ТЕМА 12: Задания для самостоятельной работы. 1. Рентгенография органов ЖКТ (подготовка ребенка к исследованию, методика исследования). Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта проводят с применением контрастного вещества, обычно используется 20 – 30% взвесь бария. Количество контраста, время его приема в каждом случае строго индивидуально. Детям раннего возраста контрастную массу вводят через стерильный одноразовый зонд диаметром 3мм и длиной 3540 см с двумя отверстиями на слепом конце на расстоянии 5 и 10 мм. Температура контраста 37гр.С., его можно смешивать с грудным молоком, кефиром, 10% раствором глюкозы. Алгоритм действий: Выполнение. Обоснование. - Соблюдение 1. Объяснить (ребёнку) родственникам цель и права пациента ход процедуры. Получить согласие. на информацию. 2. За три дня до исследования из рациона ребенка исклю­чить блюда, вызывающие повышенное газообразование (бесшлаковая диета): черный хлеб, молоко, капуста, картофель, бобовые. При выраженном метеоризме - внутрь теплый раствор настоя ромашки 2-3 раза в день перед едой. - Обеспечение четкости выполнения манипуляции, предупреждени е недостоверност и обследования. 3. За 12 часов до исследования прекратить прием пищи. Отменяют все лекарства, 6-8 часов ребёнка не поят. Грудных детей не прикладывают к груди. Накануне разрешен легкий ужин не позднее 18 часов. - Обеспечение четкости выполнения манипуляции, предупреждени е недостоверност и обследования. - Обеспечение четкости выполнения 4. Сделать очистительную клизму через 2 часа манипуляции, после ужина, за 2 часа до исследования. предупреждени е недостоверност и обследования. При ирригоскопии (исследовании толстого кишечника) для более лучшего опорожнения кишечника на ночь в прямую кишку вводят 50-70 мл вазелинового масла, в рентгенологическом кабинете – в прямую кишку вводят бариевую взвесь из расчета 400 мл сухого вещества на 1 л воды. 2. Понятие о рН-метрическом исследовании желудка. Лабораторное исследование желудочного содержимого. Внутрижелудочная рН-метрия — это диагностическая процедура, в процессе которой производят измерение кислотности среды в желудке, пищеводе или двенадцатиперстной кишке. Этот метод получил широкое применение в гастроэнтерологии в связи с тем, что наиболее распространенные воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта имеют в своей основе изменения кислотности просвета органа. При подобных заболеваниях рН-метрия позволяет выработать адекватную тактику терапии и контролировать ход лечения. Показания. Решение о необходимости проведения рН-метрии принимает врач-гастроэнтеролог. Показаниями для проведения рН-метрии являются: • • • • • • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; различные формы хронического гастрита, дуоденита, диспепсии; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ); Синдром Золлингера — Эллисона; пищевод Барретта; состояния после резекции желудка. Методика проведения. Основные исследования, проводимые с помощью определения рН, условно можно подразделить на следующие группы: длительная рН-метрия пищевода, длительный мониторинг рН желудка, кратковременная внутрижелудочная рН-метрия и экспресс рНметрия, эндоскопическая рН-метрия. Каждое из исследований подразумевает введение в соответствующий отдел желудочнокишечного тракта гибкого рН-метрического зонда. Зонд несет на себе несколько измерительных электродов, при помощи которых кислотность измеряется именно в той точке, в которой этот электрод находится. Зонд водят через рот или через нос. В зависимости от целей исследования зонд может находится в полости органа от полу часа, до суток и более. Еще одним вариантом исследования является эндоскопическая рН-метрия. Измерение проводится с помощью специального эндоскопического рН-зонда, вводимого через инструментальный канал эндоскопа. Измеряют кислотность в определённых точках желудка и двенадцатиперстной кишки, реже в сигмовидной кишке. Подготовка к исследованию. Установка рН-зонда должна производиться натощак. За 12 часов до проведения исследования больной не должен принимать пищу, курить. Прием жидкостей запрещается за 3-4 часа до начала исследования для уменьшения риска появления рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания желудочного содержимого. Ограничение приёма лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта: так приём антацидных препаратов и холинолитиков необходимо отменить не менее чем за 12 часов. Не менее чем за 72 часа до исследования отменяется приём блокаторов протонного насоса, приём Н2-блокаторов за 24 часа до начала исследования. При 24 часовых и более длительных исследованиях больного нужно проинструктировать о его действиях в этот период. Во время суточной рН-метрии рекомендуется: • • пребывать в нормальных для больного условиях; продолжать обычный режим приема пищи (желательно с исключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя); • вести дневник, где больной должен отмечать различные временные события и их продолжительность. При выполнении экспресс рН-метрии, кратковременной рН-метрии пациент находится в кабинете, сидя в кресле от 30 мин до 3,5 часов под постоянным наблюдением медицинского персонала. Для таких исследований целесообразнее использовать пероральные рН-зонды. Они толще трансназальных, более долговечны, их проще вводить в пациента и меньше риск, что рН-зонд завернется в желудке. Противопоказания. Противопоказания к исследованию складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда и противопоказаний к использованию тех или иных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции. Если врач советует вам проведение данного исследования обязательно напомните ему, какими еще заболеваниями вы страдаете (гипертоническая болезнь, сахарный диабет ,бронхиальная астма и др), какие принимаете лекарства. 