Правосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония

ФГБОУ ВО «НАЦИОНАЛЬНАЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МОРДОВСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.П. ОГАРЕВА»
Медицинский институт
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила: студентка 309 группы Литюшкина И.И.
Проверил: канд. мед. наук, доцент Морозов Н.Т.
Саранск 2022
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. Коновалов Дмитрий Александрович
Пол. Мужской
Возраст. 45
Национальность: мордвин
Образование: высшее
Профессия: спасатель МЧС
Домашний адрес: Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Рубиновая, д.3
Дата поступления в клинику, кем направлен больной и с каким диагнозом:
09.11.22. Направлен поликлиникой.
Предварительный диагноз: Правосторонняя нижнедолевая
пневмония. Дыхательная недостаточность II степени.
крупозная
Клинический диагноз:
Основное заболевание: внегоспитальная правосторонняя крупозная пневмония
с локализацией в нижней доле пневмококковой этиологии.
Осложнение основного заболевания: дыхательная недостаточность II степени
по рестриктивному типу.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основные жалобы
Больной жалуется на постоянную одышку, повышенную температуру,
резкую слабость, головную боль, кашель с отделением вязкой мокроты
«ржавого» цвета, постоянную боль в правой половине грудной клетки, которая
носит колющий характер, усиливается при кашле и глубоком дыхании,
иррадиирует в область живота.
Дополнительные жалобы
Жалобы, определяющие общее состояние
Больной жалуется на общую слабость, недомогание, быструю
утомляемость, снижение работоспособности, повышенную потливость,
повышение температуры тела до 39,5 °C. Жалоб на похудание нет.
Кожные покровы и слизистые оболочки
Больного беспокоит повышенная влажность кожных покровов и их
цианотичная окраска. Такие жалобы как зуд, высыпания, сухость и изъязвления
кожных покровов больной не отмечает.
Подкожно-жировая клетчатка
Жалоб на ожирение, истощение и отеки нет.
Периферические лимфатические узлы
Жалобы на увеличение, безболезненность, изъязвления лимфатических
узлов отсутствуют.
Опорно-двигательный аппарат
Больной жалобы на боли в мышцах и суставах отрицает. Движения не
ограничены и без затруднений. Припухание и покраснение суставов
отсутствуют. Кости и суставы без деформаций. Боли и затруднения при
движении в позвоночнике больной не отмечает.
Дыхательная система
Больной жалуется на ослабление голоса, интенсивный периодический
кашель с выделением мокроты, появляется преимущественно в утренние
часы.
Мокрота отделяется небольшими количествами, вязкая, носит слизистогнойный характер, имеет «ржавый» цвет, без запаха, слоев и примесей не имеет.
Количество за сутки – около 80 мл. Отходит с трудом, преимущественно
появляется утром.
Больной отмечает сильные боли в правой половине грудной клетки,
имеют «колющий» характер. Боли усиливаются при дыхании, кашле,
физической нагрузке, иррадиируют в брюшную полость. Для облегчения болей
принимал анальгин.
Имеются жалобы на постоянную одышку смешанного характера.
Жалобы на кровохарканье и приступы удушья не отмечаются.
Сердечно-сосудистая система
Больной предъявляет жалобы на постоянную одышку, носит
смешанный характер.
Болей в области сердца и за грудиной нет. Жалобы на сердцебиение,
перебои в работе сердца, ощущение пульсации, головную боль,
головокружение и ощущение шума в голове не предъявляются. Признаков
спазма периферических сосудов не наблюдаются.
Пищеварительная система
Больной предъявляет жалобы на сниженный аппетит, быструю
насыщаемость.
Глотание свободное. Такие жалобы как икота, слюнотечение, ощущение
сухости, горечи во рту, жажда, боли, диспепсические расстройства, вздутие
живота, нарушение стула, желтуха и кожный зуд у больного не выявлены.
Мочевыделительная система
Боли в поясничной области, нарушение мочеиспускания больного не
беспокоят.
Нервная система
Больной предъявляет жалобы на интенсивные постоянные головные
боли, которые не сопровождаются сопутствующими симптомами (тошнота,
рвота, головокружение). На нарушение памяти, внимания, сна, настроения
больной не жалуется. Головокружения, шум в голове, обмороки, судороги,
нарушения кожной чувствительности не отмечаются. Слух, зрение, обоняние
по словам больного не нарушены.
