Многочисленные клинические испытания этих методов однозначно подтвердили целесообразность и возможность предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), и в то же время существенного снижения частоты этих осложнений в повседневной практике не произошло. По данным эпидемиологических исследований, частота ВТЭО в течение последних 25 лет остается практически неизменной. Не меняется и частота клинических эпизодов послеоперационной эмболии. В структуре осложнений после протезирования тазобедренного и коленного суставов патологический тромбоз и его последствия по-прежнему занимают не менее 40%, а после выписки из стационара — составляют около половины всех осложнений [Heit J. A., 2002, 2005; Cohen A. T., 2007]. Стабильное число тромбоэмболических осложнений обусловлено множеством причин, и лишь часть из них имеют объективный характер. Например, совершенствование техники оперативных вмешательств и методов анестезиологического обеспечения закономерно ведет к увеличению числа оперируемых пациентов преклонного возраста, с большим числом сопутствующих заболеваний и, соответственно, более высоким риском ТЭЛА. Растет и число лиц в популяции с явными или скрытыми дефектами гемостаза. Эти тенденции безусловно важны, однако главная проблема профилактики ВТЭО заключается не в увеличении числа больных с высоким риском и не в недостатке эффективных средств профилактики, а в отсутствии правильной организации процесса профилактики, отсутствии или недостаточном внимании к этой проблеме. К сожалению, как показывают результаты многочисленных исследований, в разных странах профилактика проводится не более чем у 40—60% нуждающихся в ней. У остальных пациентов профилактика либо вообще не проводится, либо является недостаточной по объему или продолжительности. В результате существует большой разрыв между разработанными технологиями профилактики ВТЭО и реализацией этих технологий в практическом здравоохранении. И именно этот разрыв в настоящее время рассматривается как главная причина стабильной частоты послеоперационных тромбозов и эмболий. Основные причины этого разрыва следующие. Неадекватная оценка опасности ТЭЛА — связана в первую очередь с особенностями течения тромбоза глубоких вен, который в 80—88% случаев протекает бессимптомно. Среди пациентов, погибших от массивной ТЭЛА после протезирования тазобедренного сустава, только у 10—12% при жизни были выявлены признаки тромбоза. Другим фактором, ведущим к недостаточной обеспокоенности врачей стационаров этой проблемой, является позднее развитие ТЭЛА. Среди больных с венозным тромбозом почти у 70% это осложнение развивается после выписки из стационара. Эти пациенты не часто обращаются к оперирующему хирургу, а обычно лечатся у других специалистов. Поэтому распространенность явной ТЭЛА в стационарах считается относительно редкой, а ее опасность ниже, чем риск послеоперационных кровотечений на фоне профилактического назначения антикоагулянтов. Как следствие, большинство хирургов отрицательно относятся к назначению антикоагулянтов в предоперационном периоде и первое введение препарата выполняют не ранее чем через 6— 8 час после окончания оперативного вмешательства. Между тем при таком подходе эффективность профилактики снижается на 40%. Изменить эту позицию можно, только систематически контролируя проходимость глубоких вен в ближайшем послеоперационном периоде и отслеживая дальнейшую судьбу больного, создав хорошую обратную связь между пациентами, поликлиниками и хирургическими стационарами, когда каждый случай ТЭЛА и его клинический и экономический результаты станут известны оперирующим хирургам. Следующая причина нерационального и недостаточного использования профилактических мер — довольно сложная система определения индивидуального риска и выбора методов профилактики. И если для таких операций, как протезирование тазобедренного или коленного сустава этот вопрос в принципе решен, поскольку все больные относятся к группе высокого риска, то во многих других ситуациях сделать такой выбор бывает сложно, а все существующие на данный момент рекомендации носят только общий и вероятностный характер. В результате решение ключевых вопросов профилактики ТЭЛА нередко оказывается спорным, сомнительным и зависимым не только объективных факторов, но и от компетентности врача, его знаний в этой области. Наиболее показательные примеры того, как «человеческий фактор» в этой области влияет на безопасность пациентов, были опубликованы в 1999 г. в отчете Института медицины Национальной академии США, который назывался: «Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения» (To Err Is Human: Building a Safer Health System). Авторы этого отчета, выполнив анализ 37 млн госпитализаций и 323 993 летальных исходов, пришли к заключению, что больницы являются одним из наиболее опасных мест, где каждый год только в этой стране от врачебных ошибок погибают около 100 тыс. человек. Если принять во внимание общее количество врачей в США, это означало, что в среднем один из 10 врачей ежегодно совершал ошибку, которая вела к смерти пациента. Ни один из больных не мог считать себя защищенным от таких ошибок: в среднем у 1 из 30 госпитализируемых развивалось угрожающее жизни осложнение, которое в принципе не было связано с его заболеванием и общим состоянием, а являлось результатом нарушения обычных алгоритмов диагностики, профилактики, лечения, неправильным использованием медикаментов. В структуре этих осложнений ВТЭО занимали одно из лидирующих мест, а ТЭЛА оказалась «самой частой причиной смерти из тех, которые можно предупредить». «Каждый из нас,— писал Вильям Ричардсон, руководитель этого проекта,— на определенном этапе своей жизни может стать пациентом в системе здравоохранения и встретиться с этой проблемой, перед которой мы так беззащитны. Надеюсь, что наш отчет станет сигналом к действиям». Эти действия начались, сформулированные в отчете принципы построения системы безопасности пациентов стали основой новой государственной стратегии в здравоохранения многих мировых держав. Например, чтобы изменить отношение руководителей лечебных учреждений к этой проблеме, в апреле 2008 г. в США было принято решение, согласно которому в рамках системы государственного медицинского страхования Medicare прекращена оплата лечения пациентов с ВТЭО, так же как и некоторых других осложнений, в том числе таких, как переливание несовместимой крови, глубокие пролежни, ятрогенный пневмоторакс или забытая в ране салфетка. Пока такие меры действуют только в отдельных странах и страховых компаниях и касаются ВТЭО, возникших, например, после операции протезирования крупных суставов. Но общая позиция понятна — теперь ТЭЛА уже нельзя рассматривать как фатальное и редкое осложнение, развитие которого сложно предсказать и практически невозможно предупредить. Сегодня профилактика ТЭО — это один из основных элементов национальных программ повышения безопасности пациентов, а частота этих осложнений — критерий качества оказания медицинской помощи в стационаре. Как организовать проведение профилактики ВТЭО в стационаре? На наш взгляд, ответ на этот вопрос наиболее показателен в исследовании D. Levy и соавт. (1998), изучавших качество профилактики ТЭО при проверке реанимационных отделений в трех стационарах (1830 историй болезней). По данным авторов, в стационаре, где на эту проблему не обращали внимания, профилактика проводилась у 38% больных, нуждающихся в ней. Если врачей обучали проведению профилактики, т. е. проводили дополнительные лекции, занятия, клинические разборы, то частота адекватной профилактики увеличивалась почти в 2 раза (62%). А там, где процесс профилактики был определен специальным Протоколом, практически все больные (97%) получали ту профилактику, которая соответствовала стандартам. Низкая эффективность лекций, бесед, семинаров как способов привлечения внимания врачей к проблеме ТЭЛА и высокая эффективность локального Протокола проведения профилактики отмечены и в последней редакции рекомендаций АССР, основанных на данных «доказательной медицины» (2008). Представленные данные свидетельствуют о том, что главным шагом к созданию эффективной и безопасной системы профилактики ВТЭО является создание протокола в каждом стационаре. Главная цель создания этого протокола — максимально адаптировать и конкретизировать основные положения отраслевых стандартов, национальных и международных рекомендаций к особенностям работы данного стационара, с учетом собственных организационных, диагностических, клинических и финансовых возможностей. Создание такого протокола на практике является нелегкой и очень ответственной задачей, поскольку полученный в конечном итоге документ на уровне больницы станет распоряжением, обязательным к исполнению. В этом протоколе следует определить алгоритмы оценки степени риска ТЭО, выделить группы пациентов, нуждающихся в различных методах профилактики, определить порядок назначения и учета средств механической и специфической профилактики, способов лабораторного и инструментального контроля ее эффективности. Методологическую базу всех положений Протокола должны составлять современные представления о механизмах тромбогенеза, причинах их реализации у больных при критических состояниях и патогенетически оправданных способах предупреждения этих осложнений. Понимание врачами сути происходящих изменений в свою очередь облегчит выполнение остальных положений Протокола. Патогенетические механизмы венозного тромбоза Процессы гемостаза и тромбоза в каком-либо отделе сосудистого русла могут иметь различное значение в жизнедеятельности человека. При повреждении сосуда формирование гемостатической пробки является нормальной реакцией, предупреждающей потерю крови. В то же время в отличие от гемостаза, направленного на сохранение целостности системы кровообращения, процессы тромбообразования, т. е. формирования тромба в просвете сосуда, носят патологический характер, ведут к нарушению кровоснабжения органов и способны не только вызывать различные морфофункциональные расстройства, но и привести к внезапной гибели человека. Перечень заболеваний, в генезе которых тромбообразование имеет важное значение, включает большинство известных сегодня нозологических форм, однако их влияние на гемостаз во всех случаях реализуется в виде трех основных составляющих: изменения тромбогенного потенциала сосудистой стенки, повышения активности свертывающей системы (тромбофилии) и нарушения регионарного или системного кровотока. Значение этих трех механизмов в патогенезе венозного тромбоза доказал в 1859 г. Рудольф Вирхов, и его «триада» до настоящего времени сохраняет свое значение. Вместе с тем знания только этой триады для профилактики и лечения ТГВ у больных хирургического профиля явно недостаточно, необходимо более детальное представление о механизмах венозного тромбообразования, процессах, которые инициируют или предупреждают формирование тромба при критических состояниях. Эти механизмы очень сложны, в них участвуют сотни веществ, вырабатываемых различными органами и тканями, взаимодействие и взаимосодействие которых и обеспечивает главный полезный результат — поддержание крови в жидком состоянии при постоянной готовности к формированию гемостатической пробки в месте повреждения сосуда. При отсутствии повреждения сосуда или воспаления тромбоциты не способны к адгезии на эндотелии, поскольку нормально функционирующий эндотелий не имеет рецепторов для нестимулированных тромбоцитов и потому что эндотелий синтезирует и выделяет различные биологически активные вещества — простациклин, оксид азота, тромбомодулин, тканевый активатор плазминогена, эндотелин, тромбопластин, кофакторы гепарина, ингибиторы протеаз и другие метаболиты, сочетанное действие которых и обеспечивает атромбогенность интимы сосудов. При повреждении эндотелия тромбоциты взаимодействуют с субэндотелиальными лигандами, для которых у них есть специфические рецепторы. Первый из таких контактов между циркулирующими тромбоцитами и субэндотелиальным слоем обеспечивается тромбоцитарным гликопротеиновым (GP) комплексом Ib—IX—V, который связывается с фактором Виллебранда (VWF) субэндотелия. Посредством этого взаимодействия тромбоциты оказываются рядом с поверхностью эндотелия, теряют скорость, начинают перекатываться по поверхности, что обеспечивает условия для более тесного взаимодействия с белками субэндотелия других тромбоцитарных рецепторов. Как только произошла адгезия, трансмембранные сигналы, запущенные с лигандных рецепторов, активируют тромбоциты, приводя к конформационной активации интегринов, наиболее вероятно — α2β3 and αIIbβ3. В результате активируется выделение кальция, что ведет к высвобождению гранул с секрецией разнообразных прокоагулянтных молекул, таких как фактор (F) V, VWF и фибриноген, а также к трансформации мембраны тромбоцитов, на поверхности которой появляется фосфатидилсерин. Фосфатидилсерин является матрицей для образования комплексов из плазменных факторов коагуляции, что в конечном итоге ведет к образованию тромбина и фибринового свертка. Гистопатологические исследования артериальных тромбов полностью соответствуют этой модели, поскольку основание артериального тромба состоит практически только из тромбоцитов, прямо связанных со стенкой сосуда в месте повреждения и окруженных плотными фибриновыми массами выше и ниже места крепления с единичными встроенными в структуру тромба эритроцитами. Эта модель также подтверждается клиническими результатами применения дезагрегантов — эффективных средств профилактики артериального тромбоза. Последовательность событий при венозном тромбозе известна намного меньше, но очевидно, что, в отличие от артериального тромбоза, повреждение стенок глубоких вен обычно не является причиной ТГВ. Такое повреждение крайне редко обнаруживают на аутопсиях пациентов с ТГВ и ТЭО: более того, структура венозных тромбов тоже не соответствует артериальной модели. Большинство венозных тромбов состоит из двух частей: первой, состоящей в основном из фибрина и эритроцитов (красный тромб), и второй — из агрегированных тромбоцитов (белый тромб). Поскольку именно первая, богатая фибрином часть обеспечивает прикрепление тромба к сосудистой стенке, можно предположить, что в инициации процессов венозного тромбообразования активация плазменных факторов коагуляции происходит раньше активации тромбоцитов. Ключевое значение в понимании того, как in vivo может происходить инициация каскада коагуляции при отсутствии повреждения эндотелия, имели многочисленные факты, подтвердившие постоянную циркуляцию в крови трасмембранного протеина I типа, так называемого тканевого фактора (ТФ). Ранее полагали, что ТФ первично содержится лишь вне просвета сосуда и появляется в кровотоке только в месте повреждения эндотелия, где формирует комплекс с FVIIa, что ведет к активации X фактора, запуская механизмы коагуляции. В свою очередь Xa соединяется с кофактором Va, образуя на богатой фосфатидилсерином поверхности активированных тромбоцитов протромбиназный комплекс, который превращает протромбин в тромбин. В последние годы получены убедительные доказательства того, что ТФ циркулирует в нормальной плазме, как в виде микропузырьков, образуемых клеточными мембранами, так и в растворимой форме. Установлено, что эндогенные микровезикулы, содержащие ТФ, ведут к экспериментальному тромбозу посредством связывания тромбоцитов в месте повреждения по механизмам, включающим взаимодействие специфических рецепторов (PSGL-1) на микровезикулах и P-селектина на активированных тромбоцитах. Микровезикулы не только присоединяют активированные тромбоциты, они склеиваются с ними посредством PSGL-1 и фосфатидилсерина и передают ТФ и другие протеины на мембрану тромбоцитов, соответственно повышая активность протромбиназного комплекса, стимулируя образование тромбина и фибрина. Постоянно увеличивается и доказательная база того, что микровезикулы, содержащие ТФ, могут играть важную роль в патогенезе ТГВ, повышая риск его развития и увеличивая объем тромботических масс. Значительное повышение концентрации микровезикул с ТФ отмечено при сепсисе, распространенных онкологических процессах, тяжелых аутоиммунных заболеваниях, остром инсульте и других состояниях, сопровождающихся стимуляцией системного воспалительного ответа. Важно подчеркнуть, что микровезикулы, содержащие ТФ, могут взаимодействовать с неповрежденными, но активированными эндотелиоцитами. Так же как тромбоциты, эндотелиальные клетки содержат во внутриклеточных гранулах P-селектин и фосфатидилсерин, которые при активации клетки появляются на ее поверхности. С э того момента поверхность эндотелиоцита способна не только вступать во взаимодействие с ТФ из микровезикул, но и выступать в роли матрицы, каталитической поверхности для формирования протромбиназного комплекса и запуска каскада коагуляции, подменяя в этой роли тромбоциты. Тромбоциты могут вовлекаться в фибриновый сверток вторично, посредством адгезии с помощью рецепторов GPIb-IX—V αIIbβ3, и дальше уже обеспечивать рост тромба. Подтверждением этой гипотезы является тот факт, что в венозных тромбах тромбоциты сосредоточены обычно далеко от места фиксации, и, во-вторых, данные о том, что дезагреганты, в частности аспирин, вызывают хоть и незначительное, не сопоставимое с антикоагулянтами по эффективности, но статистически значимое снижение риска ТГВ. Представленная выше схема во многом еще гипотетична. Но уже сейчас она позволяет сделать по меньшей мере два заключения, очень важных для профилактики ТЭО. Во-первых, для развития этих осложнений наличие травмы, хирургического воздействия на стенку вены не является обязательным. При многих тяжелых заболеваниях, при критических состояниях, особенно сопровождающихся активацией воспалительного ответа, концентрация ТФ может существенно увеличиваться и без дополнительной травмы стенки сосуда, обеспечивая повышенную, практически патологическую готовность циркулирующей крови к тромбообразованию. Поэтому проблема профилактики ТЭО намного шире, она касается каждого больного, находящегося или пережившего критическое состояние, инфекционное осложнение, и отсутствие у такого пациента в анамнезе операции или травмы венозных сосудов не может служить достаточным основанием для отказа от проведения профилактических мероприятий. Этот вывод подтверждается и тем фактом, что в настоящее время только один из каждых пяти погибших от ТЭО пациентов является «хирургическим». Во-вторых, знание механизмов венозного тромбообразования позволяет утверждать, что главные усилия по профилактике этих осложнений должны быть направлены на предупреждение активации эндотелия. ТФ в крови уже есть, но взаимодействовать он может только с активированными эндотелиоцитами, клетками, изменившими свои свойства, утратившими атромбогенность. Среди факторов, вызывающих изменение функциональных свойств сосудистой стенки и нарушение ее тромборезистентности, выделяют «внешние», связанные с механическим повреждением сосуда; физическим — лучевое воздействие, гипер- и гипотермия; химическим — экзотоксины, некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, химиотерапевтические средства), которые всегда повышают риск развития тромбоэмболических осложнений и требуют проведения целенаправленной профилактики. Не менее важное значение имеют и «внутренние» факторы, в первую очередь ишемическое, гипоксическое, реперфузионное и токсическое повреждение эндотелиоцитов, возникающее и приобретающие системный характер при любом остром нарушении жизненно важных функций организма. Предупредить эти нарушения и призвана вся система интенсивной терапии, влючая меры, направленные на защиту и быстрое восстановление центральных механизмов регуляции (многоуровневое обезболивание, минимально достаточная и контролируемая по глубине седация, ранняя активизация), поддержание кислородного баланса, рациональная инфузионная и кардиотропная терапия, предупреждающая гипер- и гиподинамию кровообращения, удовлетворение метаболических и энергетических потребностей, санация инфекционных очагов). Именно эти мероприятия, а не искусственная гипокоагуляция, должны составлять основу профилактики ТЭО у каждого пациента. Специфическая профилактика лишь дополняет этот комплекс, являясь по сути той ценой, которую приходится платить за невозможность при многих состояниях предупредить патологическую активацию эндотелия. Кроме того, весь комплекс мероприятий интенсивной терапии ограничивает и действие остальных составляющих триады Вирхова — венозного стаза и гиперкоагуляции. Условия для реализации этих элементов тоже есть практически у каждого пациента в стационаре. В частности, наличие венозного стаза является фактором, который определяет наиболее высокую вероятность локализации тромбоза в глубоких венах голени. Эти вены содержат большое количество клапанов, лепестки которых покрыты эндотелием, отличающимся по своему строению от эндотелиальной выстилки других отделов венозной стенки более высокой плотностью и отсутствием ориентированности на направление потока крови. Стенки клапанов, в отличие от стенок вен не имеют собственного кровоснабжения (своих vasa vasorum) и являются поэтому наиболее чувствительными к изменению напряжения кислорода в венозной крови. Существует несколько факторов, определяющих особую предрасположенность клапанных заслонок к формированию тромбов. Во-первых, именно эндотелиальные клетки венозных синусов в первую очередь подвергаются влиянию сниженной скорости кровотока и скорости сдвига. В частности, при иммобилизации именно здесь отмечено максимальное снижение скорости кровотока. Во-вторых, в этой зоне кровь менее всего насыщена кислородом. Например, в одном из исследований напряжение кислорода в самой глубокой части синуса составило 5—70% от его значения в центральной части сосудистого русла. В-третьих, именно в венозных синусах отмечена тенденция к постоянному скоплению лейкоцитов и тромбоцитов. Основным фоном для возникновения тромбоза этих вен у больных хирургического профиля или больных, находящихся в критическом состоянии в ОРИТ, обычно является местная венодилатация, ведущая к снижению объемной скорости кровотока в мышечновенозных синусах и возникновению стаза, а также, вероятно, местное накопление активированных факторов коагуляции. Из наиболее значимых причин венодилатации обычно выделяют две: поступление в кровеносное русло токсинов и медиаторов воспаления, вызывающих венодилатацию и фармакологическую миоплегию, обусловленную применением миорелаксантов. Максимальное расширение вен возникает при наличии венозной гипертензии вследствие проведения ИВЛ или присоединения сердечной недостаточности. На втором месте по частоте нетравматического тромбообразования находятся общая подвздошная вена и притоки внутренней подвздошной вены. Из всех тромбозов магистральных вен нижних конечностей первичное тромбообразование в этой области имеет место в 10—15% (до 49%) всех наблюдений. В отличие от мышечных вен голени, в бассейне подвздошных вен, где имеется интенсивный объемный кровоток, простого нарушения регионарной гемодинамики, даже на фоне гиперкоагуляции, для спонтанного тромбообразования недостаточно. В этой области основной причиной образования тромбов служат анатомические изменения общей подвздошной вены, обусловленные аномальным строением сосудистого русла, внутрисосудистыми изменениями или внешним сдавлением вены, например на фоне аневризмы общей подвздошной или внутренней подвздошной артерии, фиброза забрюшинной клетчатки, структурных изменений позвоночника. Эти изменения часто сопровождаются нарушением венозного оттока из нижележащих сегментов, что и является тем необходимым условием, при котором впоследствии развивается венозный тромбоз этой или нижележащих областей венозной системы. Пусковым механизмом тромбообразования в этом сегменте наиболее часто служит возрастание сопротивления оттоку (роды, беременность) или местная гиперкоагуляция (воспаление или операции на органах малого таза). Третье место по частоте первичного тромбообразования, составляя не более 5%, занимают остальные локализации, наиболее частыми из которых являются подколенная и бедренная вена в подколенной и подвздошно-гребешковой ямке на уровне их лимфатических коллекторов. Первичное тромбообразование в этих местах тесно связано с регионарными воспалительными очагами, установкой венозных катетеров, неграмотным применением эластической компрессии. Отдельное место в структуре тромбоэмболических осложнений занимают венозные тромбозы, обусловленные различными коагулопатиями, включая тромбозы вследствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Местами первичного тромбообразования и в этих случаях являются те же сегменты сосудистого русла, при этом такие тромбозы отличаются значительной распространенностью, склонностью к рецидивам, тяжестью поражения и резистентностью к проводимому лечению. Среди причин приобретенных тромбофилий в первую очередь следует выделить нарушения реологических свойств крови (изменения вязкости крови, деформируемости и агрегации эритроцитов, их гидродинамической прочности), обычно обусловленные гемоконцентрацией, дегидратацией, эндогенной интоксикацией, гиперкатехоламинемией, гемотрансфузиями и другими хорошо известными составляющими критических состояний, которые можно и нужно своевременно диагностировать и устранить. Более сложно выявить тромбофилии, обусловленные врожденным или приобретенным дефицитом естественных ингибиторов коагуляции, расстройствами фибринолитической системы (дисфибриногенемии, изменения активности активаторов или ингибиторов фибринолиза), гомоцистеинемией и другими причинами. В реаниматологической практике наиболее часто встречается приобретенный дефицит антитромбина, который реализуется клинически в виде