3. Эзофагоскопия. Гастродуоденоскопия. Показания. Подготовка ребенка к исследованию, методика исследования. Гастроскопия детям назначается с целью исследования желудка, пищевода, а в некоторых случаях еще и двенадцатиперстной кишки. Проводится диагностика путем поэтапного визуального осмотра слизистых поверхностей верхнего отдела ЖКТ (желудочнокишечного тракта). Обеспечить качественное обследование позволяет современное специализированное оборудование экспертного класса. Детская гастроскопия выполняется с использованием гибких эндоскопов, которые представляют собой подвижные трубки диаметром от 0,5 до 1,3 см. В зависимости от применяемой технологии и объемов исследования различают 3 вида диагностики: • • • ФГС. Стандартная фиброгастроскопия направлена на оценку состояния исключительно пищевода и полости желудка. Ее назначают в большинстве случаев для общей диагностики при подозрениях на различные заболевания верхнего отдела ЖКТ ФГДС. Фиброгастродуоденоскопия позволяет провести осмотр еще и двенадцатиперстной кишки ВЭГДС. Видеоэзофагогастродуоденоскопия представляет собой современный вариант проведения обследования. Он позволяет врачу зафиксировать все полученные данные на диске или флеш-накопителе, архивировать их, передать другим специалистам для совместного ведения пациента и постоянного контроля его состояния (в том числе для наблюдения в динамике, оценки эффективности проведенного ранее лечения, целесообразности применения различных препаратов и др.) Показания к проведению гастроскопии и ограничения по возрасту. Основные показания к обследованию разделяют на плановые и экстренные. Первые определяются при наличии систематически повторяющихся симптомов заболеваний. Также плановая диагностика проводится при наблюдении за патологией, которая уже была обнаружена ранее. Ее назначают при: Пороках развития желудочно-кишечного тракта Болях в животе Выявленных заболеваниях поджелудочной железы, желудка, желчевыводящих путей и иных органов Наличии новообразований в пищеводе, двенадцатиперстной кишке и др. Систематической рвоте или постоянном срыгивании (рефлюксе) у новорожденных Невозможности употребления пищи (ощущении комка в области пищевода) Отрыжке и изжоге Потере веса или недостаточной его прибавке Экстренное обследование назначается при острых состояниях, которые требуют неотложного вмешательства с целью стабилизации состояния ребенка. К ним относят: Желудочные кровотечения Подозрения на наличие в желудке или пищеводе посторонних предметов Пороки развития у новорожденных Острую кишечную непроходимость и др. Важно! При наличии медицинских показаний гастроскопия желудка и иных органов может быть выполнена даже новорожденному ребенку. Обследование является относительно безопасным и при правильном проведении в условиях медицинского учреждения не наносит вреда даже самым маленьким пациентам. При этом следует понимать, что диагностика является неприятной и может спровоцировать целый ряд болезненных ощущений. Это может стать причиной серьезного стресса у малыша. Поэтому назначать данное обследование тогда, когда имеются какие-либо альтернативы, не следует. Детям до 3 лет гастроскопия обычно проводится под наркозом (в состоянии медикаментозного сна). Процедура проходит безболезненно и без выраженного дискомфорта. Обычно ребенок быстро забывает о ней. Это обусловлено тем, что во время обследования применяются специальные препараты, которые обеспечивают полное обезболивание и расслабление. При этом ребенок слышит все просьбы врача и может выполнять их. Гастроскопия ребенку, которому уже исполнилось 3 года, и в более старшем возрасте может проводиться и без седации. Достаточно применить местную анестезию. Большая часть малышей хорошо переносит процедуру, не испытывая серьезных эмоциональных потрясений. Важно! Особенности обследования в обязательном порядке согласуются с родителями или другими законными представителями маленького пациента. Врачи всегда готовы идти навстречу и подбирать подходящие варианты выполнения диагностики, чтобы достичь ее максимальной безопасности, эффективности и точности. Проведение процедуры Во время гастроскопии ребенок располагается на левом боку. Используемый для проведения процедуры гибкий эндоскоп максимально удобен и для врача, и для самого пациента, которому не приходится принимать особое положение (ротовое отверстие, глотка и пищевод должны располагаться на одной прямой). При этом все манипуляции становятся еще и менее травматичными даже для самых маленьких. Перед введением конец гастроскопа сгибается. Это позволяет придать ему форму, которая на 100% соответствует изгибу ротоглотки. Прибор фиксируется в определенном положении с помощью специальных управляющих рычагов и вводится в глотку. После этого ребенок совершает простое глотательное движение. Благодаря ему нижний сфинктер глотки раскрывается и прибор погружается в пищевод. О правильности введения можно судить по таким признакам, как отсутствие у ребенка кашля и свободное дыхание. Для облегчения прохождения гастроскопа по пищеводу и для получения высококачественного изображения под небольшим давлением в организм подается воздух. Его объем строго дозируется, что