Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Министерство образования и науки Донецкой Народной Республики ГПОУ «Донецкий медицинский колледж» КУРСОВАЯ РАБОТА Лечебное питание в профилактике обострений хронического панкреатита Выполнила студентка группы СД 20-3 Кочерга Анастасия Геннадиевна Дисциплина: «Основы профилактики» Руководитель: Горелова Н. П. Донецк 2022 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………… 3 ГЛАВА1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА………………………………………………………… 5 1.1 Факторы риска развития, этиология хронического панкреатита… 5 1.2 Клинические проявления, диагностика и принципы лечения хронического панкреатита…………………………………………….. 11 ГЛАВА 2. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ……………… 31 2.1 Рекомендации по лечебному питанию для пациентов с хроническим панкреатитом…………………………………………… 31 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………... 42 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………... 45 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………… 46 ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………….. 47 3 ВВЕДЕНИЕ Хронический панкреатит - достаточно частое заболевание: в разных странах заболеваемость панкреатитом составляет 5-7 новых случаев на 100 000 человек населения. При этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости. Это связано не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые, влияя на геном клетки, ослабляют различные защитные механизмы [1]. Хронический панкреатит – это прогрессирующее воспалительнодеструктивное поражение поджелудочной железы, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции. Проблема данного заболевания актуальна, так как оно распространено и сложно в диагностике, лечении. В развитых странах в последнее время хронический панкреатит «молодеет», если ранее он был характерен для лиц 45-55 лет, то теперь пик заболеваемости у женщин приходится на 35-летний возраст. Мужчины страдают хроническим панкреатитом несколько чаще, чем женщины [2]. С точки зрения хирургов хронический панкреатит — это итог острого панкреатита. нераспознанной У 60% или больных острая распознанной как фаза панкреатита пищевая остаётся токсикоинфекция, желчнокаменная болезнь и т.д. В 10% случаев острый панкреатит непосредственно переходит в хронический; в 20% случаев хронический панкреатит проходит латентный период от 1 года до 20 лет. В 80% случаев хронический панкреатит развивается после нескольких приступов острого [1]. В течение первых десяти лет после подтверждения диагноза и начала консервативной терапии погибает более 30% больных, а за 20–летний период – около 50% [3]. 4 В лечении хронического панкреатита большое место занимает питание. В период обострения оно выступает одним из основных видов лечения. Люди очень часто недооценивают или пренебрегают правильным, или лечебным питанием. Из-за этого лечение хронического панкреатита и других заболеваний теряет эффективность. Актуальность работы: хронический панкреатит входит в число одной из наиболее важных проблем здравоохранения России. Актуальность проблемы хронического встречаемости данной панкреатита патологии в связана структуре с высокой частотой заболеваний органов пищеварения, что составляет 5,1 - 9%, а в общей клинической практике 0,2 0,6%. Изучение данной темы важно для снижения обострения заболевания. Чрезвычайно высокое клиническое значение хронического панкреатита связано с риском развития осложнений и летальностью, которая доходит до 5,5% [2]. Цели курсовой работы: рассмотреть факторы риска развития хронического панкреатита изучить роль лечебного питания в лечении и профилактике обострений хронического панкреатита разработать рекомендации по лечебному питанию при хроническом панкреатите Задачи: изучить этиологию хронического панкреатита, принципы диагностики и лечения. разработать рекомендации по лечебному питанию для пациентов с хроническим панкреатитом Практическая значимость. Применении разработанных рекомендаций по лечебному питанию в профилактической деятельности медицинской сестры, обучение пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, принципам лечебного питания позволит снизить число развития обострений данного заболевания. 5 ГЛАВА1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 1.1 Факторы риска развития, этиология хронического панкреатита Поджелудочная железа (ПЖ) — крупный орган пищеварительной системы, обладающий экзокринной и эндокринной функциями. Без нормального функционирования ПЖ невозможен адекватный гидролиз белков, пищеварительных жиров, ферментов. углеводов. Она Интенсивность синтезирует более20 секреторного процесса составляет1,5 мл. секрета в минуту, или 20 мл. на 1 г. массы поджелудочной железы. Очевидно, что при снижении внешнесекреторной функции ПЖ и отсутствия замещения ее функции ферментативными препаратами достаточно быстро начинает страдать именно пищеварение, а за этим следует нарушение всех видов обмена веществ. Хронический панкреатит достаточно распространённое заболевание. В период 1975-2015 года процент заболеваемости только рос и ни разу не понижался (рис. 1). Рисунок 1. Статистика эпидемиологии хронического панкреатита Факторы риска развития хронического панкреатита 6 Факторы риска — это определяющие здоровье факторы, влияющие на него отрицательно. Факторы риска бывают модифицированные(управляемые) и немодифицированные(неуправляемые). К немодифицирующим факторам риска хронического панкреатита относится: мужской пол. У мужчин данное заболевание встречается в 3-3,5 раз чаще, чем у женщин; возраст 30-60 лет; наследственные факторы. Мутации гена катионического трипсиногена приводят к развитию наследственного панкреатита. У больных наследственным панкреатитом симптомы обычно возникают гораздо раньше, в возрасте до 20 лет, заболевание быстро прогрессирует. К модифицирующим относится: злоупотребление крепкими алкогольными напитками. Алкоголь является причиной 60–70% случаев хронического панкреатита. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой хронический панкреатит возникает в течение 10–15 лет, составляет примерно 60–80 мл/сутки [4]; курение — независимый фактор риска развития. Риск развития хронического панкреатита повышается увеличением числа выкуренных сигарет из-за длительности анамнеза курения. У лиц, прекративших курить, риск снижается; соблюдение режима питания. Этиология Основные этиологические факторы - алкогольный и билиарный, чаще встречаются в развитых странах с высоким потреблением алкоголя, белка и жира. Злоупотребление алкоголем (алкогольный панкреатит). Ведущая причина – от 40 до 95% всех форм заболевания, в основном у мужчин. Распознать его природу трудно. При сборе анамнеза больной часто заявляет, 7 что пьёт «как все, не больше». Тем не менее пациент с алкогольным хроническим панкреатитом потребляет алкоголя существенно больше, чем рекомендуется современными медицинскими постулатами. ПЖ более чувствительна к алкоголю, чем печень (токсические дозы для печени больше доз для ПЖ на 1/3). Тип алкогольных напитков и способ их употребления не имеет решающего влияния на развитие хронического панкреатита. Клинически выраженные проявления развиваются у женщин через 10-12 лет, а у мужчин через 17-18 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем. В течение алкогольного панкреатита выделяют 2 стадии: 1. Воспалительную. 2. Кальцифицирующую. В I стадии выявляют повреждение эпителиальных клеток панкреатических протоков, воспалительную инфильтрацию паренхимы различных участков поджелудочной железы. Во II стадии развивается фиброз и обтурация просвета протоков, а также появляются очаги обызвествления в паренхиме поджелудочной железы и формируются камни в её протоках (кальцифицирующий хронический панкреатит) Заболевания желчевыводящих путей и печени (билиарный панкреатит). Заболевания билиарной системы вызывают хронический панкреатит в 25-40% случаев, в основном у женщин. Билиарный панкреатит патогенетически связан с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней. Особенно тяжелые и длительные обострения хронического панкреатита наблюдаются после проведения каменогенной терапии. Болевые приступы развиваются не у всех больных, даже с сверхмелкими камнями, а у «гурманов», которые вкусными кушаньями провоцируют спазм желчного пузыря, сфинктера Одди и отёк ПЖ. В качестве провокаторов чаще других выступают пироги с мясом, рыбой, 8 грибами, свежие булочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки. Различают следующие клинико-морфологические формы: 1. Хронический холецистопанкреатит. 