отсутствия эффекта от проведения гепаринопрофилактики или гепаринотерапии. По этой причине у больных, находящихся в критическом состоянии, перед назначением гепарина целесообразно определить концентрацию антитромбина. А если такой возможности нет, следует начать применение антикоагулянтов с инфузии НФГ под контролем АЧТВ. В этом случае развитие гипокоагуляции позволит клинически исключить дефицит антитромбина и перейти на применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Более редко в клинической практике встречаются тромбофилии, вызванные наследственной или приобретенной резистентностью фактора V к активированному протеину С (РАПС), дефицитом или нарушением структуры протеина С и протеина S, антифосфолипидным синдромом и другими причинами. Распространенность этих тромбофилий остается неизвестной, но о них следует помнить, особенно при атипичном течении тромботических осложнений или при наличии соответствующего анамнеза. Учитывая большое разнообразие причин, способных спровоцировать патологическое тромбообразование, число состояний и заболеваний, повышающих риск развития тромбоза, очевидно, что у каждого пациента, находящегося в стационаре, может существовать угроза развития ВТЭО. Это заключение и определяет содержание Протокола профилактики ВТЭО. Протокол профилактики тромбоэмболических осложнений у больных в многопрофильном стационаре Главный принцип создания стандарта или протокола лечения пациента заключается в том, что этот документ должен максимально «усложнить» врачу процесс принятия неправильного решения и облегчить процесс принятия решения правильного. Поэтому Протокол профилактики ВТЭО у больных в многопрофильном стационаре должен содержать общие алгоритмы оценки степени риска ВТЭО, определить порядок назначения и учета средств механической и специфической профилактики, способов лабораторного и инструментального контроля ее эффективности. В то же время документ должен быть доступным для восприятия практикующего врача, простым и удобным в исполнении. В соответствии с Протоколом, действующим в НМХЦ им. Н. И. Пирогова, проведение профилактики ТЭО включает следующие пять этапов. I. Оценка вероятности наличия ВТЭО (скрининг ВТЭО) II. Определение степени риска развития ВТЭО III. Определение противопоказаний для назначения антикоагулянтов IV. Выбор методики профилактики V. Проведение профилактики и оценка ее результатов Каждый из этих этапов требует дополнительного обоснования. I. У каждого больного, поступающего в стационар, следует оценить и зафиксировать в истории болезни вероятность наличия уже развившихся тромбоэмболических осложнений. Это положение имеет принципиальное значение. Для многих пациентов, ключевым фактором, определяющим высокий риск развития ВТЭО, является не сам факт госпитализации, а то заболевание и связанные с ним изменения в организме, из-за которых пациенту требуется стационарное лечение. Это касается всех больных, поступающих для оказания неотложной помощи, пациентов травматологического и онкологического профиля, но может быть важным для любого пациента, имеющего факторы риска ВТЭО. У таких пациентов, если они не получали профилактику на предыдущем этапе лечения, логично предположить высокую вероятность того, что венозный тромбоз уже мог развиться. Такой тромбоз может протекать бессимптомно и, оставаясь скрытым и, соответственно, нелеченым, реализоваться позже, например во время оперативного лечения или в ближайшем послеоперационном периоде, уже в виде фатального или угрожающего жизни осложнения. Для того чтобы предупредить такое развитие событий, необходим скрининг пациентов на наличие ТЭО. Подчеркнем, что это заключение ни в коей мере не противоречит закрепленному в разнообразных международных и национальных стандартах положению о том, что скрининговая инструментальная или лабораторная диагностика ТЭО ни экономически, ни клинически не оправданна. Такие методы диагностики себя не оправдывают только тогда, когда ими пытаются подменить результаты клинического обследования пациента. Например, рутинное определение до операции у всех больных концентрации D-димера приведет к большому числу ложноположительных результатов, что может существенно увеличить объем и продолжительность предоперационного обследования. Такая методика скрининга действительно мало оправданна. Скрининг должен начинаться с тщательного сбора анамнеза и анализа клинических данных, а в оптимальном варианте и применения специальных шкал — количественных методик оценки вероятности уже развившихся ТЭО. Лишь затем, в тех случаях, когда на основании полученной при клиническом обследовании информации врач может предполагать высокую вероятность уже имеющегося венозного тромбоза, выполнение дополнительных исследований, таких как определение уровня D-димера или проведение ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС) становится обязательным, необходимым для верификации диагноза тромбоза и изменения объема лечебных мероприятий. Таким образом, при поступлении больного в стационар, оценка вероятности наличия ВТЭО начинается с изучения клинической картины и балльной оценки вероятности наличия венозного тромбоза. При наличии местных симптомов ТГВ диагностика этого осложнения обычно не вызывает трудностей. Основными симптомами тромбоза в системе нижней полой вены являются: отек сегмента или всей нижней конечности; распирающая боль в нижней конечности; цианоз кожи; болезненность при пальпации по ходу сосудов на бедре; болезненность в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) или при сдавлении голени в переднеезаднем направлении (симптом Мозеса); усиленный рисунок подкожных вен. Наличие этих признаков является достаточным основанием для начала антитромботической терапии еще до проведения УЗИ. Сложнее решить проблему раннего выявления ТГВ при отсутствии местных изменений. В таком случае применяют специальные шкалы и алгоритмы клинической оценки вероятности наличия ТЭО. Существует несколько вариантов таких алгоритмов, среди которых наиболее широко в клинической практике используются правило Уэллса (Wells rule), «Женевский счет», «модифицированный Женевский счет» (см. раздел 5.4. «Диагностика тромбоэмболии легочных артерий»). Прогностическое значение этих шкал хорошо известно, однако известны и недостатки каждой из них. Наиболее спорным элементом «правила Уэллса» является включение субъективного мнения врача о возможности иного, чем ТЭЛА, диагноза у конкретного больного. Более того, согласно «правилу» этот признак имеет очень высокое прогностическое значение (3 балла). В то же время очевидно, что признание наличия или отсутствия этого признака зависит от опыта врача, его знаний и отношения к проблеме в целом. Таблица 5.22. Применение шкалы «модифицированного Женевского счета» в комбинации с экспресс-диагностикой концентрации D-димера для оценки вероятности наличия ВТЭО Использование шкалы «Женевского счета» включает данные, полученные при выполнении рентгенографии органов грудной клетки и анализе газового состава артериальной крови, взятые на фоне дыхания атмосферным воздухом, что для некоторых категорий больных, например находящихся в критическом состоянии, далеко не всегда приемлемо. Шкала «модифицированного Женевского счета» имеет ряд преимуществ, поскольку не включает, как «правило Уэллса», субъективную оценку вероятности наличия ТЭЛА и не предполагает, как первый вариант «Женевского счета», дополнительные инструментальное и лабораторные исследования. Однако эта шкала пока имеет относительно небольшую доказательную базу. Использование шкалы «модифицированного Женевского счета», вероятно, можно считать в настоящее время наиболее простым вариантом стандартизованного подхода для предварительной оценки наличия у поступающего в стационар пациента венозного тромбоза и ТЭЛА. При поступлении пациента врач приемного отделения или лечащий врач просто заполняет анкету, включающую соответствующую шкалу, вклеивает ее в историю болезни, считает количество баллов и оценивает вероятность наличия у пациента тромбоэмболических осложнений. Для повышения диагностической ценности этого теста, в спорных ситуациях, его применение может быть обоснованно дополнено определением концентрации D-димера [Wicki J., 2001, Le Gal G., 2006] (табл. 5.22). Как видно из табл. 5.22 высокие значения «Женевского счета» и высокий уровень Dдимера позволяют с большой точностью предположить наличие тромбоэмболии или продолжить диагностический поиск. С другой стороны, если при этом сохраняется низкая концентрация D-димера, это позволяет с достаточно высокой степенью вероятности отвергнуть наличие ТЭО и перейти к следующим положениям Протокола. Если исключить ТГВ нельзя, проводится ультразвуковое исследование. Наиболее простым и доступным из ультразвуковых методов диагностики венозного тромбоза является компрессионная допплерография, при которой в зоне тромбоза отмечают несжимаемость вены УЗ-датчиком. Чувствительность и специфичность компрессионной УЗДГ в диагностике симптоматического тромбоза проксимальных вен составляет 96—98%. К сожалению, при неокклюзирующем тромбозе чувствительность допплерографии значительно снижается (до 62%), хотя исследование остается очень специфичным (97%). При бессимптомном тромбозе более информативным методом является дуплексное ангиосканирование, которое в настоящее время может рассматриваться в качестве современного «золотого стандарта» диагностики тромбозов. При дуплексном ангиосканировании отмечают не только отсутствие реакции на внешнюю компрессию, уменьшение амплитуды или отсутствие допплеровского сигнала, но и исчезновение спонтанного кровотока, дилатацию вены, наличие эхопозитивных включений в просвете вены, степень фиксации тромба к сосудистой стенке, наличие флотирующих фрагментов. Отсутствие этих изменений при дуплексном ангиосканировании вен у пациентов с подозрением на бессимптомное течение заболевания позволяет отвергнуть этот диагноз, наличие признаков тромбоза является достаточным для окончательной постановки диагноза и начала лечения. При наличии условий для выполнения дуплексного ангиосканирования потребность в применении рентгеноконтрастных исследований бассейна нижней полой вены существенно снижается. Ретроградная илиокавография может быть показана для выявления бессимптомных эмбологенных, флотирующих тромбов в илиокавальном сегменте у пациентов с ТЭЛА, а также больным с клиническими признаками подвздошно-бедренного венозного тромбоза для определения проксимальной границы тромба. Рентгеноконтрастное исследование определяет хирургическую тактику и должно быть отнесено к разряду экстренных диагностических мероприятий, так как от этого во многом зависит своевременность и эффективность профилактики ТЭЛА [Савельев В. С., 2003]. Другие методы инструментальной диагностики ТГВ (радионуклидная флебосцинтиграфия, компьютерная импедансометрия) имеют меньшую информативность и являются дополнительными. В случае если проведенные мероприятия позволяют исключить ТГВ, можно перейти к выполнению следующих положений Протокола. II. Определение степени риска развития ВТЭО Известно, что у хирургических пациентов риск развития тромбоза складывается из факторов, связанных с оперативным вмешательством, и факторов, связанных с самим пациентом. Факторы, связанные с операцией, включают в себя тип вмешательства, т. е. локализацию, технику и длительность процедуры; не последнюю роль играет и тип анестезии (местная анестезия или наркоз). Со стороны пациента ключевое значение имеет основное заболевание или состояние пациента, например возраст, ожирение, варикозное расширение вен, злокачественное заболевание. Многие пациенты имеют множество факторов риска. Действие некоторых из этих факторов начинается еще до поступления в стационар (травма, инсульт, недостаточность дыхания и кровообращения, предшествующие ТГВ и ТЭЛА). Другие факторы риска возникают в процессе лечения в стационаре — оперативное вмешательство, анестезия, гиподинамия, миоплегия, центральные венозные катетеры, травматичные процедуры, сепсис, ИВЛ, применение вазопрессоров, гемодиализ. Оценить вклад каждого из этих факторов в общий риск сложно, и для этого существует два основных подхода. Можно определять риск индивидуально. Например, если пациент поступил в стационар по неотложным показаниям и у него еще есть хоть один из следующих дополнительных факторов риска: иммобилизация (прогулки <30 мин в день в течение 3 дней и более); путешествие (>6 ч); возраст >60 лет; ожирение (ИМТ >30); хроническая венозная недостаточность; обезвоживание, — его следует отнести в группу с высоким риском и, соответственно, назначить ему специфическую профилактику. Другим вариантом реализации такого подхода является использование балльной оценки. Например, той же шкалы «модифицированного Женевского счета». Применение этого теста позволяет оценить не только наличие, но и вероятность развития ТЭО у данного пациента. Важно подчеркнуть, что использование дополнительных скрининговых тестов не повышает качество оценки риска. К настоящему времени показано, что ни D-димер, ни другие современные методы диагностики состояния гиперкоагуляции (резистентность к активированному протеину С, мутация гена протромбина 20 210A, уровень протеина С, протеина S, антитромбина, волчаночного антикоагулянта) не позволяют предсказать ТГВ у больных в критическом состоянии. Второй подход к оценке риска предполагает разделение больных на группы, нуждающиеся в различных мерах профилактики. Например, можно всех больных хирургического профиля, находящихся в ОРИТ более 3 сут или переживших осложненный интраили послеоперационный период, объединить в группу очень высокого риска и во всех таких случаях назначать определенные схемы профилактики. Важным преимуществом такого подхода с точки зрения организации процесса является возможность предварительного расчета потребности отделений в средствах специфической профилактики и учета полученных данных в системе обеспечения работы отделений. В таком случае вероятность отсутствия препарата, перехода с одного средства на другое будет сведена к минимуму. Этот подход реализован и в действующих в настоящее время методических рекомендациях, в соответствии с которыми отнесение пациента к группе c низким, умеренным или средним риском проводят с учетом клинического диагноза, планируемого или уже проводимого лечения, соматического статуса больного и имеющихся у него факторов риска ВТЭО. В каждом стационаре такая таблица должна быть конкретизирована с учетом специфики работы отделений или особенностей лечения определенной категории пациентов. В НМХЦ им. Н. И. Пирогова в соответствии с действующим Протоколом профилактики ВТЭО у больных онкологического профиля сам факт наличия у стационарного больного онкологического заболевания является критерием, достаточным для того, чтобы отнести пациента в группу высокого риска развития ВТЭО. Это означает, что в случае госпитализации онкологического больного ему, без дополнительного обоснования, может быть назначена специфическая профилактика ВТЭО антикоагулянтами. И наоборот, если врач считает, что риск развития ВТЭО у данного онкологического больного низкий, эту позицию необходимо обязательно обосновать и зафиксировать в медицинской карте пациента. Такая ситуация возможна, поскольку не все больные, поступающие в многопрофильный стационар с диагнозом «злокачественное новообразование» или подозрением на таковое, нуждаются в специфической профилактике ВТЭО. Она может быть не показана пациентам со злокачественным новообразованием, находящимся в ремиссии, которым, например, проводится стационарное контрольное обследование по поводу имевшей место опухоли. Профилактика ВТЭО может быть не показана больным, получающим курсовую адъювантную химиотерапию, у которых нет дополнительных факторов риска (например, молодой пациент с нормальным индексом массы тела, нормальными показателями общего анализа крови до начала химиотерапии, без отягощающей сопутствующей патологии, который госпитализирован для проведения адъювантной химиотерапии после выполненной операции по поводу рака толстой кишки). Специфическая профилактика ВТЭО не проводится и больным, оперируемым на начальной стадии онкологического процесса, когда выполняются малые по объему хирургические вмешательства без вскрытия брюшной или грудной полости, если, конечно, эти пациенты не имеют дополнительных факторов высокого риска ТЭО. Для того чтобы определить, относится ли конкретный онкологический больной к категории пациентов, которым специфическая профилактика ТЭО не показана, необходимо исключить наличие у него всех факторов риска, указанных в табл. 5.23. Таблица 5.23. Факторы риска ВТЭО у онкологических больных 1. Общие факторы риска — первичный онкологический больной — больной с рецидивом (прогрессированием) заболевания — пациент с метастатическим раком любой локализации — больной с одним из следующих типов злокачественных новообразований: • рак легкого • рак мочевого пузыря • опухоли ЦНС • рак женских половых органов • злокачественные лимфомы и множественная миелома • миелопролиферативные заболевания • рак поджелудочной железы • рак желудка • рак яичек — наличие больших опухолевых узлов, сдавливающих венозные и артериальные сосуды — врожденная и(или) приобретенная тромбофилия (в том числе гиперкоагуляция на фоне беременности) — сопутствующие заболевания с клинически значимым нарушением функции сердца, легких, почек, печени — инфекционные осложнения — низкий общесоматический статус (III или IV по шкале ECOG WHO) — возраст старше 70 лет 2. Факторы риска, связанные с лечением в стационаре — большие по объему хирургические вмешательства: — наличие центрального венозного катетера — проведение химиотерапии с включением: • бевацизумаба • талидомида/леналидомида в сочетании с высокими дозами дексаметазона — лечение с включением гормональных средств: • заместительная гормональная терапия • контрацептивы • тамоксифен/ралоксифен • диэтилстильбэстрол 3. Факторы риска для амбулаторных пациентов, получающих (получавших) химиотерапию: — рак желудка, поджелудочной железы, легкого, мочевого пузыря, яичек, женских половых органов, злокачественные лимфомы и множественная миелома — уровень тромбоцитов до начала проведения химиотерапии более 300•109/л — уровень лейкоцитов до начала проведения химиотерапии более 11•109/л — уровень гемоглобина менее 100 г/л — введение препаратов экзогенного эритропоэтина — индекс массы тела более 35 кг/м2 — тромбоэмболии в анамнезе 4. Факторы риска больных с множественной миеломой: — концентрация М-протеина при электрофорезе белков сыворотки более 16 г/л — заболевание в фазе прогрессирования — синдром гипервязкости Если у пациента есть хотя бы один из представленных выше факторов, то этого больного нельзя отнести к группе низкого риска, т. е. включить в группу больных, которым не нужна специфическая профилактика. По нашим данным, в НМХЦ им. Н. И. Пирогова отсутствие всех факторов высокого риска отмечено примерно у 10% стационарных больных, имеющих онкологический диагноз. Остальные (90%) онкологические больные при отсутствии противопоказаний получают специфическую профилактику. Выделение факторов риска, представленных в табл. 5.23, имеет еще одну цель. Степень риска может меняться, и врач, продолжающий наблюдение за больным, должен иметь представление о возможности снижения или повышения риска ВТЭО после выписки пациента из стационара. Кроме того, направляя больного под наблюдение онколога по месту жительства, врач стационара, информированный о факторах риска на амбулаторном этапе, должен обеспечить преемственность в подходе к профилактике ВТЭО. III. Определение противопоказаний для назначения антикоагулянтов. Этап важен для выбора метода профилактики. Противопоказания для проведения антикоагулянтной (антиагрегантной) терапии следующие: 1. Высокий риск кровотечения, связанный с: • особенностями локализации патологического процесса и видом оперативного вмешательства (например, нейрохирургические пациенты); • особенностями заболевания (например, опухоли с распадом) • особенностями оперативного лечения (например, офтальмологические операции) • сопутствующими заболеваниями (например, острые эрозии желудка) 2. Тромбоцитопения менее 50•109/л 3. Состояния (заболевания), приводящие к значимой дисфункции тромбоцитов (уремия, тромбоцитопатии) 4. Расстройства коагуляционного гемостаза (снижение концентрации VIII фактора (гемофилия), тяжелые заболевания печени) Особенности специфической профилактики у конкретного больного с высоким риском главным образом зависит от того, есть ли у него противопоказания для проведения антикоагулянтной (антиагрегантной) терапии. Среди этих противопоказаний особое значение имеют кровотечения, а точнее — высокий риск их возникновения. Для хирургических больных, особенно госпитализируемых для выполнения оперативного вмешательства, проблема геморрагических осложнений не менее важна и актуальна, чем проблема ВТЭО. Назначение антикоагулянтов всегда увеличивает риск кровотечений, и это обстоятельство может иметь не менее важное значение для результатов лечения и жизни пациента, чем вероятность тромбозов. Поэтому для хирургических больных необходимо выбирать схемы профилактики с учетом не только их эффективности, но и безопасности. Такой подход допускает обоснованный (и зафиксированный в медицинской карте) отказ от назначения антикоагулянтов некоторым пациентам, однако отметим, что большинство экспертов полагают, что по формальным признакам профилактику не следует откладывать из-за планируемого хирургического вмешательства и она не должна прекращаться перед большинством инвазивных процедур. Кроме того, если назначение антикоагулянтов признано опасным, повторная оценка риска кровотечений и наличия противопоказаний к фармакологической профилактики должна проводиться ежедневно. В течение этого срока такому пациенту необходимо проводить полный комплекс неспецифической профилактики. Кроме того, определенное значение при установлении противопоказаний к назначению конкретных препаратов для специфической профилактики имеют результаты ряда исследований: 1. Число тромбоцитов в крови 2. Протромбиновый индекс (или МНО) 3. АЧТВ 4. Клиренс креатинина Тромбоцитопения (если уровень тромбоцитов менее 50•109/л) является противопоказанием для проведения терапии антикоагулянтами и антиагрегантами. Протромбиновый индекс или МНО необходимы для назначения и адекватного контроля за использованием непрямых антикоагулянтов (варфарин), а АЧТВ — это скрининговый тест, используемый преимущественно для мониторинга пациентов, получающих терапию гепарином. Знание клиренса креатинина необходимо для выбора антикоагулянта, поскольку фармакокинетика низкомолекулярных гепаринов и фондапаринукса при почечной недостаточности может существенно меняться и повышать риск осложнений при проведении антикоагулянтной терапии. На основании полученной информации каждого больного можно отнести в одну из следущих групп: 1. Есть противопоказания для проведения антикоагулянтной терапии. В данной группе больных используются механические методы профилактики. В периоперационном периоде неспецифическая профилактика включает две группы мероприятий. Одна из них направлена на ускорение венозного кровотока с помощью эластических бинтов, специального трикотажа, перемежающейся пневмокомпрессии, пневмопомп или педалей. Как самостоятельное средство предупреждения ТЭО у больных хирургического профиля, эти методы являются недостаточно эффективными. Поэтому в качестве единственного метода они могут использоваться только у лиц с высоким риском геморрагических осложнений, когда антикоагулянты противопоказаны. При этом следует тщательно следить за правильным использованием этих способов, поскольку нарушения в методике (особенно это касается эластических бинтов) ухудшают условия кровотока в нижних конечностях, способствуя развитию венозного тромбоза. Кроме того, неспецифическая профилактика предполагает не только применение механических методов. Она включает целый комплекс мероприятий, которые обеспечивают, вопервых, предупреждение или быстрое устранение действия факторов, усиливающих протромботическое состояние, — боли, кровопотери, гиподинамии кровообращения, общей иммобилизации, нарушений питьевого и пищевого режимов. Поэтому применение щадящих хирургических доступов, предупреждение инфицирования ран, эффективное интраи послеоперационное обезболивание с использованием нейроаксиальных блокад и проводниковой анестезии, предупреждение дегидратации и ранняя активизация пациентов являются не менее важными элементами системы профилактики ВТЭО, чем механические или фармакологические методы. 