позволяет предотвратить сильное раздувание внутренних органов, провоцирующее не только неприятные ощущения, но и боль. Обычно процедура занимает 15-20 минут. Благодаря этому сделать гастроскопию можно даже подвижному, активному ребенку. Родителям нужно лишь правильно подготовить чадо, рассказав ему о том, что манипуляции не являются болезненными и волноваться просто не о чем. Подготовка к процедуре Исследование проводится на голодный желудок. Ребенку не дают пищу за 8-12 часов до обследования. У младенцев время голодания не должно превышать 6 часов. Если гастроскопия детям проводится в экстренном порядке, вся съеденная пища предварительно удаляется с помощью зонда. Важно! За 2-3 дня до плановой диагностики следует исключить из рациона ребенка продукты, которые тяжело перевариваются. Последний прием пищи должен состоять из легкоусвояемых продуктов, которые имеют жидкую или кашицеобразную форму. Детей в сознательном возрасте обязательно следует настраивать на прохождение процедуры. Родителям необходимо объяснить маленьким пациентам важность диагностики, рассказать о том, что исследование поможет выявить болезнь и избавить от боли и иного дискомфорта. Важно! За 30 минут до процедуры ребенку делают укол атропина. Дозировка всегда подбирается с учетом возраста. Родителям следует сообщить врачу о наличии у малыша врожденных или приобретенных патологий сердечно-сосудистой системы. При некоторых отклонениях атропин противопоказан. Способ обезболивания также подбирается в соответствии с возрастом, индивидуальными особенностями пациента, тяжестью его состояния и видом диагностики (плановая или экстренная). Анестезия не используется при обследовании детей от рождения до 2 лет. Если гастроскопия требуется ребенку с 3 месяцев до 6 лет, целесообразно проводить ее под наркозом (седацией). Такое обследование является максимально безопасным. 4. Ректороманоскопия. Показания. Цель проведения исследования. Подготовка ребенка к исследованию, методика исследования. Ректороманоскопия представляет собой эндоскопический метод исследования, который используют для диагностики состояния слизистой оболочки прямой кишки и части сигмовидной кишки. Для проведения исследования используется специальный прибор – ректороскоп, который выглядит как длинная, небольшого диаметра жесткая металлическая трубка, содержащая осветительный прибор и механизм для подачи воздуха. Существует также гибкий ректороскоп, но представлен он гораздо меньше в клиниках. В начале процедуры воздухом раздувается прямая кишка, складки слизистой расправляются, что дает возможность продвинуть дальше ректороскоп и лучше осмотреть слизистую оболочку. Затем отключается устройство подачи воздуха, и в работу включается окуляр. Подготовка. К процедуре ректороманоскопии обязательно необходимо подготовиться, так как без соблюдения определенных условий процедура будет либо неинформативной, либо невозможной. Подготовка включает: тщательный сбор анамнеза и сведений о непереносимости препаратов (если исследование производится под действием седативных веществ); проведение ректороманоскопии возможно только через неделю после предшествующего рентгенологического исследования пищеварительного тракта с применением бария, который препятствует осмотру слизистой кишки. Перед ректороманоскопией необходимо: соблюдение диеты за 2-3 суток до проведения исследования. Следует исключить свежие овощи и фрукты, так как они способствуют образованию большого объема каловых масс. Разрешаются каши, кроме пшенной, перловой и овсяной, нежирные сорта рыбы и мяса, бульоны; накануне вечером и в день процедуры необходимо отказаться от приема пищи; желательно вечером и утром перед ректороманоскопией сделать несколько очистительных клизм (до получения чистых вод); возможно заменить очистительные клизмы приемом слабительных препаратов (лавакол, фортранс, дюфалак, флит). Методика проведения ректороманоскопии. Ректороманоскопию проводят без обезболивания или под прикрытием седативных препаратов по настоянию пациента. Процедуру осуществляет опытный медицинский работник в специальном кабинете. Время манипуляции составляет 3-5 минут. Больного укладывают в коленно-локтевое положение или на левый бок с приведенными и согнутыми в коленях ногами (первое положение предпочтительней). После изоляции анального отверстия от всех поверхностей тела врач приподнимает правую ягодицу и внимательно осматривает анальную область. Затем он вводит предварительно смазанный вазелином палец в анальный канал, ощупывает и определяет его состояние, а также пальпаторно изучает слизистую прямой кишки. После извлечения пальца врач осматривает его на предмет слизи, крови или каловых масс. Ректороманоскоп обильно смазывают вазелиновым маслом (для облегчения вхождения) и вращательными движениями вводят в анальный канал. При достижении анального сфинктера больного просят потужиться и продолжают введение прибора дальше, до достижения ректосигмоидального сфинктера. В кишку накачивается немного воздуха (при этом возможны небольшие болевые ощущения) для расправления складок слизистой оболочки. Затем ректороманоскоп продвигают дальше (в целом, примерно до 20см), в дистальный отдел сигмовидной кишки. Во время извлечения прибора вращательными движениями с постоянной подкачкой воздуха внимательно осматривается слизистая кишки. При обнаружении полипа или другого патологического участка его удаляют или проводят биопсию (забор ткани) для дальнейшего гистологического исследования. После завершения