2. Хронический рецидивирующий панкреатит. 3. Хронический индуративный панкреатит. 4. Псевдоопухолевый панкреатит. 5. Хронический калькулёзный панкреатит. 6. Хронический псевдокистозный панкреатит. Различают первичный хронический панкреатит заболеваний, чаще воспалительные и вторичный развивается всего органов заболевания на панкреатит. фоне Вторичный каких-либо пищеварения (язвенная желчевыводящих путей других болезнь, и др.). По этиологическим признакам выделяют следующие формы хронического панкреатита: Токсический хронический панкреатит. Его причины связанны с злоупотреблением алкоголя, гиперпаратиреоидизмом, действием табак хронической медикаментов и токсинов. курением, гиперкальциемией, почечной недостаточностью, Самая частая причина из перечисленных – алкоголь. При попадании его в организм повышается активность поджелудочной, повышается давление в протоках, происходит разрыв протоков, вырабатывается трипсиноген, трипсин, проэластаза, эластаза. Повреждаются сосуды, возникает гемостаз, кровоизлияния, образование тромбов и отек железы. Активированная эластаза разрушает стенку капилляров. Как следствие – геморрагический некроз железы, тромбофлебиты, кровотечения из пищеварительного тракта. В результате развивается воспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПЖ (рис 2). Самая неизученная медикаментов. и Происходит редкая она причина из-за — это выраженной употребление передозировки 9 препаратами. Клетки ПЖ повреждаются, происходит отек, нарушение микроциркуляции, замещение паренхимы соединительной тканью приводит к нарушению функций и к сахарному диабету, кишечной диспепсии, а она в свою очередь к нарушению оттока желчи. Рисунок 2. Долька поджелудочной железы в норме и при хроническом воспалении. Идиопатический хронический панкреатит. Характеризуется жировой дистрофией и прекращением или полной утратой секреторной функции ПЖ. При раннем начале присутствует боль. При позднем боль отсутствует у 50%пациентов, быстрое развитие. Чаще всего возникает при анатомической патологии системы протоков ПЖ. Так же нередко его возникновение связано с микролитиазом, который не удается выявить при проведении ультразвукового исследования при отсутствии их в желчном пузыре или в общем желчном протоке, перистальтика которых привела к смещению конкрементов через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки. Хронический алкогольный панкреатит — нередкая причина развития идиопатического панкреатита, связанная с мутациями гена муковисцедоза, что необходимо учитывать при обследовании больных хроническим панкреатитом. 10 Наследственный хронический панкреатит. Механизм, с помощью которого генетические мутации вызывают панкреатит, еще не известен, но, вероятно, является результатом повышенной аутоактивации или пониженной дезактивации трипсиногена. Данный диагноз вероятнее всего, когда два или более родственника первой степени родства (или три или более родственника второй степени родства) имели необъяснимый рецидивирующий острый или хронический панкреатит в двух или более поколениях. Обструктивный хронический панкреатит. Развивается в результате обструкции главного протока ПЖ. Поражение равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. Частые причины: рак, спайки, камни, кисты в стенках двенадцатиперстной кишки. Аутоиммунный хронический панкреатит. Редкая системная болезнь поджелудочной железы и других органов, вызванная повреждением соединительной ткани иммуноглобулинами G4. Аутоиммунное поражение панкреатической железы у мужчин выявляется в 2-5 раз чаще, чем у женщин. До 85% пациентов заболевает после 50 лет [5]. Болезнь зачастую сочетается с ревматоидным холангитом артритом, и аутоиммунного забрюшинным другими панкреатита фиброзом, аутоиммунными не склерозирующим процессами. установлена. Обычно Этиология заболевание диагностируется методом исключения при выявлении иммуноглобулинов типа G4 и отсутствии других возможных причин поражения поджелудочной железы. Смертность от хронического и острого панкреатита достаточно высока. 20% больных погибают в течение первых 10 лет после установления диагноза, 50% — в течение последующих 20 лет [6]. Смерть наступает от гнойных осложнений либо от вторичного инфицирования и нарушений пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта. Исходя из всей этой информации можно сделать вывод, что в большинстве случаев причиной хронического панкреатита являются вредные привычки и запущенные заболевания, которые не диагностировали вовремя, 11 либо пренебрегали лечением, либо лечение было подобранно неправильно. На данный момент медицина хорошо развита, чтобы выявлять и лечить хронический панкреатит. Но если этим не заниматься это приводит к раку ПЖ и летальному исходу. 1.2 Клинические проявления, диагностика и принципы лечения хронического панкреатита. Традиционно принято выделять следующие периоды развития хронического панкреатита: начальный период (чаще - до 10 лет), характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Основные проявления обострения - боли разной интенсивности и локализации; второй период - стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще — после 10 лет течения заболевания). Боли уступают своё место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Болевой абдоминальный синдром становится менее выразительным или его может не быть. Осложнённый вариант течения хронического панкреатита (возможно развитие в любом периоде). Происходит изменение «привычного» варианта клинической картины: меняется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, изменяться под влиянием лечения. Клинические проявления хронического панкреатита: частая рвота, не приносящая облегчения; вынужденное положение коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперед (рис.3); 12 Рисунок 3. Вынужденное положение при хроническом панкреатите умеренная болезненность при пальпации, несмотря на сильную субъективную боль, которая локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в вынужденном положении; покраснение лица; гипотония; обезвоживание; температура субфебрильная; кишечная диспепсия: стул нормальный в начале заболевания, диарея по мере прогрессирования панкреатической недостаточности, вздутие живота, урчание, потеря массы тела происходит из-за нарушения всасывания жиров; недостаточность, потеря или плохое всасывание жирорастворимых витаминов и витамина B12, но клинически гиповитаминозы проявляются редко; признаки диабета при эндокринной недостаточности; ранний асцит. Особенности болевого синдрома при панкреатите Боль обусловлена: 13 давлением увеличенной железы на солнечное сплетение; вовлечением собственных рецепторов железы; повышенным давлением в протоках. Характер болей: постоянный, усиливаются после обильной, жирной пищи; при прогрессировании функциональной недостаточности уменьшается интенсивность и продолжительность; голодные или ранние боли, ночные боли; боли связанные с нарушением моторики, ощущение тяжести после еды, тошнота; распространенный болевой синдром без четкой локализации. Причины абдоминальных болей при хроническом панкреатите. Внепанкреатические: спазм или стеноз большого дуоденального соска; дуоденальная гипертензия; внешнесекреторная недостаточность, в том числе моторные расстройства пищеварительного тракта; наличие сопутствующих заболеваний, таких как язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь и др. Панкреатические: воспалительный процесс ткани поджелудочной железы; повышение внутриполостного давления в протоках; развитие панкреатического неврита. Выделяют стадии хронического панкреатита. Установление стадии признается достаточно важным, поскольку стадия болезни может определять выбор лечебной тактики и влиять на прогноз. I стадия характеризуется отсутствием клинической симптоматики заболевания. При случайном обследовании выявляют характерные для хронического панкреатита изменения данных компьютерной томографии 14 (КТ). Прогноз на данной стадии не известен, поскольку зависит от выраженности обнаруженных изменений, возраста пациента, этиологии болезни, продолжения воздействия факторов риска. II стадия — начальные проявления. Наблюдаются частые эпизоды обострения, которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит. Со временем рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии, которая длится 4-7 лет, может существенно ухудшаться качество жизни. III стадия — персистирующая симптоматика. Главный симптом — абдоминальная боль. Пациенты значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли, ярко проявляются признаки экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности. IV стадия характеризуется атрофией железы, развитием экзо- и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. У многих больных снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания. Могут развиваться тяжелые системные осложнения и рак ПЖ. Диагностика хронического панкреатита Диагноз хронический панкреатит основывается на жалобах пациента и на данных лабораторной и инструментальной диагностики. В пользу диагноза хронический панкреатит может быть факт семейного анамнеза заболевания. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии, при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, а в моче наблюдается нормальная активность амилазы, или о наличии внепанкреатических источников гиперамилаземии. Гиперамилаземия – это лабораторный признак, который в большинстве случаев служит маркером заболеваний ПЖ воспалительной, травматической, опухолевой природы. Гиперамилазурия – это повышенное содержание амилазы в моче. 15 Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии: почечная недостаточность; болезни слюнных желез; осложнения челюстно-лицевой хирургии; рак легкого, рак пищевода, рак яичников; макроамилаземия; ожоги; диабетический кетоацидоз; беременность, так же внематочная; трансплантация почки; травма головного мозга; лекарственные препараты, такие как морфин; болезни органов брюшной полости, болезни желчных путей, осложнения язвенной болезни, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гиперамилаземия. Лабораторная диагностика хронического панкреатита Лабораторные исследования являются обязательными и их назначают в первую очередь, а именно: общий клинический анализ крови и мочи, сахар крови, активность амилазы в сыворотке крови и моче, липазы и эластазы в сыворотке крови, общий билирубин и его фракции, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, щелочная фосфатаза, микроскопическое и бактериологическое исследование кала, эластазы-1 в кале. Эластаза расщепляющий панкреатическая пептиды и белки, — протеолитический эндопептидаза. Для фермент, отличия от лейкоцитарной эластазы, эластазу панкреатическую иногда называют эластаза 1. Она синтезируется в поджелудочной железе в виде неактивной формы — профермент проэластазы, которая в составе панкреатического сока попадает в двенадцатиперстную кишку, где, под воздействием трипсина, превращается в эластазу. В кале здорового человека присутствует всегда 16 минимальное количество эластазы, отражающее нормальное функционирование железы. Эластаза 1 может поступать в повышенных количествах в кровь при панкреатите. Попадает в общий кровоток через поврежденные мембраны ацинарных клеток и возрастает через 6 – 48 часов. Остается повышенной от 3 до 10 дней. Проводится копрологический тест, при котором нормальный уровень эластазы 1 более 200мкг/г кала. Её снижение содержания в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая), что является показанием для пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозной заместительной ферментной терапии. Этот вариант хронического панкреатита характерен для больных пожилого возраста. Дыхательный тест более практичен, так как не требует сбора кала. Пациент натощак получает тестовый завтрак, представляющий собой белый хлеб и сливочное масло, содержащее С13-триглицериды, жиры, которые должны расщепиться ферментом поджелудочной железы – липазой. Дыхательные пробы получают до приема тестового завтрака и через каждые 30 минут в течение последующих 6 часов. Образовавшийся в результате окисления принятых внутрь триглециридов, С13-углекислый газ, выделяется через легкие, и определяется в выдыхаемом воздухе с помощью инфракрасного спектроскопа. По количеству, выдохнутого С13-углекислого газа можно судить о степени расщепления, принятых внутрь триглицеридов, и соответственно о степени недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Кроме определения наличия и выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, тест позволяет определить адекватность проводимой заместительной терапии, т.е. точно подобрать дозу ферментного препарата. Описанный метод может широко использоваться не только в панкреатологии, но и в эндокринологии, так как известно, что у половины больных сахарным диабетом обнаруживается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. 17 Инструментальная диагностика Обзорная рентгенография брюшной полости дает возможность выявить только выраженную кальцификацию в проекции ПЖ. Указанный метод является устаревшим, но все равно применяется. В основном обзорная рентгенография позволяет обнаружить кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты, особенно при исследовании в косой проекции. Формально такая находка исключает необходимость дальнейшего обследования для подтверждения диагноза хронического панкреатита. При этом следует помнить, что кальциноз железы чаще всего встречается при алкогольном, наследственном хронического панкреатита и редко — при идиопатическом панкреатите. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), как правило, является основным методом скрининга по поводу необъяснимой боли в животе. Этот метод позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости, оценить состояние печени, билиарного тракта, почек, патология которых может имитировать хронический панкреатит или сопутствовать ему, в некоторых случаях — исключить хирургическую и гинекологическую патологию. Показатели при хроническом панкреатите — псевдокисты, расширение общего желчного протока, воротной и селезеночной вен, изменение размеров железы, неровность контуров, неоднородность структуры, то есть наличие гиперехогенных участков, кальцификация железы, наличие асцитической жидкости. Но, неровность контуров, неоднородность структуры без клинических признаков заболевания – недостаточно для установления диагноза хронический панкреатит, так как может встречаться у тучных, пожилых людей – возрастной фиброз железы. Безусловно, трансабдоминальное УЗИ способно подтвердить диагноз хронический панкреатит на поздней стадии, выявить кальцификацию ПЖ и внутрипротоковые паренхимы. кальциевые Однако конкременты, трансабдоминальное псевдокисты, УЗИ надежно атрофию выявляет конкременты железы только в том случае, если их размер превышает 5 мм, в 18 особенности при их локализации в головке. На сегодняшний день можно утверждать, что трансабдоминальное УЗИ не способно выявить хронический панкреатит на ранних стадиях, существенно уступая КТ и эндоскопическому УЗИ качеством изображения, пространственным и контрастным разрешением. Таким образом, отрицательный результат УЗИ не исключает даже наличие конкрементов ПЖ. Компьютерная томография (КТ). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в настоящее время является методом выбора для первичной диагностики хронического панкреатита. Данными МСКТ, указывающими на хронический панкреатит, являются: атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены. К другим признакам, относятся: неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров ПЖ. Снижение интенсивности сигнала характерно для фиброза, тогда как структура с одинаковой интенсивностью указывает на его отсутствие. МСКТ с внутривенным контрастированием— этометод контрастного усиления в компьютерной томографии, посредством внутривенного введения контрастного препарата. При обострении хронического панкреатита КТ с внутривенным контрастированием способна подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить осложнения, так же как при остром панкреатите. Магниторезонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). МРТ и МРПХГ с секретиновой стимуляцией служит наиболее точным методом верификации панкреатита при минимальных изменениях поджелудочной железы. Использование контрастирования существенно повышает чувствительность метода при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и опухолей железы. 