Эндокринная система
Больного беспокоит повышенная влажность кожи. На нарушение роста и
телосложения, ожирение или снижение массы тела жалоб нет. Выпадение
волос, избыточное оволосение, багровые полосы растяжения больной не
наблюдает.
III. ANAMNESIS MORBI
Больной считает себя больным с 3 ноября 2022 года, когда появились
первые симптомы заболевания. Начало заболевания связывает с
переохлаждением на работе при проведении продолжительных аварительноспасательных работ.
Заболевание началось остро, с отрясающего озноба. Появились боль в
горле, кашель, одышка, головная боль, утомляемость. Озноб сменился жаром и
повышением температуры до 39,5°C. В начале заболевания кашель носил
сухой характер, но буквально через 2-3 дня сменился влажным, наблюдалось
выделение небольшого количества слизисто-гнойной мокроты. Еще через 2-3
дня кашель стал сопровождаться выделением мокроты
«ржавого» цвета. Появилась колющая боль в правой половине грудной клетки,
усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле.
На диспансерном учете больной не состоит. Профилактического лечения
не получал.
Больной принимал противовоспалительные и обезболивающие
препараты – парацетамол и анальгин, однако состояние больного на фоне
лечения ухудшалось, в связи с чем утром 9 ноября он обратился в поликлинику
№4, откуда был направлен в пульмонологическое отделение ГБУЗ РМ «РКБ
№4».
Причинами госпитализации явились ухудшение состояние больного и
отсутствие эффекта от лечения.
IV. ANAMNESIS VITAE
1. Младенчество, детство. Родился в с. Чукалы Ардатовского Района
Республики Мордовия в семье служащих. В возрасте 7 лет переехал с
родителями в г. Саранск. Средний ребёнок в семье, имеет старшего брата и
младшую сестру. Характер вскармливания – естественный. Рос и развивался не
отставая от сверстников. Окончил среднюю школу.
2. Трудовой анамнез. Начал работать в возрасте 25 лет спасателем МЧС.
В связи с преимущественной деятельностью на открытом воздухе больной
подвергался таким вредным факторам как сырость, сквозняки, колебания
температур. Достаточно часто подвергается воздействию газов и пыли.
Работает по пятидневной рабочей системе. Больной удовлетворен своей
профессией. Периодически наблюдаются конфликты на работе.
3. Бытовые условия. Больной проживает вместе с женой и двумя детьми
в частном доме площадью 57 м2. На момент начала заболевания дом не
оттапливался в связи с поломкой газового котла, отмечалась пониженная
температура и слегка повышенная влажность. Физической культурой в
домашних условиях не занимается. Отдых пассивный.
4. Питание. Больной питается нерегулярно, обычно 3 раза в день.
Завтракает и ужинает дома, иногда берет с собой на работу обед. Пристрастия
к определенным продуктам нет. Употребление жидкости в течение для
умеренное.
5. Привычные интоксикации. В возрасте 40 лет начал курить, за сутки
выкуривает около 8 сигарет. Алкогольные напитки употребляет редко и в
небольшом количестве. Наркоманией и токсикоманией не страдает.
6. Семейный анамнез. Больной вступил в брак в возрасте 27 лет.
Состояние здоровья членов семьи – удовлетворительное.
7. Половой анамнез. Половое созревание наступило вовремя.
8. Военная служба. В возрасте 23 лет был отправлен на службу на
военно-морской флот. На фронте не был, в боевых действиях не участвовал,
ранений и контузии не отмечается.
9. Перенесенные заболевания, травмы, операции. В детском возрасте
перенес краснуху, ветряную оспу. У больного отмечаются частые
респираторные заболевания. Ранее переболел правосторонней очаговой
пневмонией с локализацией в нижней доле, в итоге вылечился. Венерических
заболеваний, туберкулеза, гепатита и контакта с инфекционными больными не
было.
10. Наследственность. Состояние здоровья ближайших родственников
удовлетворительное, подобного заболевания ни у кого не наблюдалось.
11. Аллергологический анамнез. Аллергические реакции отмечены не
были.
12. Гемотрансфузионный анамнез. Переливание крови, ее компонентов,
кровезаменителей не проводилось.
13. Эпидемиологический анамнез. Контакта с инфекционными,
лихорадящими больными и с заболевшими животными не было. Правила
личной гигиены соблюдает. Профилактические прививки сделаны в срок. От
гриппа и COVID-19 был привит месяц назад.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий осмотр
Общее состояние больного: средней тяжести.
Сознание помраченное.