процедуры пациента оставляют в одиночестве или проводят в палату/туалет для беспрепятственного выведения газов (так как в кишку был накачан воздух). Показания. Для проведения ректороманоскопии необходимы следующие показания: истечение слизи или гноя из прямой кишки в большом количестве (хронические и острые воспаления, подозрение на кишечную инфекцию, язвенный колит); боль в ректальной области (подозрение на злокачественную опухоль, внутренний геморрой, трещины слизистой оболочки, аденома простаты); кровотечения из прямой кишки (геморрой, рак прямой или сигмовидной кишки, полипы, трещины слизистой, свищи, внутренний эндометриоз); предварительный этап перед проведением ирригоскопии; хронические запоры; профилактическое обследование всех людей старше 40 лет. Противопоказания. Абсолютным противопоказанием является тяжелое состояние пациента: тяжелое общее состояние пациента; рубцовое сужение прямой кишки сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность; отсутствие сознания вследствие инсульта или черепно-мозговой травмы. Относительные противопоказания: массивное кишечное кровотечение; острые воспалительные процессы ануса и прямой кишки; обострение геморроя с тромбозом узлов; острая трещина анальной области и/или прямой кишки. 5. Лабораторные методы исследования функции печени. Биохимические исследования ориентированы на характеристику функционального состояния печени [протеинограмма, липидограмма, исследование функциональных проб печени — тимоловая и сулемовая пробы, общий, прямой и непрямой билирубин и активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), ACT и ЛДГ, а также маркеры холестаза — активность щелочной фосфатазы (ЩФ), 5-нуклеотидазы]; 6. Исследование внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы (исследование ферментов в дуоденальном содержимом и крови), исследование углеводного обмена. Диагностическое значение определения активности амилазы в моче. Экзокринная (внешнесекреторная) функция поджелудочной железы. За сутки поджелудочная железа выделяет 1500—3000 мл изоосмо- тического щелочного (pH > 8) сока, содержащего около 20 ферментов. Поджелудочная железа секретирует амилолитические, липолитические ферменты, протеазы, воду, бикарбонат, электролиты. К амилолитическим ферментам относится амилаза, гидролизующая крахмал. Липолитические ферменты представлены липазой, фосфолипазой А и холестеринэстеразой. Расщепляют жиры. Протеазы (протеолитические ферменты) включают: 1) эндопептидазы (трипсин и химотрипсин); 2) экзопептидазы (карбоксипептидазы и аминопептидазы); 3) эластазу. Расщепляют белки. Все они секретиру- ются в виде неактивных предшественников — проферментов. В двенадцатиперстной кишке, секретируемый ее слизистой оболочкой фермент энтерокиназа, превращает трипсиноген в трипсин. Трипсин, в свою очередь, активирует другие протеазы и сам себя. Ферменты поджелудочной железы активны в щелочной среде. Регуляция экзокринной функции. Стимулируют функцию поджелудочной железы несколько факторов: 1) под влиянием HCI желудочного сока клетки слизистой двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки выделяют гормон секретин, который стимулирует большое количество сока поджелудочной железы, богатого бикарбонатами и бедного ферментами, а также холецистокинин, под влиянием которого поджелудочная железа вырабатывает сок, богатый ферментами, и происходит расслабление сфинктера Одди; 2) выраженное влияние на поджелудочную железу оказывает блуждающий нерв, стимулируя действие холецистокинина и секретина; 3) усиливают секрецию сока поджелудочной железы желчные кислоты. Тормозят функцию поджелудочной железы соматостатин, панкреа- статин, галанин, пептид YY и другие гормоны. Эндокринная (инкреторная) функция состоит в выработке гормонов, регулирующих углеводный обмен (инсулин, глюкагон). Методы оценивания внутрисекреторной функции поджелудочной железы (ПЖ) включают: определение уровня глюкозы в крови натощак; изучение концентрации С-пептида (соединяющего пептида) - показателя белковой части молекул про-инсулина, который образуется в процессе выработки инсулина; глюкозотолерантный тест (пробу Штауб-Трауготта) - исследование крови с двойной сахарной нагрузкой; определение содержания панкреатического полипептида, который секретируют островковые клетки; иммуноферментный анализдля выявления наличия аутоиммунных антител; молекулярно-генетическое исследование (метод ПЦР) - определение изменений в участках ДНК; патоморфологический анализ - гистологическое исследование образца ткани ПЖ, полученного при биопсии; определение онкомаркеров (специфических веществ, являющихся продуктами жизнедеятельности злокачественных новообразований) - концентрации СА 19-9 (сиалогликопротеина) и СЕА (карциноэмбрионального антигена), которые назначаются при подозрении на онкологическую патологию поджелудочной железы. 7. Охарактеризовать тесты для диагностики Helicobacter pylory у детей. Существует несколько методов диагностики Helicobacter pylori. • Бактериологический — посев биоптата слизистой оболочки желудка на специальную среду. При получении роста характерных колоний проводят окрашивание мазка для микроскопии. • Морфологический — окраска бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Уорти ну Старри. • Цитологический — окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму. • Дыхательный уреазный — определение в выдыхаемом больными воздухе изотопов 14С или 13С. Они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Helicobacter pylori. • Уреазный — определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор. • Полимеразная цепная реакция — наиболее достоверна в диагностике Helicobacter pylori. • Скрининг-методы: иммуноферментный анализ, экспресс-методы на основе иммунопреципитации. Практическое задание 21. Список практических заданий. 