19 Изменения ПЖ при хроническом панкреатите по данным лучевых методов диагностики представлены на таблице 1. Таблица 1 Изменения ПЖ по данным лучевых методов диагностики Показатель Размер, контур органа Изменения Обычно увеличение части или всего органа, редко — уменьшение размеров. Контур неровный. Плотность ткани Повышена, носит негомогенный характер, обычно с кистами или кальцификацией. Желчные протоки Расширены при увеличении головки ПЖ. Двенадцатиперстная кишка Сдавлена при увеличении головки ПЖ. Проток железы Расширенный. Селезеночная вена Иногда тромбирована, в ряде случаев с увеличением селезенки. Другие признаки Утолщение брюшины и почечной фасции вблизи ПЖ. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Не является основным методом исследования, так как можно заменить эндоскопическим УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ и МРПХГ. Но если данный способ был выбран его проводят для оценки состояния Фатерова соска и наличия опухолевых образований в этой зоне, наблюдения выделение желчи в процессе исследования. Оценка нутритивного статуса. Клиническая оценка нутритивного статуса должна проводиться всем больным с хроническим панкреатитом при поступлении в стационар, а также при амбулаторном обращении для оценки тяжести течения болезни и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. Оценка базируется на расчете индекса массы тела (ИМТ), констатации факта потери веса и ее выраженности, наличии косвенных симптомов трофологической недостаточности при общем осмотре 20 больного. Даже у больных хроническим панкреатитом с нормальным или повышенным ИМТ часто развивается трофологическая недостаточность, а редукция массы тела служит наиболее значимым потенциальным маркёром риска ее развития. Доказано, что учет отклонений нутритивного статуса и его своевременная коррекция существенно улучшают прогноз, способствуют сокращению сроков госпитализации и уменьшению прямых затрат на лечение [7]. Возможные осложнения формирование псевдокист является одним из частых осложнений хронического панкреатита. Как правило, они образуются на месте некроза ткани вследствие разрушения протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза и последующего скопление секрета. Псевдокисты встречаются приблизительно у 1/3 пациентов с данным заболеванием [4]. Кисты могут быть разных размеров, бессимптомными или проявляются сдавлением соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота. Спонтанная регрессия псевдокист возникает реже, чем при остром панкреатите. отек и фиброз ПЖ могут вызывать сдавление общего желчного протока с развитием желтухи. В некоторых случаях желтуха может быть постоянной или носить рецидивирующий характер с незначительным риском развития вторичного билиарного цирроза печени. Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина подпеченочной портальной гипертензии наблюдается редко. гастродуоденальные язвы. Они обусловлены значительным снижением продукции бикарбонатов ПЖ. риск развития рака ПЖ увеличивается по мере длительности анамнеза хронического панкреатита, с возрастом пациента, а также у лиц с семейным анамнезом и пациентов с тропическим панкреатитом. Обострение хронического панкреатита может сопровождаться панкреонекрозом с развитием инфекционных осложнений, такие как: 21 воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния. Лечение хронического панкреатита Основными целями лечения являются: купирование боли; коррекция эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности; коррекция трофологического статуса; улучшение качества жизни; предупреждение осложнений. Консервативное лечение Консервативное лечение пациентов с хроническим панкреатитом направлено на купирование симптомов и предотвращение развития осложнений, при этом выделяют задачи: прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления спиртных напитков и табакокурения; определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности; лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ; выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений; нутритивная поддержка; скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку железы, длительном анамнезе доказанного хронического панкреатита, возрасте старше 60 лет. Немедикаментозное лечение Полный отказ от употребления алкоголя рекомендуется для снижения частоты серьезных осложнений и смертности. Кроме того, в условиях абстиненции в некоторых случаях отмечено уменьшение выраженности 22 симптомов и купирование боли, в то время как продолжающееся употребление алкоголя способствует прогрессированию заболевания. Доказано, что внешнесекреторная недостаточность ПЖ, как правило, не прогрессирует на фоне отказа от употребления алкоголя. Для прекращения приема алкоголя специализирующихся необходимо по привлекать алкогольной наркологов-психиатров, зависимости с последующим наблюдением психологом. Основным средством стабилизации течения хронического панкреатита в период ремиссии считают тщательное соблюдение диетического режима. Белково-энергетическая недостаточность часто встречается у пациентов с данным диагнозом и при этом носит многофакторный характер вследствие ограничения количества принимаемой пищи, нарушения перистальтики кишечника и сопутствующего хронического алкоголизма. Рекомендуется дробный прием пищи — небольшими порциями 5–6 раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Желательно высокое содержание в ней белка и углеводов, если это не усиливает боль и диспепсические симптомы. Диета должна соблюдаться постоянно, рацион должен обладать энергетической ценностью в пределах 2500 - 3000 калорий. Считается важным, чтобы количество жира было равномерно распределено на все приёмы пищи в течение дня. Жиры животного происхождения в чистом виде из рациона исключают вовсе. Также ограничивают в рационе поваренную соль до 6 г/сут. При наличии стеатореи рекомендуется прием пищи с низким содержанием жиров, высоким содержанием белков и углеводов дробными порциями. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии. У пациентов может отмечаться нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E и K), что сопровождается снижением их концентрации в сыворотке крови. При этом клинические симптомы гиповитаминозов проявляются редко. Поэтому больные с неконтролируемой внешнесекреторной недостаточностью ПЖ или длительным анамнезом хронического панкреатита (более 5 лет) нуждаются в 23 скрининге на предмет выявления дефицита жирорастворимых витаминов, при необходимости показано их парентеральное введение. Так же может развиваться недостаточность витамина B12 из-за нарушения расщепления комплекса витамина B12 с гаптокоррином протеазами ПЖ. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, также есть риск развития недостаточности витаминов: B1, В2 и B6. В случае выявления недостаточности уровня витаминов в сыворотке крови следует проводить заместительную витаминотерапию. Медикаментозное лечение Абдоминальная боль - наиболее частый и наиболее значимый симптом при хроническом панкреатите. Механизм боли точно не установлен и вероятно является многофакторным, для его установления нередко требуется дополнительное обследование. К факторам, определяющим развитие боли, относятся: формирование псевдокист; стеноз двенадцатиперстной кишки; стриктуры желчевыводящих путей; рак ПЖ; прочие сопутствующие заболевания (например, язвенная болезнь). При исключении вышеуказанных факторов проводится последовательное консервативное лечение. При консервативном лечении боли следует использовать последовательный подход. Начальная терапия заключается в периодическом или курсовом назначении простых ненаркотических анальгетиков на фоне диеты с низким содержанием жиров. Препараты следует принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации постпрандиального усиления боли. Одним из наиболее эффективных ненаркотических анальгетиков считается парацетамол, который