2. Нет противопоказаний для проведения антикоагулянтной (антиагрегантной) терапии. В этой группе мероприятия неспецифической профилактики дополняют назначением антикоагулянтов. Число доступных для применения на практике антикоагулянтов постоянно растет, и для каждого из этих средств профилактики ВТЭО у больных хирургического профиля в доступной литературе можно найти убедительные доказательства его эффективности и безопасности. Поэтому выбор препарата в основном зависит от других факторов, таких как доступность, стоимость, необходимость учета, способ введения препарата, потребность и возможность лабораторного контроля антикоагулянтного эффекта, скорость достижения гипокоагуляции и ее реверсивность. Таблица 5.24. Изменения величины относительного риска геморрагических осложнений при использовании различных антикоагулянтов и режимов их введения [Kamphuisen P. W. и др., 2007] В стационаре эти факторы не имеют индивидуальных отличий, поэтому и выбор препарата может осуществляться для всех больных определенной категории. Такой подход, когда все пациенты определенного профиля (например, все онкологические пациенты) получают одну схему профилактики, имеет очевидные преимущества — он упрощает процесс контроля качества профилактики, позволяет рассчитать потребность отделения в антикоагулянтах и расходы на проведение профилактики, обеспечить бесперебойное снабжение препаратами. Конечно, это не освобождает врача от необходимости выявить и правильно оценить индивидуальные особенности пациента, которые могут быть значимы для проведения профилактики, и, в таком случае, обоснованно изменить ее программу. Кроме того, следует помнить, что эффективность и безопасность зависят не только от препарата, но и от его дозы, схемы назначения. Наиболее показательным в этом вопросе является исследование P. W. Kamphuisen и соавт. (2007), в котором были обобщены результаты профилактики ВТЭО у 23 043 больных, находившихся на лечении ОРИТ. Полученные авторами результаты представлены в табл. 5.24. Как видно из табл. 5.24, применение НФГ в стандартных для профилактики дозах снижает вероятность развития тромбоза, но не влияет на частоту тромбоэмболии и не влияет (увеличение не является статистически значимым) на частоту кровотечения. Увеличение дозы НФГ (больше 15 000 МЕ/сут) ведет к достоверному снижению риска как венозного тромбоза, так и тромбоэмболии, но одновременно в 3—5 раз повышает риск развития геморрагических осложнений. НМГ в высоких дозах (в данном исследовании к высоким авторы относили дозы больше 6000 МЕ/сутки) очень хорошо снижают риск тромбозов, достоверно снижают риск тромбоэмболических осложнений, но повышают (хоть и не так, как НФГ) риск кровотечения. А вот при использовании НМГ в дозах менее 6000 МЕ частота ВТЭО достоверно снижается, при этом нет влияния на риск кровотечения. Учитывая эти данные, можно утверждать, что оптимальным вариантом профилактики тромбозов у больных в критическом состоянии (в данном случае у больных в ОРИТ) является как раз введение НМГ в удвоенной профилактической дозе (но меньше 6000 МЕ). В Пироговском центре проведено скрининговое исследование, при котором установлена зависимость частоты тромбозов от вида профилактики и дозы антикоагулянтов. У пациентов, находившися в ОРИТ и переживших эпизоды критических нарушений дыхания и кровообращения, развитие бессимптомных ТГВ отмечено в течение всего периода скрининга (10 сут после перевода из ОРИТ). Если прямые антикоагулянты не использовались (из-за противопоказаний), то, несмотря на применение эластических бинтов и проведение неспецифической профилактики, частота ТГВ (по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования) составила 40%. Назначение нефракционированного гепарина (подкожно по 5000 ЕД через 8 ч) снизило вероятность венозного тромбоза до 25%, применение стандартных для группы высокого риска профилактических доз НМГ — до 17%, и только увеличение кратности введения (и соответственно суточной дозы до 5— 6 тыс. МЕ анти-Ха) этих препаратов привело к существенному снижению частоты венозных тромбозов (6,3%). Полученные результаты позволили обоснованно изменить схему проведения специфической профилактики тромбоэмболических осложнений у таких пациентов, повысив в два раза дозу НМГ и увеличив продолжительность их применения — не менее 10 дней после прекращения действия временных факторов риска (после перевода из ОРИТ). После этого периода проводится повторная индивидуальная оценка степени риска, на основании которой принимается решение о более длительной специфической профилактике. IV. Выбор методики профилактики. Для специфической профилактики тромбообразования используют: нефракционированный гепарин эноксапарин 40 мг подкожно, ежедневно далтепарин 5000 ME (Анти-Ха) подкожно, ежедневно надропарин 2850—5700 ME (Анти-Ха) подкожно, ежедневно фондапаринукс 2,5 мг подкожно, ежедневно варфарин (целевое значение МНО 2—3) В травматологии и ортопедии этот перечень может быть расширен и включать новые таблетированные препараты: ривароксабан по 1 капсуле (10 мг) в день внутрь однократно дабигатран по 2 капсулы (110•2) в день внутрь однократно Выбор препарата, схемы его применения, дозы и продолжительности назначения является следующим шагом в системе профилактики. В НМХЦ имени Н. И. Пирогова все больные хирургического профиля получают профилактику ВТЭО с использованием НМГ. Это объясняется традиционно большей биодоступностью препаратов данного класса, большим объемом накопленной клинической информации и при их использовании, предсказуемостью клинического эффекта и более благоприятным профилем безопасности в сравнении с другими антикоагулянтами. Пациенты ортопедического профиля, перенесшие эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, получают таблетированные препараты — ривароксабан или дабигатран, поскольку при сопоставимой с НМГ эффективностью и безопасностью эти средства отличаются очевидными для длительной амбулаторной профилактики преимуществами — простотой приема (в сравнении с НМГ) и отсутствием необходимости лабораторного мониторинга (в сравнении с варфарином). V. Контроль за результатами профилактических мероприятий Одним из ключевых вопросов, определяющих качество профилактики, является контроль за ее проведением, постоянный анализ результатов ее проведения, оценка эффективности, безопасности, экономической и клинической целесообразности, своевременное решение возникающих проблем. Эта работа предполагает обязательное привлечение к данной проблеме фармакологов, ведущих специалистов, организаторов лечебного процесса. Подчеркнем, что активная позиция администрации стационара, ведущих специалистов и клинического фармаколога важна не только с точки зрения эффективности профилактики и ее экономической обоснованности. Необоснованное назначение антикоагулянтов, нерациональный подход к выбору препарата и его дозы может привести не только к тромботическим, но и к геморрагическим осложнениям. Известно, что антитромботические препараты относятся к лекарственным средствам с высоким риском побочных эффектов. Нефракционированный гепарин занимает третье место в мире по частоте опасных для жизни осложнений, варфарин — шестое. Поэтому очень важно, чтобы тактика назначения этих препаратов в каждом стационаре была детально продумана и систематически контролировалась. Это требование основано не только на клиническом опыте, но и на данных крупных исследований. Так, анализ результатов лечения 717 396 пациентов, находившихся на лечении в 955 лечебных учреждениях США, показал, что летальность, продолжительность лечения, частота геморрагических осложнений, объем гемотрансфузий и общие финансовые затраты прямо зависели от того, была ли в стационаре возможность контроля фармакологом за назначением антикоагулянтов. При отсутствии такого контроля за назначением НФГ госпитальная летальность была выше на 11,41% (p < 0,0001); продолжительность лечения — на 10,05% выше (p < 0,0001); финансовые затраты — на 6,60% выше (p < 0,0001); частота геморрагических осложнений — на 3,1% выше (p = 0,0009), а частота гемотрансфузий — на 5,47% выше (p = 0,0008), чем в стационарах, где такой контроль был специально организован. При отсутствии контроля за назначением варфарина летальность была выше на 6,20% (p < 0,0001); продолжительность лечения — на 5,86% выше (p < 0,0001); финансовые затраты — на 2,16% выше (p < 0,0001); частота геморрагических осложнений — на 8,09% выше (p < 0,0001); а потребность в гемотрансфузиях для лечения этих осложнений — выше на 22,49% (p < 0,0001). В абсолютных цифрах (а в этот анализ были включены примерно 30% всех больных, госпитализируемых ежегодно в этой стране) в стационарах, где не было контроля фармацевта за назначением любого из этих двух препаратов, общее число летальных исходов оказалось больше на 7450, число койкодней — на 811 444, финансовые затраты увеличились на $885 550 334; а дополнительный расход донорской крови для лечения геморрагических осложнений — на 18 875 доз (примерно 3400 л). В Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова такой Протокол действует уже в течение 5 лет, и все эти годы организацией и проведением профилактики занимается группа специалистов включая руководителей направлений и клинического фармаколога. В результате удалось существенно снизить частоту ВТЭО: в онкологии частота послеоперационных фатальных ТЭЛА составила 0,2% (4 из 1814 пациентов), а в ортопедии, при плановых операциях эндопротезирования крупных суставов — 0,02 (1 из 4900 пациентов). Таким образом, реализация в клинической практике современных принципов организации профилактики ВТЭО позволяет существенно снизить значимость проблемы ТЭО для стационарных пациентов. ГЛАВА 6. ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Посттромботическая болезнь является заболеванием, приводящим к наиболее тяжелым формам хронической венозной недостаточности. Определение этого состояния как болезни вполне правомерно, так как оно имеет конкретные причины возникновения и специфические патогенетические механизмы развития, характерную клиническую картину, которая сопровождается нарушениями не только периферической, но и центральной гемодинамики [Костенко И. Г., 1979; Веденский А. Н., 1986]. При этом она имеет ряд характерных отличий в хирургическом лечении. Патогенез посттромботической болезни достаточно сложен, факторы, определяющие процесс трансформации тромба, до сих пор изучены не полностью. Между тем морфологические изменения, лежащие в основе хронических нарушений микро- и макроциркуляции, возникающих вследствие перенесенного острого тромбоза магистральных вен, имеют определенную закономерность в своем характере и последовательности. Исход тромботического процесса во многом зависит от степени выраженности ретракции кровяного свертка и последующего лизиса тромба. Наиболее часто после перенесенного тромбоза глубоких вен наступает частичная реканализация их просвета, реже — полная реканализация, а иногда и полная облитерация. Чрезвычайно важным моментом в характере этих изменений являются анатомические особенности путей коллатерального оттока. Исход острого тромбоза в облитерацию наиболее характерен для бассейнов с более совершенной системой коллатералей (вены малого таза, нижняя полая вена). Так или иначе, в функциональном отношении клапанные структуры повреждаются при любом исходе тромботического процесса. Следует отметить, что последствия тромбоза не ограничиваются изменениями венозной стенки и клапанов. Довольно часто перифлебит, развивающийся при тромбозе, приводит к уплотнению и склерозу мягких тканей, окружающих вену, вследствие чего последняя оказывается заключенной в плотный соединительнотканный футляр. Тромбообразование в системе нижней полой вены запускает каскад патофизиологических механизмов, результатом которых являются нарушение оттока крови и последующее нарушение макро- и микроциркуляции в нижних конечностях. Это приводит к развитию регионарной статической и динамической венозной гипертензии, неэффективности функционирования мышечно-венозной помпы конечности, снижению венозной емкости и скорости опорожнения вен. Микроциркуляторные расстройства, поначалу носящие компенсаторный и функциональный характер, поэтапно переходят в органические, участвуя в декомпенсации оттока крови из нижних конечностей. Агрессивному течению болезни и быстрому прогрессированию симптомов хронической венозной недостаточности способствуют не только гемодинамические расстройства. Дисфункция эндотелия, повышение активности лейкоцитов, миграция плазменных протеинов и аутоиммунные процессы ускоряют этот процесс и приводят к индурации, липодермосклерозу мягких тканей голени и последующему язвообразованию. 6.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Тщательно изученный анамнез позволяет у большинства больных заподозрить перенесенный тромбоз глубоких вен. Внезапно возникший отек сегмента или всей конечности, сохраняющийся несколько месяцев, редко проходит незаметно для больного и именно с ним обычно связывается первые проявления болезни. Односторонняя локализация патологического процесса, появление варикозно расширенных вен над лоном, на передней брюшной стенке и нижней конечности, а также быстрое появление трофических расстройств мягких тканей голени должны насторожить хирурга. Повторные рецидивы варикозного расширения подкожных вен после хирургического лечения нередко являются симптомом посттромботической болезни. Критически анализируя клиническую картину уже на уровне первичного осмотра, хирург обязан определить программу инструментальных исследований для постановки правильного диагноза. Использование многочисленных функциональных проб в настоящее время нерационально и нецелесообразно в связи с их малой информативностью. Инструментальная диагностика Ультразвуковое ангиосканирование Ультразвуковая картина посттромботической болезни определяется степенью реканализации тромботических масс. Диаметр посттромботической вены, как правило, уменьшается, стенки ее становятся склерозированы и ригидны, а в просвете часто определяются рубцовые соединительнотканные тяжи. УЗАС в допплеровских режимах позволяет выявить отсутствие кровотока в вене при ее при окклюзии или патологический ретроградный кровоток различной степени интенсивности при разрушении клапанного аппарата. УЗАС позволяет поставить верный диагноз и определить характер лечения у большинства больных. Окклюзионная плетизмография Метод позволяет количественно оценить изменения венозного кровотока при окклюзии или клапанной недостаточности магистральных вен, а также оценить эвакуаторную функцию мышечно-венозной помпы голени. Методика особенно ценна при анализе результатов реконструктивных и корригирующих операций. Рентгеноконтрастная флебография Методы антеградной, ретроградной или КТ-флебографии, а также МРТ-флебографии позволяют получить практически полную информацию о морфологических изменениях венозного русла и венозного кровотока после перенесенного тромбоза. Перечисленные исследования являются обязательными при планировании реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств. Только такие виды исследований позволяют реально оценить индивидуальные анатомо-топографические особенности в зоне предстоящей операции. 6.2. КОРРИГИРУЮЩИЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Лечение посттромботической болезни до сих пор представляет трудную задачу. Помочь больным, особенно при декомпенсации оттока крови из нижних конечностей, достаточно непросто, а навредить необоснованно и неадекватно назначенным лечением легко, поэтому огромное значение имеет тщательный отбор больных при лечении различными методами. Только медикаментозная терапия в совокупности с применением эластичного трикотажа и физиотерапевтических методов позволяет в подавляющем большинстве случаев замедлить прогрессирование заболевания, однако часто дает лишь отсрочку тяжелых нарушений венозного оттока. У большинства больных, несмотря на строгое соблюдение принципов консервативного лечения, заболевание продолжает неуклонно прогрессировать. Поэтому, несмотря на установку большинства специалистов на консервативное лечение этой патологии, ведущие мировые флебологические школы все чаще возвращаются к переосмыслению имеющихся и развитию новых методов хирургического лечения посттромботической болезни. Все методы хирургической коррекции нарушений оттока крови при этом заболевании можно подразделить на две группы: 1. Корригирующие операции, направленные на ликвидацию патологических венозных сбросов при отсутствии или анатомической несостоятельности клапанного аппарата пораженных глубоких и патологически расширенных перфорантных вен (вмешательства на перфорантных венах, резекции глубоких вен, обтурация большеберцовых вен). 2. Реконструктивные и восстановительные операции, направленные на обеспечение свободного оттока крови посредством шунтирования и восстановление клапанной функции путем перемещения клапанов или создания нового клапанного аппарата (реконструкция кровотока из пораженных глубоких магистральных вен в крупные притоки или поверхностные вены с сохранившимися клапанами, создание искусственных клапанов, трансплантация клапанов). Корригирующие операции Лечение посттромботической болезни на протяжении длительного времени носило сугубо консервативный характер. При этом вторичное варикозное расширение поверхностных вен считалось компенсаторным, и любое вмешательство на них соответственно неоправданным. Многие годы вмешательства на поверхностных венах при ПТБ считались противопоказанными и почти единственно допустимым оперативным вмешательством была кожная пластика при трофических язвах. По мере развития и накопления патоморфологических и клинических данных о реканализации вен в различные сроки после перенесенного тромбоза было установлено, что причиной ретроградного кровотока и соответственно патологического депонирования крови в венах нижних конечностей является деструкция клапанного аппарата вен в процессе реканализации. При трофических изменениях мягких тканей голени на протяжении более чем полувека выполнялись оперативные вмешательства по типу операции Линтона и Фельдера, направленные на устранение патологического кровотока из глубоких вен голени в поверхностные. Субфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен из продольных разрезов на всем протяжении голени позволяла улучшить результаты коррекции гемодинамических нарушений, однако необходимость выполнения широкого доступа через индуративно измененные ткани делала такие оперативные вмешательства крайне травматичными, часто сопровождающимися осложнениями. Нагноение послеоперационной раны с краевыми некрозами кожи, рожистое воспаление, лимфатические отеки, лимфорея, высокий риск повреждения заднебольшеберцовых сосудов и большеберцового нерва побуждали к поиску новых видов хирургического лечения трофических изменений при посттромботической болезни. Какой вид коррекции гемодинамики в системе глубоких вен голени должен быть применен у каждого конкретного больного — должно решаться на основании комплексного всестороннего обследования нарушений оттока крови в каждом конкретном случае. В связи с этим применение превентивных и многоэтапных операций по коррекции регионарных нарушений флебогемодинамики при различных стадиях посттромботической болезни, а также изучение их эффективности представляется нам правомерным и перспективным. Ведь практически всегда оперативные вмешательства предпринимаются при декомпенсированных формах болезни. Не стоит забывать, что и оперативное лечение декомпенсированной варикозной болезни не всегда бывает успешным. Хирургическая коррекция венозной гипертензии вследствие патологического венозного кровотока должна выполняться после тщательной оценки регионарных нарушений гемодинамики с учетом всех звеньев нарушения оттока крови из нижней конечности. Хирургическая тактика при лечении посттромботической болезни должна учитывать и основываться на следующих положениях: 1. Посттромботические окклюзии магистральных вен ниж ней конечности и таза редко бывают изолированными. 2. При сочетанных тромботических поражениях венозной системы нижних конечностей нарушения венозной гемодинамики обычно связаны с преимущественным поражением одного из сегментов магистральных глубоких вен. 3. Оперативное лечение посттромботической болезни пред полагает многоэтапную коррекцию гемодинамики на основании данных динамического многофункционального обследования больного. Применяемый на основе этих положений комплекс оперативных вмешательств должен обеспечивать: восстановление функции относительно несостоятельных клапанов вне зоны тромбоза глубоких вен; максимальное разобщение патологических связей глубокой и поверхностной венозных систем посредством перевязки несостоятельных перфорантных вен; эндовазальную окклюзию реканализованных задних большеберцовых вен на протяжении зоны трофических изменений мягких тканей голени; разобщение патологических сбросов крови из магистральных дуг синусов в систему глубоких вен голени. В результате перечисленный комплекс оперативных вмешательств нормализует отток крови, восстанавливает нарушенную функцию «мышечно-венозной помпы» голени, сочетаясь с малой травматичностью и хорошими косметическими результатами. Реконструктивные операции В последнее десятилетие благодаря появившимся новым техническим возможностям широкое развитие получила реконструктивно-восстановительная хирургия посттромботической болезни. Все виды реконструктивных операций можно разделить на две группы: 1. Операции, обеспечивающие свободный отток посредством шунтирования при сегментарных окклюзиях вен или эндоваскулярное стентирование при стенозах. 2. Восстановление функции клапанов в реканализованных венах путем реконструкций кровотока по венам, содержащим полноценные клапаны, их свободной пересадки (аутотрансплантации), создания искусственных клапа нов. 3. Возможно применение и комбинированных операций (сочетание первых двух видов). Из операций, создающих дополнительные пути оттока крови, наиболее известны сафеноподколенное шунтирование по Уоррену—Тайру и перекрестное бедренно-бедренное шунтирование (операция Пальма—Эсперона), выполняемое при односторонней окклюзии подвздошных вен. С точки зрения накопленного опыта, шунтирующие операции целесообразно выполнять на уровнях вен, не несущих клапанной функции (подвздошные вены), т. е. речь идет об операциях бедреннобедренного или подвздошо-бедренного поперечного шунтирования. Предложение E. Palma хирургического лечения односторонних окклюзий подвздошных вен посредством перекрестного аутовенозного шунтирования было значительным шагом в реконструкции периферической венозной системы. Предложенная техника наложения шунта в поперечном направлении — в проекции путей естественной компенсации оттока крови по коллатералям — позволяет улучшить состояние венозной гемодинамики больной конечности. Однако использование этой операции было весьма ограниченным в связи с недостаточным диаметром здоровой большой подкожной вены, используемой в качестве шунта, что зачастую приводило к ранним послеоперационным тромбозам трансплантата. Различные приемы артериализации кровотока по аутовенозному шунту посредством наложения временных артериовенозных фистул приводили к перегрузке венозной системы и формированию перегрузочной венозной гипертензии, патологической пульсации вен больной конечности и даже затруднению сердечной деятельности вследствие гипертензии в системе нижней полой вены. Небольшие артериовенозные фистулы закрывались самостоятельно, что приводило к тромбозу перекрестного шунта. К тому же необходимость повторного вмешательства для устранения образованной фистулы в совокупности с перечисленными выше отрицательными последствиями способствовала тому, что эти операции не нашли широкого применения. Не получили распространения ввиду значительной травматичности и малой эффективности методики формирования перекрестных шунтов из наружных срамных вен и с использованием поверхностной бедренной вены больной конечности. В дальнейшую разработку хирургического лечения односторонних окклюзий подвздошных вен большой вклад был сделан А. Н. Веденским. В настоящее время считается, что возможность успешного выполнения реконструктивной операции в этой области зависит от следующих условий: 1. наличие пригодного аутовенозного трансплантата (обычно это большая подкожная вена, полностью или частично утратившая способность к спазму вследствие флебосклероза или использование обеих подкожных вен); 2. создание градиента давления у концов шунта до 100— 150 мм вод. ст. путем перевязки путей коллатерального оттока крови, обеспечивая адекватный объемный кровоток по шунту; 3. снижение травматичности и продолжительности основ ного хирургического вмешательства. Лечение больных с односторонними подвздошными венозными окклюзиями должно быть разделено на два этапа, из которых операция перекрестного аутовенозного шунтирования является первым. Второй этап — дополнительная коррекция кровотока перевязкой несостоятельных перфорантных вен или обтурация задних большеберцовых вен в пределах зоны трофически измененных тканей в нижней трети голени, перевязка или лазерная облитерация перфорантных вен выполняется через несколько месяцев или даже лет после первого этапа. Малая травматичность первого этапа позволяет рано активизировать больных после операции, что дополнительно предохраняет шунт от тромбоза. Введение антикоагулянтов в ходе операции и раннем послеоперационном периоде является стандартным в сосудистой хирургии, а длительность их применения зависит от состояния системы гемостаза. Наличие большой подкожной вены, пригодной для формирования шунта и утратившей способность к спазмированию, стало основным и определяющим фактором успеха. Градиент давления всегда можно обеспечить, последовательно перевязывая коллатерали. Большинство (92%) оперированных нами пациентов имели посттромботическую болезнь т. е. большие подкожные вены, используемые для получения аутотрансплантата, обычно были патологически равномерно расширены. В венозной стенке определялись в большей или меньшей степени явления флебосклероза, клапаны были разрушены или полностью несостоятельны. Выделение аутотрансплантата не сопровождалось его резким спазмом. С учетом этого риск тромбоза шунта удалось снизить до 5%. При неблагоприятных условиях для шунтирования риск тромбоза шунта повышается до 50%, о чем больной должен быть осведомлен перед операцией. Неблагоприятные условия, к которым относятся малый диаметр предполагаемого трансплантата (4—5 мм), рассыпной тип строения большой подкожной вены, сохраненная способность ее к значительному спазму, отсутствие большой подкожной вены, — могут послужить причиной отказа от хирургического вмешательства. С целью профилактики патологических эктазий шунтов, в отдаленные сроки после проведенных вмешательств, показано профилактическое укрепление