Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное учреждение Высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России) Редкие причины гастродуоденальных кровотечений: хирургическая тактика Выполнил: студент группы ОЛД-528 Федорченко Роман Евгеньевич Преподаватель: кмн, ассистент кафедры, Думан Георгий Вячеславович Екатеринбург, 2022 г. 1 Содержание 3……………………………… Введение 3…… ………………………………………..Болезнь Рандю-Вебера-Ослера 6……......................................................................................Вирсунгоррагия 7…. ………………………………………………………………Гемобилия 9……………………………………………………..Список литературы 2 1. Введение В качестве редких причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ могут выступать ангиодисплазия сосудов желудка и кишечника (болезнь Рандю-Вебера-Ослера), разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет двенадцатиперстной кишки), туберкулез и сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела желудка, опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия), повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени (гемобилия), нарушения свертывания крови (например, при фульминантной печеночной недостаточности, тромбоцитопенические состояния при остром лейкозе) 2. Болезнь Рандю-Вебера-Ослера Болезнь Рандю-Вебера-Ослера относится к наследственным заболеваниям и характеризуется главным образом кровотечениями из множественных телеангиэктазий, которые, кроме желудочнокишечного тракта, могут появляться на коже головы, верхней половине туловища, слизистой оболочке носа, рта, бронхов, мочевого пузыря. В литературе это заболевание известно и под названиями наследственная геморрагическая телеангиэктазия, наследственная геморрагическая ангиома. Заболевание относится к наследственной аномалии сосудов и передается по аутосомно-доминантному типу, не связанному с полом. У некоторых больных не удается установить наследственной отягощенности. В этих случаях следует думать о ремиссивном типе наследования. 3 Обострения заболевания часто совпадают с гормональной перестройкой организма в период полового созревания, беременности, родов, инволюции, а также провоцируются инфекционными заболеваниями, профессиональными интоксикациями, поражением нервной системы. Желудочно-кишечные кровотечения при этом заболевании наблюдаются у 13-20 % больных, а изолированные желудочные кровотечения встречаются значительно реже. А. Б. Сухомлинов и Л. А. Сухомлинова из 20 больных с болезнью РандюВебера-Ослера желудочное кровотечение наблюдали у 2. По данным Н. Н. Петровой, на 1000 желудочных кровотечений болезнь РандюВебера-Ослера имела место у 1 больного, а по другим данным , из 1168 больных с острым гастродуоденальным кровотечением - у 5. Болезнь одинаково встречается у лиц обоего пола, нередко проявляется в детстве в виде носовых кровотечений, сочетается с врожденными пороками сердца и артериовенозными аневризмами. Различают назальную, глоточную, кожную, висцеральную и смешанную формы заболевания Рандю-Вебера-Ослера. У детей эта болезнь редко проявляется желудочными кровотечениями. Повторные желудочные кровотечения при болезни Рандю-Вебера-Ослера нередко трактуют как осложнение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка и портальной гипертензии, при этом рентгенологическое исследование, как правило, в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке патологии не обнаруживает. J. Weingart и соавт. сообщили о больном, у которого 48 раз возникали желудочные кровотечения. После эндоскопической электрокоагуляции кровоточащих телеангиэктазий в первые 3 мес дважды повторялись кровотечения, а потом прекратились и больше не возобновлялись. Болезнь Рандю-Вебера-Ослера как причину желудочного кровотечения можно предполагать при 4 отсутствии язвенного анамнеза, болевого синдрома и диспепсии. Диагностика облегчается при наличии на коже телеангиэктазий. При обследовании больных с болезнью Рандю-Вебера-Ослера часто выявляется увеличенная печень. При рентгенологическом исследовании в антральном отделе желудка определяются множественные дефекты наполнения, свободно перемещающиеся при компрессии и напоминающие остатки пищи. При смещении этих дефектов наполнения под ними обнаруживаются нормальные складки слизистой оболочки. Такие же дефекты наполнения видны в луковице двенадцатиперстной кишки. Установлено, что указанные дефекты наполнения создаются за счет плотных сгустков крови. В диагностике желудочных кровотечений при болезни РандюВебера-Ослера большое значение имеет эндоскопическое исследование. Обнаружение на слизистой оболочке телеангиэктазий почти решает вопрос диагностики. Некоторые авторы в неясных случаях предлагают использовать исследование сосудов склер с помощью щелевой лампы. При наследственной геморрагической телеангиэктазий капилляры склер приобретают неправильную форму с веретенообразными и цилиндрическими расширениями. Кровоток в них замедлен, наблюдаются агрегация и маятникообразные движения эритроцитов. Иногда прибегают к биопсии кожи, сосуды которой в таких случаях представлены одним эндотелием, капилляры верхних отделов дермы резко расширены, просвет венул в нижней части сужен, число адвентициальных клеток увеличено. Для этих больных характерна пониженная кислотность желудочного сока. Несмотря на использование всех перечисленных методов 5 исследования, правильный