Больным с впервые выявленным снижением СКФ менее бо мл/мин, альбуминурией/протеинурией уровня А3-А4, неконтролируемой АГ - показана первичная консультация нефролога. • Пациенты с выявленной ХБП должны регулярно наблюдаться с участием невролога; частота наблюдения определяется тяжестью ХБП (стадией и индексом); • больные с С4-С5 стадиями ХБП должны находиться под наблюдением нефролога и в диализном центре по месту жительства для подготовки к заместительной почечной терапии и ее планового начала. Основные показания к амбулаторной консультации нефролога: Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании: • - Протеинурия более 0,5 г/сутки. - Альбуминурия 2 30 мг/сутки. - Гематурия. • - Снижение СКФ менее 60 мл/минуту/1,73 м2 • - Повышение креатинина или мочевины крови. • - Резистентная к лечению АГ. • - Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (полиурия, стойкое снижение удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара крови, дизэлектролитемия) Основные показания к нефрологическому стационарному обследованию: • - Олигурия (диурез менее 500 мл/сутки), анурия. * - * - Быстро прогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 3 мес). • - Впервые выявленное снижение СКФ менее 30 мл/минуту или уровень креатинина крови 2200 мкмоль/л. • - Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сутки, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отеки). • - Впервые выявленный выраженный мочевой синдром с протеинурией более 1 г/сутки. Каждый визит к врачу, наблюдающему пациента с ХБП, должен сопровождаться регистрацией текущей стадии ХБП и индекса альбуминурии в медицинской документации. • Такой подход позволяет оценивать темпы прогрессирования ХБП, планировать объем лечебно-диагностических мероприятий, а также прогнозировать потребность в дорогостоящей лекарственной терапии (эритропоэтины, фосфат-биндеры и др) и потребность в заместительной почечной терапии (гемодиализе, перитонеальном диализе и трансплантации почки). первичная профилактика ХБП • Основой первичной профилактики ХБП являются диспансерное наблюдение представителей групп риска, • разработка индивидуальных медицинских рекомендаций по контролю модифицируемых факторов риска, • и контроль за выполнением рекомендаций. Профилактика ХБП ДЕСЯТЬ «ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ», ПОЗВОЛЯЮЩИХСОХРАНИТЬПОЧКИ ЗДОРОВЫМИ Не злоупотреблять солью и мясной пищей. Максимально ограничить употребление консервов, пищевых концентратов, продуктов быстрого приготовления. Контролировать вес: не допускать избыточноговеса и быстрого похудания Пить больше жидкости: 2-3 литра, особенно в жаркое время года Не курить, не злоупотреблятьалкоголем. Регулярнозаниматься физкультурой: 15-30 минут в день или по1 часу3 р в неделю (больше ходить пешком). Не злоупотреблять обезболивающими (не>2 таблетокв месяц); не заниматься самолечением, неувлекаться пищевыми добавками, «сжигателями жиров», тайскими травами, мочегонными. Защищатьсебя от контактов с токсическими веществами на производстве и в быту (при ремонте, обслуживании машины, работена приусадебномучастке), пользоваться защитными средствами. Не злоупотреблятьпребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног. КонтролироватьАД, уровеньглюкозы и холестеринакрови. Регулярно проходить медицинские обследования: общий анализ мочи, альбуминурия, креатинин крови, УЗИ почек - 1 раз в год. Вторичная профилактика ХБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) Тактика ведения при ХБП • При I, II, III стадиях ХБП – этиотропная патогенетическая терапия по показаниям, ренопротективная терапия. • B IV стадии - ренопротективная, кардиопротективная терапия; лечение осложнений (анемии, гиперкалиемии, фосфорно- кальциевых нарушений обмена, коррекция ацидоза) * В V Стадии - выбор метода заместительной почечной терапии, подготовка доступа, при СКФ менее 10/мл/мин - начало ЗПТ. Диета при ХБП 3-5 (до диализа) •Ограничение соли (при наличии АГ), • Ограничение продуктов, богатых калием: шоколад, какао, ягоды, фрукты, соки, орехи, семечки, зелень. • Исключение продуктов, богатых фосфором: сливочное масло, сыр, колбасы, фаст-фуд. • Ограничение белка до 0,8 г/кг массы тела. • Не снижать калорийность пищи менее 30 ккал/кг в сутки. • Питьевой режим не снижать, кроме случаев с выраженной ХСН с отеками и одышкой. • при ХСН ограничить питье до 1-1,2 л/сутки, добавить диуретики. Цель назначения малобелковой диеты: улучшение качества жизни; отдаление ХБП С 5 и диализа (до 8 месяцев) Ограничение белка: ХБП 3 ст - 0,8 г/кг массы тела (мясо или рыба - 3 раза в неделю); ХБП 4 ст - 0,6 г/кг или 0,3 г/кг + кетостерил (1 таб на 5 кг массы тела в сутки) (незаменимые аминокислоты) По 3 таб х 3-4 раза в день во время еды *На диализе: диета высокобелковая (1,2 г/кг), с ограничением соли, калия, фосфора и ограничение питья (в объеме: диурез+400 мл в сутки). Задачи нефропротективной терапии • Блокада локально-почечной РААС; • Снижение системного АД и внутриклубочковой гипертензии; • Снижение протеинурии; • Замедление темпов прогрессирования фиброза, нефросклероза; отделение ХБП С 5. Блокада РААС • Ингибиторы АПФ (рамиприл, эналаприл, периндоприл); •*или: Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (валсартан, лозартан, кандесартан); • или: Прямой ингибитор ренина - алискирен (расилез) Расилез 300 мг Снижение системного АД при ХБП • * Целевое АД при ХБП и А1-2: 130-139 мм рт ст; • * Целевое АД при ХБП 1-5 и А3: 120-130 /80; не ниже! Гипоперфузия почек при АД менее 120 приводит к повышению креатинина и ускоренному прогрессированию ХБП. Препараты выбора: иАПФ или БРА на фоне низкосолевой диеты Контроль креатинина и калия на фоне приема иАПФ не реже: при СКФ более 60 мл/мин -1 р в год, 60-45 мл/мин - 1 р в 6 мес, 45-30 мл/мин - 1 р в 3 мес, Менее 30 мл/мин (ХБП 4) - не реже 1 р в мес, при нарастании калия более 5,5 ммоль/л - отмена иАПФ При ХБП С1-5 показаны диуретики: При СКФ >30 мл/мин - гидрохлортиазид или индапамид, При СФ <30 мл/мин - петлевые диуретики (торасемид), или их комбинация с тиазидами. При гиперурикемии - добавлять аллопуринол 50-100 мг или фебуксостат 40-80 мг/сутки Основной критерий эффективности нефропротекции: замедление прогрессирования ХБП или |СКФ Прогрессированием считают снижение СКФ на 5 и более мл/мин в год • Для более быстрой оценки эффективности нефропротекции используют динамику протеинурии/альбуминурии. целевой уровень А: - -при гломерулонефрите - ниже 0,5 г/сутки (А 2), при сосудистых и обменных нефропатиях (ГБ и СД) А0 (менее 10 мг/сутки). - - Антипротеинурический эффект иАПФ/или БРА полностью реализуется лишь через 3-6 месяцев непрерывного лечения (| в 2 раза) Для усиления антипротеинурического эффекта иАПФ/или БРА можно добавить недигидропиридиновые БКК - верапамил-ретард, или дилтиазем (при ФВ лж> 40%) У пациентов с ХБП С3-С5 и явной протеинурией (>0,5 г/сутки) рекомендуется: дополнять лечение иАПФ или БРА Пентоксифиллином в таблетках, 400-1200 мг/сут, от 2 до 24 месяцев; для достижения более выраженного антипротеинурического эффекта и замедления темпов снижения СКФ. иАПФ/БРА отменяют: -при ХБП 4 стадии (СКФ <30 мл/мин), - - креатинина выше 300 мкмоль/л) - - 1Cr после назначения иАПФ /БРА > 30%, - При уровне калия более 5,5-6,0 ммоль/л, - дегидратации больного (временная отмена при фебрильной лихорадке или диарее). Причины гиперкалиемии при ХПН: 1) ЛС: и-АПФ, БРА, препараты Калия, спиронолактон. 2) Избыток калия в пище (какао, шоколад, фрукты, соки, ягоды, зелень, орехи). 