1) собрать анамнез у больного с заболеванием органов пищеварения; Особенности сбора анамнеза заболевания при заболеваниях жкт Немаловажным моментом в сборе анамнеза заболевания желудочно-кишечного тракта является выяснение давности и продолжительности настоящего заболевания, постоянства симптомов, беспрерывности страдания или его периодичности. При сборе анамнеза заболевания следует обращать внимание на предполагаемую больным причину заболевания, динамику появления основных и сопутствующих симптомов, их связь с приемом пищи, опорожнением кишечника, изменение характера симптомов после приема тех или иных медикаментов. Одновременно следует выяснять частоту и длительность обострений и их сезонность. Важно выяснить отсутствие или наличие потери веса, особенно за короткий период времени (последние пол года, год), что может навести врача на мысль о возможной серьезной патологии опухолевой природы или других истощающих процессах (трофологическая недостаточность у больных с поражением желудка, тонкой кишки, печени, поджелудочной железы). Особенности сбора анамнеза жизни при заболеваниях жкт При сборе анамнеза жизни у больного с жалобами со стороны пищевода следует в первую очередь выяснить имели ли место в прошлом его повреждения (ожоги щелочами или кислотами, лучевое повреждение и т.п.), заболевания, хирургические вмешательства на пищеводе, патология шеи, органов грудной клетки, средостенья (перенесенный сифилитический аортит, митральный стеноз, лимфогранулематоз), при которых может наблюдаться сдавление пищевода извне. Далее необходимо выявить условия и характер питания пациента (качественный и количественный состав пищи, регулярность питания), наличие вредных привычек (злоупотребление алкоголем и курением способствует развитию язвенной болезни, гастрита, дуоденита, патологии печени и поджелудочной железы). Немаловажное значение имеет также, какие препараты и как долго принимает пациент. Многие лекарственные средства, в том числе применяемые при болезнях органов пищеварения, влияют на моторную активность ЖКТ, вызывают запоры или неустойчивый стул, а иногда и выраженную диарею, метеоризм (антагонисты кальция, неселективные спазмолитики, антациды, антисекреторные препараты, пребиотики). Длительный прием лекарственных веществ (гормональные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты,) ведет к раздражению слизистой желудка и ДПК, образованию эрозий и язв (гастро- и дуоденопатии). Особенности общего осмотра больного при заболеваниях жкт Данные объективного исследования при патологии гастродуоденальной зоны, тонкой и толстой кишки обычно не сопровождаются большим набором клинических признаков. Явные симптомы, имеющие место при визуальном обследовании обычно выявляются при осложненном течении заболеваний: выраженная бледность кожных покровов при осложнении язвы двенадцатиперстной кишки кровотечением; землистый оттенок кожи при опухолях желудка, пенетрации язвы в поджелудочную железу, Положение больного, как правило, при большинстве заболеваний сохраняется активным. Пассивное положение больного может наблюдаться при раковой кахексии. В ряде случаев может наблюдаться и вынужденное положение больного: • лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе (при остром гастрите или при обострении хронического процесса, язвенной болезни желудка и ДПК, особенно осложненной перфорацией, во время приступа аппендицита, холецистита, колите); • лежа на животе занимают больные язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка ДПК, особенно при пенетрации язвы в подлежащие органы (поджелудочная железа). • коленно-локтевое (положение а1а vache) наблюдается при опухоли желудка, поджелудочной железы и других органов брюшной полости; Питание больного: может быть пониженным, удовлетворительным и повышенным. При тяжелых заболеваниях, длительных нарушениях пищеварения и всасывания (мальдигестия/мальабсорбция) наблюдается крайняя степень истощения, вплоть до кахексии — трофологическая недостаточность(рис. 5.31). Отеки: возникают при потере организмом белка и одновременно задержке солей и воды, наблюдается при поражении тонкой кишки (болень Уиппла)(рис. 5.32). Сухость кожных покровов и их шершавость: может быть связана с недостаточным всасыванием железа и анемизацией больного. Шершавость кожных покровов часто сочетается с трещинами губ, ангулярным стоматитом(рис. 5.33)может возникать и за счет гипо- и авитаминоза, развивающегося при нарушении всасывания в тонком кишечнике. Лицо Гиппократа: имеет непроходимости кишечника. важное диагностическое значение при перитоните и 2) провести общий осмотр ребенка и оценить его состояние; Общий осмотр включает оценку общего состояния пациента, его сознания, поведения, положения, телосложения, роста, массы тела, возраста, походки, осанки, выражения лица, голоса, речи, состояния кожи и видимых слизистых, подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц, костей, суставов. Осмотр полости рта следует провести к концу исследования из-за беспокойства ребенка. При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой оболочки, десен, нёба, языка, зубов (количество, молочные или постоянные) и миндалин. Прежде