Основні прояви та особливості діагностики мікотичного ураження гладкої шкіри Гула Ярина 2 група 4 курс Медичний факультет №1 Класифікація Н. Д. Шеклакова (1976). Відповідно до неї виділяють чотири групи мікозів і п'яту групу так званих псевдомікози. До мікозів відносяться: 1) кератомікози (різнокольоровий лишай, пьедра, черепицеподібний мікоз), 2) дерматомікози (епідермомікози: епідермофітія; мікоз, обумовлений червоним тріхофітоном; трихомікози: трихофітія, мікроспорія, фавус); 3) кандидози (поверхневий кандидоз шкіри і слизових оболонок, вісцеральний кандидоз, хронічний генералізований, гранулематозний кандидоз), 4) глибокі мікози (вісцеральні, системні): гістоплазмоз, кокцідіоідоз, бластомікози, криптококоз, геотріхоз, хромомікоз, ріноспорідіоз, аспергільоз, пеніцілліноз, мукороз У групу псевдомікози відносять поверхневі форми (еритразма, пахвовий тріхомікоз) і глибокі форми (актиномікоз, мікромоноспороз, нокардіоз, міцетоми) КЕРАТОМІКОЗИ (характеризуються наявністю змін тільки в роговому шарі епідермісу, відсутністю запальних явищ зі сторони шкіри та невеликою контагіозністю) • Різнокольоровий лишай(Pityrosporum orbiculare) – хронічний дерматоз мікотичного походження, що уражає роговий шар епідермісу шкіри. Лишай називають різнобарвним через появу на шкірі плям різного кольору (від блідо-рожевого до темно-коричневого). А висівкоподібним тому, що при чесанні чи терті місць ураження, з’являються дрібні лусочки, подібні до висівок. Різнобарвний лишай починається з появи на початку жовтуватих точок, що знаходяться в гирлі волосяного фолікула. Потім шляхом повільного периферичного зростання ці елементи перетворюються в округлі, різко окреслені плями діаметром до 1 см. В результаті злиття плями утворюють великі вогнища до 10-15 см і більше. Такі осередки мають фестончаті обриси, по їх периферії розсіяні ізольовані плями. При тривалому перебігу мікозу вогнища ураження можуть займати великі ділянки шкірного покриву. Зазвичай висипання мають жовтуватий колір різної насиченості. Разом з тим їх забарвлення може широко варіювати - від блідо-кремового до темно-бурого.Однак при пошкробування нігтем легко виникає лущення, причому пластинчастими лусочками (феномен удару нігтем, симптом Бенье). На тлі ВІЛ-інфекції, а також у ослаблених хворих плями висівкоподібного позбавляючи можуть трансформуватися в папули і бляшки. Під впливом інсоляції в області висипань виникає інтенсивне лущення. Утворені при цьому постеруптивні плями зберігають забарвлення незміненої шкіри. На тлі загального засмаги вони представляються світлими, що створює картину псевдолейкодерми. Для діагностики різнокольорового лишаю проводиться йодна проба Бальзера. Для цього уражену шкіру змащують йодною настоянкою і тут же протирають спиртом (останнє не обов'язково): розпушений грибом роговий шар швидко вбирає йод, і плями висівкоподібного лишаю різко виділяються, забарвлюючись в темно-коричневий колір на тлі злегка пожовклої не пошкодженої шкіри. За відсутності розчину йоду можна користуватися аніліновими барвниками. • ТРИХОСПОРІЯ ВУЗЛУВАТА (ПЬЄДРА) – розрізняють білу і чорну пьєдри. • Біла пьєдра.(Trichosporon beigelii) Захворювання має хронічний перебіг. На поверхні волосся (переважно бороди, вус, рідше лобка та волосистої частини голови) виникають дрібні, дуже щільні вузлики білого кольору, які мають овальну або неправильну форму та охоплюють волосся в вигляді муфти. Вузлики являють собою скупчення спор гриба, легко визначаються при пальпації. Іноді, при тугому перетягуванні волосся вузлики склеюються, утворюючи пучки, які ззовні нагадують снопи злакових. При згинанні такого волосся чути своєрідний хруст, який викликається розрушенням щільної колонії гриба. Уражується тільки стержень волосся, але обламування його не