3) гемолиз, ацидоз, усиленный катаболизм: инфекция, лихорадка, травма. Клиника гиперкалиемии (>7 ммоль/л): редчайшая мышечная слабость и парестезии (онемение и покалывание языка и носогубного треугольника) Неотложная помощь при гиперкалиемии Кальция глюконат 10% - 10-20 мл в/в (максимум - до 60-80 мл/сутки); •Инсулин 10-12 ЕД (с глюкозой 20% или 10%) в/в кап - на 2 р в сутки; •Ингаляция сальбутамола 10-20 мг через небулайзер; • При наличии ацидоза - натрия гидрокарбонат 4,2% -200 мл в/в кап; • Лазикс в/в 20-40-60 мг при отсутствии противопоказаний (гиповолемии). •Кальция полистиролсульфона («Калимейт») 5 г х 3 р в сутки, в 30 мл воды * Диализ. Для достижения целевого АД при ХБП С1-5 к иАПФ или БРА можно добавлять: -БКК недигидропиридиновые длит. действия: амлодипин, лерканидипин 10-20 мг/сут; нифедипин-ретард 40 мг х 1-2 р, или по 20 мг х 3-4 раза в сутки); - Бета-блокаторы (карведилол 6,25-25 мг х1-2 р в сутки); - Альфа-адреноблокаторы (доксазозин 2-4 мг х 2 р в сутки) - агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин 200 мкг х 1-3 /сутки, альбарел 1 мг/сутки) При СД 2 типа и ХБП для замедления прогрессирования диабетической нефропатии и снижения рисков смерти и ТПН рекомендуется целевой уровень гликированного гемоглобина <7%. • Для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий у пациентов с ХБП и СД 2 типа рекомендуется включение в терапию, направленную на контроль гликемии, ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа или аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) Антиагреганты • У молодых - дипиридамол (более 150 мг/сутки) препятствует прогрессированию гломерулосклероза. • Пентоксифиллин - слабый антагонист фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). • У пожилых - ацетилсалициловая к-та (кардиомагнил 75 мг/сутки или тромбо-асс 50 мг/сутки, под прикрытием фамотидина 20-40 мг/сутки или омепразола 2 мг/сутки). При изжоге - отменить аспирин, назначить нольпазу, провести ФГДС. При креатинине более 300 мкмоль/л- низкие дозы аспирина или отмена! Статины с нефропротективной целью: • Аторвастатин 80 мг или розувастатин 20 мг в сутки • При приеме с цитостатиками - частый контроль трансаминаз (ежемесячно). • При болях в икроножных мышцах - отмена, контроль креатинина и ККФ (м.б. рабдомиолиз!) Целевой уровень ЛПНП При СКФ более 30 мл/мин: < 2,0 ммоль/л, При СКФ менее 30 мл/мин: < 1,8 ммоль/л Нарушения обмена Са и Р (МКН при ХБП) Для ХПН характерна гипокальциемия (общий Са < 2,1 ммоль/л, ионизир. Са < 1 ммоль/л) и гиперфосфатемия ( > 1,5 ммоль/л). Причины гипокальциемии: | синтеза в почках активной формы витамина ДЗ, стимулирующей всасывание кальция в кишечнике. Причина гиперфосфатемии - снижение выведения Почками Нарушения фосфорно-кальциевого обмена: Возникают при СКФ менее 50 мл/мин, прогрессируют Клиническое проявление гиперфосфатемии: кожный зуд; Клиническое проявление гипокальциемии: слабость, судороги. Гипокальциемия и гиперфосфатемия стимулируют развитие вторичного гиперпаратиреоза, затем и увеличение ПЩЖ Паратиреоидная остеодистрофия высокий уровень паратгормона, кальция и щелочной фосфатазы в крови Рентгенологически - остеопороз и патологические переломы. Метастатические кальцификаты в стенки артерий и мягкие ткани (кальциноз артерий, связок) Кальцинат в мягких тканях спины Коррекция кальциево-фосфорного обмена Фосфатсвязывающие препараты (фосфат-биндеры) Образуют нерастворимые соединения, выводятся через ЖКТ - - кальция карбонат по 1/4 ч. л. х 3 р в день во время еды длительно, начиная с додиализной ХПН ! при высоком уровне фосфора *альмагель курсами по 10 дней, - «ОСВАРЕН» - кальция ацетат + магния карбонат (предотвращает кальцификацию аорты и миокарда) «РЕНОГЕЛЬ» (СЕВЕЛАМЕР)- препарат ионообменных смол: Связывает фосфаты; донатор кальция. 600 мг. По 2 таб х 3 р в д. «ВЕЛЬФОРО» - комплекс 3-железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала 500 мг по 1 таб х 3 р в день во время еды Коррекция кальциево-фосфорного обмена (2) Для повышения кальция в крови, профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза: до диализа: - кальций с активной формой вит.