всего, необходимо осмотреть слизистую оболочку губ, щек, десен, затем мягкого и твердого нёба, языка и зева. Следует обратить внимание на окраску слизистой оболочки (в норме — бледнорозовая), ее влажность, наличие дополнительных образований; оценить состояние языка, зубов. Язык должен быть влажным, розовым и чистым. При осмотре слизистой оболочки рта, десен и зубов шпателем оттягивают щеки, нижнюю губу отгибают вниз, а верхнюю — вверх. Осмотр живота проводят в горизонтальном и вертикальном положениях, лежа на боку. Обращают внимание на форму живота, его размер, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании, наличие венозной сети, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен), наличие послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний (пупочная, белой линии, паховая). Форма живота имеет конституциональные особенности: обычно округлый, у астеников он несколько втянут, у гиперстеников слегка выпячен. При необходимости окружность живота измеряют на уровне пупка сантиметровой лентой. Осмотр анальной области позволяет оценить состояние кожи, сфинктера, наличие патологических изменений. 3) осмотр живота: условные топографические области передней брюшной стенки; Осмотр живота позволяет выявить изменение его формы и размеров при различных состояниях При воспалительных заболеваниях органов пищеварения, раздражении брюшины наблюдаются отставание одной из половин брюшной стенки в акте дыхания, ограничение дыхательных экскурсий надчревной области или других участков живота. Полное отсутствие брюшного дыхания свидетельствует о перитоните, перфоративной язве желудка. Налигие видимой перистальтики свидетельствует о возникновении препятствия для нормального пассажа содержимого желудка и кишки (симптом песочных часов при пилоростенозе, возникающий через несколько минут при поглаживании фалангами пальцев эпигастральной области и проявляющийся в виде передвигающегося вздутия — шара). Венозная сеть на передней брюшной стенке живота («голова медузы») является признаком портальной гипертензии. Осмотр живота проводят в горизонтальном и вертикальном положениях, лежа на боку. Обращают внимание на форму живота, его размер, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании, наличие венозной сети, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен), наличие послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний (пупочная, белой линии, паховая). Форма живота имеет конституциональные особенности: обычно округлый, у астеников он несколько втянут, у гиперстеников слегка выпячен. При необходимости окружность живота измеряют на уровне пупка сантиметровой лентой 4) методика поверхностной пальпации живота для оценки напряжения брюшного пресса; Ориентировочная поверхностная пальпация производится таким образом, что врач, осторожно, не стремясь особенно проникать вглубь, начинает пальпаторно исследовать всю область живота. Применяемое некоторыми клиницистами при поверхностной пальпации ощупывание двумя руками никаких преимуществ перед ощупыванием одной рукой не имеет, создавая известные неудобства для самого врача. Надо заметить, что обязательным условием успешности пальпации является известное состояние рук врача. Врач, имеющий всегда холодные и при том нередко влажные руки и длинные заостренные ногти, никогда не может достичь того совершенства в пальпации, как врач, обладающий теплыми руками. Во-первых, по той причине, что человек, имеющий холодные руки, никогда не может тонко осязать, вовторых потому, что прикосновение к животу холодных рук врача всегда вызывает у больных рефлекторные сокращения брюшного пресса, а некоторые нервные субъекты совершенно не выносят прикосновения холодных рук к своему животу. Больной же во время пальпации должен спокойно и равномерно дышать, по возможности отвлекая чем нибудь свое внимание. Следовать глазами за руками врача больному ни в коем случае не разрешается, так как для этого он невольно часто приподымает голову, стараясь сам приподняться и при этом напрягает группы мышц и брюшной пресс, что, естественно, мешает ощупыванию. При поверхностной пальпации мы прежде всего обращаем внимание на степень напряжения брюшного пресса и болезненность его. В большинстве случаев напряжение брюшного пресса наблюдается при всевозможных воспалительных процессах брюшной полости, при которых принимает участие и брюшина, и бывает общим или местным. Только у лиц, страдающих многие годы кашлем, как например, у туберкулезных или эмфизематиков во время припадков свинцовой колики или менингите, мы встречаем напряжение брюшного пресса в зависимости от других причин. Но если упомянутые причины отсутствуют, то напряженность брюшного пресса всегда указывает на воспаление брюшины или на сокращение мышц, обусловленное живым рефлексом при каком-нибудь травматическом раздражении органов живота. Оно встречается иногда во время припадка желчной колики, почечной колики и панкреатической колики (Defense musculaire). Местное напряжение брюшного пресса наблюдается при местном воспалении или раздражении брюшины, напр., при аппендиците, сальпингите, холе—и перихолецистите, перигепатите и проч. О напряжении брюшного пресса мы судим по тому сопротивлению, которое встречает пальпирующая рука при прикосновении к животу и при желании продвинуться вглубь брюшной полости. На такое же раздражение брюшины или же воспаление ее указывает при по верхностной пальпации боль от давления и прикосновения. В некоторых случаях чувствительность бывает настолько