відбувається. • Чорна пьєдра (Trichosporon– Tr. giganteum, Tr. cerebriforme, Tr. Ovale, а чорної - Trichosporon Hortai (син. Piedraria hortae) При чорній пьєдрі уражається тільки волосся на голові. На волоссі утворюються множинні дрібні, дуже тверді вузлики (до 20-30 на кожному волоску) неправильної овальної, веретеноподібної форми, майже повністю охоплюють волосину. Іноді вони зливаються, утворюючи коротку (до 1-2 мм)) муфту, що складається з міцно склеєного міцелію і спор гриба. • При чорній пьєдрі вузлики мають бурий або насичено-коричневий колір, хоча можуть мати червонуватий або сіруватий відтінок. При білій пьєдрі вузлики будуть білими, сірувато-жовтуватими або молочноматовими. ДЕРМАТОМІКОЗИ (пошкоджують шкіру та її додатки (нігті, волосся), викликають різко виражені запальні явища) Епідермомікозами називаються хвороби, при яких гриби, проникаючи в глибокі шари епідермісу, викликають запальну реакцію з боку шкіри. До них відносять епідермофітію і руброфітію Руброфітія - найбільш часта грибкова інфекція, яка викликається грибом Trichophyton rubrum. Руброфітія гладкої шкіри може мати будь-яку локалізацію, включаючи обличчя; частіше уражаються великі складки, особливо пахово-стегнові, сідниці і гомілки. При типових варіантах мікоз проявляється рожевими або рожево-червоними з синюшним відтінком плямами округлих обрисів, чітко відмежованих від здорової шкіри; поверхня плям покрита дрібними лусочками; по їх периферії проходить переривчастий валик, що складається з папул, покритих дрібними пухирцями і кірочками; пухирці можуть бути вкраплені між папулами. Плями спочатку невеликі, збільшуючись в розмірах шляхом периферичного зростання і злиття один з одним, утворюють суцільні осередки з фестончастими обрисами, що займають іноді великі області шкірного покриву. Згодом запальні явища згасають, пухирці регресують, папули, що утворюють периферичний валик, стають плоскими і сухими, в фарбі переважають синюшні, жовтуваті і навіть бурі тони Руброфітія великих складок, часто поширюється далеко за їх межі, завжди супроводжується сильним, а часом і болісним свербінням. Постійне й інтенсивне розчісування веде до численних екскоріацій, покритих геморрагічними кірочками і формуванням ліхеніфікацій. При великий давності руброфітії і сприяючого фону, можуть виникати великі вогнища, аж до формування еритродермії. • Епідермофітія пахова - мікоз, що вражає головним чином великі складки, переважно пахові, і прилеглі ділянки шкірного покриву. Збудник захворювання Epidermophyton floccosum. • Зазвичай мікоз виходить за межі пахових складок, поширюючись на внутрішню поверхню стегон, мошонку, промежину, періанальну ділянку і міжсідничну складку; можливо ізольоване ураження цих областей. В результаті аутоінокуляції або первинного інфікування ураженими можуть виявитися аксілярні ямки, складки під молочними залозами у жінок, ліктьові згини і підколінні ямки, а також будьяку ділянку шкірного покриву, включаючи волосяну частину голови. • Початкові прояви представлені невеликими злегка набряклими плямами рожевого кольору з гладкою поверхнею, округлими обрисами і різкими межами. В результаті збільшення в розмірах і злиття один з одним вони утворюють суцільне вогнище з фестончастими контурами, схильне до периферичного росту. Крайова зона вогнища, покрита пустулами, ерозіями, лусочками і кірочками, у вигляді безперервного валика чітко виступає над його центром і оточуючою шкірою. Іноді формуються вогнища ураження різноманітних конфігурацій, захоплюючи часом великі ділянки шкірного покриву. Суб'єктивно - свербіж, від помірного до сильного і навіть болісного. Згодом запалення в осередках мікозу згасає, з'являється лущення, в забарвленні починають переважати бурі тони. Епідермофітія стоп (Epidermophytia pedum) - хронічне грибкове