Положение больного вынужденное – лежа на правой стороне грудной
клетки.
Настроение подавленное.
Телосложение правильное, соответствует возрасту и
полу.
Нормостенической конституции.
Рост – 181 см. Окружность грудной клетки – 108 см. Масса тела – 74 кг.
Питание больного понижено. ИМТ = 22,5 кг/м².
Осанка прямая, походка ровная.
Кожные покровы синюшного цвета, чистые, теплые, повышенной
влажности. Наблюдается гиперемия (румянец) правой щеки. Эластичность
кожи нормальная. Пигментация и депигментация, дермографизм, высыпания,
рубцы отсутствуют.
Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, распределена
равномерно, периферических отёков нет.
Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа
волосистой части головы чистая. Ногти не изменены.
Варикозного расширения вен не наблюдается. Пролежни и опухоли.
отсутствуют.
Лимфатические
узлы
(затылочные,
подчелюстные,
шейные,
надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не
увеличены, нормальной
консистенции, с гладкой поверхностью,
безболезненны и неподвижны.
Голова имеет нормальное положение, дефекты костей черепа и
непроизвольные движения головы (симптом Мюссе, судорожные
подергивания) отсутствуют.
Выражение лица страдальческое.
Веки: птоз, отечность, ксантелазмы не наблюдаются.
Конъюнктива правого глаза ярко-красного цвета. Зрачки реагируют на
свет. Симптом Лукина, желтушность склер, пучеглазие, западение глаз,
косоглазие, нистагм отсутствуют, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага
отрицательные.
Форма носа нормальная. Носовое дыхание затруднено. Отмечается
болезненность в области лобных и гайморовых пазух, а также выраженные
дыхательные движения крыльев носа. На носу имеются герпетические
высыпания.
Губы цианотичные, наблюдаются герпетические высыпания.
Ушные раковины без патологических изменений.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, изъязвления,
геморрагии, белесоватый налет, трещины, высыпания отсутствуют. Десны
бледно-розового цвета, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы
и зев без патологических изменений. Миндалины не выступают из-за небных
дужек, однородные, с чистой поверхностью. Язык чистый, влажный, бледнорозового цвета, поверхность шероховатая, отпечатки зубов на краях языка
отсутствуют, не увеличен, язв нет. Запах изо рта отсутствует.
Форма шеи обычная, контуры ровные, подвижность не нарушена.
Выраженная пульсация сонных артерий и венная пульсация отсутствуют.
Щитовидная железа не визуализируется, консистенция эластичная, узлы не
обнаружены. Напряжение шейных мышц не выявлено.
Кости правильной формы, без деформации, болезненность при
пальпации и поколачивании не наблюдается. Форма позвоночника правильная,
подвижность умеренная. Концевые фаланги пальцев рук и ног без изменений.
Акромегалия отсутствует.
Суставы имеют нормальную форму. Болезненность при ощупывании,
хруст, флуктуация отсутствуют. Движения в суставах – свободные. Анкилоз
отсутствует.
Мышцы развиты умеренно, тонус пониженный. Сила симметричных
мышц неодинаковая. Болезненности при пальпации нет.
Органы дыхания
Осмотр
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Ширина
межреберных промежутков нормальная, межреберья умеренно втянуты.
Лопатки плотно прилежат к грудной клетке и располагаются на одном уровне.
Над- и подключичные пространства нерезко выражены, симметричны.
Наблюдается брюшной тип дыхания. Число дыханий в минуту – 28,
соотношение вдоха и выдоха одинаковое. Дыхание поверхностное, ритмичное.
При дыхании наблюдается отставание правой половины грудной клетки. В
процессе дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Отмечается
постоянная одышка смешанного характера.
Пальпация грудной клетки
При пальпации обнаруживается болезненность в правой половине
грудной клетки снизу, здесь же отмечается повышенная ригидность грудной
клетки. Над правым легким голосовое дрожание усилено.
Перкуссия грудной клетки
При сравнительной перкуссии над левым легким определяется ясный
легочный звук, над правым легким - тупой перкуторный звук.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек правого и
левого легкого располагается спереди – на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне
остистого отростка VII шейного позвонка; ширина полей Кренига равна 5,5 см
с обеих сторон.