велика, что достаточно прикосновения к коже, чтобы больной ощущал боль, которая затем усиливается при попытках пальпации. Здесь нужно упомянуть о зонах кожной гиперальгезии при язве желудка, resp. двенадцатиперстной кишки, холециститах и аппендицитах, нередко наблюдающейся гиперестезии кожи у нервных людей (зоны Head'а), а также и миальгических болях брюшного пресса при ревматических заболеваниях, которые иногда могут ввести в заблуждение на счет какоголибо процесса в самой брюшной полости. Миальгические боли и кожная гиперестезия распознаются по резкому болевому ощущению у больного, если взять кожу и самые мышцы в складку между пальцами. Заслуживает особого внимания боль при пальпации в так называемых точках Mac Burney'я, Monro, Cladо, Lentzmann'a и Lentz'a, которым приходится придавать довольно большое значение при диагностике воспаления червеобразного отростка. Эти точки лежат по наружному краю правой прямой мышцы там, где ее пересекает lin. spinoumbilicalis или же в районе этой линии. В некоторых же случаях и поверхностная пальпация в этих пунктах сопровождается резкой болью; в других случаях бочъ обнаруживается только при более глубоком ощупывании. 5) глубокая пальпация кишечника по методу Образцова-Стражеско (общие правила, порядок пальпации, критерии оценки, характерные симптомы); После поверхностной пальпации живота производят методическую глубокую скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско. До В.П. Образцова считалось, что пропальпировать возможно только патологически измененные органы брюшной полости. В.П. Образцов впервые показал, что можно пропальпировать органы брюшной полости и у здоровых людей. Методической пальпация называется потому, что она проводится в определенной последовательности. Последовательность пальпации органов брюшной полости. Сигмовидная кишка. Слепая кишка. Терминальный отдел подвздошной кишки Поперечно-ободочная кишка. Восходящая часть толстой кишки. Нисходящая часть толстой кишки. Большая и малая кривизна желудка. Пальпация привратника. Пальпация печени. Пальпация селезенки. Пальпация поджелудочной железы. Глубокой, скользящей она называется потому, что врач постепенно глубоко проникает во время выдоха до задней стенки брюшной полости и, скользя по ней, пальпирует орган. Правила пальпации: постановка руки: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу, для чего необходимо четко знать его топографию; формирование кожной складки; постепенное погружение руки на выдохе вглубь брюшной полости; собственно пальпация: скользят кончиками пальцев по задней стенке живота и исследуемому органу. Методическая глубокая скользящая пальпация позволяет составить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. 6) методика пальпации нижнего края печени, характеристика края печени в норме; В норме печень прощупывается у большинства людей (88%). При пальпации край нормальной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очертаниям и безболезненный. В патологических условиях изменения печени могут касаться как величины и характера поверхности, так и физических свойств нижнего края. Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при ощупывании встречается при гепатитах, острой или подострой дистрофии печени. Застойная печень характеризуется закругленным и болезненным краем. Плотная консистенция и острый, твердый, малочувствительный при ощупывании, с неровной поверхностью край характерен для циррозов. Особенно резкая плотность (деревянная) и крупная бугристость наблюдаются при раке, эхинококкозе, гуммозном сифилисе. 7) оценка состояния желчного пузыря (пальпация, симптомы патологии желчного пузыря); Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и большей своей частью находится под печенью, и только дно его при заполнении желчью выступает из-под края печени, однако не более чем на 1 см. При увеличении желчного пузыря, утолщении и уплотнении его стенки он становится доступным пальпации. Пальпация желчного пузыря проводится по методике В.П. Образцова. Первый момент – установка кончиков пальцев правой руки под прямым углом к нижнему краю печени в области пузырной точки, которая образована пересечением наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги. Второй момент – образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки в направлении, перпендикулярном продольной оси пузыря, то есть вдоль края печени. Третий момент – погружение кончиков пальцев правой руки вглубь живота на выдохе, когда расслабление мышц передней брюшной стенки становится максимальным. Четвертый момент – скольжение пальпирующей руки кнаружи вдоль переднего края печени. В случае увеличения желчного пузыря кончики пальцев перекатываются через грушевидное тело, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния желчного пузыря и его содержимого. Желчный пузырь увеличивается и становится доступным пальпации при воспалении его слизистой оболочки и нарушении эвакуаторной функции, при продолжительной закупорке камнем пузырного протока, вследствие нарушения проходимости общего желчного протока при развитии рака головки в поджелудочной железе (симптом Курвуазье). При перихолецистите стенка желчного пузыря часто представляется неровной, бугристой и очень болезненной. Похожую пальпаторную картину дает также опухоль желчного пузыря. 8) пальпация поджелудочной железы по методу Грота. Болевые точки и зоны на передней брюшной стенке; Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы ) – Находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5-7 см вверх от пупка (рис. 4.