захворювання, яке викликається грибами роду епідермофітон і переважно уражає шкіру стоп. Розрізняють такі клінічні різновиди епідермофітії стоп: інтертригінозну, дисгідротичну, сквамозну, стерту і епідермофітію нігтів. У дітей найбільш часто зустрічається стерта, латентна епідермофітія. • Інтертригінозна форма може виникати самостійно, але частіше розвивається з стертої (прихованої) епідермофітії. Шкіра четвертої і третьої міжпальцевих складок значно мацерується. З'являються ділянки набряклої гіперемії з везикуляціями, тріщинами, мокнуттям. Ерозивні мокнучі поверхні оточені по краях поліциклічною епітеліальною облямівкою з мацерованими залишками рогового шару епідермісу. У деяких випадках в процес залучаються всі міжпальцеві складки і спостерігається поширення запальних явищ на тил стопи і підошовну поверхню пальців. Захворювання супроводжується значним свербежем і болючістю. • Дисгідротична епідермофітія проявляється різкою набряклістю і гіперемією шкіри склепіння стоп, на якій з'являються в великій кількості міхурці і міхурі. Процес швидко поширюється на бічні ділянки стоп і підошовні поверхні пальців. Вміст міхурів і міхурців, спочатку прозорий, серозний, незабаром каламутніє. У дітей елементи швидко розкриваються з рясними серозно-гнійними виділенням. Утворюються ерозивні мокнучі вогнища, оточені яскравою набряклою шкірою, що супроводжується сильним свербежем і болючістю • Сквамозна епідермофітія частіше буває односторонньою. На склепінні стопи або бічних її поверхнях відзначаються обмежені вогнища лущення з утворенням валику з рогового шару, що відшаровується і легкої ледь помітної гіперемії. • Епідермофітія нігтів характеризується ураженням нігтя великого пальця і нігтя мізинця. Нігтьові пластинки зі сторони вільного краю товщають, злегка піднімаються над шкірою, кришаться і ламаються. Ніготь набуває плямистого, жовтувато-сірого кольору, тьмяніє. • Руброфітія стоп. На відміну від епідермофітії при якій уражаються переважно третя і четверта між пальцеві складки, при руброфітії уражаються всі міжпальцеві складки. На підошвах з'являються ділянки почервонілої шкіри з легким гіперкератозом і дрібними висівковоподібними (мукоподібними) лусочками, розташованими в борозенках і складках шкіри. Форми – інтертригінозна, дисгідротична, сквамозно-гіперкератотична. ТРИХОМІКОЗИ (захворювання, при яких грибами пошкоджуються гладка шкіра, волосся та нігті, внаслідок чого виникає запальна реакція з боку глибоких шарів шкіри (дерми або підшкірної жирової клітковини) • Основним збудником трихофітії гладкої шкіри в даний час є антропофільний гриб Trichophyton tonsurans, рідше зустрічається Trichophyton violaceum. При трихофітії зараження відбувається при контакті з хворою людиною, а також його речами (головні убори, гребінці, ножиці, постільні речі та ін.). Розрізняють поверхневу, хронічну і інфільтративно-гнійну трихофітію, при якій, як правило, уражається волосиста частина голови або область бороди. • Поверхнева трихофітія викликається антропофільнимі грибами Trichophyton tonsurans і Trichophyton violaceum. Інкубаційний період складає 1 тиждень. Поверхнева трихофітія гладкої шкіри може бути ізольованою або поєднуватися з ураженням волосистої частини голови. Переважною локалізацією трихофітії гладкої шкіри є відкриті ділянки шкірного покриву - обличчя, шия, передпліччя, а також тулуб. Захворювання починається з появи одного чи кількох оточених і тому злегка виступаючих над рівнем навколишньої шкіри плям рожево-червоного кольору. Плями мають правильно округлі обриси і різкі кордону. Поверхня їх покрита лусочками і дрібними бульбашками, швидко підсихає в кірочки. Згодом запальні явища в центральних ділянках слабшають, і вогнище ураження набуває вигляду кільця. Свербіж відсутняій або слабо виражений. При