Нижние границы легких:
Топографические
линии
Окологрудинная
Среднеключичная
Передне-подмышечная
Средне-подмышечная
Задне-подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
Правое легкое
Левое легкое
V межреберье
VI ребро
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток XI
грудного позвонка
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток XI
грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
Линии перкуссии
Среднеключичная
Среднеподмышечная
Лопаточная
Правое легкое
Левое легкое
Вдох Выдох Сумма Вдох Выдох Сумма
1,5
1,5
3
2,5
2,5
5
3,5
3,5
7
1,5
1,5
3
3
3
6
Аускультация легких
Над левой половиной грудной клетки выслушивается везикулярное
дыхание. Над участком правого легкого выслушивается патологическое
бронхиальное дыхание.
Над правой половиной грудной клетки снизу выслушиваются влажные
мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Бронхофония над правым
легким усилена.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр
Сердечный горб, патологическая пульсация в области сердца и в
надчревной области отсутствуют. Положительный венный пульс и воротник
Стокса не обнаружены.
Пальпация
Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от
левой среднеключичной линии, шириной около 2 см, положительный,
невысокий, умеренной силы. Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего
мурлыканья» не пальпируется. Зон гиперальгезии над областью сердца нет.
Видимая пульсация артерий не отмечается.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках,
ритмичный, малого наполнения и напряжения, равномерный, частотой 90
ударов в минуту. Дефицит пульса отсутствует.
Пульсация артерий тыла стопы сохранена, одинакова с обеих сторон.
Перкуссия
При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости
определяется на уровне IV межреберья, по правому краю грудины; абсолютной
сердечной тупости – по левому краю грудины Левая граница относительной
тупости сердца на уровне V межреберья расположена на 1,5 см кнутри от левой
среднеключичной линии; абсолютной тупости – 1 см кнутри от левой границы
относительной тупости. Верхняя граница относительной сердечной тупости,
определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре;
абсолютной сердечной тупости – на IV ребре.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья составляет 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные. Соотношение громкости тонов не изменено: над
верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над
аортой и легочной артерией II тон громче I. Раздвоения и расщепления тонов,
щелчок открытия митрального клапана, ритм «галопа», ритм «перепела»,
маятникообразный ритм, эмбриокардия не выслушиваются.
Шумы отсутствуют во всех точках выслушивания. Симптом СиротининаКуковерова отрицательный.
Шум трения перикарда отсутствует.
Ритм сердечной деятельности – нормосистолия.
Аускультация сосудов
Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, шум «волчка»
отутствуют. Брюшная аорта не выслушивается.
Артериальной давление на правой руке 124/74, на левой руке - 122/75.
Органы пищеварения
Осмотр живота
Живот обычной формы, симметричный, равномерно участвует в акте
дыхания. Состояние передней стенки живота удовлетворительное. Видимая
перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен («голова
медузы») не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости,
метеоризм, асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий
отсутствуют. Пульсация печени и симптом Курвуазье не обнаружены.
Пальпация живота
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Напряжение брюшной стенки не пальпируется. Расхождение прямых мышц
живота и грыжи не обнаружены. Зоны гиперестезии не выявлены. Симптом
Менделя и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные.
При глубокой скользящей пальпации живота в левой подвздошной
области сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного
тяжа диаметром 2 см; она безболезненна, легко смещается, не урчит, не
перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в
форме гладкого, мягкоэластичного, несколько расширенного книзу цилиндра
диаметром 5 см; она безболезненна, умеренно подвижна, слегка урчит при
надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки
пальпируются, соответственно, в правом и левом фланках живота в виде
подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндром диаметром около
2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде
поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного
цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и
вниз.
На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде
гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего
поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При пальпации печень не выступает из-под края правой реберной дуги.
Край печени закругленный, плотный, ровный, безболезненный. Поверхность
гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в проекции его
безболезненна. Симптомы Кера, Ортнера, Василенко, Образцова, МюссиГеоргиевского, френикус-симптом отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия живота
Признаки скопления свободной жидкость в брюшной полости методами
перкуссии и флюктуации не определяются.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9
см, по передней срединной линии – 8 см, по краю левой реберной дуги – 7 см.
Размеры селезенки: продольный – 8 см, поперечный – 6 см.
Аускультация
Кишечная перистальтика умеренная. Шум трения брюшины не
выслушивается.
Мочевыделительная система
Поясничная область при просмотре не изменена. Почки в положении
больного лежа и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции
почек, а также поколачивание по поясничной области безболезненны с обеих
сторон.
Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не выявляется. При пальпации
обнаруживается ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции,
безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и
окружающими
тканями.