ДЗ: кальцитриол (альфакальцидол) по 0,25 мкг в сутки; Парикальцитол (земплар) перорально по 1 мкг/сутки. Лечение вторичного гиперпаратиреоза у диализных больных: Фосфат-биндер, Парикальцитол (земплар) в/в, Кальцимиметик – цинакальцет (Мимпара) При отсутствии эффекта - Паратиреоидэктомия Анемия - характерный симптом ХБП, начиная с 3 стадии • * Препараты железа (сорбифер, мальтофер); • При НВ < 100 г/дл + препараты эритропоэтина: Эпоэтин-альфа - «эпрекс», «эральфон»; Эпоэтин-бета - «рекормон»; по 2 тыс.ЕД х 3 раза в неделю п/к. Дарбе-поэтин альфа - «аранесп» (1 р в 2 нед п/к). Дарбе-поэтин бета - «мирцера» (1-2 р в месяц п/к). *ингибитор HIF роксадустат (эврензо) 20,50,70, 100 мг по 1 таб х 3 р в неделю Целевой НВ = 100-110 -120 г/дл (контроль 1 р в мес). Наиболее частые осложнения терапии ЭПО - АГ, тромбозы. *Препараты фолиевой к-ты, В12 - по показаниям. Исключение нефротоксичных ЛС: НПВС и анальгетики Аминогликозиды •Сульфаниламиды • Противовирусные • Противогрибковые • Тетрациклины * * Рентгеноконтрастные препараты Цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы: снижают в 2-3 р от максим. суточных доз. *в обычных дозировках: пенициллины, макролиды. Диспансеризация ХБП За- контроль креатинина и мочевины 2 раза в год, контроль АД, ЭКГ; общий ан. крови и мочи не реже 3-4 р в год ХБП 3б- 1 р в 3 месяца, а также контроль электролитов, мочевой кислоты, холестерина, КФ, КЩС, ХБП С 4-5 - не реже 1 р в месяц При СКФ менее 20 мл/мин - выбор вида ЗПТ и формирование доступа для диализа МСЭ. Больные с ХБП СЗб могут претендовать на 3 группу; ХБП С 4 - на 2 гр. инвалидности. Больные на диализе или после трансплантации почки - 2 или 1 гр.инвалидности Виды заместительной терапии тХПН: • Хронический программный гемодиализ • Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ Трансплантация почки Показание к заместительной почечной терапии: СКФ < 10 мкмоль/л (Креатинин около 700 мкмоль/л) Относительные противопоказания к ЗПТ: Слабоумие, психические заболевания, выраженная гипотония, полиорганная недостаточность, кахексия, тромбоцитопении <20 тыс/мкл Адекватный сосудистый доступ: Артериовенозная фистула (хирургический анастомоз между артерией и веной) или А/В шунт Во время процедуры гемодиализа больным вводят гепарин. Хр. программный гемодиализ проводится 3 р в неделю по 4-5 ч. У больных сохраняется анемия, требующая коррекции эритропоэтином и препаратами железа; требуется ограничение питья Осложнения и причины смерти больных на гемодиализе: - сердечно-сосудистые осложнения - >50 % (ОНмк, хсн, ОИМ, нарушения ритма) проблемы сосудистого доступа (тромбоз, инфицирование); инфекции, в том числе гепатиты В и С. -периферическая полинейропатия; диализная энцефалопатия; диализный амилоидоз Выживаемость на гемодиализе может быть > 20 лет Стоимость лечения гемодиализом 1 больного в год: около 20 тыс. $ в России, 30-80 тыс.$ в США. Число диализных б-х в мире неуклонно увеличивается примерно на 8 % в год Показания к перитонеальному диализу: дети, пожилые люди, больные сахарным диабетом, больные, живущие далеко от диализного центра Противопоказания: абдоминальные грыжи, спаечный процесс Осложнения: перитониты, проблемы с катетером (дислокация, инфицирование), гиперлипидемия, постепенное снижение диализирующих свойств брюшины Трансплантация почки В 1954 г. в Бостоне (США) - первая трансплантация почки В мире > 600 центров трансплантации почки, выполнено около 1 млн пересадок донорской и трупной почки У донора и реципиента желательно совпадение группы крови, резус-фактора. Приживаемость трансплантата превышает 90 %. Иммуносупрессия для подавления отторжения трансплантата: 1) метилпреднизолон 10 мг/сутки, 2) Микофеноловая к-та (майфортик) 3) Такролимус (програф, адваграф) или сертикан. Выживаемость трансплантата - от 6 до 20-30 лет. Себестоимость трансплантации почки - около 5 тыс. $, иммуносупрессивная терапия - около 2 тыс. $ в год.