поверхневій трихофітії гладкої шкіри можуть дивуватися волосяні фолікули, що характеризується формуванням дрібних вузликів, що супроводжується згодом нагноєнням і розвитком фоллікулітів. • Хронічні форми поверхневої трихофітії волосиситої частини голови починаються в дитинстві і її відмінність в тому, що вона не проходить до періоду статевого дозрівання, хоча викликається одним і тим же збудником. У патогенезі хронічної трихофітії лежить нестача вітаміну А в організмі, ендокринні порушення функцій статевих залоз та залоз внутрішньої секреції і вегетативні нервові розлади (вегетосудинна дистонія), які знижують захисні реакції організму. Вогнища ураження локалізуються в потиличній і скроневих ділянках голови, спостерігається дрібновогнищеве або дифузне лущення . • Глибока трихофітія (Trichophytіа profunda). Інфільтративно-гнійна форма трихофітії волосистої частини голови частіше зустрічаються у людей, що проживають в сільській місцевості. На волосистій частині голови з'являється, виступаючий над рівнем шкіри, інфільтрат синюшно-червоного кольору в діаметрі до 8 см, якщо інфільтратів кілька, то при злитті вони утворюють великий гнійний конгломерат химерних форм. При цьому запалення має чіткі межі і не поширюється на сусідні ділянки шкіри, вогнище запалення зазвичай округлої або овальної форми. Поверхня інфільтрату трихофітії часто покривається виразками. Навколо нього є валик, що складається з бляшок, дрібних міхурців і засохлих кірок. Через деякий час навколо кожного волоска утворюється пустула, після остаточного формування якої, волосся в осередку ураження розхитується і починає випадати. З розширених волосяних фолікулів при натисканні або випадковому натисканні виділяються крапельки, а деколи і цівки гною, уражені трихофітією ділянки дуже болючі при дотику. Цей феномен має назву — «симптом медових щільників» (керіон) • При інфільтративно-нагнійній формі трихофітії в процес втягуються і пушкове волосся, але вони на відміну від довгого волосся не обламується. Поверхня шкіри голови при трихофітії схожа з «медовими стільниками», а якщо інфільтративна-нагнійна форма трихофітії спостерігається в ділянці бороди і вусів (паразитарний сикоз), то уражені ділянки нагадують «винні ягоди». При ураженні гладкої шкіри утворюються інфільтрати насичено-червоного кольору, вкриті фолікулярними пустулами, масивними гнійними кірками. На поверхні інфільтратів видно висівкоподібне лущення. Мікроспорія – захворювання відомо також, як «стригучий лишай», що обумовлено особливостями його клінічної картини при ураженні волосистої частини голови. Частіше страждають діти. Збудником мікроспорії є Microsporum canis - зоофільний гриб, який виявляється у 90-97% хворих. Основне джерело захворювання - кішки (зазвичай кошенята), рідше собаки. Інкубаційний період від кількох днів до 6-ти тижнів У місці локалізації з'являється набряклість, підвищена еритематозна пляма з чіткими межами. Поступово пляма збільшується в діаметрі і інфільтрирується. По периферії формується безперервний підноситься валик, представлений дрібними вузликами, кірочками,пухирцями. Тим часом в центральній частині відбувається розрішення запальних явищ, внаслідок чого вона набуває блідо-рожеве забарвлення, з висівкоподібним лущенням на поверхні. Таким чином, вогнище набуває вигляду кільця. В результаті аутоінокуляції грибка в центральній частині і повторного розвитку запального процесу утворюються осередки типу «кільце в кільці». Кількість вогнищ при мікроспорії гладкої шкіри, як правило, невелика. Їх діаметр коливається від 0,5 до 3 см. Суб'єктивних відчуттів немає або турбує помірний свербіж. • Фавус - хронічне грибкове захворювання шкіри, волосся, нігтів і іноді внутрішніх органів. Без лікування хвороба тягнеться роками і десятиліттями • За