Симптомы
Грефе,
Мебиуса,
Штельвага
отрицательные.
Тремор рук и век не наблюдается.
Нарушение роста и акромегалия не выявлены.
Нервная система
Интеллект нормальный, поведение адекватное. Больной контактен,
устойчив в позе Ромберга. Тип высшей нервной деятельности сильный,
подвижный и уравновешенный.
VI. ПРЕДВАРИЕТЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Правосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония.
Осложнение основного заболевания: Дыхательная недостаточность II степени.
VII. ПЛАН И РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ
План дополнительных методов исследования:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Сахар крови
Анализ кала на яйца глист
Анализ крови на RW
Рентгенография органов грудной клетки
Анализ мокроты общий, на ВК, атипичные клетки
Посев мокроты на микробную флору
Спирография
Результаты дополнительных методов исследования:
1. Общий анализ крови
Эритроциты – 4,7x1012/л (норма - 4,5-5,1х1012/л)
Гемоглобин – 135 г/л (норма - 130-160 г/л)
Лейкоциты – 16х109/л (норма - 4-9х109/л)
Базофилы – 1% (норма - 0-1%)
Эозинофилы – 0% (норма - 1-5%)
Миелоциты отсутствуют (норма – отсутствие)
Метамиелоциты отсутствуют (норма – отсутствие)
Нейтрофилы палочкоядерные – 16% (норма - 1-6%)
Нейтрофилы сегментоядерные - 87% (норма - 45-70%)
Лимфоциты – 12% (норма - 18-40%)
Моноциты – 3 % (норма – 2-10%)
Тромбоциты – 237x1012/л (норма - 180-320x1012/л)
СОЭ – 16 мм/час (норма - 1-10 мм/час)
Цветовой показатель – 0,91 (норма – 0,85-1,05)
Заключение: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, увеличение СОЭ, лимфопения, анэозинофилия.
2. Общий анализ мочи
Цвет – светло-желтый (норма – светло-желтый)
Прозрачная (норма – прозрачная)
Плотность – 1020 (норма – 1012-1025)
pH – 5 (норма – 5-6)
Белок 0,17 г/л (норма – отсутствие)
Эпителий: плоский – 1 в поле зрения; переходный, почечный –
отсутствует (норма – плоский – 0-1 в поле зрения; переходный, почечный
– отсутствие)
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения (норма – 0-2 в поле зрения)
Эритроциты: 0 в поле зрения (норма – 0-2 в поле зрения)
Цилиндры гиалиновые – 1-2 в поле зрения (норма – единичные в поле
зрения)
Глюкоза, уробилин, билирубин – отсутствуют (норма – отсутствие)
Заключение: протеинурия
3. Анализ на сахар крови
Глюкоза - 3,7 ммоль/л (3,3-5,5 ммоль/л)
Заключение: показатель находится в пределах нормы.
4. Анализ кала на яйца глист
Заключение: не обнаружены
5. Анализ крови на RW
Заключение: отрицательный
6. Рентгенография органов грудной клетки
Заключение: во всей нижней доле правого легкого выявляется участок
затемнения.
7. Анализ мокроты общий, на ВК, атипичные клетки
Заключение: мокрота по характеру слизисто-гнойная, вязкой
консистенции, «ржавого» цвета, без запаха. При микроскопии в ней
выявляется много эритроцитов, лейкоцитов, отмечается высокое
содержание фибрина. Атипичные клетки и бактерии Коха не выявлены.
8. Посев мокроты на микробную флору
Заключение: выделен пневмококк. Чувствителен к антибиотикам
пенициллинового ряда, цефалоспоринового ряда, макролидам.
9. Спирография
Заключение: нарушение вентиляции легких по рестриктивному типу.
VIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб на постоянную одышку смешанного характера,
повышенную температуру, резкую слабость, головную боль, кашель с
отделением вязкой мокроты «ржавого» цвета, постоянную боль в правой
половине грудной клетки, колющего характера, иррадиирущую в область
живота и усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании;
на основании анамнеза заболевания: заболел 3 ноября 2022 года, когда
появились первые симптомы заболевания. Начало заболевания связывает с
переохлаждением на работе при проведении продолжительных аварительноспасательных работ. Заболевание началось остро, с озноба. Озноб сменился
жаром и повышением температуры до 39,5°C. Появились боль в горле, кашель,
одышка, головная боль, утомляемость. В начале заболевания кашель носил
сухой характер, но буквально через 2-3 дня сменился влажным, наблюдалось
выделение слизисто-гнойной мокроты. Еще через 2-3 дня кашель стал
сопровождаться выделением мокроты «ржавого» цвета. Появилась колющая
боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком
дыхании и кашле. Принимал противовоспалительные и обезболивающие
препараты – парацетамол и анальгин, однако состояние больного на фоне
лечения ухудшалось, в связи с чем утром 9 ноября он обратился в
поликлинику №4, откуда был направлен в пульмонологическое отделение
ГБУЗ РМ «РКБ №4»;
на основании анамнеза жизни: часто подвергался воздействию таких
вредных факторов как сырость, сквозняки, колебания температур в связи с
преимущественной деятельностью на открытом воздухе. На момент начала
заболевания дом не оттапливался из-за поломки газового котла, отмечалась
пониженная температура и слегка повышенная влажность. Питается
нерегулярно, в рационе отмечается дефицит витаминов. Курит 5 лет, за день
выкуривает около 8 сигарет. Часто страдает респираторными заболеваниями.
Ранее переболел правосторонней очаговой пневмонией с локализацией в
нижней доле;
на основании результатов объективного обследования: общее состояние
- средней тяжести, сознание помраченное, настроение подавленное, выражение
лица страдальческое, положение вынужденное – лежа на правой стороне
грудной клетки. Кожные покровы синюшного цвета, повышенной влажности,
присутствует гиперемия (румянец) правой щеки. Конъюнктива правого глаза
ярко-красного цвета. Носовое дыхание затруднено. Отмечается болезненность
в области лобных и гайморовых пазух, а также выраженные дыхательные
движения крыльев носа. На носу - герпетические высыпания. Губы
цианотичные, наблюдаются герпетические высыпания. Число дыханий в
минуту – 28, дыхание поверхностное. При этом наблюдается отставание правой
половины грудной клетки. В процессе дыхания участвует вспомогательная
мускулатура. Отмечается постоянная одышка смешанного характера. При
пальпации обнаруживается болезненность в правой половине грудной клетки
снизу, здесь же отмечается повышенная ригидность грудной клетки. Над
правым легким голосовое дрожание усилено. При сравнительной перкуссии
над правым легким определяется тупой перкуторный звук. При
топографической перкуссии подвижность нижнего легочного края по средней
подмышечной линии справа составляет 5 см, слева – 7 см. Над участком
правого легкого выслушивается патологическое бронхиальное дыхание,
влажные мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Бронхофония над
правым легким усилена;
на основании результатов дополнительных обследований: общий анализ
крови - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
увеличение СОЭ, лимфопения, анэозинофилия; рентгенологическое
исследование - во всей нижней доле правого легкого выявляется участок
затемнения; анализ мокроты общий, на ВК, атипичные клетки – мокрота по
характеру слизисто-гнойная, вязкой консистенции, «ржавого» цвета, без
запаха. При микроскопии в ней выявляется много эритроцитов, лейкоцитов,
отмечается высокое содержание фибрина. Атипичные клетки и бактерии Коха
не выявлены; посев мокроты на микробную флору - выделен пневмококк.
Чувствителен к антибиотикам пенициллинового ряда, цефалоспоринового
ряда, макролидам; спирография - нарушение вентиляции легких по
рестриктивному типу выставлен
клинический диагноз:
Основное заболевание: внегоспитальная правосторонняя крупозная
пневмония с локализацией в нижней доле пневмококковой этиологии.
Осложнение основного заболевания: дыхательная недостаточность II
степени по рестриктивному типу.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим: полупостельный
Диета: основной вариант стандартной диеты (ОВД). Диета с
физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов. Обогащенная
витаминами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Ограничивается
поваренная соль. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености.
Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, запеченные.
Медикаментозная терапия:
1. Этиотропная: с антибактериальной целью назначено:
Rp.: Сeftriaxoni 1,0
D.t.d. № 10
S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной воды для
инъекции, вводить внутривенно струйно 1 раз в сутки.
#
Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5
D.t.d. №20
S.: Внутрь, до или после приема пищи, по 1 таблетке 3 р/д.
2. Патогенетическая: с отхаркивающей целью назначено:
Rp.: Ambroxolі hydrochoridi 0,03
D.t.d. № 20 in tab.