назначается на разовый прием по 500 мг 3-4 раза в день, при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу 800 мг/сут. Длительность постоянной терапии парацетамолом — не более 3 месяцев с контролем состояния 24 больного, биохимических показателей крови. За этот, а скорее всего значительно меньший период времени боль должна прекратиться или беспокоить существенно реже, когда будет возможен прием парацетамола по требованию. Хорошо купирует упорную панкреатическую боль прегабалин — противосудорожное средство, применяемое и при лечении нейропатической боли. Препарат, кроме того, обладает противотревожным действием, что может оказывать дополнительное положительное влияние для некоторых больных. В случае отсутствия эффективности от лечения простыми анальгетиками, по возможности проводят пробное 6-недельное заместительное лечение высокими дозами ферментов ПЖ. Возможный механизм купирования боли на заместительной ферментной терапии заключается в уменьшении стимуляции ПЖ холецистокинином (ХЦК), выделяемым в ответ на прием пищи. При поступлении экзогенных ферментов ПЖ ХЦК-рилизинг-факторы подвергаются протеолизу, что приводит к уменьшению высвобождения ХЦК в ответ на прием пищи, уменьшению секреторного напряжения ПЖ, и, соответственно, боли. У пациентов со стойким болевым синдромом, может потребоваться назначение наркотических анальгетиков. Начинать следует с препаратов с наименьшей активностью необходимости, к с последующим сильнодействующим переходом, средствам. в случае Трициклические антидепрессанты уменьшают проявления сопутствующей депрессии и могут уменьшить выраженность болевого синдрома и потенцировать эффект наркотических анальгетиков. Лечение хронической боли лучше всего проводить совместно с хирургом и эндоскопистом для своевременного принятия решения о недостаточной эффективности консервативных мероприятий и определения показаний к малоинвазивным и оперативным методам купирования панкреатической боли. Заместительная терапия панкреатическими ферментами улучшает всасывание жиров у пациентов с хроническим панкреатитом и недостаточностью внешнесекреторной ПЖ, а 25 также способна нормализовать состояние нутритивного статуса, например, уровня жирорастворимых витаминов, преальбумина и ферритина, в том числе и у больных без явной стеатореи, предотвратить развитие остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D. Клинические показания для проведения заместительной ферментной терапии: выраженная стеаторея, потеря в весе, диарея, более 5 лет анамнеза заболевания. Адекватное и своевременное лечение позволяет избежать развития серьезных осложнений и снизить смертность на фоне нарушения питания. Пациентам с клинически выраженной стеатореей рекомендуется назначение ферментов ПЖ на основании клинических данных. При хроническом панкреатите с признаками нутритивной недостаточности (потеря в весе, гипотрофия мышц, остеопороз, признаки гиповитаминоза) назначение заместительной ферментной терапии может быть показано даже без диагностирования стеатореи с использованием метода количественной оценки экскретируемого жира и нормальном виде кала. Микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, более эффективны таблетированных препаратов при лечении стеатореи, поскольку предотвращается инактивация липазы под действием кислоты в желудке и имеется улучшенная фармакокинетика, обеспечивающая более вероятный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта. Таблетированный панкреатин, покрытый энтеросолюбильной оболочкой, не имеет свидетельств эффективности, так как не апробирован ни в одном плацебоконтролируемом исследовании. При этом следует помнить, что обязательным условием применения ферментных препаратов без защитной оболочки подавляющих является кислотную одновременное продукцию, таких как назначение средств, H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, вероятно, способных влиять на выраженность панкреатической боли и повышать эффективность панкреатина. 26 Опубликовано большое количество наблюдательных, простых сравнительных и интервенционных исследований, свидетельствующих о целесообразности применения только микротаблетированного или минимикросферического панкреатина в высоких дозах в комбинации с антисекреторными препаратами для купирования панкреатической боли. Пациентам с сохраняющимися симптомами несмотря на прием начальных доз современных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, следует удвоить дозы микротаблеток или минимикросфер панкреатина либо назначать средства, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира. Предпочтительными препаратами являются ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах. Доказана эффективность октреотида для угнетения секреции железы, однако в настоящее время его не рекомендуют для лечения хронической боли ввиду неоднозначности имеющихся данных и невозможности длительного применения (высокая стоимость, частые побочные явления). При алкогольном панкреатите отмечается низкий уровень соматостатина в крови, который по мере увеличения срока алкоголизации снижается ещё больше. Поэтому, у данной категории больных, важно, как можно ранее использовать октреотид по 100 мкг 3 раза в сутки в течении до 5 суток. Назначение антиоксидантов может быть полезным для профилактики приступов боли при хроническом панкреатите. Их назначают в качестве дополнительной терапии (селен, бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол и метионин) для предотвращения болевых приступов. Добавление антиоксидантов к комплексной терапии приводит к сокращению числа дней, когда пациенты испытывают боль, и снижению потребности в анальгетиках. Лечение хронического панкреатита в стадии рецидива в условиях стационара Первые 3-4 дня при: голод, энтеральноепитание 60 - 120 г/сутки, жиры 40-60 г/сутки в виде сбалансированной питательной смеси "Peptamen». В желудке назогастральный зонд для аспирации содержимого и контроль 27 возможного кровотечения. Жидкие антациды. Внутривенно струйно омепразола 80 мг. Сандостатин, октреотид -100мкг п/к 3 раза в сутки. Миотропные спазмолитики – метацин, эуфилин, мебеверинагидрохлорид. Глюкокортикоиды при шоковом состоянии. Обезболивание «баралгином», наркотические вещества, кроме морфина. Профилактика возможного инфицирования некротизированойткани: цефалоспорины, синтетический пенициллин. Инфузионная терапия: гемодез, 5% раствор глюкозы, солевые растворы (дисоль, трисоль), реополиглюкин – до 2 -4 л в сутки. Со второй недели питание углеводами и заместительная терапия препаратами, содержащими панкреатические ферменты. Лечение при недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ Клинически значимое нарушение усвоения жиров и белков возникает только при снижении функциональной активности ПЖ. Хирургическое вмешательство на ПЖ также может вызывать развитие или усугубление внешнесекреторной пожизненной недостаточностии заместительной необходимость ферментной терапии. проведения Адекватное и своевременное лечение позволяет избежать развития серьезных осложнений и снизить смертность на фоне нарушения питания. Лечение при эндокринной недостаточности ПЖ Диета при панкреатогенном сахарном диабете соответствует той, что и при сахарном диабете 1-го типа за исключением необходимости коррекции мальабсорбции, дефицита витаминов и микроэлементов. Назначение дробного питания обеспечивает профилактику гипогликемии. При развитии диабета в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические средства не играют существенной роли. Большинству пациентов с панкреатогенным сахарным диабетом и неэффективностью соответствующей диеты требуется назначение инсулина. При назначении инсулинотерапии целевой уровень глюкозы должен соответствовать таковому при сахарном диабете 1-го типа за исключением небольшого увеличения при эпизодах выраженной гипогликемии. Важно 28 обучать пациентов профилактике возникновения тяжелой гипогликемии, уделять внимание необходимости отказа от употребления алкоголя, повышению физической приверженности к активности, заместительной дробному ферментной приему терапии. пищи и Лицам, находящимся на инсулинотерапии, следует избегать гипогликемии. Инвазивные вмешательства При осложненном течении заболевания, а также в отдельных