диагноз болезни Рандю-Вебера-Ослера поставить бывает часто трудно. Лечебная тактика при болезни Рандю-Вебера-Ослера остается неясной. Одни авторы придерживаются консервативной терапии, другие применяют эндоскопическую коагуляцию пораженных участков слизистой оболочки. Однако при массивном и упорном кровотечении показано хирургическое лечение в виде резекции желудка 3. Вирсунгоррагия Кистозная муцинозная опухоль поджелудочной железы — заболевание с низким потенциалом злокачественности. Частота встречаемости этой болезни среди кистозных опухолей поджелудочной железы составляет 10—45%, озлокачествление происходит в 11—38% случаев . Клиническая симптоматика муцинозной опухоли нередко отсутствует или носит неспецифический характер, что объясняет ее частое выявление в качестве случайной находки. Вирсунгоррагия — кровотечение в проток поджелудочной железы и далее в двенадцатиперстную кишку вследствие аррозии прилежащего к опухоли артериального сосуда — является казуистическим осложнением Вирсунгоррагия (Hemosuccus рancreaticus) — редкая клиническая ситуация, частота встречаемости составляет 1 случай на 1500 пациентов с желудочно-кишечным кровотечением [9, 10]. Как правило, причиной вирсунгоррагии являются хронический панкреатит и ложные аневризмы бассейна чревного ствола и ветвей верхней брыжеечной артерии . В англоязычной литературе (MEDLINE) описано лишь 6 наблюдений кистозных опухолей поджелудочной железы, проявляющихся кровотечением в просвет 6 протока поджелудочной железы: серозная цистаденома — у 3 больных, муцинозная цистаденома —у 2, внутрипротоковая папиллярномуцинозная опухоль — у 1 . Казуистичность вирсунгоррагии при муцинозной и серозной цистаденоме может объясняться обычным отсутствием связи между протоком поджелудочной железы и полостью опухоли. В исследовании J. Le Borgne и соавт. кистозная опухоль сообщалась с вирсунговым протоком в случае муцинозной цистаденомы в 6% наблюдений, а в случае серозной цистаденомы — в 0,6%. Источником кровотечения в 4 из 6 наблюдений стали опухолевые сосуды, а его возникновению способствовали некротические процессы в опухолевой ткани. В сообщается о разрыве истинной аневризмы СА в просвет серозной цистаденомы. В источник кровотечения не обозначен Лечение : рентгенэндоваскулярная окклюзия СА. 4. Гемобилия В последнее время в литературе значительное внимание уделяется проблеме посттравматической гемобилии. Первое наблюдение травматической гемобилии было описано F. Glisson в 1654 г. в его труде по анатомии печени. Кровотечение в желчные пути возникло в результате проникающей раны живота, полученного молодым человеком на дуэли. Пациент погиб через неделю после ранения. Термин «травматическая гемобилия» был введен Ph. Sandblom в 1948 г. . В многочисленных работах подчеркивается, что гемобилия может быть причиной различных заболеваний, а также диагностических и лечебных процедур. Наиболее частой причиной возникновения гемобилии являются внутрипеченочные гематомы, образовавшиеся при центральных разрывах печени либо после поверхностного ушивания глубоких разрывов этого органа . Следует отметить, что 7 травматическая гемобилия является редким осложнением повреждений печени. Ее частота составляет, по данным разных авторов, от 0,18 до 3% . Возникновение гемобилии значительно ухудшает результаты лечения больных с травмой печени. Несмотря на применение новых методов диагностики и лечения, летальность при гемобилии остается высокой (20-40%) [. Независимо от причины, возникновение гемобилии обусловлено формированием артериобилиарной, реже портобилиарной, фистулы. От момента еѐ возникновения до первых клинических проявлений проходит от нескольких часов до 2-4 недель . Клинически гемобилия характеризуется симптомокомплексом, именуемым триадой Гроува. При этом у больного возникает приступ коликообразных болей в правом подреберье, появляются признаки гастродуоденального кровотечения и гипербилирубинемия вплоть до желтухи. Боль обусловлена заполнением кровью желчного пузыря и желчной гипертензией. Гипербилирубинемия связана с затрудненным пассажем желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, из-за наличия сгустков крови в билиарном дереве. Но основным манифестирующим признаком гемобилии, безусловно, является гастродуоденальное кровотечение при неясном источнике последнего и наличие травмы или вмешательства на печени в анамнезе. Хирургическая тактика: лигирование сосудов и желчных протоков в посттравматической полости печени. 8 Список литературы: 1. Куликовский В.Ф., Карпачев А.А., Солошенко А.В., Ярош А.Л., Николаев С.Б., Коржова А.А., Гнашко А.В. Клинические случаи редких кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Актуальные проблемы медицины. 2017. №19 (268). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-sluchai-redkihkrovotecheniy-iz-verhnih-otdelov-zheludochno-kishechnogo-trakta (дата обращения: 16.11.2022). 2. Гусейнов А.З., Карапыш Д.В., Петушков Л.Л. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ГЕМОБИЛИИ // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2012. - Т. 20. - №4. - C. 131-135. doi: 10.17816/PAVLOVJ20124131-135 3. Смирнов А.В., Захарова М.А., Берелавичус С.В., Варава А.Б., Кригер А.Г. Вирсунгоррагия при кистозной муцинозной опухоли поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(9):74‑76. 9