S. По 1 таблетке каждые 8 часов после приёма пищи.
3. Симптоматическая: с жаропонижающей и обезболивающей целью
назначено:
Rp: Tab. Paracetamoli 0,25
D.t.d. №10
S. Внутрь, по 1 таблетке до 4 раз в день независимо от приема пищи.
Физические методы: лечебная физкультура, массаж грудной клетки.
X. ЭПИКРИЗ
Больной Коновалов Д.А. 45 лет, находился на стационарном лечении в
пульмонологическом отделении ГБУЗ РМ «РКБ №4» с 9.11.2022 по 23.11.2022.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: внегоспитальная правосторонняя крупозная
пневмония с локализацией в нижней доле пневмококковой этиологии.
Осложнение основного заболевания: дыхательная недостаточность II
степени по рестриктивному типу.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Поступил с жалобами на постоянную одышку, повышенную
температуру, резкую слабость, озноб, головную боль, кашель с отделением
вязкой мокроты «ржавого» цвета, постоянную боль в правой половине грудной
клетки, которая носит колющий характер, усиливается при кашле и глубоком
дыхании, иррадиирует в область живота.
Из анамнеза заболевания выяснено что, заболел 3 ноября 2022 года, когда
появились первые симптомы заболевания. Начало заболевания связывает с
переохлаждением на работе при проведении продолжительных аварительноспасательных работ. Заболевание началось остро, с озноба. Озноб сменился
жаром и повышением температуры до 39,5°C. Появились боль в горле, кашель,
одышка, головная боль, утомляемость. В начале заболевания кашель носил
сухой характер, но буквально через 2-3 дня сменился влажным, наблюдалось
выделение слизисто-гнойной мокроты. Еще через 2-3 дня кашель стал
сопровождаться выделением мокроты «ржавого» цвета. Появилась колющая
боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком
дыхании и кашле. Принимал противовоспалительные и обезболивающие
препараты – парацетамол и анальгин, однако состояние больного на фоне
лечения ухудшалось, в связи с чем утром 9 ноября он обратился в
поликлинику №4, откуда был направлен в пульмонологическое отделение
ГБУЗ РМ «РКБ №4».
Из анамнеза жизни выяснено, что часто подвергался воздействию таких
вредных факторов как сырость, сквозняки, колебания температур в связи с
преимущественной деятельностью на открытом воздухе. На момент начала
заболевания дом не оттапливался в связи с поломкой газового котла,
отмечалась пониженная температура и слегка повышенная влажность.
Питается нерегулярно, в рационе отмечается дефицит витаминов. Курит 5 лет,
за день выкуривает около 8 сигарет. Часто страдает респираторными
заболеваниями. Ранее переболел правосторонней очаговой пневмонией с
локализацией в нижней доле.
Объективно: общее состояние больного: средней тяжести. Сознание
помраченное. Положение больного вынужденное – лежа на правой стороне
грудной клетки. Настроение подавленное. Кожные покровы синюшного цвета,
теплые, повышенной влажности, имеется гиперемия (румянец) правой щеки.
Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, распределена равномерно,
периферических отёков нет. Варикозного расширения вен не наблюдается.
Пролежни и опухоли отсутствуют. Лимфатические узлы не увеличены,
нормальной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненны и
неподвижны. Выражение лица страдальческое. Конъюнктива правого глаза
ярко-красного цвета. Носовое дыхание затруднено. Отмечается болезненность
в области лобных и гайморовых пазух, а также выраженные дыхательные
движения крыльев носа. На носу имеются герпетические высыпания. Губы
цианотичные, наблюдаются герпетические высыпания. Патологических
изменений со стороны слизистой оболочки полости рта, зубов, языка не
обнаружено. Выраженная пульсация сонных артерий и венная пульсация
отсутствуют. Щитовидная железа не визуализируется, консистенция
эластичная, узлы не обнаружены. Костно-мышечная система без
патологических изменений.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Число дыханий
в минуту – 28, соотношение вдоха и выдоха одинаковое. Дыхание
поверхностное, ритмичное, наблюдается отставание правой половины грудной
клетки. В процессе дыхания участвует вспомогательная мускулатура.
Отмечается постоянная одышка смешанного характера.
При пальпации обнаруживается болезненность в правой половине
грудной клетки снизу, здесь же отмечается повышенная ригидность грудной
клетки. Над правым легким голосовое дрожание усилено.