сучасними уявленнями збудників захворювання відносять до роду трихофітій. Серед них виділяють антропофіли-Tr. schonleinii (Ashorion schonleinii), що вражають людей, і зоофілли - Tr. quinskeanum Zopf, що вражають кішок, мишей, собак, птахів, коней, рідше - людину. Збудник фавуса людини, на відміну від інших, не володіє стійкою вірулентністю і контагіозністю. Незважаючи на тісний контакт хворих зі здоровими в сім'ї і школі, захворюють далеко не всі. • Фавус гладкої шкіри зустрічається на відкритих і закритих частинах тіла - на обличчі, шиї, кінцівках. На початку на шкірі з'являються плями невеликого розміру з виникаючими по периферії дрібними міхурцями. На місці міхурців, в результаті зсихання ексудату, утворюються кірки жовтого кольору, щільно спаяні з шкірою. Поступово вони набувають вигляду типових скутул. В результаті появи свіжих елементів і їх злиття відбувається утворення обширних вогнищ ураження. Вогнища, як правило, розташовані на окремих ділянках, але можливо і універсальне ураження. При розрішенні висипань на гладкій шкірі рубцевої атрофії не залишається КАНДИДОЗ - інфекційне захворювання шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів, обумовлене патогенним впливом дріжджоподібних грибів роду Candida, зазвичай Candida albicans. • Клінічні форми кандидозу підрозділяють на кандидози поверхневі (кандидоз шкіри, слизових оболонок, кандидозні оніхії і пароніхії) і системні, або вісцеральні. Крім того, виділяють хронічний генералізований (гранулематозний) кандидоз дітей, який деякі автори вважають проміжним захворюванням між поверхневими і вісцеральними формами кандидозу, і кандідамікіди (левуріди) - вторинні алергічні висипання Кандидоз шкіри. На гладкій шкірі частіше уражаються дрібні складки на кистях і стопах, рідше великі (пахові-стегнові, пахвові, під молочними залозами, межсіднична). • Кандидоз великих складок або інтертригінозний кандидоз, або дріжджова попрілість. Уражаютьсяі паховістегнові, міжсідничні складки (часто у грудних дітей), пахвові западини, область під молочними залозами у жінок, і складки живота у гладких осіб. У цих місцях є великі ерозовані вогнища ураження темночервоного кольору, з різкими межами і помірною вологістю. По периферії вогнищ наявний валик з білястого мацерованного епідермісу, який відшаровується. Дуже характерно наявність навколо основного вогнища дрібних вогнищ такого ж характеру; їх називають «дочірніми», або відсівами. • Кандидоз міжпальцевих складок. Найчастіше уражені складки між III і IV пальцями і бічні поверхні цих пальців, де роговий шар мацерований, злегка набухає, має перламутровий колір або відторгається, оголюючи ерозовану, вологу і блискучу поверхню червоного кольору. За межею ерозій видно обривки мацерованого епідермісу, що має перламутровий відтінок. Ці ерозії відрізняються торпідним перебігом і схильністю до рецидивів, суб'єктивно відзначаються печіння і свербіж. На стопах дріжджові ерозії бувають рідше, але займають більшу кількість міжпальцевих складок (іноді уражені всі складки). • Кандидоз дрібних складок. Висипання локалізуються за вушними раковинами, в ділянці пупка, заднього проходу, крайньої плоті і відрізняються від уражень великих складок тільки розмірами та локалізацією. • Кандидоз долонь і підошов характеризується гіперкератозом, підкресленим малюнком шкірних борозен, брудно-коричневим кольором шкіри. • Кандидозний (пелюшковий) дерматит грудних дітей виникає на сідничках, пахових складках, внутрішній поверхні стегон. Проявляється у вигляді еритеми, набряку, фліктен, папул, ерозій, мокнуття, вогнищ відшарованого епітелію. Кандидоз слизових оболонок • Кандидоз кутів рота (мікотична заїда) (angulus infectiosus) і кандндозний хейліт (cheilitis) можуть супроводжувати один одного чи спостерігатися ізольовано. Зазвичай вони виникають на тлі нестачі вітамінів групи В. У патогенезі заїди може грати роль занижений прикус. На гіперемованому фоні виникають частіше двосторонні мацеровані ділянки з сірувато-білими крихтами або плівками, після зняття яких видно тріщини (у кутах рота) або точкові ерозії.