случаях с некупирующейся болью в животе показано проведение эндоскопического или хирургического вмешательства. Такое решение должно приниматься в центре, специализирующемся на консервативных и хирургических методах лечения заболеваний ПЖ. При неосложненном течении заболевания инвазивные вмешательства направлены на коррекцию морфологических изменений системы протоков ПЖ, а также воспалительных изменений паренхимы или выполнение невролиза. Решение на проведение вмешательства должно быть тщательно взвешено с учетом оценки риска развития ранних и отдаленных осложнений. Необходимо исключить другие причины боли в верхних отделах желудочнокишечного тракта. Выполнение вмешательства требуется в случае отсутствия адекватного купирования боли в течение 3 месяцев при последовательном применении консервативных методов (строгое соблюдение диеты, терапия микротаблетками панкреатина, антиоксидантами, ненаркотическими анальгетиками и трамадолом, антидепрессантами, прегабалином), при существенном снижении качества жизни и нарушении трудоспособности. Показания к плановому хирургическому вмешательству у больных хроническим панкреатитом включают в себя: нарушение трудоспособности, вызванное интенсивной некупирующейся болью в животе; отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 месяцев с риском или фактом наркотической зависимости; 29 осложнения хронического панкреатита, требующие хирургического вмешательства. Кровотечения, симптоматические псевдокисты и др; подозрение на рак ПЖ. Вероятно, что хирургическое вмешательство, выполненное по поводу предполагаемой причины болей (этиотропное лечение), приведет к их стойкому купированию. У пациентов с бессимптомным течением болезни и дилатацией протока меньше 7 мм, хирургическое вмешательство не обязательно, однако оно может проводиться для профилактики прогрессирования внешнесекреторной и эндокринной недостаточности. Показания к проведению хирургического вмешательства при осложнениях хронического панкреатита: симптоматические псевдокисты; обструкция общего желчного протока; геморрагические осложнения. Обструкция общего желчного протока встречается приблизительно у 6% пациентов с клиническими проявлениями хронического панкреатита [4]. Она может быть эффективно устранена проведением гепатоеюностомии. Тактика лечения в значительной степени определяется длительностью желтухи, состоянием стриктуры, клиническими симптомами (например, болями), а также подозрением на злокачественный процесс. Консервативный подход показан при минимальных проявлениях непродолжительной желтухи и отсутствии существенных нарушений функции печени. Рецидивирующая желтуха или клиническая картина с холангитом служат показанием для эндоскопической установки стента, являющейся безопасной и эффективной процедурой. Несмотря на то, что желтуха купируется вскоре после постановки стента, полного разрешения стриктуры желчного протока удается достичь лишь у небольшой кальцифицирующем панкреатите. части Лучшие поэтапной постановке нескольких стентов. пациентов, результаты особенно при получены при 30 Хирургическое дренирование желчных путей показано при стойкой желтухе (более одного месяца), гнойном холангите, сепсисе, вторичном холедохолитиазе, выраженном увеличении головки ПЖ (воспалительного характера) или невозможности исключения рака. Выводы: 1. Делать выводы о развитии хронического панкреатита можно по симптомам: частая рвота, которая не приносит облегчения, умеренная болезненность при пальпации, несмотря на сильную субъективную боль, которая локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в вынужденном положении, покраснение лица, гипотония, диспепсия, обезвоживание, диарея, недостаточность, витаминов и вздутие потеря витамина температура живота, субфебрильная, урчание, или плохое B12, признаки потеря всасывание диабета кишечная массы тела, жирорастворимых при эндокринной недостаточности, ранний асцит. 2.Диагностика хронического панкреатита происходит с помощью сбора семейного анамнеза и лабораторных, инструментальных исследований. Лабораторная диагностика: общий клинический анализ крови и мочи, сахар крови, активность амилазы в сыворотке крови и моче, липазы и эластазы в сыворотке крови, общий билирубин и его фракции, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, щелочная фосфатаза, микроскопическое и бактериологическое исследование кала, эластазы-1 в кале, дыхательный тест. Инструментальная: обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ, МРХПГ, ФГДС. 3.Лечение хронического панкреатита может быть немедикаментозным (отказ от вредных привычек и соблюдение диеты, а также режима) и медикаментозным (основано на сочетании холино - и спазмолитических препаратов с антацидами и Н2-блокаторами, анальгетиками и ферментными 31 препаратами). При необходимости в лечении применяют хирургическое вмешательство. На данный момент существует много способов диагностировать разные виды хронического панкреатита, а также его лечения. При правильном соблюдении немедикаментозного лечения медикаментозная терапия является достаточно эффективной и позволяет жить с данным заболеванием без болевых симптомов. 32 ГЛАВА 2. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 2.1 Рекомендации по лечебному питанию для пациентов с хроническим панкреатитом Важным компонентом комплексной терапии хронического панкреатита является лечебное питание. У большинства пациентов при выявлении хронического панкреатита имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции. Лечебное питание и нутриционная поддержка при хроническом панкреатите замедляет или прекращает прогрессирование заболевания, компенсирует нарушения пищеварительной функции, позволяет сократить количество обострений, устраняет симптомы заболевания, имеет значение в профилактике осложнений хронического панкреатита. Можно сказать, что лечебное питание – это залог хорошего лечения. При гастроэнтерологических заболеваниях применяется — щадящая диета, которая включает в себя столы: 1б, 4б, 4в, 5по Певзнеру. При хроническом панкреатите назначают стол № 5п по Певзнеру. Такая диета помогает улучшить обменные процессы в поджелудочной железе, восстановить ее функцию и нарушенное питание больного, позволяет предотвратить рецидивы и прогрессирование заболевания. Рекомендации 1. При лечении хронического панкреатита запор недопустим. Хотя бы раз в день нужно есть свеклу, сливы и продукты, содержащие растительную клетчатку. 2. Продукты, содержащие кальций, должны присутствовать в рационе пациента, который лечит хронический панкреатит. 3. Достаточное количество белка в рационе чрезвычайно важно. Его следует получать из нежирных сортов мяса и рыбы, бобов и яичных белков. 33 4. В случае нарушения холестеринового обмена необходимо иметь в рационе такие важные вещества, как Омега-3, 6 и 9. Они содержатся в растительных маслах, особенно в семенах льна, а также в морской рыбе. Продукты питания по категориям стол № 5 Первые блюда могут в себя включать: супы без мяса на овощном бульоне (предварительно протертые), молочные супы с макаронными изделиями или крупами, борщи (сваренные без мяса), щи (без мяса и кости). Нельзя включать в рацион: концентрированные грибные и мясные бульоны, молочная окрошка. Вторые блюда (гарнир) могут в себя включать: крупяные каши (в протертом или полувязком состоянии), пудинги, суфле и творожные запеканки с изюмом. Не должны употребляться: мюсли и овсяные хлопья, перловая крупа, кукурузная крупа, манка и пшено. Блюда и закуски: овощной винегрет, сельдь (предварительно вымоченная), фруктовые или овощные салаты. Запрещен имбирь (в маринованном виде). Рыба, мясо и морепродукты разрешаются если это: креветки, мидии и кальмары, лосось и семга (на пару или слабосоленые), мясо и рыба (до трех раз в неделю), допустим плов и голубцы. Запрещаются: субпродукты (печень, почки, желудочки, язык и пр.), колбаса, сардельки, сосиски, соленая рыба. Разрешённые овощи: свекла, кабачки, картофель, морковь (отварные, запеченные), баклажаны, брокколи, сельдерей, салат, помидоры, огурцы, болгарский перец. Запрещается: капуста, редис, кукуруза, лук, чеснок. Разрешенные ягоды и фрукты: яблоки (преимущественно в запеченном виде), гранат (без гемохроматозов). Нельзя любые сырые фрукты и