шунта лавсановыми спиралями с внутренним диаметром 9—10 мм. Эта мера профилактики оказалась достаточно надежной, но применяли мы ее не у всех пациентов, а только в тех ситуациях, когда аутотрансплантат равномерно эктазирован и при гидравлическом расширении его определялось локальное или диффузное истончение стенки. Спирали надевались только при выраженных эктазиях большой подкожной вены, и с учетом возможности последующего расширения шунта диаметр спирали выбирается больше диаметра шунта, а это в первое время может ограничить развитие кровоснабжения шунта из окружающих тканей и привести к его тромбозу (рис. 6.1, 6.2). Тридцатилетний опыт выполнения и анализ отдаленных результатов более 380 таких операций, выполненных по усовершенствованной методике, показывает, что со временем шунты подвергаются физиологическому расширению и при ближаются по диаметру к размеру подвздошной вены здоровой ноги. К настоящему времени можно констатировать, что операция перекрестного аутовенозного шунтирования при односторонних посттромботических окклюзиях подвздошных вен приводит к значительному улучшению состояния «больной» конечности. Эта операция надолго отодвигает или вовсе предотвращает возникновение декомпенсации венозного оттока из больной конечности и тяжелой инвалидности пациента. Рис. 6.1. Функционирующий перекрестный аутовенозный шунт с лавсановой спиралью через 11 лет после операции Рис. 6.2. Результаты аутовенозного шунтирования пациента К. При нарушении оттока крови по бедренной вене возможно выполнение сафенопоплитеального шунтирования. Но, как показал опыт, выполнение этих операций существенно не улучшают отток из дистальных отделов конечности. В настоящее время от них практически отказались. Эндоваскулярное хирургическое лечение стенозов магистральных вен таза начало развиваться в последнее десятилетие. В рекомендациях Американского венозного форума использование стентирования подвздошных вен рекомендуется как достаточно эффективный метод уменьшения симптомов ХВН при посттромботической болезни. К сожалению, пока нет единого мнения в определении показаний к данному вмешательству. Результативность эндоваскулярного стентирования несомненно связана с протяженностью подвздошного стеноза при ПТБ и отсутствием рефлюкса крови в бедренную и под коленную вены. Эффективность подобно го вмешательства при синдромах Cockett, May-Thurner несомненно гораздо выше. Восстановление клапанной функции магистральных глубоких вен является вто рой важнейшей задачей в реконструктив ной хирургии посттромботической болез ни. В этом разделе количество возможных вариантов гораздо шире. Реконструкция кровотока или транспозиция клапанов Рядом зарубежных авторов была предложена реконструкция венозного оттока из бедренной вены по проксимальному отделу большой подкожной вены с полноценными клапанами. Однако у большинства оперированных больных в послеоперационном периоде был отмечен возврат параметров венозного оттока к до операционным. При наличии сохранившихся клапанов глубокой вены бедра А. Н. Веденским была предложена оригинальная операция бедренно-глубокобедренного анастомоза. Она имеет ряд преимуществ: во-первых, транспозиция клапанов осуществляется в пределах глубоких вен, а во-вторых, сохраняется функция подкожных магистралей (рис. 6.3). Рис. 6.3. Схема операции образования анастомоза между бедренной веной и глубокой веной бедра по типу конец в бок после резекции участка бедренной вены Аутотрансплантация клапанов Операции технически достаточно сложны, начиная от выбора трансплантата, места пересадки и скорости ее выполнения для обеспечения сохранности эндотелия клапанных створок. Однако использование подобных методик расширяют возможности восстановительной хирургии (рис. 6.4). Создание искусственных клапанов пока не вышло за рамки отдельных наблюдений и является уделом небольшого числа клиник. Рис. 6.4. Результат трансплантации клапанов Артериовенозные анастомозы в лечении ПТБ Использование подобной методики имеет разноречивую оценку. Однако ряд авторов считают, что применение артерио-венозных анастомозов существенно улучшает венозную гемодинамику пациентов с отсутствием возможности выполнения реконструктивной операции. Выполнение артериовенозных анастомозов может быть включено в комплекс хирургических методов лечения тяжелых форм ПТБ. Основной причиной нерадикального лечения посттромботической болезни являются трудности воссоздания функции глубокой венозной системы. На сегодняшний день эта область хирургической флебологии содержит много нерешенных проблем и пока остается за рамками широкого применения. Разработка новых тактических подходов к хирургической коррекции регионарных нарушений венозной гемодинамики по-прежнему является актуальной проблемой современной флебологии. 6.3. ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Во всем мире постоянно возрастает число оперативных вмешательств, выполненных по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК). Параллельно с ростом числа выполняемых флебэктомий, вероятно, будет расти и количество ятрогенных повреждений. Согласно МКБ-10, ятрогении — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. В отечественной литературе ятрогенией называют также осложнения диагностики и лечения, несчастные случаи в медицине, лекарственные болезни, побочные действия лекарств. Из осложнений операций на венах наиболее тяжелыми, несомненно, являются повреждения бедренной вены и артерий бедра. Такие осложнения чрезвычайно опасны и могут служить причиной ампутации конечности и даже гибели больного. По мнению Г. Д. Константиновой (1985), эти осложнения полностью лежат на совести хирурга, выполнявшего вмешательство. Ятрогенные осложнения можно условно разделить на большие и малые. Малые осложнения не оказывают влияния на течение заболевания либо могут причинять легкий вред здоровью пациента. Большие осложнения причиняют тяжкий вред здоровью, а также могут повлечь за собой смерть больного. Кроме того, осложнения принято разделять на местные (кровотечения, флеботромбозы, острая ишемия, гангрена, раневая инфекция и др.) и общие (кровопотеря, шок, нарушения системы гемостаза, полиорганная недостаточность и др.). Частота больших осложнений флебэктомии, по данным мировой литературы, находится на небольшом уровне — 0,0017—0,3%. Одним из наиболее тяжелых осложнений флебэктомии является повреждение бедренной вены. Процент данных осложнений невелик, но каждый такой случай может стать трагедией как для пациента, так и для врача. Ошибки хирургического лечения можно условно разделить на тактические — возникшие вследствие неправильно спланированной операции или отдельных ее этапов и технические — возникшие из-за чисто технической погрешности в ходе операции. В связи с этим необходимо отметить, что многие хирурги довольно легкомысленно относятся к оперативному вмешательству по поводу варикозной болезни, считая эти операции уделом молодых, начинающих хирургов. В этих драматических ситуациях наибольшую опасность для больного представляют не тяжесть ранения, а последующие действия хирурга, в особенности если он недостаточно знаком с деталями выполнения операций на кровеносных сосудах. Эти действия могут привести к еще более тяжелым осложнениям и даже трагическим последствиям. Никогда не следует спешить и нервничать при наступившем кровотечении, о чем образно писал еще де Кервен: «Когда хирург во время кровотечения теряет голову, больной теряет жизнь». Как уже было отмечено, главная причина ятрогенного повреждения сосудов заключается в поспешных, порой необдуманных действиях хирурга, направленных на остановку кровотечения. В этой ситуации не всегда можно точно определить место кровотечения, особенно при повреждении крупной вены, из-за отсутствия пульсирующей струи. Среди диагностических ошибок на первое место следует поставить неправильную трактовку ультразвуковой анатомии сосудов бедренного треугольника, а также недостаточное знание о вариантах анатомического строения сафенофеморального соустья. Анализ публикаций и собственных наблюдений позволяют выделить 6 наиболее часто встречающихся технических погрешностей при выполнении флебэктомии: 1. Надрыв либо отрыв устья большой подкожной вены от бедренной вены. Это осложнение может возникнуть при резком потягивании БПВ, при этом она надрывается в нижнем углу соустья, а при еще более небрежном потягивании вообще может оторваться. При возникновении данных осложнений сначала необходимо временно остановить кровотечение, придавив пальцем место отрыва. Далее следует осторожно выделить бедренную вену выше и ниже отрыва, мобилизовать и ушить место повреждения либо закрыть дефект заплатой из БПВ. 2. Отрыв удвоенного устья или крупной ветви. Возникает массивное кровотечение. И если опытные специалисты обычно справляются с этим осложнением, то молодые хирурги иногда прибегают к прошиванию кровоточащего места вслепую и могут захватить в шов бедренную вену. В описанной ситуации необходимо выделить бедренную вену, взять ее на держалки. Разобраться, откуда возникло кровотечение, и выполнить надежный гемостаз с помощью перевязки устья надорванной вены либо наложить сосудистый шов. 3. Пересечение бедренной вены. При пересечении бедренной вены необходимо как можно быстро произвести мобилизацию БВ, ГВБ, ее притоков, наложить сосудистый шов, а иногда выполнить аутовенозную пластику. 4. Лигирование бедренной вены. Это осложнение возникает в тех случаях, когда бедренная вена принимается за приток большой подкожной вены или же лигирование производится при возникшем кровотечении вслепую. У таких больных развивается типичная картина острого тромбоза дистальных венозных сегментов. 5. Удаление сегмента бедренной вены вместо большой подкожной вены. Одно из самых тяжелых осложнений. Если сразу же не удается выполнить восстановление венозного оттока из конечности, у таких больных развивается типичная картина тяжелого тромбоза дистальных венозных сегментов с развитием выраженной венозной недостаточности вплоть до синей флегмазии. 6. Соскальзывание лигатуры с культи большой подкожной вены в послеоперационном периоде. Сопровождается развитием массивного кровотечения и образованием гематомы в паховой области, в верхней трети бедра. Это осложнение требует срочной ревизии раны, выделения культи сафены и ее перевязки. Незначительные повреждения возможно устранить наложением поперечного шва на сосуд или выполнением пристеночной пластики; обширные — устраняются с помощью шунтирующих или восстановительных операций с использованием ауто- или гетерогенного материала. Варианты таких операций представлены на рис. 6.5. Рис. 6.5. Схема операций при различных повреждениях проксимальных отделов магистральных вен нижних конечностей Отдельно следует остановиться на осложнениях, которые возникают в ходе выполнения современных эндовенозных методах лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Прошло чуть более 10 лет с момента появления первых сообщений об успешном применении эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Постепенно стал накапливаться опыт осложнений, как полученных во время выполнения ЭВЛО, так и развившихся в послеоперационном периоде. Одним из серьезных интраоперационных осложнений является заведение световода в бедренную вену во время эндовенозной лазерной облитерации. Данное осложнение может стать причиной термического поражения стенки бедренной вены при недостаточно четком контроле за торцом световода либо при его попадании в просвет бедренной вены. Приводим клиническое наблюдение. Пациент В., 35 лет, в 2010 г. поступил в клинику , для планового оперативного лечения — ЭВЛО БПВ справа. Во время выполнения ЭВЛО БПВ была недостаточно четкая визуализация пилотного луча на поверхности кожи из-за выраженной подкожной жировой клетчатки и попадания воздуха в фасциальный футляр вены при туменесцентной анестезии, что привело к попаданию световода в ОБВ. В общей сложности в просвет ОБВ было выполнено два импульса при мощности 24 Вт (длина волны лазерного излучения 1030 нм). На 2-е сутки, при плановом послеоперационном осмотре, был обнаружен пристеночный тромб в ОБВ. Назначено лечение низкомолекулярными гепаринами. В дальнейшем больной продолжил ношение компрессионного чулка. Через 1,5 мес после оперативного лечения тромб полностью лизировался без последствий для здоровья пациента. Несмотря на опыт и практические навыки хирурга, риск повредить бедренную вену во время флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации присутствует всегда. К мерам предосторожности, помимо профессионализма оперирующих хирургов, следует отнести необходимость овладения ими методами ультразвуковой диагностики, что позволит «увидеть» анатомическую картину бедренного треугольника перед операцией и свести к минимуму вероятность ятрогенных повреждений. Таким образом, проблема ошибок и осложнений в хирургии вен должна решаться на основе комплексной подготовки хирургов флебологов, включая обязательное обучение навыкам сосудистой хирургии, а также оснащением клиник специальным оборудованием и инструментарием. ГЛАВА 7. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Венозные трофические язвы (ВТЯ) нижних конечностей стали объектом внимания врачей еще во времена существования древнейших цивилизаций. В папирусе Ebers, датируемом 1550 г до н. э., присутствует упоминание о варикозном расширении вен и трофических язвах на голени. Гиппократ считал, что язвы нижних конечностей связаны с увеличенными венами, лечение которых предлагалось проводить пунктированием расширенных вен и бинтованием нижних конечностей. Сам термин «варикозная язва» был впервые предложен в 1676 г. R. Wiseman, хирургом при дворе английского короля Карла II. Формирование трофических язв происходит, как правило, в зонах, подверженных наибольшей «гидродинамической бомбардировке» маятникообразными перемещениями избыточных объемов крови, обусловленными несостоятельностью клапанного аппарата перфорантных и поверхностных вен. Поэтому наиболее частой локализацией язв нижних конечностей является нижняя треть голени над медиальной лодыжкой. Нередки случаи циркулярного поражения тканей голени. Нарушение оттока крови по глубоким или поверхностным венам приводит к ее депонированию. В результате в венозной части капилляра увеличивается давление, снижающее артериоловенулярный градиент, необходимый для нормальной перфузии тканей. Следствием этих процессов становится вначале периодическая, а затем и постоянная гипоксия тканей, приводящая к дестабилизации межклеточных взаимоотношений эндотелия венозных капилляров, запускающая активизацию генов, кодирующих синтез различных молекул адгезии. Эритроциты, имеющие более стабильную и эргономичную форму, оттесняют лейкоциты к периферии сосуда. Эндотелиоциты реагируют на эти изменения и запускают механизм, известный под названием «лейкоцитарный роллинг». При сохраняющемся длительном воздействии провоцирующего фактора происходит прочная адгезия лейкоцитов к эндотелиальным клеткам. Патологический каскад продолжается инфильтрацией лейкоцитами и продуктами их метаболизма, что поддерживает асептическое воспаление и, в конечном итоге, приводит к макроскопическим изменениям венозного русла. Появлению трофической язвы предшествует ряд симптомов, свидетельствующих о декомпенсации оттока крови из нижней конечности. Прогрессирование нарушений венозного оттока на фоне варикозной или посттромботической болезни приводит к усилению отека голени, болей в нижних конечностях, ночных судорог, кожного зуда. Экстравазация форменных элементов и белков плазмы крови в мягкие ткани клинически проявляется образованием пигментных пятен, уплотнением подкожной клетчатки. В дальнейшем зоны гиперпигментации и липосклероза сливаются, кожа утолщается, становится напряженной, неподвижной, болезненной. Накапливающиеся в мягких тканях продукты распада форменных элементов крови, обладая антигенными свойствами, вызывают воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперемией кожи и экзематозным дерматитом. Этому также способствует непосредственное повреждающее действие на ткани активных форм кислорода и катионных белков нейтрофильных гранулоцитов. Деструкция лимфатических сплетений приводит к лимфедеме. Кожа голени приобретает вид «апельсиновой корки». В дальнейшем в зоне наибольших патологических изменений возникает очаг эксфолиации эпидермиса, который внешне выглядит как пятно белесого цвета, напоминающее натек парафина. Такое предъязвенное состояние называется — белая атрофия кожи. На этом фоне для образования язвенного дефекта достаточно малейшей травмы. В задачи диагностики, непосредственно определяющие лечебную тактику, входят оценка характера и локализации нарушений венозного оттока из пораженной конечности и оценка местных проявлений, таких как локализация и размеры язвенного дефекта, характеристика тканей, образующих дно язвы, характер и вид раневого отделяемого, общая оценка соматического статуса пациента. Среди множества существующих методов планиметрии раневой поверхности наиболее удобным и простым в использовании является метод, основанный на подсчете количества маркировочных квадратов заданной площади. Определение скорости эпителизации трофических язв в динамике производилось по формуле Л. Н. Поповой: S – Sn/t, где S — начальная площадь язвы, Sn — площадь язвы при последующем измерении, t — число дней между измерениями. Идентификация и количественное определение микрофлоры в тканях трофических язв, а также динамическая морфологическая оценка течения раневого процесса позволяют анализировать эффективность проводимого лечения и своевременно поводить коррекцию лечебных мероприятий. Своевременность и правильность диагностики заболевания, при котором происходит формирование трофических язв нижних конечностей, во многом зависит от детального и всестороннего анализа анамнестических сведений, результатов осмотра и инструментального обследования пациентов. Основной задачей лечебной тактики в отношении больных ХВН является устранение динамической флебогипертензии и прерывание каскада патологических изменений, приводящих к образованию трофических язв. Конечная цель лечения заключается в заживлении трофических язв, предупреждении их рецидива и восстановлении трудоспособности с улучшением качества жизни пациента. В настоящее время нет универсального комплекса лечебных мероприятий, эффективно влияющего на заживление язв. В практической хирургии доминирует определенная шаблонность подходов к лечению венозных трофических язв, основным постулатом которой является необходимость заживления язв и только потом выполнение радикальной операции (в том числе флебэктомии). Невысокая эффективность существующих средств местного лечения венозных трофических язв требует проведения длительной терапии, что приводит к откладыванию выполнения оперативного вмешательства на неопределенное время. К настоящему моменту сформировалась новая позиция в вопросе очередности лечебных мероприятий в отношении трофической язвы и патологических вено-венозных рефлюксов. Для сокращения сроков лечения и реабилитации больных ХВН нижних конечностей с открытыми трофическими язвами голеней все большее значение играет рациональная организация диагностического и лечебного процессов. Среди всех известных в настоящее время методов консервативного лечения трофических язв основную позицию занимает компрессионная терапия, осуществляемая с помощью эластических бинтов или компрессионного трикотажа, который широко представлен на отечественном рынке. Применение компрессионной терапии приводит к уменьшению отека, сокращению емкости вен, ускорению венозного кровотока, улучшению функции венозной помпы и микроциркуляции, увеличению дренажной функции лимфатических коллекторов. Максимально высокое рабочее давление создается при использовании многослойных (3—4 бинта) компрессионных бандажей либо специального комплекта противоязвенного трикотажа, представляющего собой набор из трех компрессионных гольфов двух видов. Одна пара гольфов с давлением на уровне лодыжек 20 мм рт. ст. служит для обеспечения круглосуточной компрессии. Такое умеренное давление покоя хорошо переносится пациентами в течение 24 ч. Отличительной особенностью этой пары гольфов служит элементарное серебро, интегрированное в структуру пряжи. Даже в низких концентрациях серебро нейтрализует широкий спектр микробов на длительный период времени. Именно поэтому гольфы оказывают антибактериальный и антигрибковый эффекты даже в отношении устойчивых к антибиотикам микроорганизмов. Это предупреждает образование неприятного запаха, противодействует тенденции социальной изоляции пациентов и усиливает их чувство уверенности в себе. С парой гольфов у пациента всегда будет возможность надевать чистый гольф на пораженную конечность, а загрязнившийся стирать. Еще один дополнительный гольф, входящий в набор, также с давлением 20 мм рт. ст., надевается поверх одного из описанных выше гольфов и используется в течение дня в период длительной активности пациента. При этом уровень давления покоя в области лодыжек возраает до 40 мм рт. ст. — такое давление является оптимальным для лечения трофических язв. В то же время увеличивающаяся поверхностная жесткость материалов обеспечиает высокое рабочее давление. Одной из разновидностей компрессионных повязок, в настоящее время достаточно редко применяемых при лечении ВТЯ, является цинк-желатиновая повязка, более известная как «сапожок Унна», предложенная более 100 лет назад дерматологом П. Г. Унной. Лечебный эффект цинк-желатиновой повязки заключается в высокой степени давления, создаваемого в момент, когда пациент находится в ортостазе. Глицерин и желатина обладают успокаивающим и аналгезирующим действием на кожу и язву, а окись цинка оказывает бактерицидное действие на некоторые виды микрофлоры, колонизирующей ткани язв. Лечение трофических язв цинк-желатиновыми повязками помимо эффективности выгодно и в экономическом отношении. Больной сохраняет трудоспособность, периодичность перевязки сокращается до одной через 2—3 нед. После заживления для более стойкой эпителизации язвы целесообразно наложение еще одной-двух повязок сроком на 3 нед. Цинк-желатиновую повязку (рис. 7.1, 7.2) как самостоятельный способ лечения применяют у больных при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, рефрактерности язв к другим методикам местного лечения. Рис. 7.1. Этап формирования «сапожка Унна»: пломбировка слоем ваты полости трофической язвы голени Рис. 7.2. Вид нижней конечности после формирования «сапожка Унна» Условия наложения цинк-желатиновой повязки идентичны регламентированным правилам применения компрессионных бинтов, но в то же время имеют ряд отличий: 1. Перед наложением повязки в условиях стационара пребывание в постели с приподнятым ножным концом в течение суток. Накладывать повязку при отеке мягких тканей нельзя. 2. Правильное наложение повязки — от основания пальцев до коленного сустава. 3. Для обеспечения равномерной компрессии всех отделов стопы и голени окололодыжечные углубления целесообразно предварительно заполнить ватными тампонами, пропитанными пастой. Полость трофической язвы пломбируется тампоном с подогретой пастой. Пломба должна возвышаться над уровнем кожи на 5 мм. 4. Повязка делается разной толщины в зависимости от уровня: для стопы — 2 слоя; в зоне трофической язвы (нижняя треть голени) — 4—5 слоев; верхняя треть голе ни — 2—3 слоя. 5. Повязка не должна ограничивать сгибание конечности в коленном суставе. В жаркое время года слегка увеличивается в составе количество цинка и желатины, чтобы повязка была суше и тверже и не размягчалась вокруг лодыжек и на стопе. Зимой повязка оказывается слишком сухой и твердой, поэтому следует уменьшать в ней содержание окиси цинка. Ткани трофической язвы всегда колонизированы микрофлорой, одно присутствие которой не может служить достаточным основанием для принятия решения о проведении антибактериальной терапии. Показаниями к проведению антибиотикотерапии служат: 1. Остро протекающий инфекционно-воспалительный процесс тканей периульцерозной области. 