- Д) Точка Мейо – Робсона - болевая точка хвоста (тела и хвоста) поджелудочной железы находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на 1/3 не доходя до реберной дуги (рис. 4. – М) Болевые точки поджелудочной железы IV. ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА В норме почти по всей поверхности возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполняющих большую часть объема брюшной полости. Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, заполненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой, и над заполненным мочевым пузырем, исчезает после его опорожнения). 1. У детей старше 5 лет устанавливаются размеры печени по Курлову. I размер – по правой средне–ключичной линии II размер – по срединной линии III размер – по левой реберной дуге У детей до 10 -11 лет 111размер определяется по 8 межреберью. В норме размеры печени у детей старшего возраста составляют : I - 9 – 11 см II - 7 – 9 см III - 6 – 8 см Каждый последующий размер должен быть меньше предыдущего. Данные в противоположном направлении указывают на уменьшение правой или увеличение левой доли печени. Размеры печени по Курлову являются важным диагностическим признаком в случае опущения нижнего края ( например, правосторонний пневмоторакс) или смещения края вверх ( асцит, метеоризм). Общие размеры печени в таких случаях останутся нормальными, что указывает на отсутствие патологии этого органа. Уменьшение размера печеночной тупости происходит при атрофии печеночной ткани и в случае прикрытия края печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости – важный симптом перфорации желудка или кишечника с выходом газа в брюшную полость. 2. Определение свободной жидкости в брюшной полости. V. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА Можно услышать перистальтику кишечника. Интенсивность этих звуковых явлений невелика. Увеличение количества звуков и их интенсивности возникает при кишечных расстройствах, спазме кишечника. Отсутствие урчания - признак пареза кишечника при перитоните. Методом аускульто-аффрикции определяется нижняя граница желудка. В норме она находится посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка 9) перкуссия нижней границы желудка; Для определения нижней границы желудка можно использовать метод стетоакустической пальпации (аускультаторной аффрикции). Стетоскоп помещают под левой реберной дугой, под областью пространства Траубе. Указательным пальцем правой руки производят легкие трущие движения по брюшной стенке сверху вниз по направлению к пупку. Пока палец находится над желудком, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает или резко ослабевает, когда палец выходит за его пределы. Иногда этот способ дает неточные результаты. 10) определение размеров печени. До 5-летнего возраста ребенка перкуторные размеры печени определяют по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и срединной линиям. Перкуссию границ (размеров) печени по методу М.Г. Курлова проводят у детей старше 5 лет и начинают с определения верхней границы по правой срединно-ключичной линии . Для этого палец-плессиметр располагают параллельно ожидаемой верхней границе печени и проводят тихую перкуссию сверху вниз до появления тупого звука. Верхняя граница печени находится у здоровых детей приблизительно на уровне VI ребра. Ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Затем по этой же линии, но снизу вверх, проводят определение нижней границы печени. Палец-плессиметр ставят на уровне пупка и проводят тихую перкуссию кверху до получения тупого звука. Границу печени отмечают по нижнему краю пальца. Перкуторные размеры печени у детей: по линиям — у детей до 5 лет, по М.Г. Курлову — старше 5 лет Размеры Ранний Дошкольны Школьны возрас й й т возраст возраст I размер (по правой среднеподмыше чной линии), см 5 6-7 II размер (по правой срединноключичной линии — до 5 лет, по срединной — после 5 лет), см 4 5 7 III размер (по срединной линии — до 5 лет, по левой реберной дуге — после 5 лет), см 5 6 8 9-10 В норме нижняя граница печени у детей старше 6-7 лет по срединно-ключичной линии проходит по краю реберной дуги. Определение верхней границы печени по срединной линии проводить не представляется возможным, так как в этом месте печень граничит с сердцем, перкуссия которого также дает тупой перкуторный звук. Именно поэтому определяют эту границу условно, проводя перпендикулярную линию от точки, полученной при перкуссии верхней границы по срединно-ключичной линии, до пересечения ее со срединной линией. После этого переходят к определению нижней границы печени по срединной линии. Палецплессиметр располагают также параллельно ожидаемой тупости на уровне пупка и, нанося тихий перкуторный удар, направляют кверху до появления тупого перкуторного звука. Отметку ставят по нижнему краю пальца. Нижний край печени по этой линии в норме расположен на границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком. Кроме того, проводят определение границы печени по левой реберной дуге. Для этого палецплессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге примерно на уровне прикрепления VIII ребра к ней и, нанося тихий перкуторный удар по реберной дуге, перемещают его к грудине. Получив изменение перкуторного звука, ставят отметку по наружному краю пальца. Таким образом, измерение размеров печени по М.Г. Курлову проводят по трем линиям: по срединно-ключичной, срединной и по линии реберной дуги.