ягоды. Разрешенные хлебобулочные изделия: вчерашний хлеб, печенье только галетное. Запрещены: блины, сегодняшний хлеб, слоеное и дрожжевое тесто. Сладости разрешены если это: вареники с начинкой из ягод и картофеля, варенье и джем, мармелад на пектине, мусс, домашнее желе, 34 кисель собственного приготовления, сухофрукты (курага, чернослив, финики), яблочный зефир и меренги. Запрещено: мороженое, пирожные и крема, халва, шоколад (горький, молочный). Разрешенная молочная продукция: йогурт, кефир, сметана, ряженка, простокваша, творог, цельное пастеризованное молоко. Запрещены в употребление продукты с показателем жирности более 2%. Масло разрешено сливочное (до 30 гр) и растительные (10 - 15 гр). Куриное яйцо можно в виде белкового омлета, желток (не более 1/2 шт. в день). Если яйцо сварено вкрутую, то нельзя. Разрешенные напитки: отвар шиповника, свежевыжатые соки (без добавления сахара), компоты, желе (домашнее приготовление), муссы (приготовленные на ксилите). Запрещено: зеленый чай и кофе, спиртосодержащие напитки, энергетики и газировка. Разрешенные приправы и соусы: ванилин и корица, базилик, укроп, петрушка, подливки (фруктовые), соевый соус. Запрещено: кетчуп, горчица и майонез (магазинные), пряности, хрен, уксус и острый перец. Есть разновидности этой диеты. Каждая из них имеет определенное предназначение и свои особенности. Единое для всех – время приема пищи. Завтрак должен быть в 8.00-9.00, полдник – с 12.00 до 13.00, ужин – с 16.00 до 17.00, второй ужин – в 19.00-20.00. Легкий перекус в качестве третьего ужина допустим в 20.00 (кефир, ряженка и пр.). Стол №5а. Показания к применению: компенсированный цирроз печени; холецистит; гепатит в острой фазе; резекция желчного пузыря (назначается на 3-й день). Особенности стола: сырые овощи запрещены, разрешен жидкий суп без мяса; из фруктов можно термически обработанные яблоки; 35 не рекомендуется к употреблению пшено и телятина; для исключения застоя желчи, необходимо организовать шестиразовое питание; допустимо максимум три ломтика сушеного хлеба в день; запрещены продукты, которые не полностью расщепляют жир; порция не должна превышать более 100 гр на блюдо. В меню постепенно можно вводить крупяные каши, овощное пюре, жидкие вегетарианские супы, пудинги, желе и кисель домашнего приготовления. Благодаря соблюдению диеты обеспечивается нормальный отток желчи, заметно улучшается работа печени. В зависимости от состояния пациента и степени заболевания продолжительность диеты варьируется от 2 до 6 недель. Результат, как правило, заметен к концу недели. Диета№5в при хроническом панкреатите Особенность данного стола заключается во введении в рацион большего количества продуктов, содержащих белок. Суточная норма должна составлять около 130 гр. При этом необходимо сократить потребление углеводов и жиров. Стол 5в рекомендуется соблюдать на протяжении всей жизни. Диетическое питание уменьшает процесс прогрессирования болезни и снижает возможность возникновения рецидива. Особенности диеты №5в: приготовление овощных супов на мясных бульонах без добавления соли; употребление только запеченных овощей и фруктов; пища обязательно должна быть измельченной; между приемами пищи необходимо соблюдать промежуток в 3 часа; чтобы избежать снижения содержания витамина C в организме, рекомендуется пить отвар из плодов шиповника. Результат заметен на 10-й день, если погрешности отсутствуют и соблюдаются все рекомендации. 36 Стол №5п (1) Применяется в основном при рецидиве хронического панкреатита. Перед введением диеты необходимо провести лечебное голодание в 2-х двух дней, а затем с особой осторожностью переходить к приему пищи: на протяжении первого дня рекомендуется обойтись отваром шиповника; далее вводятся негустые каши; рекомендуются паровые блюда; полезны протертые овощные супы. Первые дни после голодания питание малокалорийное и максимально щадящее. Блюда пюре образные, полужидкие, протертые. Их готовят на пару или отваривают, при подаче охлаждают до температуры тела. Такое меню преимущественно углеводное и не предполагает использования многокомпонентных рецептов и специй. После уменьшения выраженности симптомов панкреатита питание становится более разнообразным и калорийным. При этом меню расширяют постепенно, ориентируясь на самочувствие и степень усвоения пищи. На 4–5 день вводят легко усваивающиеся белки (творог, вываренное нежирное мясо, яйца), затем небольшое количество сливочного масла. Блюда по-прежнему отварные и паровые. Их уже не протирают, а измельчают или подают в виде супов, суфле и запеканок. В последующие 8–12 месяцев питание при панкреатите остается щадящим и дробным, хотя и не столь строгим. В целом в этот период рацион напоминает меню при ремиссии хронического панкреатита. Вводятся растительные масла, блюда становятся более разнообразными. Стол №5п (2) Показан при ремиссии хронического панкреатита. Главная цель заключается в нормализации процессов метаболизма и предотвращении дальнейшего развития заболевания, а также в исключении возникновения рецидивов. Характеризуется повышенным содержанием умеренном ограничении легко усваиваемых углеводов и соли. белков при 37 Диета предусматривает ограничение экстрактивных веществ и грубой клетчатки. Пищу готовят на пару, в отварном виде, запекают, тушат. Всю пищу желательно измельчать, протирать при необходимости, дробный режим приема пищи 5–6 раз в день строго небольшими порциями. Рекомендуемые продукты: Хлеб: пшеничные сухари, вчерашний и подсушенный пшеничный хлеб. Супы: слизистые крупяные супы на овощном отваре или воде, овощные супы с измельченными разваренными овощами, протертые мясные и картофельные супы. Мясные блюда: нежирные сорта мяса и птицы без кожи в виде отварных или паровых котлет, суфле, кнелей и т. д., разрешены рубленые котлеты, бефстроганов, язык; рекомендован соевый белок. Рыбные блюда: отварная или на пару рыба нежирных сортов куском, рубленая, в виде котлет, суфле. Гарниры: протертые овощные пюре, суфле, протертые полувязкие каши, пудинги и запеканки из риса, овсяной, гречневой, перловой и манной круп; разрешены отварные макаронные изделия. Молочные продукты: свежий пресный творог и паровое суфле из него, некислые молочные продукты, нежирное молоко, неострые сыры. Яйца: паровой белковый омлет. Закуски: исключены. Соусы: молочные, ягодные. Сладкие блюда: желе, муссы из фруктов, печеные яблоки, пастила, зефир, свежие бананы и клубника при переносимости; сахар ограничивают, рекомендовано использовать заменители. Напитки: слабый чай, компоты, отвар шиповника, разбавленные ягодные сладкие соки. Жиры: свежее несоленое сливочное масло в небольшом количестве в блюдах на 3-й день, рафинированные растительные масла – на 5-й день. 38 Стол 5п (2) показан на протяжении 3-х месяцев после стола 5п (1). Эффект проявляется по истечении 14 дней. Стол №5щ Диета предполагает уменьшение симптоматики при нарушенном желчеотделении, сопровождаемом дуоденитом. Направлено лечебное питание на восстановление обменных процессов и снижения оттока желчи. При этом раз в неделю предусмотрен разгрузочный день. Рекомендовано: исключить из рациона продукты с грубой клетчаткой; запрещены растительные жиры; еда должна быть варенной или запеченной; пятиразовое питание; в середине недели необходимо устраивать разгрузочный день; допускается употребление не протертой пищи. Диета рассчитана на 3 месяца. Результат будет заметен по истечении 2х недель. Стол № 5ж/л Рекомендуется для пациентов с затруднением оттока желчи и с дискинезией желчных путей. Цель диетотерапии в восстановлении оттока желчи и улучшения липидного обмена. Рекомендовано: исключить употребление сырых продуктов; обеспечить изобилие качественных белков и насыщенных жиров; разделить питание на пять приемов; овощи и мясо следует отваривать. Продолжительность диеты может составлять от 3-х недель и далее в зависимости от состояния пациента и стадии заболевания. Эффект лечения станет заметен по истечении 15 дней. Стол № 5р 39 Разновидность данного дополнения к основной терапии показана при развитии демпинг-синдрома на фоне проведения операции язвы желудка. Основное направление диеты заключается в уменьшении секреторной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), снижении