2. Генерализация воспалительного процесса. Длительно незаживающие венозные трофические язвы помимо микробных ассоциаций, как правило, контаминированы и грибами, чаще рода Candida, поэтому необходима их верификация и назначение соответствующего антимикотика. Любой метод лечения инфицированных ран должен быть направлен на максимальное сокращение сроков фаз альтерации и экссудации, на раннее формирование и рост полноценной грануляционной ткани и стимуляцию фазы регенерации. Принципиальной особенностью трофических язв от большинства ран является отсутствие четкой стадийности раневого процесса и выраженное угнетение репаративных процессов тканей. В пределах одного язвенного дефекта могут одновременно определятся признаки, соответствующие всем трем фазам раневого процесса (рис. 7.3). Рис. 7.3. Инфицированная циркулярная трофическая язва голени, на поверхности которой наслоения фибрина, некрозы кожи и клетчатки, грануляционная ткань Наиболее радикальным методом устранения девитализированных тканей и санации очага инфекции является хирургическая обработка. Одной из ее разновидностей является применение «лазерного скальпеля» для обработки гнойных ран (рис. 7.4). Рис. 7.4. Обработка тканей трофической язвы СО2-лазером Преимущества лазерной хирургии гнойных ран заключаются в быстром и одномоментном удалении пораженных тканей при незначительной кровопотере. Аналогичными достоинствами обладает гидрохирургическая система VER SAJET, позволяющая хирургу одновремен но удерживать, иссе кать и удалять по врежденные и конта минированные ткани травматических и хронических ран, ожогов и других по вреждений мягких тканей в один этап. Однако в ряде случаев невозможно добиться полного удаления гнойно некротических тканей и раневой микрофлоры, используя только хирургическую обработку, например в зоне сосудисто-нервных пучков и других жизненно важных образований, ввиду опасности их ранений. V. Falanga (2002) была сформулирована стратегия обработки основания хронической раны «Wound Bed Preparation» с целью перевода ее в острую. При этом происходит удаление как некротического компонента, так и измененных клеток краев и основания раны. Для этого также используют разнообразные протеолитические ферменты, которые имеют ряд преимуществ, заключающихся в быстром и качественном удалении некротических тканей, подавлении раневой инфекции, и в какой-то мере стимуляции регенераторных процессов в ране. Однако следует отметить кратковременность действия многих из них при кислых значениях рН раневой среды. В последнее время в практике гнойно-септической хирургии прочно занял свою нишу метод ультразвуковой кавитации раны (рис. 7.5, 7.6). Рис. 7.5. Аппарат ультразвуковой кавитации Soring (Sonoca) Рис. 7.6. Воздействие ультразвука на ткани раны Он применяется как дополнение к хирургической обработке раны. Санирующий эффект ультразвука осуществляется за счет разрушения клеточных элементов раневого отделяемого и выделения лизосомных энзимов, хемотаксических факторов, бактерицидных белков, усиливается при использовании в качестве акустической среды растворов антибиотиков и антисептиков. Метод УЗ-кавитации из-за агрессивного воздействия требует предварительного обезболивания. Из методов химического воздействия успешно зарекомендовал себя в местной терапии трофических язв монооксид азота (рис. 7.7), обладающий прямым локальным бактерицид ным действием, сти мулирующим фаго цитоз, улучшающим трофику. После периода длительного забвения в клинической практике обрели свое место различные методики озонотерапии (рис. 7.8). Рис. 7.7. Воздействие на трофическую язву воздушно-плазменным NO-потоком, вырабатываемым аппаратом «Скальпель-коагуляторстимулятор СКСВП/NO-01 «Плазон» Рис. 7.8. Аэрация трофической язвы озоно-кислородной смесью в пластиковом изоляторе. Озоно-кислородная смесь генерируется аппаратом УОТА-60—01 В основе лечебного действия озона лежит универсальное противовоспалительное действие, заключающееся в активизации антиоксидантной за щиты, стимуляции энергетического и пластического обмена, достаточно мощном бактерицидном действии в отношении микроорганизмов, в том числе тех, которые обладают полирезистентностью к большинству антибиотиков и антисептиков, иммуномоделирующем и антигипоксантном эффектах. Необходимо отметить способность озона стимулировать процессы оксигенации и регенерации тканей в зоне трофических расстройств. Достоинством методов воздействия оксида азота и местной озонотерапии является возможность воздействия на обширные раневые поверхности без риска травматизации важных анатомических образований. После завершения первой фазы раневого процесса в трофической язве первоочередной задачей является стимуляция репаративных процессов и защита тканей язвы от повторного инфицирования. Традиционно применяемые перевязочные средства при длительной экспозиции на раневой поверхности в результате пропитывания раневым отделяемым имеют свойство легко отвердевать при высыхании. Развивающаяся грануляционная ткань прорастает через волокна перевязочного материала и при смене повязки неизбежно травмируется, усиливая болевой синдром и замедляя репаративные процессы тканей язвы. Сейчас применяют так называемые атравматичные перевязочные средства, часто в комбинации с различными лекарственными пропитками. Выбор того или иного перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Повязки, предназначенные для реализации лечебного действия в фазу воспаления, благодаря структуре своего материала инактивируют раневой экссудат и элиминируют микроорганизмы, токсины и тканевый детрит, стимулируют при этом процесс некролиза. В свою очередь к раневым покрытиям, используемым при лечении санированных и заживающих язв во 2 и 3 фазы раневого процесса, предъявляют требования по поддержанию необходимых параметров раневого микроклимата, защите от механических повреждений и вторичной контаминации, стимуляции репаративных процессов. В настоящее время в практике лечения ран и язв, в том числе и варикозных, доминирует предложенная и обоснованная в 60-х годах ХХ в. G. Winter и J. Maibach концепция заживления во влажной среде. В настоящее время в рамках концепции влажного заживления используются разнообразные раневые покрытия, обеспечивающие: 1. аутолитическую очистку язвы и поглощение раневого экссудата; 2. влажную среду для миграции клеток, пролиферации, дифференциации и образования новых сосудов; 3. термозащиту и температурную стабильность раневой по верхности; 4. предотвращение вторичного инфицирования раны и контаминацию объектов окружающей среды; 5. адекватный газообмен между раной и атмосферой; 6. безболезненное и атравматичное удаление повязки; 7. гипоаллергенность. Эти покрытия просты в использовании и отвечают за определенную фазу раневого процесса. Альгинатные повязки, а именно Альгипор, Теральгим, Альгимаф и др., способствуют трансформации волокон альгината кальция в гелеобразную аморфную массу, связывающую раневой детрит и патологический экссудат. При этом формируется раневая среда с высоким уровнем влажности, а микроорганизмы и токсины оказываются надежно связанными в структуре геля. Обязательным условием применения перевязочных материалов на основе альгината кальция является наличие жидкости в ране. Губчатые повязки (Zeruvit, Cosmopor, Гелевин, Comprigel, Mepore и др.) создают сбалансированную среду на раневой поверхности, стимулируют рост грануляционной ткани и изолируют рану от вторичного инфицирования. Гидроколлоидные повязки (Hydrocoll, Tender Wet, Comfeel ulcus, Coloplast и др.) эффективны в I фазе раневого процесса и особенно при переходе его во II фазу, для лечения умеренно и мало экссудирующих ран, а также ран с участками «сухих» некротических образований. За счет свойств гидрогеля обеспечивается пластифицирующее действие на ткани раны, размягчение некротических образований при диффузии геля под них и облегчение удаления нежизнеспособных тканей. Задачей этих гидроактивных повязок является стимуляция роста в ране сосудистой грануляционной ткани и подготовка ее к пластическому закрытию. Гидрогелевые повязки (Hydrosorb, Intrasait, Гелепран) применяются при сформированном сосудистом раневом ложе с целью регидратации и отторжения плотного некротического струпа или стимуляции эпителизации плоских гранулирующих (в том числе донорских) ран. Атравматические сетчатые повязки (Autrauman, Branolin, Воскопран, Парапран и др.) не прилипают к ране и не препятствуют оттоку избыточного раневого отделяемого. При наличии обильного экссудата сетчатые повязки целесообразно использовать одновременно с вторичными сорбционными повязками. Несмотря на многообразие средств, применяемых для лечения пациентов с ВТЯ, количество препаратов, эффективно влияющих на образование грануляционной ткани и эпителизацию, остается небольшим, поэтому в настоящее время для закрытия язв активно используется собственная кожа больного. В свете публикаций об эндотелии сосудов как паракринном органе, сохраняющем даже в условиях гипоксии способность секретировать различные факторы роста, не только обеспечивающие ангиогенез, но и опосредованно стимулирующие пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, приводящую к заживлению трофических язв, с определенным успехом может быть использована удаленная при флебэктомии аутовена в качестве временного раневого покрытия. В нашей клинической практике мы использовали временный аутовенозный трансплантат в комплексном лечении больных с открытой трофической язвой голени с целью закрытия язвенной поверхности, который, по нашему мнению, является альтернативой методу закрытия язв аутокожей и позволяет уменьшить степень операционной травмы и снизить риск повторного инфицирования трофических язв. ГЛАВА 8. ВЕНОЗНЫЕ АНГИОДИСПЛАЗИИ Врожденные сосудистые мальформации (ВСМ) описываются в медицинской, исторической и художественной литературе уже на протяжении нескольких тысяч лет. На протяжении столетий мальформации называли именами людей, впервые их описавших: Мафуччи, Паркса Вебера, Клиппеля—Треноне, Сервелла, Мартореля, Ослера—Рандю и т. д. Первые упоминания, касающиеся артериовенозных соустий конечностей, относятся к XVIII в., когда в 1737 г. появилась публикация Hunter, описавшего артериовенозные фистулы (цит. по Н. И. Краковскому, 1978). Наиболее ранней капитальной работой по врожденной сосудистой патологии является монография Trelat и Movod (1869). Авторы, анализируя заболевания, характеризовавшиеся гипертрофией конечности и варикозным расширением сосудов (капилляры и подкожные вены), пришли к выводу, что патологический процесс в конечности связан с врожденными нарушениями развития сосудов. Синдром заболевания, описанный перечисленными выше авторами, был детализирован в работе M. Klippel, P. Trenaunay (1900). Он включал три симптома: 1) наличие сосудистого невуса, захватывающего часто всю конечность; 2) возникновение в раннем возрасте варикозного расширения вен конечности; 3) гипертрофию всех тканей, особенно костей, которые увеличиваются как в длину, так и в ширину. К вторичным изменениям в конечности авторы относили нейротрофические расстройства. M. Klippel, P. Trenaunay назвали это заболевание остеогипертрофическим варикозным невусом. В 1907 г. P. F. Weber описал синдром, аналогичный описанному ранее M. Klippel, P. Trenaunay. Однако, не ограничившись этим, автор позднее объединил в одну группу заболевания, характеризующиеся этим синдромом, и другие формы врожденных уродств сосудов под общим названием gemangiectasiae hypertrophiea, подчеркнув тем самым их сосудистый характер, сочетающийся с тяжелыми трофическими нарушениями. Термин «гемангиоэктатическая гипертрофия конечности», или болезнь Паркса—Вебера, в дальнейшем получил широкое распространение и применялся при любой остеогипертрофической форме. Вместе с тем, признавая сосудистый характер заболевания, P. F. Weber в первые годы изучения проблемы не связывал его с развитием артериовенозных свищей. Лишь в 1928 г. автор высказал мысль о том, что имеется прямая связь артериовенозных свищей с врожденной деформацией конечности. Несколько позднее С. М. Рубашов (1933) также сообщил о наличии у таких больных множественных артериовенозных соустий и предположил, что они являются причиной страдания, обозначенного как macrosomia partialis congenital, но в литературе встречаются и другие различные названия этой патологии. В английской и североамериканской литературе это заболевание чаще обозначается как врожденные артериовенозные фистулы и врожденные артериовенозные аневризмы; в европейской и южноамериканской литературе — как синдром Клиппеля—Треноне или Паркса Вебера. По мнению Н. И. Краковского, Р. С. Колесниковой, Г. М. Пивоваровой (1978), наиболее оправданно название «врожденные артериовенозные свищи». Эти авторы считают, что оно наиболее точно отражает этиологию, патогенез и клиническую картину заболевания, а также патологоанатомический характер связи между артериальной и венозной системами конечности. Клиническая картина, подобная врожденным артериовенозным свищам, может наблюдаться и при некоторых других заболеваниях, например при аплазии глубоких вен [Вагнер Е. А., Шалаев М. И. и др., 1971]. P. Piulach и F. Vidal-Borraquer (1960) считают, что синдром Клиппеля —Треноне характерен не для врожденных, а для приобретенных нарушений гемодинамики конечностей и является, в частности, последствием перенесенного тромбоза глубоких вен. M. Servelle (1967) выделил болезнь Клиппеля—Треноне из числа ангиодисплазий, связанных с артериовенозным сбросом через врожденные шунты. Автор полагает, что этот синдром возникает в результате аплазии глубоких вен. Этиология врожденной сосудистой патологии до сих пор точно не выяснена. Существует множество теорий ее развития (генетическая, эндокринная, травматическая и др.), но по мнению большинства авторов, формирование артериовенозных свищей связано с нарушением в развитии сосудистой системы эмбриона. Зачаток сосудистой системы первоначально образуется из масс ангиобластических клеток, которые, соединяясь между собой, создают сеть капилляров — модель сосудистой системы любой соматической области. Ток крови в пределах этой сети способствует дифференциации ее на артериальные и венозные ветви, отличающиеся друг от друга различным направлением движения крови [Рыжков Е. В., 1961]. В дальнейшем, под влиянием генетических и локальных гемодинамических факторов, таких как направление, распределение и давление крови, происходит образование первичной капиллярной сети. Изменяется величина капилляра, часть капилляров, которые не были использованы для тока крови, исчезают. Все эти превращения способствуют образованию сосудистого ствола эмбриона. За этой стадией следует стадия образования окончательных «стволов». Дисэмбриологические процессы, возникающие во второй стадии развития кровеносных сосудов, могут вызвать формирование микро- и макрофистул между артериолами и венулами. При нарушении формирования стадии сосудистых стволов могут возникать аномалии развития артерий и вен. Гемодинамические факторы в развитии заболевания имеют существенное значение, так как они служат связующим звеном между аномальными сосудистыми образованиями и системой циркуляции. Гемодинамические изменения с течением времени приводят к снижению резистентности шунтов, а следовательно, и к увеличению их диаметра. Когда же размеры шунта постепенно начинают превосходить критическую величину нормальной артерии, возникает ангиоэктазия с распространением ее на всю регионарную систему вен, артерий и коллатералей [Holman E., 1962; Malan E., 1965]. Извращенный кровоток приводит в свою очередь к развитию клинической картины хронической венозной гипертензии, степень выраженности которой зависит как от объема диспластических изменений, так и от длительности их существования [Краковский Н. И., Колесникова Р. С., Пивоварова Г. М., 1978]. Регионарные гемодинамические нарушения ведут к изменению трофики тканей. Переполнение артериальной кровью венозного русла при длительно существующем артериовенозном свище приводит к повышению давления дистальнее свища. В связи с этим расширяются глубокие, коммуникантные и поверхностные вены, в результате чего возникает относительная недостаточность их клапанного аппарата. Повышение объемной скорости кровотока может вызвать и морфологические изменения стенки вены с развитием флебэктазии и истинных венозных аневризм. Венозная регионарная гипертензия в дистальных отделах конечности приводит к уменьшению градиента давления между артериальной и венозной частями капилляров. Это способствует развитию регионарной гипоксии тканей с последующими трофическими нарушениями. Термин «врожденная мальформация сосудов» используется для описания дефектов сосудов, образовавшихся в результате остановки развития на разных этапах эмбриогенеза. ВСМ являются следствием врожденных дефектов сосудистой системы и поэтому присутствуют с самого рождения, хотя выявить их при рождении удается не всегда. Они могут затрагивать от одной до трех сосудистых систем (артериальную, венозную и лимфатическую), причем возможна ситуация, когда врожденные сосудистые мальформации доминируют в какой-то одной системе (например, венозная мальформация) либо когда они одновременно присутствуют в разных системах (например, гемолимфатическая мальформация). Мальформации продолжают рост вне зависимости от их типа. Классификация Классификация врожденных пороков развития периферических кровеносных сосудов В. Н. Дана (1989) широко принята в нашей стране. Она позволяет провести разделение и систематизацию ВСМ с учетом их анатомических, гистологических, патофизиологических и гемодинамических характеристик. Классификация ангиодисплазий В. Н. Дана (1989) I. Артериальная форма 1. Аплазия артерий 2. Гипоплазия артерий 3. Врожденные аневризмы артерий II. Венозная форма Поражение глубоких вен: а) аплазия, гипоплазия, странгуляция глубоких вен б) врожденная клапанная недостаточность глубоких вен в) флебэктазия Поражение поверхностных, мышечных и органных вен: а) стволовая флебэктазия (варикозное расширение по верхностных вен, эмбриональная вена, латеральная вена) б) ангиоматоз (ограниченный, диффузный) — поверхностный (капиллярный сосудистый невус) — глубокий кавернозный — органный кавернозный III. Артериовенозная форма Артериовенозные свищи а) макрофистулезная форма б) микрофистулезная форма и в сочетании с каверноз ным ангиоматозом IV. Лимфатическая форма 1. Аплазия, гипоплазия, лимфэктазия 2. Лимфангиоматоз: а) ограниченный б) диффузный в) органный Наиболее часто в практике приходится сталкиваться с венозными мальформациями, встречающимися почти в половине случаев (48%). Далее по частоте распространенности идут артериовенозные мальформации (36%). Смешанные формы отмечаются в 15% случаев. На долю редко встречающихся артериальных дефектов, а также лимфангиоматоза приходится всего 1% случаев. Ограниченное распространение ангиодисплазии подразумевает поражение в пределах одной анатомической области, при диффузном — процесс охватывает две или более анатомические области. Кроме того, ангиоматозный процесс может локализоваться на различных отдаленных участках, при этом он характеризуется как множественный. В ряде случаев может встречаться комбинированная форма ангиодисплазии. Этиология В настоящее время выявлен целый ряд этиологических факторов ВСМ. Доказана роль таких факторов, как генетические и хромосомные аномалии, в частности те аномалии, на которые влияют возраст матери и вредные химические соединения, способные влиять на плод в I триместре беременности. Показано, что многие врожденные мальформации вызываются инфекциями, в частности краснухой, цитомегаловирусной инфекцией с внутриклеточными включениями, вирусом герпеса и токсоплазмозом. Врожденные дефекты могут вызываться употреблением алкоголя, табака и кокаина. К числу факторов развития ВСМ относятся эндемический зоб, сахарный диабет, туберкулез, гипоксия, отравление монооксидом углерода (угарным газом) и свинцом. Артериальные формы ангиодисплазий. В изолированном виде артериальные формы дисплазий кровеносных сосудов встречаются редко. Обычно аплазия или гипоплазия артерий сочетается с артериовенозными или венозными формами этой патологии. Клиническая картина артериальной формы порока сосудов конечности складывается из симптомов хронической артериальной ишемии, замедления роста в пораженном сегменте и нарушения трофики тканей. На артериограммах выявляется гипоплазия или резкое сужение просвета артерии или отсутствие магистральной артерии в пораженном сегменте. По сравнению с одноименным сегментом здоровой конечности отмечается выраженное обеднение артериального рисунка дистальнее места локализации порока. Контрастируется большое количество коллатералей из системы глубокой артерии бедра. При врожденных артериальных аневризмах, которые часто сочетаются с артериовенозными свищами, можно отметить пульсирующий характер образования и выслушать систолический (при артериальной аневризме) или систоло-диастолический (при артериовенозном свище) шум. Венозные формы ангиодисплазий. Выделяют несколько клинических форм ангиодисплазий венозной системы. Капиллярные гемангиомы представляют собой скопление расширенных тонкостенных капилляров в сосочках дермы и подкожной клетчатке, имеющих связи с артериолами и венулами. Они могут располагаться на любом участке тела и варьировать от небольших локализованных очагов до обширных очагов, затрагивающих разные участки кожи. По внешнему виду они представляют собой гладкие или возвышающиеся образования различной величины и формы, цвет которых может варьировать от ярко-красного до синего и коричневого. При сдавлении окраска этих образований становится бледной, но после прекращения давления вновь быстро восстанавливается. Капиллярные гемангиомы могут быть изолированными формами ангиодисплазий, но могут и сочетаться с другими врожденными пороками развития кровеносных сосудов. Например, на лице может указывать на внутричерепную ВСМ, известную как синдром Стерджа—Вебера, с ипсилатеральными и лептоменингеальными сосудистыми мальформациями. Кавернозные гемангиомы — тонкостенные сосудистые полости губчатой структуры, имеющие обособленные сообщения с афферентными и эфферентными кровеносными сосудами. Локализация, форма и размеры таких гемангиом могут быть весьма различными и многообразными. Ветвистые гемангиомы морфологически представляют собой необычно расширенные и извитые тонкостенные конгломераты сосудов венозного, артериального или промежуточного типа. Этот тип ангиодисплазии встречается чаще, чем артериовенозный, и может сочетаться с кавернозными гемангиомами. Клиническое течение порока характеризуется медленным прогрессированием и распространением сосудистых изменений на соседние органы. У подавляющего большинства больных ветвистая гемангиома сочетается с капиллярными гемангиомами, что в значительной степени облегчает диагностику этого порока. Косметические неудобства, боли и чувство тяжести в конечности — наиболее частые жалобы при ветвистой гемангиоме, которая может быть обнаружена в виде опухолевидного образования, расположенного в мягких тканях, нередко выступающего над уровнем кожи. Эти образования легко спадаются при надавливании и вновь наполняются после прекращения давления. Такая ангиодисплазия может быть и в мягкотканных образованиях — липомах, фибролипомах, фибромах — и иметь соответствующие структуре этих новообразований изменения в своей консистенции. Венозные мальформации, расположенные в конечности, легко сжимаются при поднятии ноги, тем самым обеспечивая венозный отток. Они не пульсируют, и при аускультации над ней никаких шумов не выслушивается. Компрессионная терапия позволяет ослабить симптомы. При обзорной рентгенографии глубоких межмышечных гемангиом этого вида в них могут быть обнаружены флеболиты, определяемые в кавернозных ячейках в виде округлых образований, располагающихся в кавернозной массе гемангиомы. На ангиограммах обнаруживаются также множественные полости различных размеров, сообщающиеся друг с другом и располагающиеся вдоль венозного тракта, который может быть представлен в виде тотальной кавернозной гемангиомы [Покровский А. В., 1979]. В случаях гипоплазии и аплазии магистральных вен диффузные гемангиомы могут быть путями оттока крови из глубоких вен в поверхностные, так как венозные сосуды гемангиомы не имеют клапанного аппарата. Врожденная аплазия и гипоплазия венозной системы. Дезорганизация кровотока при отсутствии или недоразвитии венозной системы клинически проявляется венозной гипертензией, хронической недостаточностью венозного оттока и трофическими нарушениями (увеличение объема и удлинение пораженных сегментов конечности, варикозные расширения подкожных вен). Иногда заболевание протекает без заметного расширения вен и сосудистых пятен, но часто имеются признаки лимфостаза, венозной гипертензии, гипергидроза и гиперкератоза. Самостоятельной формой венозной ангиодисплазии является синдром Клиппеля—Треноне, описанный авторами в 1900 г. При этом синдроме поражаются исключительно сосуды нижней конечности, что проявляется диффузным варикозным расширением подкожных вен, увеличением объема и удлинением конечности, иногда сочетающимися с обширными врожденными сосудистыми и пигментными пятнами. В основе синдрома лежит частичная или полная непроходимость магистральных глубоких вен конечности, обусловливающая формирование венозной гипертензии и хронической венозной недостаточности. Нозологическая трактовка этой формы ангиодисплазии противоречива: одни хирурги склонны объединять блок венозного оттока с врожденными артериовенозными свищами (синдром Клиппеля—Треноне—Вебера), другие считают поражение глубоких вен сопутствующим при врожденных поверхностных флебэктазиях, третьи — объединяют все виды врожденного блока магистральных вен в особую форму ангиодисплазий. При флебографии, которая является основным методом диагностики этой формы дисплазии венозной системы, отмечаются гипоплазия или аплазия магистральных глубоких вен, расширение подкожных, коммуникантных, эмбриональных вен в подколенной ямке и средней трети бедра и нет продвижения контрастного вещества при восходящей флебографии вследствие различных видов блокады венозного оттока в подколенной ямке. Флебографические признаки наличия артериовенозных свищей часто отсутствуют. Флебэктазии («венозные аневризмы) относительно редко встречаются среди ангиодисплазий венозной системы. Чаще такие врожденные расширения локализуются в яремных венах, реже — в устье большой подкожной вены бедра, но могут быть и другие локализации. Клинически такие флебэктазии проявляются обнаружением припухлости в области локализации порока, увеличивающейся при натуживании, наклоне туловища, повороте головы в противоположную сторону. Обычно заболевание медленно прогрессирует и могут быть осложнения (тромбоз, компрессионный синдром, кровотечение вследствие разрыва аневризмы и др.). Флебэктазии нужно дифференцировать с кавернозной гемангиомой, боковой кистой шеи, артериальной аневризмой, лимфаденитом, опухолью каротидной железы (хемодектомой). Артериовенозные формы ангиодисплазий. Основные клинические проявления этого порока зависят от его локализации. Небольшие артериовенозные мальформации, присутствующие с рождения, часто остаются незамеченными до тех пор, пока они не прогрессируют и не приобретут форму локального отека, сопровождаемого различными симптомами артериовенозного сброса крови. При артериовенозной ангиодисплазии кровеносных сосудов малого круга кровообращения развивается синдром хронической гипоксемии, степень которого зависит от объема сброса венозной крови в артериальную систему. Величина шунтирования крови в этих случаях может быть весьма значительной и достигать 80—85% от минутного объема кровообращения малого круга. Первые клинические признаки порока обычно появляются в период полового созревания, а полная клиническая симптоматика формируется в возрасте 20—30 лет. Признаками артериовенозной мальформации являются локальная гипертермия, дрожание и шум, которые часто сопутствуют расширению вен, видимому невооруженным глазом. Дистальнее шунта могут возникать ишемические изменения и изъязвления на коже, которые часто сопровождаются постоянной болью и преходящими кровотечениями. Тяжелая артериальная недостаточность грозит дистальной гангреной, а в отсутствие лечения крупной артериовенозной мальформации неизбежно возникает сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом. Если величина артериовенозного сброса превышает 1/3 объема малого круга кровообращения, то развиваются выраженные симптомы кислородного голодания — одышка и сердцебиение, особенно при физической нагрузке, повышенная утомляемость, головные боли, могут быть кровохарканье и носовые кровотечения. Отмечается синюшность кожных покровов губ, усиливающаяся при физической нагрузке. Появляются деформация пальцев кисти в виде «барабанных палочек», телеангиэктазии, отставание в общем физическом развитии. Над пораженным легким может прослушиваться систолодиастолический шум, более звучный на выдохе. Изолированные формы аплазии долевых и сегментарных ветвей легочной артерии, как правило, не имеют клинических симптомов. При рентгенологическом исследовании могут быть отмечены зоны усиленной васкуляризации, иногда дополнительные тени в пораженной зоне легкого. Решающее значение в диагностике придается катетеризации полостей сердца с определением давления и газового состава крови (снижение содержания кислорода, как и в периферический крови, особенно выраженное при физической нагрузке, с последующей ангиопульмонографией). При аплазии или частичном сужении правой или левой легочной артерии при рентгенологическом исследовании иногда отмечается синдром «сверхпрозрачного легкого». Дифференциальная диагностика проводится с пороками сердца «синего типа», первичной полицитемией, болезнью Вакеза (первичная эритремия), пороками развития легких. При локализации врожденных артериовенозных свищей в органах брюшной полости (печень, желудочно-кишечный тракт, селезенка) и значительном объеме артериовенозного сброса крови формируется синдром внепеченочной портальной гипертензии, проявляющейся спленомегалией, расширением вен пищевода и кардии, пищеводными и желудочнокишечными кровотечениями. Клиническая картина врожденных артериовенозных свищей периферических сосудов (конечности, плечевой и тазовый пояс, шея, голова) складывается из типичных признаков врожденного заболевания и трофических нарушений вследствие артериовенозного сброса крови. Первые признаки порока (гемангиомы, утолщение и удлинение конечности) замечаются при рождении ребенка или в ранние детские годы, и отмечается их прогрессирование в последующем. Для постановки предварительного клинического диагноза часто достаточно подробного анамнеза и физикального обследования. ВСМ могут появляться в любом участке тела и различаться числом, формами, степенью распространения и выраженности, а также сопутствующими симптомами. Клиническая картина заболевания зависит как от проявлений типичных врожденных его признаков, так и от степени выраженности вторичных изменений, возникающих в результате артериовенозного сброса. Первые признаки заболевания отмечаются родителями большей частью со дня рождения или в ранние детские годы. Классическую триаду симптомов составляют: пигментные сосудистые пятна на коже от светло-коричневого до ярко-розового цвета по типу географической карты, варикозные вены, расположенные по наружной поверхности конечностей, и признаки частичного гигантизма конечности (рис. 8.1). Рис. 8.1. Внешний вид больной с врожденными артериовенозными свищами В большинстве случаев присутствует один или два из вышеописанных симптомов. Увеличение пораженной конечности по длине и окружности, изменение окраски отдельных участков кожи (рис. 8.2) порождают чувство неполноценности и депрессии, что является одной из главных причин обращения за медицинской помощью. Рис. 8.2. Врожденные ангиодисплазии артерий нижних конечностей. Артериовенозные свищи правой нижней конечности, микрофистулярная форма (больная П.) Почти у всех больных имеются жалобы на различной интенсивности болевые ощущения в измененной конечности. Боли носят самый разнообразный характер и обычно усиливаются при физической нагрузке. Кроме того, большинство больных беспокоят чувство жара, ощущение тяжести в пораженной конечности. Н. И. Краковский и соавт. (1978) обследовали 117 больных с врожденными артериовенозными свищами. По их данным, пигментация кожи разнообразных оттенков, протяженности и форм наблюдалась у всех пациентов. У 34 (29%) больных имелся выраженный гипертрихоз, у 65 (55%) были отмечены цианоз кожи и варикозное расширение подкожных вен, расположенных по наружной поверхности конечности. Наиболее характерным признаком заболевания был частичный гигантизм (рис. 8.3). Наиболее распространена и яркая по клиническим проявлениям венозная форма заболевания. Она характеризуется варикозом подкожных вен, гипергидрозом и гипертрихозом, индуративными изменениями кожи и подкожной клетчатки (рис. 8.4). Рис. 8.3. Больная Н., 17 лет. Болезнь Паркса—Вебера. Частичный гигантизм правой верхней конечности Рис. 8.4. Больной В., 21 год. Болезнь Паркса—Вебера Особенностями лимфатической формы заболевания являются гипертрофия подкожной клетчатки, отсутствие видимого расширения вен. Реже и в меньшей степени выражены симптомы раздражения симпатической системы. При артериальной форме заболевания, как правило, отсутствуют цианоз кожных покровов, варикоз подкожных вен и признаки нарушения лимфообращения. Наиболее характерным у таких больных был частичный гигантизм в сочетании с обширными буро-багровыми пигментными пятнами на коже. Ангиографическое исследование необходимо выполнить в том случае, если диагноз требует уточнения, если решается вопрос об оперативном вмешательстве либо если симптомы требуют дальнейшего изучения. В случае наличия артериовенозной мальформации полное обследование необходимо провести как можно раньше, поскольку они могут угрожать целостности конечности или жизни пациента либо вызывают нарушение жизненноважных функций (зрения, дыхания, слуха, пищеварения и др.). Для диагностики артериовенозной мальформации «золотым стандартом» остается магнитно-резонансная венография или артериография, а также компьютерная томография с контрастным усилением и трехмерной реконструкцией, применение которых в комбинации с дуплексным УЗИ в большинстве случаев позволяет провести дифференциальную диагностику. Стандартная или селективная артериография является обязательной при постановке окончательного диагноза ВСМ и помогает в принятии решения о проведении хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Ангиографические признаки артериовенозных свищей складываются из ускорения кровотока по приводящей артерии на стороне поражения и быстрого перехода контрастного вещества в вену, расширения приводящей артерии и отводящей вены, обилия коллатеральных сосудов. Сложность диагностики артериовенозной дисплазии иллюстрирует следующий клинический пример. Приводим краткую выписку из истории болезни. Больная В., 18 лет, находилась на лечении в НМХЦ им. Н. И. Пирогова в 2006 г. Поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на наличие варикознорасширенных вен левой нижней конечности, увеличение в окружности левой голени, пятен на коже голени светлокоричневого цвета и на наличие по внутренней поверхности голени вяло-гранулирующей раны. Из анамнеза известно, что в 1998 г. впервые появились участки варикозного расширения на левой голени, преимущественно в нижней трети. В последующем отметила увеличение ее окружности. Пациентке в 2004 г. выполнена скелетизация поверхностной бедренной артерии. Прогрессирование заболевания послужило причиной госпитализации на обследование и лечение. Рис. 8.5. Артерии голени контрастируются на всем протяжении Рис. 8.6. На внутренней поверхности голени вялогранулирующая рана с источником кровоснабжения из тибиальных артерий Здесь и на рис. 8.6—8.10: ангиограммы больной В., 18 лет. Синдром Паркса Вебера— Рубашова, макрофистулярная форма. Пациентке в 2004 г. выполнена скелетизация левой поверхностной бедренной артерии. При поступлении состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 110/65 мм рт. ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Левая голень в сравнении с правой увеличена. Окружность ее +2 см. На коже голени и нижней трети бедра определяются варикознорасширенные вены. Кожные покровы нижней трети левой голени с трофическими изменениями в виде наличия по внутренней поверхности голени вяло-гранулирующей раны размером 3х2 см. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии определяется отчетливо. Аортоангиография левой нижней конечности (рис. 8.5—8.7): на ангиограммах могут быть зоны скопления контрастного вещества. Весьма характерным осложнением врожденных артериовенозных свищей периферических сосудов являются обильные кровотечения из расширенных подкожных вен, возникающие даже после мелких, поверхностных ран (царапины, ссадины), а порой и вялогранулирующих ран голени с источником кровоснабжения из тибиальных артерий. Ниже щели коленного сустава определяется массивный сброс контрастированной крови в поверхностную и глубокую венозную систему левой нижней конечности. Артерии голени контрастируются на всем протяжении. На внутренней поверхности голени имеется вялогранулирующая рана с источником кровоснабжения из тибиальных артерий. Выполнена операция (рис. 8.8, 8.9) — эмболизация спиралями Gianturco артериовенозных фистул на уровне коленного сустава. Массивного сброса контрастной крови не отмечается. Выписана домой под наблюдение хирурга по месту жительства. Осмотрена через 3 и 16 мес. Окружность левой голени равна окружности правой. Трофических изменений на коже левой голени не определяется. Трофическая язва нижней трети левой голени эпителизировалась. Рис. 8.7. Массивный сброс крови в поверхностную и глубокую венозную систему левой нижней конечности Рис. 8.8. Эмболизация спиралями Gianturco артериовенозных фистул Рис. 8.9. После эмболизации массивного сброса крови не отмечается Лечение. План лечения должен быть разработан на основании проведения надлежащего диагностического обследования. Вопрос о лечении следует ставить лишь в том случае, если пациент или поражение отвечает одному или нескольким показаниям и предполагаемая польза от лечения перевешивает связанный с ним риск. Консервативное лечение ангиодисплазий — лучевые воздействия, электрокоагуляция, криогенные методы терапии, введение склерозирующих веществ, воздействие лазера и др. — во многих случаях признают бесперспективными и применяют лишь для лечения некоторых видов поверхностных ангиодисплазий, главным образом у детей младшего возраста. Все артериовенозные мальформации следует рассматривать как поражения, представляющие угрозу для жизни или для конечности и требующие раннего лечения. Напротив, венозные мальформации обычно подобного риска не представляют. Поэтому не все они требуют лечения. Раннее агрессивное лечение должно быть ограничено теми венозными мальформациями, которые угрожают жизненно важным функциям, или поражениями, вызывающими костно-сосудистый синдром, который приводит к нарушению роста длинных трубчатых костей и, тем самым, к разной длине ног, сколиозу или тромбоэмболии. Хирургическое лечение состоит в устранении первичной мальформации (когда это анатомически возможно) и лишь затем — вторичных нарушений со стороны венозной или скелетно-мышечной системы. Лечение может включать реконструктивную операцию (например, замещение гипоплазированного или отсутствующего магистрального сосуда либо отдельного его участка путем алло- или аутотрансплантации, разъединения артериовенозных свищей при макрофистулярной форме этого порока, разъединения коммуникации между глубокими и поверхностными венами пораженной конечности и др.). В отдельных случаях применяется «скелетизация» магистральной артерии при артериовенозной дисплазии с артериовенозными свищами с перевязкой и разъединением всех отходящих от нее ветвей и дозированным сужением основного ствола на пораженной конечности с последующим иссечением артериовенозных гемангиом. Хотя некоторые сосудистые мальформации можно иссечь радикально, удаление всего поражения целиком обычно требует проведения обширной операции, связанной со значительной кровопотерей. В последние годы применяется сочетание хирургического и эндоваскулярного методов лечения. Эндоваскулярная терапия признана методом выбора для лечения мальформаций, не поддающихся хирургическому лечению. Этот вид лечения необходимо рассматривать как основной метод при диффузных поражениях, распространяющихся за глубокие фасции и затрагивающих мышцы, сухожилия и кости, а также для увеличения безопасности оперативного вмешательства. Эндоваскулярная окклюзия артерии в области артериовенозного свища осуществляется с помощью спиралей типа Гиантурко в сочетании с введением фрагментов спангогеля, спангостана и др. При четкой анатомической локализации порока иногда производится удаление органа или его части, несущей порок (ампутация пораженного сегмента или всей конечности, резекция или удаление легкого, спленэктомия или шунтирование портальной крови в кавальную систему при возникновении синдрома портальной гипертензии вследствие артериовенозных свищей в сосудах органов брюшной полости). Однако реальная возможность достичь клинического выздоровления или стойкого улучшения состояния здоровья имеется не более чем у половины больных, и при поражениях сосудов конечностей, особенно при возникших осложнениях (кровотечение), нередко возникают показания к ампутации. Неутешительны и результаты лечения синдрома Клиппеля—Треноне, так как хирургическая коррекция венозного оттока (особенно при гипоплазии и аплазии магистральных вен) оказалась почти невозможной. У части пациентов с данным синдромом имеется либо атрезия, либо гипоплазия системы глубоких вен, поэтому иссечение поверхностных вен приносит больше вреда, чем пользы. В тех случаях, когда глубокие вены проходимы, иссечение подкожных вен приносит облегчение. В связи с наличием крупных прободающих вен, достигающих до 10 мм, предпочтительно проводить сегментарную резекцию через несколько разрезов. Успех любого метода хирургического лечения ангиодисплазий находится в прямой связи со сроком выполнения оперативного вмешательства. Некоторые хирурги считают предпочтительным оперировать в старшем возрасте и лишь при наличии тяжелых осложнений или реальной опасности их возникновения. Другие хирурги более благополучным полагают возраст 10—13 лет, когда начинается усиленный рост и гормональная перестройка организма. Третьи весьма обоснованно утверждают, что наиболее благоприятным для операции является ранний возраст (от 3 до 7 лет), когда гемодинамические нарушения, вызванные ангиодисплазией, находятся в стадии компенсации и субкомпенсации, что позволяет получить положительный эффект у большинства оперированных детей [Исаков Ю. Ф., Тихонов Ю. А., 1974, 1978]. Перенос операции на более поздние сроки реально сопряжен с необходимостью расширения ее объема и возникновением трудноустраняемых осложнений в течении порока. Эти положения всегда должны учитываться при индивидуализации плана и содержания оперативного пособия. Сложность диагностики и лечения артериовенозной дисплазии иллюстрирует следующий клинический пример. Приводим краткую выписку из истории болезни. Больной Б., 24 лет, находился на лечении в НМХЦ им. Н. И. Пирогова в 2009 г. Поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на наличие опухолевидного образования с болями тянущего характера по внутренней поверхности левого предплечья, ограничение разгибания в межфаланговых сочленениях левой кисти. Из анамнеза известно, что в 1997 г. впервые отметил опухолевидное образование по внутренней поверхности левого предплечья, преимущественно в нижней трети. Образование увеличивалось как в длину, так и по окружности предплечья. В последующем отметил ограничение разгибания в пальцах левой кисти, которое в динамике нарастало. Рост опухоли левого предплечья и прогрессирование контрактуры в пальцах левой кисти послужили причиной госпитализации в НМХЦ им. Н. И. Пирогова на обследование и для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Левое предплечье в сравнении с правым асимметрично за счет плотного объемного образования, локализующегося по внутренней поверхности и занимающего всю длину предплечья — от локтевого сустава до лучезапястного (рис. 8.10). Кожные покровы без трофических изменений, венозный рисунок усилен. Активные движения в левом локтевом суставе в полном объеме, в левом лучезапястном ограничены. Ограничено разгибание в межфаланговых сочленениях левой кисти. Мышечной контрактуры нет. При пальпации определяется незначительная болезненность преимущественно в нижней трети предплечья. Пульсация лучевой и локтевой артерий определяется отчетливо. Лабораторные показатели и ЭКГ в пределах нормы. Рентгенография костей левого педплечья: отмечается утолщение костей в средней трети за счет периостальных наслоений с неровным наружным контуром локтевой кости. Мягкие ткани предплечья утолщены, отечны, с множественными инородными телами округлой формы — флеболиты. Костномозговой канал в лучевой кости сужен, в локтевой — расширен. Рис. 8.10. Больной Б., 24 лет, общий вид левого предплечья Рис. 8.11. Больной Б., 24 лет, синдром Паркса—Вебера—Рубашова левого предплечья, макро- и микрофистулярная форма Дуплексное сканирование магистральных артерий левого предплечья: артерии проходимы на всех уровнях, кровоток магистрального типа. Глубокие вены проходимы. По внутренней поверхности предплечья от локтевого сустава до лучезапястного конгломерат варикознорасширенных вен, без четких границ. Аортоангиография левой верхней конечности (рис. 8.11): подключичная, подмышечная и плечевая артерии контрастируются на всем протяжении, без патологического сброса контрастного вещества. Контуры артерий ровные, четкие. Артерии предплечья проходимы, просвет артерий не изменен. От верхней трети предплечья до области лучезапястного сустава определяется незначительный сброс контрастированной крови через артериовенозные фистулы. Локтевая артерия смещена латерально массивным объемным образованием с низкой васкуляризацией мягких тканей в области образования. В бассейне лучевой артерии отмечается контрастирование патологически расширенных венозных лакун с длительной задержкой контраста. В проекции образования четко визуализируются множественные округлые контуры кальцинированных флеболитов. В паренхиматозной и венозной фазе контрастирование мягких тканей крайне скудное. Заключение: артериовенозная кавернозная ангиодисплазия левого предплечья. На томограммах предплечья определяется (рис. 8.12) экспансивно растущая опухоль, состоящая из варикознорасширенных сосудистых структур. Опухоль распространяется от лучезапястного сустава до проксимальной трети предплечья, оттесняя опухолью мышцы предплечья. Рис. 8.12. Больной Б., 24 лет. Левое предплечье: МРТ (а) и КТ до (б) и после (в) контрастного усиления 23.04.2009 г. выполнена операция (рис. 8.13) — скелетизация артерий левого предплечья с иссечением ангиоматозных тканей левого ппредплечья. Разрез кожи с подкожной клетчаткой передней области левого предплечья от локтевой ямки до лучезапястного сустава. В ходе ревизии выявлено опухолевидное образование, которое распространяется от верхней трети левого предплечья до лучезапястного сустава (см. рис. 8.13, а.). Ангиоматозные ткани располагаются под поверхностным разгибателем пальцев, под лучевым разгибателем кисти, а в нижней трети муфтообразно охватывают сухожилия разгибателей пальцев. Вскрыто влагалище локтевого и лучевого сосудисто-нервного пучка. Выделены ангиоматозные ткани левого предплечья. Опухолевидное образование представляет собой ангиоматозные каверны с наличием флеболитов — плотных тканей до костной консистенции в просвете вен. Интима вен утолщена, с перифокальным воспалением, в некоторых местах вены тромбированы. Ангиоматозные ткани удалены до межкостной мембраны (см. рис. 8.13, б.). Полость раны дренирована двумя дренажными полихлорвиниловыми трубками. Послеоперационный диагноз: артериовенозная дисплазия левого предплечья, макро- и микрофистулярная форма в сочетании с кавернозным ангиоматозом. Рис. 8.13. Больной Б., 24 лет, этапы иссечения ангиоматозных тканей левого предплечья (а, б) Рис. 8.14. Больной Б., 24 лет, макропрепарат — ангиоматозные ткани левого предплечья (а, б) Макроскопическое описание материала (рис. 8.14): ткани серокрасного цвета, размером 22Ѕ8Ѕ4 см, по виду напоминающие проволочное сплетение (см. рис. 8.14, а.). На разрезах они пестрые с участками желтого, серого, розового и красного цвета (см. рис. 8.14, б.). Содержат сосуды с тромбами и кальцинаты размером до 0,6 Ѕ 0,4 см. Микроскопическое описание препарата: морфологическая картина артериовенозной гемангиомы, deep-seated (глубокопосаженный) вариант. Синонимом является артериовенозная мальформация. Течение послеоперационного периода без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Пульсация на артериях левого предплечья определяется отчетливо. Чувствительность не нарушена. Движения в левом лучезапястном суставе в полном объеме. Выписан домой под наблюдение хирурга по месту жительства. Осмотрен через 27 мес. Окружность левого предплечья равна окружности правого. Трофических изменений на коже левого предплечья не определяется. Комбинированное лечение, включающее эндоваскулярную терапию и последующее хирургическое вмешательство, способно ликвидировать сосудистую мальформацию. Эндоваскулярные методы лечения облегчают последующую резекцию за счет значительного уменьшения васкуляризации поражения. Все пациенты в послеоперационном периоде нуждаются в динамическом наблюдении с обязательным ежегодным проведением дуплексного сканирования. Если обнаружен рецидив заболевания, то для определения глубины инвазии необходимо выполнить компьютерную или магнитно-резонансную томографию. ГЛАВА 9. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Современная флебология переживает период, когда позади остались попытки радикального излечения хронических заболеваний вен нижних конечностей с помощью хирургических методов. Всего несколько десятилетий назад хирургический метод лечения был беспрекословно ведущим и даже, более того, считался единственным заслуживающим серьезного внимания. Сейчас нередко наблюдается другая крайность — попытки преподнести фармакотерапию как основу лечения. Однако с годами накапливались данные о том, что принципиально интервенционный подход является, мягко говоря, не совсем адекватным. Этому способствовали несколько факторов. 1. Неудовлетворенность отдаленными результатами хирургического лечения варикозной болезни. 2. Появление новых форм венозной патологии (флебопатии), носящих функциональный характер, не подтверждающихся морфологическими исследованиями. 3. Нарастающее насыщение фармацевтического рынка со временными лекарственными флеботропными препаратами. 4. Совершенствование методов склеротерапии и эластической компрессии. Компрессионное лечение Компрессионное лечение, без сомнения, можно назвать древнейшим видом терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Свидетельства о применении компрессионного бандажа можно найти на древнеегипетских папирусах и в китайских трактатах (рис. 9.1). Локальную компрессию с помощью специальных губок для лечения трофических язв применял Гиппократ. С этой же целью Авиценна использовал тугие повязки, смоченные вином. Рис. 9.1. Наскальные рисунки в Тассилийских пещерах (Сахара, Алжир): а — черный танцовщик с забинтованными бандажами ногами; б — мужчина с увеличенной в объеме отечной левой ногой Вулканизация каучука создала предпосылки для создания принципиально новых типов компрессионных средств. А исследования в этой области Поля Унна и его ученика Фишера доказательно продемонстрировали возможности компрессионной терапии в лечении не только неосложненных, но и осложненных трофическими расстройствами форм хронической венозной недостаточности. Компрессионная терапия является единственным методом лечения, дошедшим до нас практически в неизмененном виде. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом. Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами. Бандаж приводит к ликвидации относительной клапанной недостаточности и возрастанию скорости венозного кровотока. По данным R. Stemmer, уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению скорости кровотока в 5 раз. В горизонтальном положении компрессия усиливает прямой ток по несостоятельным венам и снижает рефлюкс. Этот эффект в большей степени обусловлен гидравлическими закономерностями, чем тем обстоятельством, что клапаны вен восстанавливают состоятельность в связи со сближением створок. Однако это не единственное звено воздействия эластической компрессии на венозный отток. Повышение тканевого давления ведет к увеличению резорбции жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижению фильтрации в артериальном. Но этот механизм реализуется лишь при компрессии бандажа выше 30 мм рт. ст. Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен снижает патологическую венозную «емкость» и существенно увеличивает пропульсивную способность основного фактора венозного возврата — мышечно-венозной помпы голени. И еще один аспект: сокращение мышц в ограниченном объеме приводит к интенсивной выработке тканевого активатора плазминогена и увеличению фибринолитической активности крови. Показания к компрессионному лечению. Бесспорно, любое проявление хронической венозной недостаточности нижних конечностей является показанием к применению эластической компрессии. В то же время в литературе нет четких рекомендаций относительно длительности применения этого вида лечения при различных формах нарушений венозного оттока. Наиболее часто выделяют ограниченный и длительный сроки использования компрессионного лечения. Показаниями к применению эластической компрессии на ограниченный промежуток времени считаются: хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни, профилактика хронической венозной недостаточности во время беременности, профилактика острого венозного тромбоза после абдоминальных, ортопедических и других видов хирургических операций. Компрессионное лечение на длительный срок назначается при посттромботической болезни, врожденных аномалиях венозной системы, хронической лимфовенозной недостаточности. На наш взгляд, такое деление настолько условно, что его вряд ли можно использовать в повседневной клинической практике. Исходя из этиологии и патогенеза большинства заболеваний вен нижних конечностей (варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, венозные дисплазии и др.), ведущим фактором в развитии венозной недостаточности являются изменения венозной стенки, которые в настоящее время еще не поддаются радикальному излечению. Средства компрессионного лечения и степень компрессии могут изменяться. Противопоказаниями к применению эластической компрессии служат облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, декомпенсированная сердечная недостаточность. Среди всех видов эластических компрессионных изделий можно выделить две основные группы — эластичные бинты и медицинский трикотаж. Медицинские эластичные бинты разделяют на изделия с короткой (удлинение бинта менее 70% от исходного состояния), средней (70—140%) и длинной (более 140%) растяжимостью. Тип бинтов, из которых формируют компрессионную повязку, определяет ее действие. Для стандартизации подхода к компрессионному действию бандажа введены следующие параметры: давление покоя — создаваемое компрессионным бандажем во время мышечной релаксации — и рабочее давление — создаваемое при мышечном сокращении. Бинты длинной растяжимости — это бинты с низким рабочим давлением и высоким давлением покоя. Бандаж из них высокоэффективен для предупреждения послеоперационных кровотечений и гематом в ближайшем периоде после венэктомии, а также для профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме. Бинты длинной растяжимости малоэффективны при хронической патологии, когда наибольшую нагрузку объемом и давлением венозное русло испытывает в вертикальном положении больного и во время ходьбы. При этом постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Поэтому для достижения лечебного эффекта эластического бандажа необходимы бинты, создающие высокое рабочее давление при низком давлении покоя. Этому требованию удовлетворяют бинты короткой растяжимости. Бинты средней степени растяжимости используют для создания адекватной компрессии после пункционной или катетерной склеротерапии, а также при острых глубоких венозных тромбозах с момента начала активизации пациентов. Эффективность компрессионного бандажа определяется не только правильным подбором бинтов, но и непременным соблюдением техники формирования повязки, которой зачастую не следуют даже специалисты. Компрессионный бандаж накладывается в горизонтальном положении тела при тыльном сгибании стопы и начинается от проксимальных суставов пальцев стопы, обязательно захватывая пятку. Натяжение бинта и, соответственно, создаваемое им давление должно плавно снижаться в проксимальном направлении. При этом рулон бинта раскручивают наружу в непосредственной близости от кожи. Бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях, при этом каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50—70%. Одним из основных принципов, которым следует руководствоваться при наложении эластического бандажа с помощью бинтов, является моделирование цилиндрического профиля конечности. С этой целью используются специальные латексные или поролоновые подушечки, накладываемые на места естественных впадин на нижней конечности. Признаком того, что эластический бандаж наложен правильно, является легкое посинение кончиков пальцев, которое исчезает при начале движения. Признаком неправильного формирования бандажа является выраженный отек в дистальных отделах конечности после снятия повязки. Применение эластичных бинтов для компрессионного лечения не лишено ряда недостатков: необходимость обучения пациентов правильному наложению бандажа, что далеко не всегда удается по тем или иным причинам, трудность достижения адекватной компрессии на бедре, нарушение температурного и водного баланса кожи, низкие эстетические свойства бинтовых повязок и необходимость ношения широкой обуви. Другими представителями средств компрессионного лечения являются трикотажные изделия — чулки, гольфы, колготы. Современный медицинский компрессионный трикотаж — это высокотехнологичные, высококачественные медицинские изделия. Они выпускаются крупными фирмамиизготовителями с использованием современных гипоаллергенных материалов (полиамид, эластан). При их изготовлении используется специальная бесшовная вязка с переплетением петель из эластичных текстильных нитей со стержневой нитью, обеспечивающей давление. Эффект физиологического распределения давления обеспечивает специальная техника вязания, при которой промежуток между стержневыми нитями увеличивается за счет укрупнения петель. Готовые изделия проходят контроль длины, внешнего вида, тест на распределение давления. А высокое качество, эффективность и безопасность выпускаемой продукции подтверждаются наличием самых строгих европейских и международных стандартов(RAL-GZ 387, OekoTex Standard 100, DIN EN ISO 9001:2000/DIN EN 13 485). Среди компрессионного трикотажа выделяют изделия профилактического и лечебного действия. Профилактические средства создают давление на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. и применяются в группах риска развития варикозной болезни — у беременных, при семейном анамнезе заболевания, у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в положении стоя, а также с целью профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств. Лечебные чулки, гольфы и колготки, в зависимости от величины развиваемого над лодыжками давления, делятся на 4 компрессионных класса. Ношение трикотажа 1-го компрессионного класса (18—21 мм рт. ст.) рекомендуется при ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях, функциональных нарушениях венозного оттока (синдром «тяжелых» ног, флебопатии беременных). Показаниями к использованию изделий 2-го компрессионного класса (23—32 мм рт. ст.) является, прежде всего, варикозная болезнь, в том числе у беременных и при эпителизирующихся трофических язвах. Помимо этого, трикотаж 2-го класса можно использовать после флебэктомии или склеротерапии. При посттромбофлебитической болезни, флебодисплазиях, острых тромбозах поверхностных и глубоких вен, при лимфедеме следует рекомендовать медицинский трикотаж 3-го компрессионного класса (34—46 мм рт. ст.). Показания к назначению 4-го класса компрессии (более 49 мм рт. ст.) — слоновость, тяжелые формы флебодисплазий (рис. 9.2). Рис. 9.2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа различных степеней компрессии Безусловно, необходимо согласиться с рекомендациями многих авторов, что при невозможности ношения изделий с высокими степенями компрессии нужно рекомендовать пациенту использовать трикотаж с меньшим давлением, а не отказываться от его применения. Отличительной чертой медицинского компрессионного трикотажа является его подбор по индивидуальным размерам пациента (рис. 9.3). Рис. 9.3. Индивидуальный подбор медицинского компрессионного трикотажа Количество точек измерения зависит от вида изделия (гольфы, чулки, кол готы). Выбор вида медицинского трикотажа должен осуществлять врач, основываясь на особенностях нарушения венозной гемодинамики при том или ином заболевании. Так, при начальных стадиях варикозной болезни с отсутствием вертикального патологического рефлюкса и наличием сброса крови по перфорантным венам достаточно ношения компрессионных гольфов. Наличие несостоятельности клапанов ствола большой подкожной вены требует применения чулок или колгот. При использовании компрессионного трикотажа отсутствует необходимость моделирования цилиндрического профиля с достаточным давлением в определенных сегментах конечности, благодаря чему пациент может сам накладывать компрессионный бандаж, избегая ошибок, которые допускают больные, самостоятельно применяя эластичные бинты. Нельзя не сказать о неоспоримо более высоких эстетических качествах современного компрессионного трикотажа. Так, декорированные лечебные изделия из синтетических волокон практически не отличаются от повседневного трикотажа. В ряде случаев наиболее оптимальным является разумное сочетание различных видов компрессии. В ближайшем периоде после венэктомии необходимо использовать бинты, а уже на 8—10е сутки после формирования послеоперационных рубцов больной может применять чулки или колготы 2-го компрессионного класса. Гольфы или чулки этого же класса могут быть с успехом использованы вместо бинтов при проведении процедуры микросклеротерапии. При выполнении склерооблитерации варикозно расширенных притоков подкожных вен возможно накладывать бандаж с помощью бинта, а поверх него использовать эластичный трикотаж. Таким образом, профессиональное дифференцированное использование современных методов и средств компрессионного лечения обеспечивает эффективную профилактику и лечение различных форм хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей, являясь незаменимым компонентом лечения заболеваний вен. Фармакотерапия ХВН На протяжении длительного времени консервативное лечение применялось в основном в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности. Использование его в качестве самостоятельного вида лечения вызывало у врачей чувство неудовлетворенности и скепсис главным образом из-за отсутствия эффективных лекарственных средств. В последнее десятилетие произошел в буквальном смысле слова переворот в отношении использования фармакотерапии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ситуация в корне изменилась с внедрением в клиническую практику нового поколения флеботропных препаратов, обладающих поливалентным механизмом действия. Значение медикаментозного лечения трудно переоценить, учитывая, что лишь небольшая часть больных (около 10%) с симптомами хронической венозной недостаточности нижних конечностей нуждается в хирургическом пособии. У остальных пациентов консервативная терапия является одним из основных видов лечебного воздействия. Фармакотерапия при ХВН преследует несколько целей (рис. 9.4). Рис. 9.4. Цели медикаментозной терапии ХВН Вследствие патологического веновенозного рефлюкса, обусловленного недостаточностью клапанного аппарата, увеличивается проницаемость капилляров, развивается отек тканей. Повышенное венозное давление приводит к усилен ной адгезии лейкоцитов к эндотелию капилляров, их по следующей активации и миграции в ткани. При этом активизируются мета болические процессы, обусловливающие кислород-зависимую и кислород независимую биоцидность нейтрофильных лейкоцитов. Из гранул лейкоцитов высвобождаются катионные белки, возникают реакции с освобождением свободных радикалов кислорода, которые вызывают повреждение эндотелия капилляров с развитием значительных нарушений в системе микроциркуляции. Недавние исследования показали, что медиаторы воспаления, высвобождаемые после взаимодействия лейкоцитов и эндотелия на ранних стадиях хронических заболеваний вен, активируют немиелинизированные С-волокна, называемые также C-ноцицепторами, которые находятся в венозной стенке и вызывают «венозную» боль. Заключительным результатом вышеуказанной патогенетической цепи является развитие целлюлита, дерматита и образование трофической язвы. В соответствии с особенностями патогенеза ХВН фармакотерапия решает следующие задачи (рис. 9.5). Рис. 9.5. Задачи медикаментозной терапии ХВН Лекарственные средства, используемые в лечении заболеваний вен нижних конечностей, можно разделить на средства системной терапии и топические лекарственные средства (рис. 9.6). Рис. 9.6. Средства фармакотерапии ХВН Рис. 9.7. Классификация флебоактивных препаратов По происхождению флеботропных препаратов можно выделить несколько групп (рис. 9.7). Наиболее изучены веноактивные препараты, относящиеся к гамма-бензопиронам. Их еще называют биофлавоноидами, подчеркивая тем самым их растительное происхождение. Одним из первых исследователей семейства биофлавоноидов стал, по-видимому, английский естествоиспытатель и философ Роберт Бойль (рис. 9.8), описавший содержащуюся в листьях кислоту (1663). Дальнейшее научнообоснованное продолжение изучения флавоноидов осуществлено только в начале ХХ столетия венгерским химиком и фармакологом Альбертом Сент-Дьерди (рис. 9.9). Открыв и показав участие в процессе окисления такого важного флавоноида, как аскорбиновая кислота, а двумя годами позже и рутина, он за эти работы получил Нобелевскую премию в области медицины. Подавляющее большинство флебопротекторов, использующихся в настоящее время, относится к флавоноидам, препаратам растительного происхождения. Наибольший интерес в этой группе заслуживает диосмин, который может быть получен из кожуры лимона или в результате сложного, энергоемкого технологического процесса из гесперидина. В настоящее время идентифицировано около 4000 флавоноидов. Они представляют собой полифенольные соединения, в основе структуры которых лежит дифенилпропановый углеродный скелет на рис 9.10. Большинство из флавоноидов находятся в клетках в виде соединений с сахарами (гликозиды) и органическими кислотами. Рис. 9.8. Английский физик, химик и естествоиспытатель Роберт Бойль Рис. 9.9. Альберт Сент-Дьерди (1893—1986), лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине 1937 г. за цикл работ по биологическому окислению Группа бензопиронов включает более 30 лекарственных средств, оказывающих на организм разное воздействие, но одно из них общее — это уменьшение отеков. Среди этой группы препаратов — гамма-бензопироны, представленные в России такими препаратами, как микронизированная очищенная фракция флавоноидов (МОФФ или Детралекс). Другие диосмин-содержащие флеботропные лекарственные препараты представлены в России в качестве дженериков МОФФ. С позиции современных рекомендаций, как российских, так и зарубежных, Детралекс обладает наибольшей научной и клинической доказательной базой, что позволяет считать препарат эталонным флеботоником. Микронизированная очищенная флавоноидная фракция состоит из 450 мг диосмина и 50 мг других флавоноидов в пересчете на гесперидин, усиливающих действие основного компонента. Механизм флеботонического действия препарата связан с потенцированием действия пристеночного норадреналина. В эксперименте Детралекс восстанавливал сократительную способность вены до 70% максимальной, даже в условиях воспаления. Кроме того, этот компонент статистически достоверно повышает коэффициент эластичности, измеренный с помощью воздушной плетизмографии, что также отражает его тоническое воздействие на стенку вены. Кроме флеботонического действия, МОФФ обладает выраженным противовоспалительным эффектом. В эксперименте на животных было показано, что диосмин блокирует синтез простагландинов (ПГ) E2, ПГE2б и тромбоксана В2, являющихся основными медиаторами воспаления. Под его воздействием значительно уменьшается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, определяемая в опытах с флюоресцеином, повышается резистентность капилляров. Помимо этого, сочетание диосмина и гесперидина улучшает лимфатический дренаж. В эксперименте доказано, что при его воздействии уменьшается диаметр лимфатических капилляров, снижается давление в лимфатических сосудах, увеличивается число функционирующих лимфатических капилляров. МОФФ увеличивает пульсирующую активность лимфатических сосудов за счет увеличения и частоты, и амплитуды сокращений. Выраженное влияние они оказывают на один из основных факторов в патогенезе трофических расстройств при ХВН — активацию лейкоцитов. Диосмин и гесперидин угнетают адгезию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов, препятствуя повреждению микроциркуляторного русла. Таким образом, препараты на основе диосмина и гесперидина (Детралекс) блокируют веноспецифичную воспалительную реакцию и обладают выраженным эффектом в отношении венозной боли (рис. 9.10). Рис. 9.10. Направления воздействия диосмина Существенное место в патогенезе ХВН уделяется концепции эндотелиальной дисфункции. Повреждение и дисфункция этого основного структурного клеточного элемента сосудистой стенки приводят к катастрофическим последствиям для регионарного нарушения кровообращения, и эффективное воздействие на это звено патогенеза существенно улучшает параметры микро- и макрофлебогемодинамики. Препаратами, содержащими диосмин и гесперидин, эндотелиопротекторный эффект осуществляется за счет увеличения в клетке синтеза оксида азота, ингибирования оксигеназных ферментов и, как следствие, стимуляции прямого антиоксидантного воздействия (рис. 9.11). Рис. 9.11. Внутриклеточные эндотелиопротекторные эффекты диосмина Препараты на основе диосмина и гесперидина, в частности Детралекс, на протяжении более чем 20-летней истории применения показали достаточно высокую эффективность. Более того, многими исследователями Детралекс считается в настоящее время «золотым стандаротом» консервативной терапии во флебологии. Широкое использование на протяжении многих лет флеботропного препарата Детралекс в клиниках Национального медико-хирургичекого центра им. Н. И. Пирогова позволило накопить огромный положительный опыт его применения у больных с ХВН нижних конечностей. Особенностью этого препарата является то, что действующее вещество представлено в виде микронизированных частиц, что существенно улучшает всасывание компонентов препарата и обеспечивает в 4 раза более эффективное воздействие по сравнению с немикронизированными препаратами диосмина. При лечении Детралексом по схеме 2 таблетки в день однократно в течение 2 мес отмечается значительное уменьшение всех проявлений ХВН: ощущения тяжести в ногах, ночных судорог, боли и отечности. Изолированное применение Детралекса наиболее эффективно на ранних стадиях развития заболевания, пока еще не развился флебосклероз магистральных вен. По нашим данным, применение Детралекса у более чем 450 пациентов с начальными формами хронической венозной недостаточности в большинстве случаев (83%) вызывает существенное клиническое улучшение, а также оказывает положительное влияние на гемодинамику вен и эффективность икроножного насоса. Необходимо отметить также высокую безопасность применения данного флеботропного препарата. Даже при длительном (12 мес) приеме побочные проявления возникали крайне редко, переносимость лечения оценивали как «умеренную» и «высокую» 93% больных. При использовании препарата Детралекс в восстановительном послеоперационном лечении больных варикозной болезнью отмечено существенное улучшение параметров функционирования мышечно-венозной помпы голени по данным окклюзионной плетизмографии. Так, объем изгнания (EV) увеличился в 2 раза с 0,6 до 1,2 мл/100 г ткани (норма 0,7—3,1 мл/ 100 г). Время восстановления (RT) объема по окончании функциональных проб удлинилось с 5—6 до 30 с (норма >25 с). Относительная эффективность мышечновенозной помпы (EFF) увеличилась с 23—30 до 60% (норма >60%). Применение препарата Детралекс положительно влияет и на систему гемомикроциркуляции. При исследовании микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной доплеровской флоуметрии выявлено, что к окончанию курса консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение исследуемого показателя, свидетельствующее об усилении перфузии мягких тканей (рис. 9.12). Рис. 9.12. Динамика индекса микроциркуляции в основной и контрольных группах в различные сроки лечения Крупномасштабные исследования проведены по изучению эффективности Детралекса у больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. При использовании Детралекса к 21-сут лечения трофические язвы полностью эпителизировались у 38,1% пациентов. В контрольной группе этот показатель составил 15,8%. Фармакоэкономическая оценка лечения ХВН, осложненной развитием трофических язв, также показала, что назначение препарата, учитывая и его достаточно высокую эффективность, является доминантным у этой категории пациентов. Так, в результате проведения анализа минимизации затрат выявлено, что затраты на лечение в группе пациентов, получавших Детралекс, были в среднем на 8,2 ± 3,6% меньше по сравнению с больными, которым лечение осуществляли без использования Детралекса. При анализе эффективности затрат выявлено, что экономические затраты в группах пациентов, получавших Детралекс, по сравнению с больными, лечившимися без применения флеботоников, были на 9,4 ± 4,2% ниже. При этом экономическая целесообразность применения Детралекса сопровождалась лучшими клиническими результатами лечения. Одним из представителей флавоноидов является препарат антистакс, представляющий собой экстракт красных листьев винограда. Антистакс содержит активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин глюкуронид и изокверцетин. Препарат оказывает защитное действие на эндотелий сосудов, стабилизируя мембраны, увеличивая эластичность сосудистой стенки, нормализуя ее проницаемость. Производные рутина (венорутон, троксевазин) оказывают флеботоническое и ангиопротективное действие, уменьшают проницаемость и ломкость капилляров, обладают противовоспалительным эффектом. Из растительных экстрактов применяют сапонины (аэсцин, эскузан) и алкалоиды спорыньи (вазобрал). Среди комбинированных препаратов — анавенол (основным активным компонентом которого является рутозид, а также входящий в него эскулин и дигидроэргокристин мезилат) и Ггинкор Форте (состоящий из экстракта Гинкго билоба, троксерутина и гептаминола гидрохлорида). Когда следует назначать флеботропные препараты? Если говорить в общем, наличие симптомов ХВННК является показанием к применению флебопротективных средств. Развитие острого нарушения оттока крови при тромбозе вен нижних конечностей не требует применения этой группы фармакологических средств. В дальнейшем в случае развития посттромботической болезни, когда процессы посттромботической окклюзии и реканализации в различных венозных сегментах уравновесятся и сформируются патологические венозные рефлюксы крови, а следовательно, возникнет та или иная степень ХВННК, показания к назначению флебоактивных препаратов следует считать оправданными. Безусловным показанием к применению флебопротекторов являются так называемые функциональные (ортостатические и гормонпродуцируемые) флебопатии. В этих случаях прием флеботоников и эластическая компрессия дают отчетливый положительный эффект. И, наконец, использование флебопротективных препаратов безусловно показано при варикозной болезни вен нижних конечностей — заболевании, являющемся наиболее частой причиной развития ХВН. У пациентов с ранними стадиями варикозной болезни, когда симптомов декомпенсации оттока крови нет, а превалируют жалобы эстетического характера, основной целью применения флебопротекторов является профилактика прогрессирования заболевания. Флеботоники таким пациентам целесообразно назначать короткими (1— 1,5 мес) курсами. Интервал между курсами фармакотерапии должен составлять 3—4 нед. Появление отеков нижних конечностей — достоверный признак декомпенсации оттока крови. У больных с отечным синдромом задачами фармакотерапии являются: купирование проявлений ХВН (отеков, тяжести в нижних конечностях), улучшение лимфооттока, коррекция микроциркуляторных расстройств, профилактика прогрессирования заболевания. Больным с декомпенсацией оттока крови флеботоники назначают более длительными курсами (2—2,5 мес). Временной интервал между курсами не должен превышать 1 мес. Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, степени риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако клинический опыт позволил выработать определенные принципы фармакотерапии, а именно: а) лечение должно быть курсовым; б) длительность и регулярность повторения курсов медикаментозного лечения зависят от выраженности симптомов хронической венозной недостаточности. Так, при легких нарушениях оттока крови достаточно коротких (1,5—2 мес) лечебных курсов. При выраженных нарушениях оттока крови целесообразно увеличить длительность приема препарата как за счет удлинения курса лечения (до 5—6 мес), так и за счет меньшего перерыва между ними. В большинстве случаев при незначительно выраженной венозной недостаточности достаточно использования монотерапии одним из современных флеботоников. При выраженных нарушениях венозного оттока следует обязательно использовать комбинацию различных по механизму лекарственных средств в сочетании с другими видами лечения хронической венозной недостаточности. Подбор лечения должен быть индивидуальным. Особенно трудную задачу представляет фармакотерапия тяжелых форм хронической венозной недостаточности с развитием трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки нижних конечностей. На протяжении всей истории медицины для местного лечения трофических язв нижних конечностей использовалось не только множество лекарственных препаратов, но и различные биологические ткани, минеральные и растительные вещества, а также физические средства воздействия (ультразвуковая кавитация, магнитное поле и др.). По современным воззрениям, при наличии трофических язв топические средства должны применяться в комплексе с системной терапией с учетом фазы раневого процесса. В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются, как правило, водорас творимые мази, растворы антисептиков, сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты. Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. Наличие симптомов экземы и дерматита требует применения кортикостероидных мазей, раствора нитрата серебра, цинковой пасты. Выбор топических лекарственных средств, действующих во вторую и третью фазы раневого процесса, определяется их способностью стимулировать процессы грануляции и эпителизации язвенной поверхности. С этой целью могут использоваться метилурациловая мазь, мазь и гель «Солкосерил», препараты растительного происхождения (масло облепихи, шиповника), полифункциональные раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, биокол, грануфлекс и др.), гиалуронат цинка, а также комбинированные препараты (Венолайф, Долобене и др.). Имплантацию клеточных культур (фибробласты, кератиноциты) разумно использовать в период эпителизации. Топическая консервативная терапия позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания. В то же время нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения настоятельно требуют проведения регулярных повторных его курсов в качестве подготовительного этапа к возможному хирургическому вмешательству. Топическую терапию нельзя противопоставлять другим, более радикальным способам коррекции венозного оттока, хотя у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей она, в сочетании с системной терапией, зачастую является первым этапом комплексного лечения. Благодаря применению имеющихся в распоряжении лекарственных средств в настоящее время можно существенно улучшить результаты лечения хронической венозной недостаточности, улучшить качество жизни, повысить социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. ГЛАВА 10. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В последние десятилетия в хирургии варикозной болезни широко внедряются стационарзамещающие технологии. Это обусловлено рядом факторов, и прежде всего появлением высокоинформативных неинвазивных способов диагностики ВБВНК, развитием малоинвазивных методик оперативного лечения и эффективных средств консервативной терапии ВБВНК. Отчетливо проявляется клиническая и экономическая целесообразность оказания специализированной флебологической помощи в условиях амбулаторных флебологических центров и хирургических стационаров «одного дня», которая основывается на современных принципах флебохирургии и использовании методов мини-инвазивной эстетической хирургии. Организация лечебной помощи больным заболеваниями вен нижних конечностей в нашей стране еще не до конца систематизирована. В подавляющем большинстве случаев хирургическое лечение осуществляется в общехирургических отделениях городских больниц хирургами, не имеющими специальной подготовки, что приводит к значительному числу послеоперационных рецидивов, неудовлетворительным медицинским и эстетическим результатам хирургического и склеротерапевтического лечения. Это в значительной мере отпугивает многих пациентов с варикозной болезнью от раннего обращения за медицинской помощью. Общий недостаток системы организации флебологической помощи в стране, по нашему мнению, обусловлен почти полным отсутствием в поликлиниках и стационарах единого консультативно-диагностического и лечебно-реабилитационного комплекса. Для оптимизации диагностических и лечебных мероприятий и улучшения результатов лечения больных ВБВНК необходима целостная организационно-методическая система ведения этой группы больных в условиях специализированных медицинских учреждений амбулаторного и стационарного профилей. Флебологическая помощь населению должна носить этапный характер, причем этапность должна прослеживаться не только в лечебных мероприятиях, но и в их организации. Наиболее эффективной, с нашей точки зрения, является организация флебологических центров, заключающих в себе не только амбулаторное звено, но и возможность стационарного лечения (стационар «одного дня», полноценное стационарное лечение). Такая структура позволит сосредоточить и наиболее эффективно использовать подготовленных специалистов. Многосторонние возможности таких флебоцентров основаны на использовании фактически всех форм работы — от консультаций и просветительной работы до сложных реконструктивных операций и кропотливого реабилитационного лечения. Организация флебологической помощи в этих случаях имеет двухуровневый характер. 1. На первом уровне (прием в амбулаторном подразделении флебологического центра) выявляются больные с признаками венозной патологии нижних конечностей, в том числе направленные специалистами различных специальностей (семейными врачами, терапевтами поликлиник и стационаров, гинекологами в женских консультациях). Больные с неосложненными формами ВБВНК направляются в соответствующие флебологические центры для дальнейших клинических, инструментальных и лабораторных исследований. При этом обязательно выполняется дуплексное ангиосканирование для выявления патологических рефлюксов. При необходимости проводится реовазография, реоплетизмография и т. д. Больным назначается лечение, оформленное в виде индивидуальной программы рекомендаций по режиму труда и отдыха, ношению компрессионного трикотажа (с определением вида и степени компрессии), медикаментозное лечение, склеротерапия либо мини-флебэктомия, а также определяется график контрольных посещений флебологического центра. При выявлении случаев осложненного течения ВБВНК (экзема конечности, трофические язвы голени, последствия перенесенного тромбофлебита, выраженные проявления хронической венозной недостаточности) пациентам проводится консервативное лечение, включающее также элементы подготовки к оперативному лечению с последующим направлением в специализированное отделение стационара. Во флебологическом центре, оснащенном малой операционной, возможно использование эндовенозной лазерной (радиочастотной) облитерации ствола БПВ (МПВ). Проводится склеротерапия, в том числе под контролем ультразвукового ангиосканирования, осуществляемого хирургом-флебологом, владеющим методом ультразвуковой визуализации. Выполняются небольшие по объему мини-флебэктомии. Нежелательно выполнение оперативных вмешательств по поводу ВБВНК в амбулаторных условиях больным старше 60 лет, при наличии у этих пациентов заболеваний сердца, сосудов, легких и других сопутствующих хронических заболеваний, которые могут обостриться или вызвать осложнения в момент операции. Во флебологическом центре больным с трофическими язвами нижних конечностей производится комплексное общее и местное лечение, включающее как инфузионную терапию, так и механическую и химическую санацию язвы, комплексное реабилитационное и физиотерапевтическое лечение. Флебологический центр работает в тесном взаимодействии со специалистами-флебологами стационара. При безуспешности консервативного лечения, а также после заживления трофических язв больные направляются в стационар для выполнения оперативных вмешательств. 2. Второй уровень — специализированное флебологическое отделение в стационаре. Для оперативного лечения в это отделение направляются следующие больные: с восходящими тромбофлебитами и эмболоопасными тромбозами глубоких вен для выполнения им экстрен ной или срочной операции с целью лечения и профи лактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — приустьевой перевязки БПВ, тромбэктомии, установки кава-фильтра; больные с ангиодисплазиями и артериове нозными свищами — для комплексного дообследования, включающего ультразвуковое (дуплексное ангиосканиро вание) и ангиографическое (контрастная флебография, компьютерная, магнитно-резонансная томография и т. д.) исследования и выполнения возможной операции либо эмболизации; больные, которым показана комбинированная флебэкто мия, а также пациенты, которым нельзя выполнить оперативное вмешательство в амбулаторном варианте (непереносимость местных анестетиков, наличие сопутствую щих заболеваний, требующих пролонгированного после операционного контроля за больным, распространенный варикоз); больные с клапанной недостаточностью глубоких вен, а также пациенты с посттромботической болезнью нижних конечностей, имеющие окклюзионно-стенотическую или распространенную реканализованную формы поражения магистральных вен, с необходимостью выполнения им реконструктивных операций на венозной системе; больные с очищенными после амбулаторного лечения трофическими язвами в зависимости от общих показаний могут быть направлены в специализированный стационар для выполнения корригирующих операций. Таким образом, структура флебологического центра должна обеспечивать преемственность и последовательность в системе проводимых мероприятий. С одной стороны, его амбулаторное звено позволяет максимально эффективно выявить больных с наличием поражения венозной системы, осуществить широкий спектр профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, а в случае необходимости подготовить и своевременно направить для лечения в специализированное стационарное подразделение. С другой стороны, такая структура позволяет осуществлять наблюдение за больными, подвергавшимся стационарному (в том числе и хирургическому) лечению с использованием всего комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФЛЕБОЛОГИИ Современное развитие медицины характеризуется выраженной специализацией. Появляются новые специальности, посвященные изучению не только определенной системы организма, но даже и отдельного органа. Безусловно, такой подход позволяет более целенаправленно изучать те или иные процессы, особенности, патологию. Однако немаловажным остается аспект и изучения целостного функционирования того или иного органа в системе «организм», что порою упускается при специализированном подходе. По меткому выражению профессора Б. А. Долго-Сабурова, «нарушение оттока крови не менее существенно для организма, чем расстройства ее притока; оно находит широкий резонанс во всей сосудистой системе». И в связи с этим, безусловно перспективным является новое направление — флебология, возникшее, несмотря на многовековое развитие, лишь в последние десятилетия. За длительный период изучения проблемы венозного оттока многое удалось понять, внедрить, исследовать. Однако, до сих пор остается, наверное, как ни в одной другой системе, большое количество «белых пятен» и огромное по масштабам поле для деятельности. Одним из перспективных направлений в этой области является, прежде всего, изучение строения и функционирования системы венозного оттока. Анатомо-физиологические особенности и патофизиология венозной системы нижних конечностей сложны и многообразны. Полное понимание механизмов функционирования этой системы возможно с позиции мышечно-венозной гармонии, исходящей из функционирования различных элементов мышечного насоса и его окружения. Очевидна многочисленность факторов, разрегулирование которых способствует дестабилизации функциональной мышечно-венозной гармонии. Дисгармонизированная система, функционирующая вразнобой, может спровоцировать жестокие удары, способные повреждать клапанные аппараты. В связи с этим важными для дальнейших исследований являются вопросы зависимости функционирования «мышечно-венозной» помпы от состояния фасциальных футляров, особенностей артериального кровоснабжения, нервной регуляции. Гемодинамический подход к оценке состояния венозной системы стал возможнен с развитием постоянноволнового допплера и различных видов сканирования. Сочетание таких положительных качеств, как неинвазивность (а следовательно, возможность неоднократных повторений), высокая информативность, специфичность, возвели современное ультразвуковое исследование в ранг «золотого стандарта» в изучении венозной патологии. Возможности этого метода с каждым днем растут. Безусловно, огромный вклад в это вносят как технические особенности аппаратов (появление новых мультипланарных датчиков, уменьшение их размеров), так и совершенствование компьютерного обеспечения с целью повышения возможности обработки информации, полученной от исследования. Перспективными являются использование функции Вflow, 3D-режима для визуализации морфологических особенностей и функции клапанного аппарата вен, внутрисосудистого ультразвукового исследования, ультразвуковых контрастов. Использование других методов, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, также позволит ответить на многие насущные вопросы флебологии. Современные хирургические методы коррекции нарушений венозного кровотока являются приоритетными, но они эффективны в ранних стадиях развития венозной гипертензии и оказываются менее радикальными в поздних стадиях патологических изменений, вызванных нарушением кавальной гемодинамики. Развитие концепции хирургического лечения прежде всего ранних форм нарушения венозного оттока должна занять доминирующее место не только в исследовательской, но и в практической деятельности. Восстановительная хирургия в лечении посттромботической болезни предполагает решение двух основных задач: обеспечение свободного оттока крови посредством пересадки аутовенозных трансплантатов при локальной непроходимости глубоких вен и восстановление функции клапанов на путях оттока крови. Первая задача решалась при односторонних окклюзиях подвздошных вен путем перекрестного аутовенозного шунтирования, что позволяет обеспечить свободный отток крови из нижней конечности. Более сложным является решение второй задачи по восстановлению функции клапанов на путях оттока крови. Малоизученным остается вопрос о свободной аутотрансплантации клапанов в реканализованные глубокие вены. Имеется реальная возможность улучшения результатов лечения посттромботической болезни на основе широкого применения восстановительных операций на глубоких венах в специализированных центрах сосудистой хирургии. Очевидно, что в практике хирургического лечения онкологических больных вполне оправданным является применение малотравматичных реконструктивных операций с целью устранения тяжелых проявлений окклюзии магистральных вен у онкологических больных в поздних стадиях заболевания. Перспективным является применение специальных фильтровстентов у этих пациентов. В настоящее время все большую популярность приобретает эндовазальная коагуляция подкожных вен под ультразвуковым контролем. Высокая стоимость процедуры радиочастотной коагуляции (РК) — 2500 $ — способствовала развитию конкурирующей методики — эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК). Стоимость этой процедуры в 1,5—2 раза ниже РК. К недостаткам ЭВЛК относят более выраженный, по сравнению с РК, послеоперационный болевой синдром, частоту ожогов кожи. Патогенетически обоснованная консервативная терапия может быть достаточно эффективной, что позволяет рассматривать ее как компонент превентивного лечения целого ряда заболеваний, связанных с венозной гипертензией. Внедрение методов физиотерапевтического и восстановительного лечения требует своего дальнейшего изучения. По мнению ведущих отечественных и иностранных флебологов, основными задачами в ближайшие годы во флебологии являются: 1. Мониторинг оценки результатов новых технологий, включая отдаленный период. 2. Определение показаний к применению каждого из методов как хирургического, так и консервативного лечения. 3. Дальнейшие исследования по разработке пластических операций на клапанах глубоких вен (в частности, разработка искусственных венозных клапанов). 4. Использование флеботоников и флебопротекторов в сочетании с компрессией для стимуляции закрытия венозных язв и профилактики их рецидивов. Влияние консервативной терапии в этом направлении представляется крайне важным. 5. Методом выбора при лечении илеофеморального тромбоза в современных условиях является тромбэктомия с наложением артериовенозной фистулы, которая все чаще используется в хирургической флебологии. 6. Генетические исследования в развитии ХВН. Существенным направлением в изучении нарушений венозного оттока является оценка деятельности лимфатического русла. О тесной связи, как морфологической, так и функциональной, между венозной и лимфатической системами известно давно. Однако не до конца еще определена кардинальная тактика лечения больных с ХВННК при поражении лимфатического аппарата. Таким образом, исследования, посвященные выявлению наиболее ценных маркеров патологических процессов венозной стенки, предшествующих появлению ее необратимых из менений, должны способствовать совершенствованию системы профилактики заболеваний вен и повышению качества лечения больных хронической венозной недостаточностью. Оптимальная хирургическая тактика при эндовенозной термооблитерации должна опираться на знание путей распространения патологических рефлюксов крови в каждой конкретной клинической ситуации. В лечении тромбофилий необходим персонализированный подход к ведению пациентов, в котором учитываются индивидуальные особенности каждого пациента, результаты генетического обследования, что позволяет повысить эффективность и безопасность проводимого лечения, снизить риск рецидивов тромбоэмболии, в том числе фатальных, а также сократить число инвалидизирующих форм течения заболевания. Тромбозы глубоких вен остаются важной проблемой не только флебологии, но и всех отделений стационаров. При анализе клинической практики и существующих рекомендаций создан и оптимизирован лечебно-диагностический алгоритм хирургического и терапевтического лечения. Лечение трофических язв нижних конечностей как осложнений ХЗВНК остается одним из самых дорогих в структуре нозологий отделений гнойной хирургии. По данным многочисленных публикаций, экономические затраты на лечение пациентов с осложненными ВТЯ формами ХВН нижних конечностей не уменьшаются. Клинический опыт показывает, что только современное комплексное лечение позволяет добиться эпителизации даже застарелых, обширных по площади трофических язв. Консервативная терапия в лечении ХЗВНК позволяет существенно улучшить результаты лечения хронической венозной недостаточности, улучшить качество жизни, повысить социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. А полноценная организация флебологической помощи в амбулаторных центрах позволит максимально объединить все направления лечения ХЗВНК, осуществить широкий спектр профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, а в случае необходимости подготовить и своевременно направить для лечения в специализированное стационарное подразделение. Плодотворная совместная работа НМХЦ им. Н. И. Пирогова с физическим и математическим факультетами МГУ им. М. В. Ломоносова, НИИ им. А. Н. Баха, Институтом общей физики им. А. М. Прохорова (ИОФРАН), Институтом лазерных и информационных технологий (г. Троицк) в области экспериментальных исследований позволит оптимизировать методики эндовенозной термооблитерации и улучшить результаты хирургического устранения рефлюкса по магистральным поверхностным венам. СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Аскерханов Р. П. Хирургия периферических вен.— Махачкала, 1973.— 392 с. Атлас периферической нервной и венозной систем Под ред. В. Н. Шевкуненко.— М.: Медгиз, 1949. – 384 с. Вальдман В. А. Венозное давление и венозный тонус.— 2-е изд., пере раб. и расш.— Л.: Медгиз, 1947.— 240 с. Ванков В. Н. Строение вен.— М.: Медицина, 1974.— 207 с. Васютков В. Я., Проценко Н. В. Трофические язвы голени и стопы.— М.: Медицина, 1993.— 160 с. Веденский А. Н. Варикозная болезнь.- Л.: Медицина, 1983.—207 с. Веденский А. Н. Посттромботическая болезнь.— Л.: Медицина, 1986.— 240 с. Веденский А. Н., Лыткин М. И., Стойко Ю. М. и др. Ошибки, опас ности и осложнения в хирургии вен: Руководство для врачей / Под ред. Ю. Л. Шевченко.— СПб.: Питер, 1999.— 308 с. Внутириутробное развитие человека: Руководство для врачей / Под ред. А. П. Милованова, С. В. Савельева.— М.: МДВ, 2006.— 284 с. Гессе Э. Р., Шаак В. А. Анатомо-функциональная и клиническая оценка операции сафенобедренного анастомоза при варикозном расширении вен // Нов.хир.архив.— 1921.— № 1.— С. 123; № 2.— С. 222. Гостищев В. К., Хохлов А. М. Патогенез трофических язв при вари козном расширении вен нижних конечностей // Хирургия.— 1991.— № 10.— С. 100—105. Градусов Е. Г., Константинова Г. Д., Зубарев А. Р. и др. Склерооблите рация варикозных вен нижних конечностей под контролем ульт развуковых методов исследования // Ультразвуковая диагности ка.— 2000.—№ 3.—С. 121—126. Гужков О. Н. Эндовазальная лазерная коагуляция в комплексном ле чении больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.— М.,—2008. —32 с. Дан В. Н., Сапелкин С. В. Ангиодисплазии (врожденные пороки раз вития сосудов).— М.: Вердана,2008.— 200 с. Жуков Б. Н. Болезни периферических вен.— Самара: Дом печати, 1993.— 94 с. Зубарев А. Р., Богачев В. Ю., Митьков В. В. Ультразвуковая диагно стика заболеваний вен нижних конечностей.— М.: Видар-М, 1999.— 100 с. Игнатьев И. М., Бредихин Р. А., Ахметзянов Р. В. Метод интравазаль ной вальвулопластики при варикозной болезни // Флебология.— 2010.— Т. 4, № 1.— С. 15—20. Кириенко А. И. Новые технологии лечения ХВН — что об этом дума ют специалисты?//Флеболимфология.— 2006.— № 27.— С.15. Кириенко А. И., Богачев В. Ю., Золотухин И. А. Компрессионная склеротерапия (практическое руководство для врачей / Под ред. акад. РАН и РАМН В. С. Савельева.— М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2004.— 40 с. Константинова Г. Д. Практикум по лечению варикозной болезни.— М.: Профиль, 2006.— 191 с. Ларин С. И. Случай эмболии легких инородным телом после выпол нения эндовазальной лазерной облитерации по поводу варикоз ной болезни // Флебология.— 2008.— Т.2, № 2.— С.64 – 65. Назаренко Г. И., Кунгурцев В. В., Чиж В. Р. и др. Применение высо коэнергетического лазера в хирургическом лечении варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2001.— Т.7, № 4.— C.68. Покровский А. В., Сапелкин С. В. Нуждается ли практическая флебо логия в классификации СЕАР? // Ангиология сегодня.— 1999.— № 6.— 9 – 13. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Утвер ждено совещанием экспертов 27.11.2009, Москва //Флебология.— 2010.— Т. 4, № 2.—С. 4—37. Рохлин Д. Г. Болезни древних людей.—М.: Наука, 1965.— 304 с. Савельев В. С. Варикозная болезнь — современное состояние старой хирургической проблемы // Анналы хирургии.—1999.—№2. С. ы11—14. Савельев В. С., Гологорский В. А., Кириенко А. И. Флебология: Руково дство для врачей/ Под ред. В. С. Савельева.— М.: Медицина, 2001.— 641 с. Савельев В. С., Думпе Э. П., Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен.— М.: Медицина, 1972.— 440 с. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение: Пер с англ. —М.: Медицина, 1976.—463 с. Швальб П. Г., Ухов Ю. И. Патология венозного возврата из нижних конечностей.— Рязань, 2009.— 152 с. Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Мазайшвили К. В. Лазерная хирургия варикозной болезни.— М., 2010.— 195 с. Шиманко А. И., Дибиров М. Д., Васильев А. Ю., Волков А. С. Примене ние лазера во флебологической практике //Материалы V конфе ренции ассоциации флебологов России.— М., 2004.—С. 348—349. Шулутко А. М., Крылов А. Ю. Варикозная болезнь. Современные принципы лечения.— М.: Миклош, 2003.— 127 с. Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хроническая венозная недостаточность.— М.: Изд-во «Берег», 1999.— 128 с. Bergan J. J. The vein book. London, 2007.— 617 p. Blanchemaison Ph., Greney Ph., Camponovo J. Atlas d’anatomie des veines superficielles des membres infйrieurs.—Laboratoire Servier, s.d. vers, 1996.— 144 p. Cavezzi A., Labropoulos N., Partsch H. et al. Duplex Ultrasound Investiga tion of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs—UIP Consensus Document. Part II. Anatomy //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.— 2006.— N 31.— P. 288—299. Dodd H., Cockett J. The pathology and surgery of the veins of the lower limb.—Edinburgh: Livingstone, 1976.— 462 p. Eklцf B. Revision of the CEAP classification. 10 years after its introduction in 1994 //Medicographia.— 2006.— Vol. 28, N 2.— P.175—180. Handbook of venous disorders. 2nd ed. / Ed. by P. Gloviczki, J. S. T. Yao.— Hodder & Stoughton Educational, 2001. – 613 p. Khilnani N. M., Grassi C. J., Kundu S. et al. Multi-society consensus qual ity improvement guidelines for the treatment of lower-extremity super ficial venous insufficiency with endovenous thermal ablation from the Society of Interventional Radiology // J. Vasc. Interv. Radiol.— 2010.— Vol.21, N 1.— P.14—31. Lurie F., Kistner R. L., Eklof B., Kessler D. Mechanism of venous valve closure and role of the valve in circulation: a new concept // J. Vasc Surg. 1996.—Vol. 24, N 5.— P. 819—824. Muller R. La phlebectomie ambulatoire // Phlebologie.— 1978.— Vol. 3.— P. 272—278. Proebstle T. M., Lehr H. A., Kargl A. et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlu sion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bub bles // J. Vasc Surg.— 2002.— Vol. 35, N 4.— P. 729—736. Ramelet A.-A., Perrin M.., Kern P., Bounameaux H. Phlebology.— Elsevier Masson, 2008.— 566 p. Uhl J.-F., Gillot C. Embriology and three-dimensional anatomy of the su perficial venous system of the lower limbs //Phlebology.— 2007.— Vol. 22.— N.5.— P.194—206.