Червона облямівка губ дещо потовщена, суха. • Кандндозний вульвовагініт (vulvovaginitis candidiasis). Найбільш характерним симптомом є гострий свербіж. Вагінальні виділення – ознака непостійна, часто виражена мінімально. У типових випадках виділення мають сирнистий вигляд, консистенція їх може варіювати від водянистої до в'язкої.Звичайні ознаки KB -болючість, свербіж, печіння в ділянці вульви і дизурія. Запах звичайний. При зовнішньому огляді часто виявляється еритема і набрякстатевих губ і слизової оболонки піхви; нерідко виявляються пустульозні іпапульозні ураження. Цервікальний канал зазвичай не змінений. Еритема слизової оболонки піхви поєднується з наявністю виділень білуватого кольору.Характерна ознака - загострення симптомів за тиждень до місячних і деякеполегшення стану після початку менструації. • Кандидозний баланіт, баланопостит- (, balanitis, balanoposthitiscandidiasis) на головці статевого члена і крайньої плоті спочатку виникає еритема, папули, фліктени, далі – ерозії, біль, печіння, набряк, тріщини. • Кандидамікіди розвиваються рідко і можуть з'являтися як параалергічна реакція на прийом антибіотиків. Морфологічно вони проявляються у вигляді еритематозних і папуловезикульозних висипань. Особливості діагностики мікотичного ураження • Типова клінічна картина (характерною для кожної нозологічної форми), дані анамнезу; • Позитивна проба Бальцера; • Люмінесцентне свічення при опроміненні лампою Вуда; Матеріал для дослідження: уражене волосся, лусочки шкіри, шматочки нігтів, шкірні та нігтьові зіскрібки Експрес-діагностика: РІФ, ПЛР Мікроскопічний метод: швидко виявити в нативних і забарвлених препаратах наявність і розташування клітин, спор гриба і ниток міцелію в патологічному матеріалі. Найбільш часто для забарвлення грибів застосовують загальноприйняті методи Грама, Романовського-Гімзи, Циля-Нільсена, Буррі. • Мікологічний метод: посів на спеціальні живильні середовища (Сабуро та ін.). Ідентифікація виділеної культури гриба на підставі характеристики колоній, мікроскопічної будови гриба, також за біохімічними та іншими ознаками. На відміну від слаболужних середовищ для вирощування більшості бактерій, середовища для культивування грибів мають кисле або слабокисле рН (5,7-6,8). Для первинної диференціації грибів розроблений агар CHROM з хромогенного субстратами, що розщеплюються ферментами грибів з утворенням забарвлених сполук, в результаті чого колонії різних видів грибів забарвлюються в різні кольори - червоний, жовтий, білий, кремовий, коричневий, чорний • Серологічний метод: визначення антитіл до грибів або їх антигенів в сироватці крові хворих на мікози за допомогою РА, РСК, РНГА, РІФ, ІФА, імуноблотинг • Алергічний метод: постановка внутрішньошкірних алергічних проб з грибковими алергенами, які представляють собою суспензії з убитих грибів, фільтрати знешкоджених нагріванням культур, полісахаридні і білкові фракції клітин гриба. Результати алергічних проб враховують через 20 хв (негайні) і через 24-48 год (сповільнені реакції). • Гістологічний метод спрямований на виявлення гриба в тканинах, отриманих при біопсії і аутопсії. • Генодіагностика Розроблено ПЛР для виявлення в матеріалі від хворого специфічних фрагментів ДНК грибів, що дозволяє виявити близько 40 видів грибів, в тому числі Candida albicans і її варіанти, Т. rubrum і Cryptococcus neoformans, різні види Aspergillus, збудників паракокцидіоїдомікоз (Paracoccidioides brasiliensis) і гістоплазмозу ( Histoplasma capsulatum)