раздражения слизистой желудка. Рекомендации: уменьшение объема порций; доведение суточного питания до 7-8 приемов; отдых после приема пищи в лежачем положении в течение 15-20 минут; первые дни после проведения операции необходимо принимать пищу лежа на левой стороне; еда варится и измельчается в блендере; питье должно быть не более 200 мл при одноразовом приеме. Продолжительность составляет до 12 месяцев. Далее следует консультация с врачом для определения степени эффективности. При необходимости специалист даст рекомендации по продлению. Роль медсестры в профилактике хронического панкреатита Профилактическое направление деятельности медицинской сестры подразумевает, что она принимает участие в проведении первичной профилактики, которая заключается в: формирование у населения представлений о здоровом образе жизни как единственно верном способе надолго сохранить здоровье; повышение знаний населения о влиянии на здоровье модифицированных и немодифицированных факторов, способствующих развитию заболевания ПЖ; формирование интереса к занятиям спортом, лечебной физической культуры; борьба с курением, употреблением спиртных напитков и наркотических веществ; 40 санитарно-гигиеническое воспитание населения - привитие навыков сбалансированного питания, личной гигиены. Участие медсестры в программах по предупреждению отдельных заболеваний, способствующих развитию заболевания – это профилактика заболеваний печени, желчного пузыря, желудка и кишечника. А также участие в общеоздоровительных мероприятиях. Медицинская сестра также принимает активное участие в мероприятиях, связанных с вторичной профилактикой панкреатита: создание тематических «Школ здоровья» для пациентов и их близких; мониторинг потребности населения в оздоровительных мероприятиях, разработка программ их проведения; информирование больных о заболевании хронический панкреатит и факторах риска его развития, осложнений и обострении; формирование чувства ответственности пациента за сохранение своего здоровья, активного и разумного отношения к своему заболеванию, мотивации к выздоровлению, приверженности к лечению; формирование практических навыков анализа факторов и причин, влияющих на состояние здоровья, обучение составлению плана активного оздоровления; формирование навыков и умений по снижению негативного воздействия на здоровье поведенческих факторов риска (питание, двигательная активность, отказ от вредных привычек, избегание стрессовых ситуаций), а также навыков самоконтроля состояния здоровья, оказания доврачебной помощи в случае обострения заболевания. Медсестра оказывает медико-психологическую помощь пациентам с тяжелой формой заболевания, участвует в проведении профилактических осмотров и диспансеризации населения, заполняет первичную медицинскую документацию с учетом всех необходимых сведений в рамках дополнительной диспансеризации трудящегося населения, 41 оформляет документацию для направления пациентов на консультации к узким специалистам, проводит обучающие занятия с пациентами страдающими заболеваниями поджелудочной железы и членами их семьи , по организации ухода в период обострения заболевания или реабилитации. Выводы: 1. При хроническом панкреатите назначают диету стол №5, которая является главным способом немедикаментозного лечения. У данной диеты есть множество вариаций, которые назначает специалист по итогам обследований. 2. Соблюдение диеты при панкреатите – важнейший лечебный момент в период ремиссии и рецидива. Именно она способствует постепенной нормализации работы воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта 3. Профилактическая деятельность медицинской сестры играет важную роль в предотвращении заболеваний поджелудочной железы унаселения.4.Своевременное и качественное выполнение этой работы поможет существенно снизить показатели заболеваемости хроническим панкреатитом. 42 ЗАКЛЮЧЕНИЕ За последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости хроническим панкреатитом. Улучшились способы диагностики и лечения, но болезнь продолжает распространяться из-за употребления алкоголя, табакокурения, воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, а также из-за немодифицированных факторов риска. Запущенные заболевания, которые не диагностировали вовремя, либо пренебрежение их лечением, либо неправильно подобранное лечение тоже является причиной хронического панкреатита. Если не заниматься диагностикой и лечением это приводит к раку ПЖ и летальному исходу. Лечебное питание является одним из основных форм лечения и поддержки здоровья. Пренебрежение лечебным питанием снижает эффективность медикаментозного лечения. При наличии конкретных жалоб назначают инструментальные (обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ, МРХПГ, ФГДС) и лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, микроскопическое и бактериологическое исследование кала, дыхательный тест). После обследования врач назначает медикаментозное лечение (основано на сочетании холино - и спазмолитических препаратов с антацидами и Н2-блокаторами, анальгетиками и ферментными препаратами), назначает диету и рекомендует отказаться от вредных привычек, если они имеются, и соблюдать режим дня. Так как в основе немедикаментозного лечения лежит соблюдение назначаемой диеты, врач назначает диету стол №5. Есть множество вариаций данного стола, но при хроническом панкреатите чаще всего используют стол №5п (1), он актуален при рецидиве заболевания, а стол №5п (2) при ремиссии. 43 Медсестра принимает участие в проведении первичной профилактики, которая заключается в формирование у населения представлений о здоровом образе жизни и его значимости ля долгой и качественной жизни. Она повышает знания населения о влиянии на здоровье факторов риска, способствующих развитию заболевания ПЖ, формирует интерес к занятиям спортом, борьбой с курением, употреблением спиртных напитков и наркотических веществ, прививает навыки сбалансированного питания, личной гигиены, оказывает медико-психологическую помощь пациентам с тяжелой формой заболевания, проводит обучающие занятия с пациентами и членами их семьи , по организации ухода в период обострения заболевания или реабилитации, участвует в проведении профилактических осмотров и диспансеризации населения. Актуальность работы: хронический панкреатит – это она из наиболее важных проблем здравоохранения России, так как замечена высокая частота встречаемости данной патологии в структуре заболеваний органов пищеварения, что составляет 5,1 - 9%, а в общей клинической практике 0,2 0,6%. Изучение данной темы позволит снизить обострение заболевания. Чрезвычайно высокое клиническое значение хронического панкреатита связано с риском развития осложнений и летальностью. Практическая значимость: разработанные рекомендации по лечебному питанию будут использоваться в профилактической деятельности медицинской сестры это позволит снизить число развития обострений данного заболевания. 44 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит Москва, «Медицина», 2001 – 49 с. 2. Кокуева О.В., Усова О.А., Новоселя Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее //Клиническая медицина, 2001. № 5 – 56 с. 3. Буклис Э. Р., Ивашкин В. Т. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006 – 16 с. 4. Григорьева И. Н., Никитенко Т. М., Ямлиханова А. Ю. и др. Алкогольный панкреатит: гендерные, возрастные, генетические особенности. Бюлл Сибирского отд Рос академии мед наук 2009 – 7 с. 5. Аутоиммунный панкреатит: новые представления о патогенезе, диагностике и лечении/ Охлобыстин А.В. // Доказательная гастроэнтерология – 2013 - №1 – 10 с. 6. https://ncgb.by/index.php/gazeta-ncgb-meterial/41-gazeta-statiy/2121pankreatit-zabolevanie-xxi-veka 7. https://cyberleninka.ru/article/n/nutritivnyy-status-kak-faktor-riskaoslozhneniy-hronicheskogo-pankreatita-i-razvitiya-pankreaticheskoynedostatochnosti/viewer 45 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИМТ – индекс массы тела КТ – компьютерная томография МРТ – магниторезонансная томография МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ПЖ – поджелудочная железа УЗИ – трансабдоминальное ультразвуковое исследование ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ХЦК – холецистокинин 46 Приложение 1