При сравнительной перкуссии над левым легким определяется ясный
легочный звук, над правым - тупой перкуторный звук. При топографической
перкуссии: высота стояния верхушек правого и левого легкого располагается
спереди – на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII
шейного позвонка; ширина полей Кренига равна 5,5 см с обеих сторон. Нижние
границы легких соответствуют норме. Подвижность нижнего легочного края
по средней подмышечной линии справа составляет 5 см, слева – 7 см.
Над левой половиной грудной клетки выслушивается везикулярное
дыхание. Над участком правого легкого выслушивается патологическое
бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы и шум трения
плевры. Бронхофония над правым легким усилена.
При пальпации было выявлено, что верхушечный толчок расположен в V
межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной около
2 см, положительный, невысокий, умеренной силы. Дрожание в области сердца
не пальпируется.
При перкуссии установлено, что границы относительной и абсолютной
сердечной тупости находятся в нормальном диапазоне. Конфигурация сердца
нормальная.
Тоны сердца ясные. Соотношение громкости тонов не изменено. Шумы
отсутствуют во всех точках выслушивания.
Артериальной давление на правой руке 124/74, на левой руке - 122/75.
Состояние передней стенки живота удовлетворительное. Свободная
жидкость в брюшной полости, метеоризм отсутствуют. При пальпации,
перкуссии и аускультации со стороны живота никаких патологических
изменений выявлено не было.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Поколачивание по
поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Отклонений со стороны эндокринной системы не выявлено.
Интеллект нормальный, поведение адекватное.
Проведено обследование:
Общий анализ крови: эритроциты – 4,7x1012/л, гемоглобин – 135 г/л,
лейкоциты – 16х109/л, базофилы – 1%, эозинофилы – 0%, миелоциты
отсутствуют, метамиелоциты отсутствуют, нейтрофилы палочкоядерные –
16%, нейтрофилы сегментоядерные - 87%, лимфоциты – 12%, моноциты – 3 %,
тромбоциты – 237x1012/л, СОЭ – 16 мм/час, цветовой показатель – 0,91.
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, прозрачная, рH –, белок 0,17
г/л, эпителий: плоский – 1 в поле зрения; переходный, почечный – отсутствует,
лейкоциты: 1-2 в поле зрения, эритроциты: 0 в поле зрения, цилиндры
гиалиновые – 1-2 в поле зрения, глюкоза, уробилин, билирубин – отсутствуют.
Анализ на сахар крови: глюкоза - 3,7 ммоль/л
Анализ кала на яйца глист: не обнаружены
Анализ крови на RW: отрицательный
Рентгенография органов грудной клетки: во всей нижней доле правого
легкого выявляется участок затемнения.
Анализ мокроты общий, на ВК, атипичные клетки: мокрота по характеру
слизисто-гнойная, вязкой консистенции, «ржавого» цвета, без запаха. При
микроскопии в ней выявляется много эритроцитов, лейкоцитов, отмечается
высокое содержание фибрина. Атипичные клетки и бактерии Коха не
выявлены.
Посев мокроты на микробную флору: выделен пневмококк. Чувствителен
к антибиотикам пенициллинового ряда, цефалоспоринового ряда, макролидам.
Спирография: нарушение вентиляции легких по рестриктивному типу.
Проведено лечение:
C антибактериальной целью было назначено:
Rp.: Сeftriaxoni 1,0
D.t.d. № 10
S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной воды для
инъекции, вводить внутривенно струйно 1 раз в сутки.
#
Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5
D.t.d. №20
S.: Внутрь, до или после приема пищи, по 1 таблетке 3 р/д.
С отхаркивающей целью было назначено:
Rp.: Ambroxolі hydrochoridi 0,03
D.t.d. № 20 in tab.
S. По 1 таблетке каждые 8 часов после приёма пищи.
С жаропонижающей и обезболивающей целью было назначено:
Rp: Tab. Paracetamoli 0,25
D.t.d. №10
S. Внутрь, по 1 таблетке до 4 раз в день независимо от приема пищи.
Также была назначена диета, лечебная физкультура, массаж грудной
клетки.
В результате лечения состояние больного улучшилось. Больной выписан
домой под наблюдение участкового терапевта.
Рекомендации: отказ от курения, рациональное питание, обогащенное
витаминами. Необходимо избегать переохлаждения. С целью укрепления
иммунитета рекомендуются систематические закаливающие процедуры,
оздоровительная физкультура.
XI. ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни – благоприятный.
Прогноз для здоровья – благоприятный.
Прогноз для трудоспособности – сомнительный.
Дата написания история болезни: 09.11.2022
Подпись куратора: